• 1.Медицинская микробиология. Предмет, задачи, методы, связь с другими науками. Значение медицинской микробиологии в практической деятельности врача.
• 3. Микроорганизмы и их положение в системе живого мира. Номенклатура бактерий. Принципы классификации.
• 6. Рост и размножение бактерий. Фазы размножения.
• 7.Питание бактерий. Типы и механизмы питания бактерий. Аутотрофы и гетеротрофы. Факторы роста. Прототрофы и ауксотрофы.
• 8.Питательные среды. Искусственные питательные среды: простые, сложные, общего назначения, элективные, дифференциально-диагностические.
• 9. Бактериологический метод изучения микроорганизмов. Принципы и методы выделения чистых культур аэробных и анаэробных бактерий. Характер роста микроорганизмов на жидких и плотных питательных средах.
• 13. Спирохеты, их морфология и биологические свойства. Патогенные для человека виды.
• 14. Риккетсии, их морфология и биологические свойства. Роль риккетсий в инфекционной патологии.
• 15. Морфология и ультраструктура микоплазм. Виды, патогенные для человека.
• 16. Хламидии, морфология и другие биологические свойства. Роль в патологии.
• 17. Грибы, их морфология и особенности биологии. Принципы систематики. Заболевания, вызываемые грибами у человека.
• 20. Взаимодействие вируса с клеткой. Фазы жизненного цикла. Понятие о персистенции вирусов и персистентных инфекциях.
• 21. Принципы и методы лабораторной диагностики вирусных инфекций. Методы культивирования вирусов.
• 24. Строение генома бактерий. Подвижные генетические элементы, их роль в эволюции бактерий. Понятие о генотипе и фенотипе. Виды изменчивости: фенотипическая и генотипическая.
• 25. Плазмиды бактерий, их функции и свойства. Использование плазмид в генной инженерии.
• 26. Генетические рекомбинации: трансформация, трансдукция, конъюгация.
• 27. Генная инженерия. Использование методов генной инженерии для получения диагностических, профилактических и лечебных препаратов.
• 28.Распространение микробов в природе. Микрофлора почвы, воды, воздуха, методы ее изучения. Характеристика санитарно-показательных микроорганизмов.
• 29. Нормальная микрофлора тела человека, ее роль в физиологических процессах и патологии. Понятие о дисбактериозе. Препараты для восстановления нормальной микрофлоры: эубиотики (пробиотики).
• 31. Формы проявления инфекции. Персистенция бактерий и вирусов. Понятие о рецидиве, реинфекции, суперинфекции.
• 32. Динамика развития инфекционного процесса, его периоды.
• 33. Роль микроорганизма в инфекционном процессе. Патогенность и вирулентность. Единицы измерения вирулентности. Понятие о факторах патогенности.
• 34. Классификация факторов патогенности по о.В. Бухарину. Характеристика факторов патогенности.
• 35. Понятие об иммунитете. Виды иммунитета.
• 36. Неспецифические защитные факторы организма против инфекции. Роль и.И. Мечникова в формировании клеточной теории иммунитета.
• 37. Антигены: определение, основные свойства. Антигены бактериальной клетки. Практическое использование антигенов бактерий.
• 38. Структура и функции иммунной системы. Кооперация иммунокомпетентных клеток. Формы иммунного ответа.
• 39. Иммуноглобулины, их молекулярная структура и свойства. Классы иммуноглобулинов. Первичный и вторичный иммунный ответ. :
• 40. Классификация гиперчувствительности по Джейлу и Кумбсу. Стадии аллергической реакции.
• 41. Гиперчувствительность немедленного типа. Механизмы возникновения, клиническая значимость.
• 42. Анафилактический шок и сывороточная болезнь. Причины возникновения. Механизм. Их предупреждение.
• 43. Гиперчувствительность замедленного типа. Кожно-аллергические пробы и их использование в диагностике некоторых инфекционных заболеваний.
• 44. Особенности противовирусного, противогрибкового, противоопухолевого, трансплантационного иммунитета.
• 45. Понятие о клинической иммунологии. Иммунный статус человека и факторы, влияющие на него. Оценка иммунного статуса: основные показатели и методы их определения.
• 46. Первичные и вторичные иммунодефициты.
• 47. Взаимодействие антигена с антителом in vitro. Теория сетевых структур.
• 48. Реакция агглютинации. Компоненты, механизм, способы постановки. Применение.
• 49. Реакция Кумбса. Механизм. Компоненты. Применение.
• 50. Реакция пассивной гемагглютинации. Механизм. Компоненты. Применение.
• 51. Реакция торможения гемагглютинации. Механизм. Компоненты. Применение.
• 53. Реакция связывания комплемента. Механизм. Компоненты. Применение.
• 54. Реакция нейтрализации токсина антитоксином, нейтрализации вирусов в культуре клеток и в организме лабораторных животных. Механизм. Компоненты. Способы постановки. Применение.
• 55. Реакция иммунофлюоресценции. Механизм. Компоненты. Применение.
• 56. Иммуноферментный анализ. Иммуноблотинг. Механизмы. Компоненты. Применение.
• 57. Вакцины. Определение. Современная классификация вакцин. Требования, предъявляемые к вакцинным препаратам.
• 59. Вакцинопрофилактика. Вакцины из убитых бактерий и вирусов. Принципы приготовления. Примеры убитых вакцин. Ассоциированные вакцины. Преимущества и недостатки убитых вакцин.
• 60. Молекулярные вакцины: анатоксины. Получение. Использование анатоксинов для профилактики инфекционных заболеваний. Примеры вакцин.
• 61. Генно-инженерные вакцины. Получение. Применение. Преимущества и недостатки.
• 62. Вакцинотерапия. Понятие о лечебных вакцинах. Получение. Применение. Механизм действия.
• 63. Диагностические антигенные препараты: диагностикумы, аллергены, токсины. Получение. Применение.
• 64. Сыворотки. Определение. Современная классификация сывороток. Требования, предъявляемые к сывороточным препаратам.
• 65. Антительные препараты – сыворотки, применяемые для лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Способы получения. Осложнения при применении и их предупреждение.
• 66. Антительные препараты – сыворотки, применяемые для диагностики инфекционных заболеваний. Способы получения. Применение.
• 67. Понятие об иммуномодуляторах. Принцип действия. Применение.
• 68. Интерфероны. Природа, способы получения. Применение. № 99 Интерфероны. Природа, способы получения. Применение.
• 69. Химиотерапевтические препараты. Понятие о химиотерапевтическом индексе. Основные группы химиотерапевтических препаратов, механизм их антибактериального действия.
• 71. Лекарственная устойчивость микроорганизмов и механизм ее возникновения. Понятие о госпитальных штаммах микроорганизмов. Пути преодоления лекарственной устойчивости.
• 72. Методы микробиологической диагностики инфекционных болезней.
• 73. Возбудители брюшного тифа и паратифов. Таксономия. Характеристика. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика и лечение.
• 74. Возбудители эшерихиозов. Таксономия. Характеристика. Роль кишечной палочки в норме и патологии. Микробиологическая диагностика эшерихиозов.
• 75. Возбудители шигеллеза. Таксономия. Характеристика. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика и лечение.
• 76. Возбудители сальмонеллезов. Таксономия. Характеристи­ка. Микробиологический диагноз сальмонеллезов. Лечение.
• 77. Возбудители холеры. Таксономия. Характеристика. Микробиологическая диагностика. Специфическая профи­лактика и лечение.
• 78.Стафилококки. Таксономия. Характеристика. Микроби­ологическая диагностика заболеваний, вызываемых ста­филококками. Специфическая профилактика и лечение.
• 79. Стрептококки. Таксономия. Характеристика. Микро­биологическая диагностика стрептококковых инфек­ций. Лечение.
• 80. Менингококки. Таксономия. Характеристика. Микро­биологическая диагностика стрептококковых инфек­ций. Лечение.
• 81. Гонококки. Таксономия. Характеристика. Микробио­логическая диагностика гонореи. Лечение.
• 82. Возбудитель туляремии. Таксономия. Характеристи­ка. Микробиологическая диагностика. Специфическая про­филактика и лечение.
• 83. Возбудитель сибирской язвы. Таксономия и характе­ристика. Микробиологическая диагностика. Специфичес­кая профилактика и лечение.
• 84. Возбудитель бруцеллеза. Таксономия и характерис­тика. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика и лечение.
• 85. Возбудитель чумы. Таксономия и характеристика. Микробиологическая диагностика. Специфическая профи­лактика и лечение.
• 86. Возбудители анаэробной газовой инфекции. Таксономия и характеристика. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика и лечение.
• 87. Возбудители ботулизма. Таксономия и характеристика Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика и лечение.
• 88. Возбудитель столбняка. Таксономия и характеристика. Микробиологическая диагностика и лечение.
• 89. Неспорообразующие анаэробы. Таксономия. Характе­ристика. Микробиологическая диагностика и лечение.
• 90. Возбудитель дифтерии. Таксономия и характеристика. Условно – патогенные коринебактерии. Микробиологическая диагностика. Выявления анатоксического иммунитета. Специфическая профилактика и лечение.
• 91. Возбудители коклюша и паракоклюша. Таксономия и характеристика. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика и лечение.
• 92. Возбудители туберкулеза. Таксономия и характеристика. Условно – патогенные микобактерии. Микробиологическая диагностика туберкулеза.
• 93. Актиномицеты. Таксономия. Характеристика. Мик­робиологическая диагностика. Лечение.
• 95. Возбудитель хламидиозов. Таксономия. Характеристи­ка. Микробиологическая диагностика. Лечение.
• 96.Возбудитель сифилиса. Таксономия. Характеристика. Микробиологическая диагностика. Лечение.
• 97. Возбудитель лептоспирозов. Таксономия. Характери­стика. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика. Лечение.
• 98. Возбудитель боррелиозов. Таксономия. Характерис­тика. Микробиологическая диагностика.
• 99. Клиническая микробиология, ее задачи. Вби, особенности причины возникновления.Роль условно – патогенных микроорганизмов в возникновении внутрибольничных инфекций.
• 100. Классификация грибов. Характеристика. Роль в патологии. Лабораторная диагностика. Лечение.
• 101. Классификация микозов. Поверхностные и глубокие микозы. Дрожжеподобные грибы рода кандида. Роль в патологии человека.
• 102. Возбудитель гриппа. Таксономия. Характеристика. Лабораторная диагностика. Специфическая профилакти­ка и лечение.
• 103. Возбудитель полиомиелита. Таксономия и характери­стика. Лабораторная диагностика. Специфическая про­филактика.
• 104. Возбудители гепатитов а и е. Таксономия. Характе­ристика. Лабораторная диагностика. Специфическая про­филактика.
• 105. Возбудитель клещевого энцефалита. Таксономия. Ха­рактеристика. Лабораторная диагностика. Специфичес­кая профилактика.
• 106. Возбудитель бешенства. Таксономия. Характеристи­ка. Лабораторная диагностика. Специфическая профи­лактика.
• 107. Возбудитель краснухи. Таксономия. Характеристика. Лабораторная диагностика. Специфическая профилак­тика.
• 108. Вирус кори. Таксономия. Характеристика. Лабора­торная диагностика. Специфическая профилактика.
• 109. Возбудитель эпедимического паротита. Таксономия. Характеристика. Лабораторная диагностика. Специфическая профилактика.
• V.Клиника
• I.Эпидемиология
• 110. Герпес-инфекция: таксономия, характеристика воз­будителей. Лабораторная диагностика. Специфическая профилактика и лечение.
• 111. Возбудитель натуральной оспы. Таксономия. Харак­теристика. Лабораторная диагностика. Специфическая профилактика оспы на современном этапе

• Оценка иммунного статуса проводится в кли­нике при трансплантации органов и тканей, аутоиммунных заболеваниях, аллергиях, для выявления иммунологической недостаточнос­ти при различных инфекционных и сомати­ческих заболеваниях, для контроля эффектив­ности лечения болезней, связанных с наруше­ниями иммунной системы. В зависимости от возможностей лаборатории оценка иммунного статуса чаше всего базируется на определении комплекса следующих показателей:

  1) общего клинического обследования;

  2) состояния факторов естественной резис­тентности;

  3) гуморального иммунитета;

  4) клеточного иммунитета;

  5) дополнительных тестов.

  При общем клиническом обследовании учи­тывают жалобы пациента, анамнез, клинические симптомы, результаты общего анализа крови (включая абсолютное число лимфоци­тов), данные биохимического исследования.

  Гуморальный иммунитет определяют по уров­ню иммуноглобулинов классов G, M, A, D, Е в сыворотке крови, количеству специфических антител, катаболизму иммуноглобулинов, ги­перчувствительности немедленного типа, пока­зателю В-лимфоцитов в периферической крови, бласттрансформации В-лимфоцитов под дейс­твием В-клеточных митогенов и другим тестам.

  Состояние клеточного иммунитета оцени­вают по количеству Т-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-лимфоцитов в периферичес­кой крови, бласттрансформации Т-лимфоци­тов под действием Т-клеточных митогенов, определению гормонов тимуса, уровню секретируемых цитокинов, а также постанов­кой кожных проб с аллергенами, контактной сенсибилизацией динитрохлорбензолом. Для постановки кожных аллергических проб ис­пользуются антигены, к которым в норме должна быть сенсибилизация, например про­ба Манту с туберкулином. Способность организма к индукции первичного иммунного от­вета может дать контактная сенсибилизация динитрохлорбензолом.

  В качестве дополнительных тестов для оценки иммунного статуса можно использовать такие тесты, как определение бактерицидное™ сыво­ротки крови, титрование СЗ-, С4-компонентов комплемента, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови, определение ревматоидных факторов и других аутоантител.

  Таким образом , оценка иммунного статуса про­водится на основании постановки большого чис­ла лабораторных тестов, позволяющих оценить состояние как гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, так и факторов неспецифи­ческой резистентности. Все тесты разделены на две группы: тесты 1-го и 2-го уровня. Тесты 1-го уровня могут быть выполнены в любой клинической иммуно­логической лаборатории первичного звена здра­воохранения, они используются для первичного выявления лиц с явно выраженной иммунопато­логией. Для более точной диагностики использу­ются тесты 2-го уровня.

  Понятие о клинической иммунологии. Иммунный статус человека и факторы, влияющие на него .

  Клиническая иммунология - это клиническая и лабораторная дисциплина, занимающаяся изучением вопросов диагностики и лечения больных с различными заболеваниями и патологическими состояниями, в основе которых лежат иммунологические механизмы, а также состояниями, в терапии и профилактике которых иммунопрепараты играют ведущую роль.

  Иммунный статус - это структурное и функциональное состояние иммунной сис­темы индивидуума, определяемое комплек­сом клинических и лабораторных иммуно­логических показателей.

  Таким образом, иммунный статус ха­рактеризует анатомо-функциональное состо­яние иммунной системы, т. е. ее способность к иммунному ответу на определенный анти­ген в данный момент времени.

  На иммунный статус оказывают влияние следующие факторы:

  Климато-географические; социальные; экологические (физические, химические и биологические); «медицинские» (влияние лекарственных веществ, оперативные вмешательства, стресс и т. д.).

  Среди климато-географических факторов на иммунный статус оказывают влияние тем­пература, влажность, солнечная радиация, длина светового дня и др. Например, фагоци­тарная реакция и кожные аллергические про­бы менее выражены у жителей северных ре­гионов, чем у южан. Вирус Эпштейна-Барр у людей белой расы вызывает инфекционное за­болевание - мононуклеоз, у лиц негроидной расы - онкопатологию (лимфома Беркитта), а у лиц желтой расы - совсем другую онко­патологию (назофарингеальная карцинома), причем только у мужчин. Жители Африки менее подвержены заболеванию дифтерией, чем европейское население.

  К социальным факторам , оказывающим влияние на иммунный статус, относятся пи­тание, жилищно-бытовые условия, профес­сиональные вредности и т. п. Важное значе­ние имеет сбалансированное и рациональное питание, поскольку с пищей в организм пос­тупают вещества, необходимые для синтеза иммуноглобулинов, для построения иммунекомпетентных клеток и их функциони­рования. Особенно важно, чтобы в рационе присутствовали незаменимые аминокислоть и витамины, особенно А и С.

  Значительное влияние на иммунный ста­тус организма оказывают жилищно-бытовые условия. Проживание в плохих жилищных условиях ведет к снижению общей физиоло­гической реактивности, соответственно иммунореактивности, что нередко сопровож­дается повышением уровня инфекционной заболеваемости.

  Большое влияние на иммунный статус ока­зывают профессиональные вредности, пос­кольку человек проводит на работе значи­тельную часть своей жизни. К производс­твенным факторам, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на организм и снижать иммунореактивность, относят иони­зирующую радиацию, химические вещества, микробы и продукты их жизнедеятельности, температуру, шум, вибрацию и т. д. Источники радиации получили в настоящее время очень широкое распространение в различных от­раслях промышленности (энергетика, горно­химическая, аэрокосмическая и др.).

  Неблагоприятное влияние на иммунный статус оказывают соли тяжелых металлов, аро­матические, алкилирующие соединения и дру­гие химические вещества, в том числе моющие средства, дезинфектанты, пестициды, ядохи­микаты, широко применяемые в практике. Таким профессиональным вредностям подвер­жены работники химических, нефтехимичес­ких, металлургических производств и др.

  Неблагоприятное влияние на иммунный статус организма оказывают микробы и про­дукты их жизнедеятельности (чаще всего бел­ки и их комплексы) у работников биотехно­логических производств, связанных с произ­водством антибиотиков, вакцин, ферментов, гормонов, кормового белка и др.

  Такие факторы, как низкая или высокая температура, шум, вибрация, недостаточная освещенность, могут снижать иммунореак­тивность, оказывая опосредованное действие на иммунную систему через нервную и эндок­ринную системы, которые находятся в тесной взаимосвязи с иммунной системой.

  Глобальное действие на иммунный статус человека оказывают экологические факторы , в первую очередь, загрязнение окружающей среды радиоактивными веществами (отра­ботанным топливом из ядерных реакторов, утечка радионуклидов из реакторов при ава­риях), широкое применение пестицидов в сельском хозяйстве, выбросами химических предприятий и автотранспорта, биотехноло­гических производств.

  На иммунный статус оказывают влияние различные диагностические и лечебные ме­дицинские манипуляции , лекарственная те­рапия, стресс . Необоснованное и частое при­менение рентгенографии, радиоизотопного сканирования может влиять на иммунную систему. Иммунореактивность изменяет­ся после травм и хирургических операций. Многие лекарственные препараты, в том чис­ле антибиотики, способны оказывать побоч­ное иммунодепрессивное действие, особенно при длительном приеме. Стресс приводит к нарушениям в работе Т-системы иммунитета, действуя, в первую очередь, через ЦНС.

  "

Иммунный статус - это показатели работы иммунной системы. Он включает исследование количественных показателей компонентов иммунной системы и определение их функциональной активности.

Показанием к назначению исследования иммунологического статуса может быть любое подозрение на неадекватную работу иммунной системы: тяжелое течение инфекционных болезней, наличие хронических или часто рецидивирующих инфекционных заболеваний, наличие очагов хронического воспаления, заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы и др. Среди нарушений работы иммунной системы в первую очередь следует выделить следующие:

• Недостаточность иммунной системы или иммунодефицит - пониженная активность иммунной системы, развивающаяся в результате сниженного количества компонентов иммунной системы или их недостаточной функциональной активности.
• Гиперреактивность иммунной системы, иными словами - избыточная активность, которая может приводить к тяжелому течению вызвавшего ее заболевания.
• Аутоиммунные реакции (иммунная система атакует собственные ткани).

Оценка иммунного статуса позволяет уточнить диагноз заболевания, а также определить лечебную тактику при обнаружении отклонений в работе иммунной системы (могут быть назначены иммунотропные препараты или проведена заместительная терапия с помощью введения иммунных сывороток, иммуноглобулинов, лейкоцитарной массы, препаратов интерферонов).

По результатам этого анализа можно судить о том, способен ли организм человека защититься от постоянно атакующих его бактерий и вирусов, достаточно ли в нем клеток и молекул, призванных поддерживать постоянство внутренней среды, а также каковы соотношения таких клеток и молекул.

В иммунограмме учитывается количество клеток (лейкоцитов, макрофагов или фагоцитов), их процентное соотношение и функциональная активность, а также «вещества», которые эти клетки вырабатывают - иммуноглобулины (Ig) классов A, M, G, E, компоненты системы комплемента. Чтобы узнать все это, исследуется ряд клеток крови — лейкоциты: гранулоциты, моноциты, но в первую очередь лимфоциты. Также важный показатель — количество иммуноглобулинов, которые защищают организм от микробов. Наряду с этим определяется наличие и активность интерферонов (это молекулы, которые охраняют нас от микробов, вирусов и роста опухолей). Еще проверяется способность клеток крови реагировать на поступающие микроорганизмы.

Обследование на иммуноглобулины дает информацию о состоянии гуморального звена иммунитета. Это используется в диагностике первичных и вторичных иммунодефицитов, аутоиммунных, инфекционных, гематологических и других заболеваний. Изменения иммунологических показателей могут быть проявлением нормальной реакции организма на воздействие физиологических или патологических факторов (с различной картиной сдвигов на разных стадиях заболевания), отражать чрезмерную активацию, истощение иммунной системы, характеризовать врожденный или приобретенный дефект отдельных звеньев иммунной системы.

Выделяют четыре разновидности иммуноглобулинов:

IgM - этот вид антител появляется раньше всего при контакте с антигеном (микробом). Повышение их титра, или содержания в крови свидетельствует об остром воспалительном процессе.

IgG - антитела этого класса появляются спустя какое-то время после контакта с антигеном. Они участвуют в борьбе с микробами: соединяются с антигенами на поверхности бактериальной клетки; затем к ним присоединяются другие белки плазмы (так называемый комплемент), в результате чего бактериальная клетка лизируется (ее оболочка разрывается). Кроме того, IgG участвует в возникновении некоторых аллергических реакций.

IgA препятствуют проникновению микроорганизмов через слизистые оболочки.

IgE - антитела этого класса взаимодействуют с рецепторами, расположенными на тучных клетках (клетки соединительной ткани, выделяющие физиологически активные вещества: гепарин, гистамин, серотонин и др. они участвуют в процессах воспаления, свертывания крови и др.) и базофилах. В результате высвобождается гистамин и другие медиаторы аллергии. Развивается собственно аллергическая реакция.

Один из самых важных показателей иммунного статуса - компоненты комплемента С3, С4. Комплементом называют набор иммунных белков, содержащихся в свежей сыворотке крови. Они участвуют в бактерицидном действии крови.

С3 - центральный компонент системы комплемента, белок острой фазы воспаления. Это важнейшая часть защитной системы против инфекций. Он образуется в печени, макрофагах, фибробластах, лимфоидной ткани и коже. Поэтому нарушение их нормального состояния существенно влияет на этот компонент.

С4 - гликопротеин, синтезируется в легких и в костной ткани. С4 поддерживает фагоцитоз, увеличивает проницаемость стенки сосудов, участвует в нейтрализации вирусов. Этот тест обычно назначают при подозрениях на аутоиммунные нарушения, повторные бактериальные инфекции; при динамическом наблюдении больных с системными аутоиммунными заболеваниями; при диагностике системной красной волчанки, ревматоидных васкулитов и других заболеваний.

Еще один показатель иммунного статуса - криоглобулин - аномальный белок, который может присутствовать в крови при ряде заболеваний. При низкой температуре криоглобулины становятся нерастворимыми, приводя к закупорке небольших кровеносных сосудов, расположенных в пальцах рук и ног в холодную погоду, и вызывая появление характерной сыпи. Наличие криоглобулинов (криоглобулинемия) может являться симптомом различных заболеваний, в том числе макроглобулинемии, системной красной волчанки, а также ряда инфекционных заболеваний.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы, уровень которых повышается при острых инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.

Иммунный статус - это структурное и функциональное состояние иммунной сис­темы индивидуума, определяемое комплек­сом клинических и лабораторных иммуно­логических показателей.

Таким образом, иммунный статус (син. им­мунный профиль, иммунореактивность) ха­рактеризует анатомо-функциональное состо­яние иммунной системы, т. е. ее способность к иммунному ответу на определенный анти­ген в данный момент времени.

Наличие у человека иммунной системы ав­томатически подразумевает его способность к иммунному ответу, но сила и форма им­мунного ответа на один и тот же антиген у разных людей могут варьировать в широких пределах. Поступление антигена в организм у одного человека вызывает преимущественно антителообразование, у другого - развитие гиперчувствительности, у третьего - в основ­ном формирование иммунологической толе­рантности, и т. д. Иммунный ответ на один и тот же антиген у разных лиц может варьиро­вать не только по форме, но и по силе, т. е. по степени выраженности, например, по уровню антител, устойчивости к инфекции и др.

По иммунореактивности различаются не только отдельные индивидуумы, но у одно­го и того же человека иммунореактивность может колебаться в различные периоды его жизни. Так, иммунный статус взрослого и ребенка, особенно новорожденного или пер­вого года жизни, когда иммунная система еще функционально незрелая, существенно различается. У детей легче индуцировать им­мунологическую толерантность, у них ниже титры сывороточных антител при иммуниза­ции. Иммунный статус молодого и пожилого человека также различен. Это частично связа­но с состоянием тимуса, который рассматри­вается как «биологические часы» иммунной системы. Возрастная инволюция тимуса ведет к медленному угасанию Т-клеточных реакций по мере старения, снижению способности к распознаванию «своего» и «чужого», поэ­тому в старости, в частности, выше частота злокачественных новообразований. С воз-

растом нарастает также частота обнаружения аутоантител, в связи с чем старение иногда рассматривается как хронически текущая ау-тоагрессия.

Иммунный статус подвержен не только воз­растным, но и суточным колебаниям в зависи­мости от биоритма. Эти колебания обусловле­ны изменениями гормонального фона и дру­гими причинами. Таким образом, при оценке иммунного статуса следует учитывать значи­тельную индивидуальную вариабельность им­мунологических показателей даже в норме.

Иммунная система филогенетически отно­сится к числу молодых (наряду с нервной и эндокринной) и очень лабильных к различ­ным внешним воздействиям. Практически любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие на организм человека ведет к изменению состояния его иммунной систе­мы. На иммунный статус оказывают влияние следующие факторы:

Климато-географические;

Социальные;

Экологические (физические, химические и биологические);

«медицинские» (влияние лекарственных веществ, оперативные вмешательства, стресс и т. д.).

Среди климато-географических факторов на иммунный статус оказывают влияние тем­пература, влажность, солнечная радиация, длина светового дня и др. Например, фагоци­тарная реакция и кожные аллергические про­бы менее выражены у жителей северных ре­гионов, чем у южан. Вирус Эпштейна-Барр у людей белой расы вызывает инфекционное за­болевание - мононуклеоз, у лиц негроидной расы - онкопатологию (лимфома Беркитта), а у лиц желтой расы - совсем другую онко­патологию (назофарингеальная карцинома), причем только у мужчин. Жители Африки менее подвержены заболеванию дифтерией, чем европейское население.

К социальным факторам, оказывающим влияние на иммунный статус, относятся пи­тание, жилищно-бытовые условия, профес­сиональные вредности и т. п. Важное значе­ние имеет сбалансированное и рациональное питание, поскольку с пищей в организм пос­тупают вещества, необходимые для синтеза

иммуноглобулинов, для построения имму-нокомпетентных клеток и их функциони­рования. Особенно важно, чтобы в рационе присутствовали незаменимые аминокислоты и витамины, особенно А и С.

Значительное влияние на иммунный ста­тус организма оказывают жилищно-бытовые условия. Проживание в плохих жилищных условиях ведет к снижению общей физиоло­гической реактивности, соответственно им-мунореактивности, что нередко сопровож­дается повышением уровня инфекционной заболеваемости.

Большое влияние на иммунный статус ока­зывают профессиональные вредности, пос­кольку человек проводит на работе значи­тельную часть своей жизни. К производс­твенным факторам, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на организм и снижать иммунореактивность, относят иони­зирующую радиацию, химические вещества, микробы и продукты их жизнедеятельности, температуру, шум, вибрацию и т. д. Источники радиации получили в настоящее время очень широкое распространение в различных от­раслях промышленности (энергетика, горно­химическая, аэрокосмическая и др.).

Неблагоприятное влияние на иммунный статус оказывают соли тяжелых металлов, аро­матические, алкилирующие соединения и дру­гие химические вещества, в том числе моющие средства, дезинфектанты, пестициды, ядохи­микаты, широко применяемые в практике. Таким профессиональным вредностям подвер­жены работники химических, нефтехимичес­ких, металлургических производств и др.

Неблагоприятное влияние на иммунный статус организма оказывают микробы и про­дукты их жизнедеятельности (чаще всего бел­ки и их комплексы) у работников биотехно­логических производств, связанных с произ­водством антибиотиков, вакцин, ферментов, гормонов, кормового белка и др.

Такие факторы, как низкая или высокая температура, шум, вибрация, недостаточная освещенность, могут снижать иммунореак­тивность, оказывая опосредованное действие на иммунную систему через нервную и эндок­ринную системы, которые находятся в тесной взаимосвязи с иммунной системой.

Глобальное действие на иммунный статус человека оказывают экологические факторы, в первую очередь, загрязнение окружающей среды радиоактивными веществами (отра­ботанным топливом из ядерных реакторов, утечка радионуклидов из реакторов при ава­риях), широкое применение пестицидов в сельском хозяйстве, выбросами химических предприятий и автотранспорта, биотехноло­гических производств.

На иммунный статус оказывают влияние различные диагностические и лечебные ме­дицинские манипуляции, лекарственная те­рапия, стресс. Необоснованное и частое при­менение рентгенографии, радиоизотопного сканирования может влиять на иммунную систему. Иммунореактивность изменяет­ся после травм и хирургических операций. Многие лекарственные препараты, в том чис­ле антибиотики, способны оказывать побоч­ное иммунодепрессивное действие, особенно при длительном приеме. Стресс приводит к нарушениям в работе Т-системы иммунитета, действуя, в первую очередь, через ЦНС.

Несмотря на вариабельность иммуноло­гических показателей в норме, иммунный статус можно определить путем постановки комплекса лабораторных тестов, включаю­щих оценку состояния факторов неспецифи­ческой резистентности, гуморального (В-сис-тема) и клеточного (Т-система) иммунитета.

Оценка иммунного статуса проводится в кли­нике при трансплантации органов и тканей, аутоиммунных заболеваниях, аллергиях, для выявления иммунологической недостаточнос­ти при различных инфекционных и сомати­ческих заболеваниях, для контроля эффектив­ности лечения болезней, связанных с наруше­ниями иммунной системы. В зависимости от возможностей лаборатории оценка иммунного статуса чаще всего базируется на определении комплекса следующих показателей:

1) общего клинического обследования;

2) состояния факторов естественной резис­тентности;

3) гуморального иммунитета;

4) клеточного иммунитета;

5) дополнительных тестов.

При общем клиническом обследовании учи­тывают жалобы пациента, анамнез, клини-

ческие симптомы, результаты общего анализа крови (включая абсолютное число лимфоци­тов), данные биохимического исследования.

Знакомство врача с пациентом начинается, как правило, с ознакомления с его паспортными данны­ми (возраст) и предъявляемыми жалобами. Уже на этом этапе врач может узнать о профессии и стаже работы пациента (наличие профессиональных вред­ностей). Из высказываемых жалоб следует обратить внимание на рецидивирующую оппортунистическую инфекцию, аллергию.

При осмотре больного обращают внимание на чистоту кожных покровов и слизистых, на которых можно обнаружить проявления оппортунистических инфекций, аллергии.

При пальпации и перкуссии уделяют внимание состоянию центральных (тимус) и периферических (лимфатические узлы, селезенка) органов иммунной системы, их размерам, спаянности с окружающими тканями, болезненности при пальпации.

В процессе перкуссии и аускультации фиксируют симптомы, характерные для оппортунистических ин­фекций при поражении внутренних органов.

Заканчивается клинический раздел обследования общим анализом крови, который дает представление о состоянии иммунокомпетентных клеток (абсолют­ное число лимфоцитов, фагоцитов).

При оценке состояния факторов естественной ре­зистентности определяют фагоцитоз, комплемент, интерфероновый статус, колонизационную резистен­тность. Функциональную активность фагоцитов оп­ределяют по их подвижности, адгезии, поглощению, дегрануляции клеток, внутриклеточному киллингу и расщеплению захваченных частиц, образованию ак­тивных форм кислорода. С этой целью используют такие тесты, как определение фагоцитарного индекса, НСТ-тест (нитросиний тетразолий), хемилюминис-ценцию и др. Состояние системы комплемента опре­деляют в реакции гемолиза (результат учитывают по 50%-му гемолизу). Интерфероновый статус выявляют путем титрования на культуре клеток уровня интер-

ферона в сыворотке крови. Колонизационную резис­тентность определяют по степени дисбиоза различных биотопов организма (чаще всего толстой кишки).

Гуморальный иммунитет определяют по уров­ню иммуноглобулинов классов G, M, A, D, Е в сыворотке крови, количеству специфических антител, катаболизму иммуноглобулинов, ги­перчувствительности немедленного типа, пока­зателю В-лимфоцитов в периферической крови, бластгрансформации В-лимфоцитов под дейс­твием В-клеточных митогенов и другим тестам.

Для определения концентрации иммуноглобулинов разных классов в сыворотке крови обычно использу­ют радиальную иммунодиффузию по Манчини. Титр специфических антител (изогемагглютинины групп крови, антитела, образующиеся после вакцинации, естественные антитела) в сыворотке определяют в различных иммунологических реакциях (агглютина­ция, РПГА, ИФА и другие тесты). Для определения катаболизма иммуноглобулинов используют радио­изотопные метки. Число В-лимфоцитов в перифе­рической крови устанавливают путем определения специфических рецепторов на клетках с помощью моноклональных антител (кластерный анализ) или в реакции розеткообразования (ЕАС-РОК эритроциты в присутствии антител и комплемента образуют ро­зетки с В-лимфоцитами). Функциональное состоя­ние В-лимфоцитов определяют в реакции бластгран­сформации путем стимуляции клеток митогенами, такими как туберкулин, лаконас и др. При опти­мальных условиях культивирования В-лимфоцитов с митогенами показатель трансформации в бласты может достигать 80%. Подсчет бластов проводят под микроскопом, с использованием специальных гистохимических методов окраски или же с помощью радиоактивной метки - по включению в ДНК клетки тимидина, меченного тритием.

Состояние клеточного иммунитета оцени­вают по количеству Т-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-лимфоцитов в периферичес­кой крови, бласттрансформации Т-лимфоци­тов под действием Т-клеточных митогенов, определению гормонов тимуса, уровню сек-ретируемых цитокинов, а также постанов­кой кожных проб с аллергенами, контактной сенсибилизацией динитрохлорбензолом. Для постановки кожных аллергических проб ис­пользуются антигены, к которым в норме должна быть сенсибилизация, например про­ба Манту с туберкулином. Способность орга-

низма к индукции первичного иммунного от­вета может дать контактная сенсибилизация динитрохлорбензолом.

Для определения числа Т-лимфоцитов в перифери­ческой крови используют реакцию розеткообразова­ния Е-РОК, поскольку эритроциты барана образуют с Т-лимфоцитами спонтанные розетки, а для опреде­ления числа субпопуляций Т-лимфоцитов - реакцию розеткообразования ЕА-РОК. Реакции розеткообра­зования используют в связи с тем, что на мембране Т-хелпера имеется рецептор к Fc-фрагменту иммуног­лобулина М, а на мембране Т-супрессора - рецептор к Fc-фрагменту иммуноглобулина G, поэтому Т-хел-перы образуют розетки с эритроцитами, связанными с антиэритроцитарными антителами класса IgM, a супрессоры образуют розетки с эритроцитами, связан­ными с антиэритроцитарными антителами класса IgG. Однако реакции розеткообразования для дифферен­циации Т-лимфоцитов уступили место более точному и современному методу определения популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов - кластерному анализу, основанному на использовании моноклональных ан­тител к рецепторам лимфоцитов. После определения числа субпопуляций Т-лимфоцитов рассчитывают со­отношение хелперов и супрессоров, т. е. Т4/Т8 лимфо­цитов, которое в норме составляет примерно 2.

Бласттрансформацию Т-лимфоцитов, т. е. их фун­кциональную активность, определяют путем стиму­ляции Т-клеточными митогенами, такими как кон-канавалин А или фитогемагглютинин. Под влиянием митогенов зрелые лимфоциты трансформируются в лимфобласты, которые можно подсчитать под мик­роскопом или обнаружить по радиоактивной метке.

Для оценки состояния функции тимуса чаще всего применяют определение уровней al1-тимозина и ти-мулина, являющихся отражением функции эпители­альных клеток стромы тимуса.

Для определения уровня секретируемых иммуноци-токинов (интерлейкины, миелопептиды и др.) исполь­зуют иммуноферментные методы, основанные на при­менении моноклональных антител к двум различным эпитопам цитокина. С этой целью можно также приме­нять реакцию торможения миграции лейкоцитов.

В качестве дополнительных тестов для оценки иммунного статуса можно использовать такие тесты, как определение бактерицидности сыво­ротки крови, титрование С3-, С4-компонентов комплемента, определение содержания С-реак-тивного белка в сыворотке крови, определение ревматоидных факторов и других аутоантител.

Таблица 12.1. Тесты для оценки иммунного статуса

Тесты 1-го уровня	Тесты 2-го уровня
1. Определение количества, морфологии Т- и В-лимфоцитов в периферической крови (абс. и %)	1. Гистохимический анализ лимфоидных органов
2. Кластерный анализ или ЕАС-розеткообразование	2. Анализ поверхностных маркеров мононукле-арных клеток с использованием моноклональных антител
3. Определение сывороточных иммуноглобулинов классов М. (J, A, D, Е	3. Бластгрансформаиия В и Т-лимфопитов
4. Определение фагоцитарной активности лейко­цитов	4. Определение цитотоксичности
5. Кожные аллергические гесты	5. Определение активности ферментов, ассоцииро­ванных с иммунной недостаточностью
6. Рентгенография и рентгеноскопия лимфоидных органов, а также других внутренних органов (пре­жде всего легких) в зависимости от клинических показаний	6. Определение синтеза и секреции цитокинов
7. Определение гормонов тимуса
8. Анализ респираторного взрыва фагоцитов
9. Определение компонентов комплемента
10. Анализ смешанных клеточных культур

Таким образом, оценка иммунного статуса про­водится на основании постановки большого чис­ла лабораторных тестов, позволяющих оценить состояние как гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, так и факторов неспецифи­ческой резистентности. Очевидно, что некоторые из применяемых тестов сложны в исполнении, требуют дорогостоящих иммунохимических реа­гентов, современного лабораторного оборудова­ния, а также высокой квалификации персонала, в связи с чем они выполнимы ограниченным числом лабораторий. Поэтому по рекомендации Р. В. Петрова все тесты разделены на две группы: тесты 1-го и 2-го уровня. Тесты 1-го уровня могут быть выполнены в любой клинической иммуно­логической лаборатории первичного звена здра­воохранения, они используются для первичного выявления лиц с явно выраженной иммунопато­логией. Для более точной диагностики использу­ются тесты 2-го уровня. Перечень тестов 1-го и 2-го уровня представлен в табл. 12.1.

Патология иммунной системы

Известны два вида расстройств иммунной системы: а) иммунная недостаточность или иммунодефициты, когда имеется дефект, т. е.

отклонение, в показателях одного или не­скольких механизмов иммунного ответа; б) излишняя активация иммунных механизмов, ведущая к развитию аллергических или ауто­иммунных болезней. Несколько обособленно стоят иммунопролиферативные заболевания.

12.4.1. Иммунодефициты

Иммунодефициты - это нарушения нор­мального иммунного статуса, обусловлен­ные дефектом одного или нескольких меха­низмов иммунного ответа.

Различают первичные, или врожденные (генетические), и вторичные, или приобре­тенные, иммунодефициты.

Клиническая картина различных иммуно-дефицитов сходна. Иммунодефицитные со­стояния сами по себе не имеют характер­ных клинических симптомов, но обычно со­провождаются следующими проявлениями: инфекционными осложнениями; гематоло­гическими нарушениями; желудочно-ки­шечными расстройствами; аутоиммунными процессами; опухолями; аллергическими ре­акциями; врожденными пороками развития.

Исходя из сказанного, диагностику имму-нодефицитов проводят по анамнезу (частые инфекционные заболевания, опухоли, ау­тоиммунные процессы, аллергия и др.), по клиническим симптомам (оппортунистичес­кая инфекция, аллергия, опухоли, состояние лимфоузлов, пороки развития и др.), а также по тестам in vitro и in vivo, морфологическим исследованиям (гистологические исследова­ния центральных и периферических органов иммунной системы), о которых сказано выше.

12.4.1.1. Первичные, или врожденные, иммунодефицита

В качестве первичных иммунодефици-тов выделяют такие состояния, при которых нарушение иммунных гуморальных и кле­точных механизмов связано с генетическим блоком, т. е. генетически обусловлено неспо­собностью организма реализовывать то или иное звено иммунологической реактивности. Расстройства иммунной системы могут затра­гивать как основные специфические звенья в функционировании иммунной системы, так и факторы, определяющие неспецифическую резистентность. Возможны комбинирован­ные и селективные варианты иммунных рас­стройств. В зависимости от уровня и характера нарушений различают гуморальные, клеточ­ные и комбинированные иммунодефицита.

Врожденные иммунодефицитные синдро­мы и заболевания представляют собой до­вольно редкое явление. Причинами врожден­ных иммунодефицитов могут быть удвоение хромосом, точечные мутации, дефект фер­ментов обмена нуклеиновых кислот, генети­чески обусловленные нарушения мембран, повреждения генома в эмбриональном пе­риоде и др. Как правило, первичные имму­нодефицита проявляются на ранних этапах постнатального периода и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Проявляться первичные иммунодефицита могут в виде недостаточности фагоцитоза, системы комп­лемента, гуморального иммунитета (В-систе-мы), клеточного иммунитета (Т-системы) или же в виде комбинированной иммунологичес­кой недостаточности.

Недостаточность фагоцитоза обусловле­на или уменьшением числа фагоцитов, или

их функциональной неполноценностью. Периодическая нейтропения лежит в основе циклических нарушений гемопоэза в целом. В первую очередь этот процесс проявляется в уменьшении количества гранулоцитов, а так­же в изменении числа моноцитов. Несмотря на то что нейтропении не сопутствует не­достаточность гуморального или клеточного иммунитета, при ней возникает повышенная опасность инфекционных заболеваний, в осо­бенности тех, которые вызываются высокови­рулентными бактериями. Функциональные дефекты фагоцитоза могут быть обусловлены нарушениями любой стадии процесса фаго­цитоза (хемотаксиса, эндоцитоза, внутрикле­точного переваривания и др.).

Недостаточность комплемента встречается редко. Наиболее часто наблюдается дефект синтеза компонентов комплемента, обуслов­ленный наследственной недостаточностью ингибитора эстеразы С1, которая клиничес­ки проявляется ангионевротическим отеком. Низкая концентрация ингибитора эстеразы С1 допускает непрерывную частичную акти­вацию С1 с последующим потреблением С4 и С2. При ряде заболеваний, особенно при тех, которые протекают с образованием им­мунных комплексов, активация комплемента приводит к его избыточному потреблению. При этом наиболее сильно уменьшается ко­личество С1, С4, С2 и СЗ.

Недостаточность гуморального иммунитета выражается в виде дисгаммаглобулинемии и агаммаглобулинемии. Агаммаглобулинемия обусловлена нарушением синтеза иммуног­лобулинов или их ускоренным распадом при неизмененном синтезе. При агаммаглобули­немии в крови больных отсутствуют имму­ноглобулины и у таких лиц нарушен, в первую очередь, антитоксический и антибактериаль­ный иммунитет, т. е. те виды иммунитета, в которых ведущая роль принадлежит анти­телам. Дисгаммаглобулинемия обусловлена селективным дефицитом одного из классов иммуноглобулинов или их комбинированным дефицитом, при этом общий уровень сыворо­точных иммуноглобулинов может оставаться в пределах нормы или даже повышаться за счет компенсаторного усиления синтеза им­муноглобулинов других классов. Наиболее

часто встречается селективный дефицит IgG при одновременно высоком уровне IgM, де­фицит IgG и IgA с высоким уровнем IgM, се­лективный дефицит IgA. Наблюдается дефи­цит отдельных субклассов иммуноглобулинов и дефект легких цепей иммуноглобулинов.

Недостаточность клеточного иммунитета обусловлена нарушением функциональной активности Т-клеток. Так как Т-лимфоциты участвуют в проявлении функциональной ак­тивности В-клеток, то чаще встречается ком­бинированный иммунодефицит (повреждение Т- и В-клеточного звеньев), чем селективный Т-клеточный иммунодефицит. Тем не менее описаны изолированные Т-клеточные имму­нодефицита, такие как алимфацитоз (синдром Нозелофа), синдром ДиДжорджи (врожденная аплазия тимуса и паращитовидных желез), иммунодефицит при синдроме Дауна, имму­нодефицит при карликовом росте. У лиц с таким Т-клеточным иммунодефицитом стра­дает противовирусный, противогрибковый, противоопухолевый и трансплантационный иммунитет, т. е. те виды иммунитета, в кото­рых основная роль принадлежит реакциям со стороны Т-клеточного звена иммунной системы. Первыми признаками клеточного иммунодефицита является микоз, рециди­вирующие вирусные инфекции, осложнения после вакцинации живыми вакцинами (поли-омиелитной, БЦЖ и др.). Как правило, лица с недостаточностью клеточного иммунитета умирают в детском, реже в подростковом воз­расте от тяжелой рецидивирующей оппорту­нистической инфекции или злокачественных опухолей.

Комбинированные иммунодефицита раз­виваются при сочетании нарушений Т- и В-звеньев иммунной системы. Это наибо­лее тяжело протекающие иммунодефицита. Комбинированные формы встречаются чаще, чем селективные; как правило, они связаны с нарушением центральных органов иммунной системы. В зависимости от тяжести дефекта, в разной мере выражена предрасположен­ность к инфекционным заболеваниям. При значительных расстройствах иммунитета на­блюдают частые бактериальные и вирусные инфекции, микотические поражения, что уже в раннем возрасте приводит к летальному

исходу. Иммунный дефект на уровне ство­ловой клетки обусловлен рядом нарушений: дефектом непосредственно стволовых клеток, блоком Т- и В-клеточной дифференцировки, первичным Т-клеточным иммунодефицитом, при котором снижение иммунорегуляторной функции приводит к развитию В-клеточного иммунодефицита. Дефект может быть обус­ловлен как эндогенными, так и экзогенными факторами. Функциональные нарушения мо­гут проявляться даже в том случае, если мор­фологически клетки больных не отличаются от нормы. При комбинированных иммуноде-фицитах ведущая роль принадлежит дефекту Т-клеток.

12.4.1.2. Вторичные, или приобретенные, иммунодефициты

Вторичные иммунодефициты в отличие от первичных развиваются у лиц с нормально функционировавшей от рождения иммунной системой. Они формируются под воздействи­ем окружающей среды на уровне фенотипа и обусловлены нарушением функции иммунной системы в результате различных заболеваний или неблагоприятных воздействий на орга­низм. При вторичных иммунодефицитах могут поражаться Т- и В-системы иммунитета, фак­торы неспецифической резистентности, воз­можны также их сочетания. Вторичные имму­нодефициты встречаются значительно чаще, чем первичные. Вторичные иммунодефициты, как правило, преходящи и поддаются иммуно-коррекции, т. е. восстановлению нормальной деятельности иммунной системы.

Вторичные иммунодефициты могут быть: после перенесенных инфекций (особенно ви­русных) и инвазий (протозойные и гельмин-тозы); при ожоговой болезни; при уремии; при опухолях; при нарушении обмена веществ и истощении; при дисбиозах; при тяжелых травмах, обширных хирургических операци­ях, особенно выполняемых под общим нар­козом; при облучении, действии химических веществ; при старении, а также медикамен­тозные, связанные с приемом лекарств.

По времени возникновения выделяют ан­тенатальные (например, ненаследственные формы синдрома ДиДжорджи), перинаталь­ные (например, нейтропения новорожденно-

го, вызванная изосенсибилизацией матери к антигенам нейтрофилов плода) и постна-тальные вторичные иммунодефициты.

По клиническому течению выделяют ком­пенсированную, субкомпенсированную и деком-пенсированную формы вторичных иммуноде-фицитов. Компенсированная форма сопро­вождается повышенной восприимчивостью организма к инфекционным агентам, вы­зывающим оппортунистические инфекции. Субкомпенсированная форма характеризует­ся склонностью к хронизации инфекционных процессов. Декомпенсированная форма про­является в виде генерализованных инфекций, вызванных условно-патогенными микробами (УПМ) и злокачественными новообразова­ниями.

Известно разделение вторичных иммуноде-фицитов на:

Физиологические:

♦ новорожденности,

♦ пубертатного периода,

♦ беременности и лактации,

♦ старения,

♦ биоритмичности;

Экологические:

♦ сезонные,

♦ эндогенные интоксикации,

♦ радиационные,

Патологические:

♦ постинфекционные,

♦ стрессовые,

♦ регуляторно-метаболические,

♦ медикаментозные,

♦ онкологические. Иммунодефициты, как первичные, так и

особенно вторичные, широко распростране­ны среди людей. Они являются причиной проявления многих болезней и патологичес­ких состояний, поэтому требуют профилак­тики и лечения с помощью иммунотропных препаратов. Способы иммунокоррекции из­ложены в разд. 12.5.

12.4.2. Аутоиммунные болезни

Аутоиммунные болезни (аутоагрессивные болезни) - болезни, в патогенезе которых ау-тосенсибилизация играет решающую роль.

Различают аутоиммунные реакции и ауто­иммунные заболевания, в основе которых ле­жит взаимодействие компонентов иммунной системы с собственными здоровыми клет­ками и тканями. К аутоиммунным заболева­ниям иногда относят и болезни иммунных комплексов.

Аутоиммунные реакции наблюдаются в норме у здоровых лиц, а также при патологии. В первом случае они протекают непрерывно, и их действие сводится к удалению отмираю­щих, стареющих, больных, модифицирован­ных какими-либо воздействиями клеток. Они являются начальным компонентом разверты­вания иммунного ответа на различные анти­гены. Эти реакции полезны для организма и не перерастают в болезнь.

Аутоиммунные болезни, или аутоаллергия, встречаются реже. В основе этих патологичес­ких состояний лежат аутоиммунные реакции с забарьерными перекрестно реагирующими антигенами, образование «запретных» кло­нов иммунокомпетентных клеток, реагирую­щих с собственными нормальными тканями, генетически запрограммированная слабость иммунного ответа на конкретный антиген, недостаточность Т-супрессоров, блокада ре­цепторов лимфоцитов и другие причины. Они могут быть также следствием приема лекарс­твенных препаратов.

Аутоиммунные заболевания бывают орга-носпецифическими, неорганоспецифически-ми и смешанными. К органоспецифическим относят болезни, при которых аутоантитела специфичны к одному или группе обладаю­щих антигенными свойствами структурных элементов клеток и тканей одного органа. Чаще всего это забарьерные антигены, врож­денная толерантность к которым отсутствует, например, в случае тиреоидита Хашимото, первичной микседемы, тиреотоксикоза, пер-нициозной анемии и др.). К органонеспеци-фическим заболеваниям относятся патологи­ческие процессы, при которых аутоантитела реагируют, как указывалось, к структурным элементам клеток и тканей данного или даже другого организма, имеющего перекрестные антигенные структуры, примером которых могут служить антинуклеарные антитела при системной красной волчанке, ревматоидном

Таблица 12.2. Аутоиммунные заболевания

Болезни с установленной иммунопатологической природой	Болезни, иммунопатологическая природа кото­рых предполагается
Гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми ауто-антителами	Первичный билиарный цирроз печени
Гемолитическая анемия с Холодовыми гемагглютининами	Пузырчатка обыкновенная и пемфигоид
Иммунологически обусловленное бесплодие	Идиопатическая аддисонова болезнь
Тиреоидит Хашимото	Идиопатический гипопаратиреоз
Иммунотромбоиитопения	Поствакцинальный энцефалит
Холодовая гемоглобинурия	Узелковый периартериит
Симпатическая офтальмия	Дерматомиозит или полимиозит
Пернициозная анемия	Склеродермия
Аутоиммунный нарушения свертывания крови	Неспецифический язвенный колит
Хронический активный гепатит
Системная красная волчанка Ревматоидный артрит	Гипертиреоз
Хронический гломерулонефрит

артрите. Смешанные болезни включают оба вышеперечисленных механизма.

Довольно часто можно обнаружить нор­мальные аутоантитела, не вызывающие види­мых симптомов заболевания. Они встречают­ся у совершенно здоровых людей, например, ревматоидный и антинуклеарные факторы. Довольно трудно бывает доказать, что види­мая клиническая картина заболевания пред­ставляет собой следствие аутоиммунного про­цесса. Обнаружение антител к аутоантигенам еще не позволяет сделать вывод о причин­но-следственной связи заболевания с ауто­иммунными реакциями. Для подтверждения этого необходимо: выявить иммунный ответ на аутоантиген, имеющий отношение к за­болеванию; идентифицировать его; пассивно перенести заболевание и спровоцировать бо­лезнь соответствующим антигеном в экспе­рименте на животных. В табл. 12.2 представ­лены основные аутоиммунные заболевания человека.

Классическим примером аутоиммунного заболе­вания считается аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Это незаметно начинающееся, диффузное увеличение щитовидной железы, которое сопровождается сни­жением ее функции. Женщин заболевание поражает чаще, чем мужчин. Гистологически обнаруживают об-

ширную лимфоидную инфильтрацию с небольшими остатками железистой ткани. Практически во всех слу­чаях аутоиммунного тиреоидита обнаруживаются вы­сокие титры антител к антигенам щитовидной железы, прежде всего к тиреоглобулину и микросомальному антигену. Антитела определяют в РПГА или реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Часто обнаружива­ются также антинуклеарные антитела. Патогенез ти­реоидита Хашимото до конца не выяснен. Несмотря на то, что аутоантитела к антигенам щитовидной же­лезы относятся к классу IgG и могут проходить через плаценту, у детей, родившихся от больных матерей, не обнаруживаются заметные симптомы заболевания. При тиреоидите Хашимото появляются лимфоциты, сенсибилизированные к тиреоглобулину и микросом-ному антигену, поэтому можно считать, что в основе заболевания лежат главным образом иммунные реак­ции, опосредованные клетками.

При определенных условиях антитела к поверх­ностным антигенам клетки могут не разрушать ее, а, наоборот, стимулировать. Это наблюдается при тиреотоксикозе. Сыворотка крови больных с тирео­токсикозом способна стимулировать активность щи­товидной железы. Стимулирующий фактор обладает свойствами специфических антител к щитовидной железе. Он блокирует связывание тиреостимулирую-щего гормона с мембраной клеток щитовидной желе­зы, а сам действует как тиреостимулирующий гормон.

Стимулирующий фактор проходит через плаценту, поэтому у детей, родившихся от матерей с тирео­токсикозом, выявляют неонатальный гипертиреоз, который проходит через несколько недель после рож­дения по мере распада материнского IgG.

Иммунные реакции могут иметь значение в разру­шении клеток при остром и хроническом гепатите. Аутоиммунные реакции лежат в основе патогенеза таких заболеваний, как первичный билиарный цир­роз, хронический активный гепатит и криптогенный цирроз печени. Для хронически активного гепатита типично сочетание гипергаммаглобулинемии с ин­фильтрацией тканей печени лимфоцитами и плаз­матическими клетками. В высоком проценте случаев обнаруживаются антинуклеарные и антимитохон-дриальные антитела, а также часто сопутствующие хроническим воспалительным заболеваниям печени антитела к гладкой мускулатуре и ревматоидному фактору. Органоспецифические аутоантитела находят в сыворотке крови примерно 20 % больных, тогда как специфически сенсибилизированные клетки печени, выявляемые с помощью флуоресцирующих антител, обнаруживаются в 80 % случаев. Очевидно, печень функционирует как иммуносорбент для органоспе-цифических аутоантител. Вероятно, в основе им­мунопатологии лежит сенсибилизация лимфоцитов антигенами печени. Лимфоциты больных с хрони­ческим активным гепатитом выделяют фактор тор­можения миграции лейкоцитов в присутствии спе­цифического печеночного антигена. Хронический активный гепатит представляет собой прогрессирую­щее заболевание.

Неспецифические показатели иммунного статуса

Иммунодиагностика – это применение иммунологических реакций и методов с целью оценки иммунного статуса, лабораторной диагностики заболеваний, а также для идентификации антигенов .

Все методы иммунодиагностики делятся на 2 группы:

Общие неспецифические методы , характеризующие состояние различных звеньев системы иммунитета: лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов, комплемента. Обычно их применяют для выявления дефекта в СИ, т.е. при иммунодефицитах.

Специфические методы , позволяющие выявить антитела, иммунные Т-лимфоциты, антигены в организме человека или антигены возбудителя во внешней среде. Эти методы используют для диагностики инфекций, аллергии, аутоиммунных заболеваний.

Иммунный статус – это состояние СИ здорового или больного в определенный момент онтогенеза при конкретных условиях окружающей среды .

В частности, иммунный статус ребенка отличается от такового у взрослого человека. Также он изменяется под влиянием неблагоприятных воздействий.

Для оценки иммунного статуса применяют определение неспецифических и специфических показателей. Оценка иммунного статуса – это процесс получения комплекса количественных и функциональных показателей, отражающих состояние СИ. Она проводится с целью выявления природы иммунопатологии – иммунодефицитных и аллергических заболеваний.

Для этого сначала у больного собирают анамнез и проводят общеклиническое обследование. В нем важным является формула крови – количество лейкоцитов разных типов: нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов, лимфоцитов. Лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов (более 9х10 9 / л) часто наблюдается при инфекциях; лейкопении – снижение их количества (менее 4 х10 9 / л) – при аутоаллергии; эозинофилия – увеличение количества (более 3%) эозинофилов при экзогенной аллергии и т.д. Однако этих данных обычно недостаточно и необходимо более детальное определение популяций, субпопуляций лейкоцитов и гуморальных факторов иммунитета.

Характеристика Т-лимфоцитов

1. Определяют общее количество лейкоцитов, формулу крови и количество лимфоцитов. В норме лимфоцитов 20-36% среди других лейкоцитов (около 2000 клеток в 1 мм 3 крови).

2. Подсчитывают процент и количество Т-лимфоцитов . В норме среди лимфоцитов крови их 50-70% (1000-1400 клеток в 1 мм 3 крови).

Простой метод определения Т-клеток: подсчет количества (процента) лимфоцитов, образующих при помощи CD2-АГ розетки с эритроцитами барана:

к взвеси лейкоцитов добавляют равный объем 1% взвеси отмытых эритроцитов барана и инкубируют при 37 0 С 15 мин и ночь при 4 0 С;

осадок ресуспензируют, добавляют раствор глютарового альдегида до конечной концентрации 0,06% для фиксации розеток и сразу делают мазки;

мазки высушивают, фиксируют спиртом и окрашивают по Романовскому-Гимзе;

подсчитывают процент Т-лимфоцитов, связавших три и более эритроцитов;

В настоящее время общую популяцию Т-лимфоцитов выявляют с помощью меченых моноклональных антител к СD-антигенам (СD2, СD3) в реакции иммунной флюоресценции (с учетом результатов на люминесцентном микроскопе, на проточном цитофлюориметре) или в реакции с частицами, покрытыми такими антителами. В норме у человека в крови среди всех лимфоцитов 55-80% являются Т-клетками.

3. Определяют содержание Т-хелперов и Т-супрессоров с помощью моноклональных антител к СD4 (Тx) и СD8 (Тc) антигенам.

У человека в норме в крови обнаруживается 33-46% Тx, 17-25% Тc, соотношение Тx/Тc=1,4-2.0 – иммунорегуляторный индекс. При заболеваниях этот индекс изменяется. Например, при СПИДе он уменьшается (0,04), т.к. угнетаются Тx (рецептором для вируса СПИДа является антиген Тx СD4). При аутоиммунных и аллергических заболеваниях индекс больше 2.0.

4. Для выявления активированных Т-клеток определяют рецепторы к ИЛ-2 (CD25), HLA-DR антигены и CD71 (рецептор для трансферрина).

5. Определяют уровень различных цитокинов в крови (обычно с помощью иммуноферментного анализа).

Исследуют также функциональные показатели Т-лимфоцитов: пролиферативную активность (см. РБТЛ, РПМЛ), цитотоксическую и цитокиновую активность. Показатели Т-лимфоцитов снижаются при Т-клеточных иммунодефицитах.

Характеристика В-лимфоцитов

1. Общее количество В-лимфоцитов можно определить с помощью моноклональных антител к антигенам СD19-СD22, СD72. Применяют также антитела к иммуноглобулинам, которые находятся на поверхности В-лимфоцитов. В-лимфоциты составляют 17-25% всех лимфоцитов (600-800 клеток в 1 мм 3 крови). Иногда определяют В-лимфоциты, имеющие рецепторы к эритроцитам мыши (10-15%), составляющие лишь часть В-субпопуляции.

2. Продукты В-лимфоцитов – иммуноглобулины G, М, A классов в сыворотке крови и различных биологических жидкостях определяют с помощью радиальной иммунодиффузии в агаре – реакции преципитации по Манчини .

Для этого на одну стеклянную пластинку (или чашку Петри) наливают 2% агар, смешанный с антителами против IgG; на вторую пластинку – с антителами против IgМ, на 3-ю – против IgА. После застывания в агаре делают лунки диаметром 2 мм. В один ряд лунок каждой пластины вносят стандартную сыворотку с известной концентрацией IgG, IgМ, IgА. В другие лунки добавляют исследуемые сыворотки крови больных.

Рис. 5.1. Простая радиальная иммунодиффузия в агаре для определения антигенов (иммуноглобулинов)

Иммуноглобулины диффундируют в агар и на месте встречи с антителами, которые находятся в агаре, образуется зона кольца преципитации. Диаметр этого кольца зависит от концентрации Ig (чем больше Ig, тем больше диаметр). Измеряют диаметр зоны преципитации для трех разведений стандартной сыворотки и по ней на полулогарифмической бумаге строят график зависимости квадрата диаметра кольца преципитации (Д) от количества Ig в сыворотке крови (рис. 5.1). Затем измеряют диаметр кольца преципитации исследуемой сыворотки, наносят на построенный график и определяют концентрацию иммуноглобулина. Для определения секреторного IgA (в слюне и др.) используют аналогичный метод в двух вариантах: определяют IgA (a-цепь) и его секреторный компонент с помощью соответствующих антител.

Нормы у взрослых: 0,8-2 г/л IgM; 8,0-13,0 г/л IgG; 1,4-3,0 г/л IgA. У новорожденных уровень IgG близок к материнскому, IgM и IgA имеются в следовых концентрациях; к 4-6 мес. уровень IgG падает до 5-6 г/л, а затем увеличивается. При нормальном развитии детей уровень иммуноглобулинов к 2-м годам близок величинам их у взрослых.

Уровень секреторного IgA в слюне составляет 0,03-0,4 г/л.

При иммунодефицитах уровень иммуноглобулинов снижается (гипогаммаглобулинемия), а при стимуляции СИ и воспалении – повышается (гипергаммаглобулинемия).

Определяют уровень естественных (против антигенов групп крови, эритроцитов животных и др.) и иммунных (к распространенным бактериальным и вирусным антигенам, вакцинам) антител. Он снижен (или антитела отсутствуют) при иммунодефицитах

Характеристика системы гранулоцитов и моноцитов

1. Определяют количество лейкоцитов в крови и соотношение их видов (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, моноциты).

2. Оценивают поглотительную и переваривающую активность фагоцитов: к взвеси лейкоцитов или капле крови добавляют взвесь отмытой суточной культуры стафилококков. Готовят 3 пробы, инкубируют при 37 0 С 1-ю пробу 45 мин, 2-ю - 60 мин, 3-ю - 90 мин. Делают мазки, высушивают их, фиксируют этанолом и окрашивают по Романовскому.

Определяют фагоцитарный индекс и фагоцитарное число.

Фагоцитарное число – это среднее количество частиц или микроорганизмов в одном фагоците (норма для стафилококков 6-12, кандид – 2-4).

Фагоцитарный индекс – это количество фагоцитов, участвующих в фагоцитозе, имеющих поглощенные частицы (норма – 60-80%).

Оценка показателей через разные промежутки времени позволяет оценить динамику фагоцитоза. В норме через 90 мин фагоцитарный индекс должен быть ниже, чем через 45 мин и 60 мин, в связи с перевариванием микробов. При нарушении переваривания он не меняется.

Переваривание микробов можно оценивать путем посева лизатов лейкоцитов (после инкубации с микробами) на питательные среды и подсчета выросших колоний. Метод предполагает использование в качестве объекта фагоцитоза живых микроорганизмов. После инкубирования с микробами (см. выше) фагоциты осаждают центрифугированием, отмывают и лизируют. Их лизаты высевают на твердую питательную среду. Переваривающую активность фагоцитов оценивают по числу выросших колоний.

Метаболическую активность фагоцитов определяют в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест ) после окраски их 0.25% раствором данного красителя. В норме нитросиний тетразолий окрашивает (диффузно и в виде глыбок голубого цвета) 15-18% нейтрофилов, при инфекциях их число увеличивается до 40% и более.

Показатели фагоцитов снижаются при соответствующих иммунодефицитах, а повышаются при благоприятном течении инфекции.

3. На фагоцитах с помощью моноклональных антител определяют антигены дифференцировки, активации и адгезии (СD14, СD11, СD18, HLA-DR и др.)

4. Выявляют рецепторы к С3 компоненту комплемента, к иммуноглобулинам и др.

5. Оценивают спонтанную и направленную миграцию (хемотаксис).

6. Определяют способность секретировать цитокины (ИЛ-1, ФНО и др.) и их уровень в крови.

Характеристика системы комплемента

1. Определяют гемолитическую активность комплемента в реакции гемолиза с использованием гемолитической системы. Эта система состоит из эритроцитов барана, обработанных гемолитической сывороткой.

Определение комплемента основано на способности продуктов его активации вызывать лизис эритроцитов, покрытых антителами. По степени гемолиза судят о гемолитической активности комплемента.

В качестве единицы измерения комплемента используется гемолитическая единица (СН50) – количество комплемента, вызывающее 50%-ный лизис 3% суспензии сенсибилизированных антителами эритроцитов при температуре 37 0 С в течение 45 мин. Титрование комплемента сводится к определению количества СН50 гемолитических единиц в конкретном объеме сыворотки. Для этого к различным дозам сыворотки прибавляют стандартное количество сенсибилизированных эритроцитов. Затем, используя шкалу лизиса эритроцитов дистиллированной водой, находят количество СН50 единиц.

Степень гемолиза при титровании комплемента можно определять фотометрическими методами (с помощью спектрофотометра, фотоколориметра, нефелометра) или же визуально путем сравнения интенсивности гемолиза в опытных пробирках со стандартной шкалой лизированных эритроцитов.

2. Выявляют продукты активации С4а, С3а, С5а и др.

Назначение исследования иммунологического статуса проводится при любом подозрении на неадекватную иммунной системы: при наличии хронических или часто проявляющихся инфекционных заболеваний, при тяжелом течении инфекций, наличии очагов хронических воспалений, заболеваний соединительной ткани, аутоиммунных процессов и др. В этих случаях необходимо обратиться к иммунологу. Доктор назначит на иммунитет. По результатам исследования составляется , расшифровку которой лечащий врач.

Оценка иммунного статуса производится при помощи скрининговых тестов. Стандартный тест включает в себя подсчет абсолютного количества нейтрофилов, лейкоцитов, тромбоцитов и лимфоцитов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA и IgM), проведение кожных тестов на гиперчувствительность замедленного типа. Отклонения показателей могут быть нормальной реакцией организма на действие патологических или физиологических факторов, также они отражают истощение иммунной системы или чрезмерную активацию.

При более детальном изучении иммунного статуса проводится определение функциональной активности и количества гуморального и клеточного звеньев иммунной системы.

Что показывает иммунный статус

Этот вид исследования позволяет узнать информацию о состоянии звеньев иммунитета. Он используется в диагностике первичных и вторичных иммунодефицитов, лимфопролиферативных, аутоиммунных, гематологических, инфекционных заболеваний. При исследовании могут быть выявлены следующие нарушения функции иммунной системы: ее недостаточность или иммунодефицит, гиперреактивность, аутоиммунные реакции.

Пониженная активность развивается в результате снижения количества составляющих иммунной системы или их недостаточной активности. Гиперактивность иммунной системы может привести к тяжелому течению заболевания, которое ее вызвало. При аутоиммунных реакциях иммунитет атакует собственные ткани. Такой процесс наблюдается в результате срыва толерантности к антигенам тканей организма.

Отклонения от нормы в иммунограмме характеризуют приобретенный или врожденный дефект отдельных звеньев иммунной системы.

Иммунологический статус позволяет уточнить диагноз, определить необходимую лечебную тактику. При выявленных отклонениях в работе иммунитета пациенту назначаются специальные препараты (иммуностимуляторы, иммуносупрессоры, иммуномодуляторы) Может быть проведена заместительная терапия (введение сывороток, лейкоцитарной массы, иммуноглобулинов, интерферонов).