Аномалии положения женских половых органов

Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением разнообразных патологических процессов.

В детском возрасте матка располагается выше, чем в репродуктивном периоде и тем более в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна и связок).

В нормальном положении матку удерживают:

Подвешивающий аппарат, который включает - круглые связки (Ligg.rotundum) – удерживают матку в состояни антефлексио; широкие связки (Ligg.latum) – удерживают матку в физиологическом положении; прямокишечно-маточные мышцы (mm.rectouterini) – удерживают матку в срединном положении; собственные сваязки яичников (Ligg.ovarii proprium) – как и прямокишечные мышцы, удерживают матку в срединном положении; воронкотазовые связки (Ligg.infundibulum) – притягивают матку кзади;

Закрепляющий аппарат (retinaculum uteri) (связки, фиксирующие подвешенную матку) - это соединительнотканные тяжи с мышечными клетками, идущие от нижнего отдела матки: кпереди к мочевому пузырю и далее к симфизу; к боковым стенкам таза – основные связки (Ligg.cardinale); кзади составляя остов крестцово-маточных связок;

Поддерживающий аппарат (тазовое дно) - состоит из мышц и фасций тазового дна, которые препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.

Нормальное положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке таково: продольная ось матки совпадает с проводной осью таза; дно матки не выходит за границы плоскости входа в малый таз; влагалищная часть шейки матки (наружный зев) находится на линии, соединяющей седалищные ости - уровнь верхних и передних седалищных остей (linea interspinalis); дно матки наклонено несколько кпереди – anteversio; имеется открытый кпереди тупой угол между шейкой и телом матки – anteflexio; придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки; влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки.

Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянно благодаря равновесию, создающемуся в брюшной полости влиянием диафрагмы, передней брюшной стенки и мышц промежности, а также взаимной поддержкой органов. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами обладает некоторой физиологической подвижностью, что способствует нормальному течению беременности и родов, и способствует правильной функции мочевого пузыря и кишок.

Различают три разновидности аномалии положения матки : смещение по горизонтальной плоскости, смещение по вертикальной плоскости, смещение вокруг своей продольной оси.

Смещение матки в горизонтальной плоскости может иметь следующие формы: перемещение матки; наклонение матки; перегиб матки; ретродевиация матки.

Перемещение матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между телом и шейкой называют диспозицией матки (positio).

В зависимости от того, куда смещена матка, принято различать: antepositio – смещение матки кпереди, retropositio – кзади, lateropositio (sinistro- и dextropositio) – в сторону.

Физиологическая ретропозиция наблюдается пи переполнении мочевого пузыря, антеропозиция – при скоплении каловых масс в ампуле прямой кишки.

Антепозиция матки отмечается, когда позади матки имеется большая опухоль, скопление гноя или крови (при внематочной беременности), которыми матка оттесняется кпереди.

Ретропозиция матки наблюдается чаще после воспалительных процессов, протекающих позади матки, что ведет к подтягиванию матки к задней стенке таза.

Латеропозиция наблюдается в результате оттесняющих матку больших опухолей и значительных скоплений гноя в правом или левом параметрии (матка смещается в противоположную сторону) или в результате спаечного процесса в области придатков (матка смещается в сторону спаек).

Изменение положения матки определяется при бимануальном исследовании.

Лечение сводится к устранению причин, вызывающих диспозицию матки (удаление опухоли, лечение воспалительного процесса и др.)

Наклонение матки (с изменением угла между телом и шейкой, т.е. оба отдела лежат в одной плоскости) к горизонтальной плоскости в положении женщины стоя (versio). Различают наклонение матки: anteversio, когда ее дно обращено кпереди, а шейка кзади, retroversio – дно матки направлено кзади, а шейка кпереди, lateroversio, т.е. sinistroversio или dextroversio - дно матки наклонено влево или вправо.

В редких случаях встречается сочетание наклонения матки с перегибом ее. При этом антеверзия сочетается с антефлексией, а ретроверсия – с ретрофлексией.

Различают наклонение матки подвижное и неподвижное.

Подвижное наклонение - редко бывает патологическим, так как в норме матка лежит и находится в антеверзии.

При чрезмерном наклонении матки кпереди (патологическая антеверзия) и при фиксированной антеверзии (кроме случаев фиксирующих операций – вентро-фиксация) положение матки считают патологическим, когда дно матки располо-жено ниже шейки матки, влагалищная часть шейки направлена кзади и кверху.

Причинами патологической антеверзии может быть слабость поддерживающего аппарата шейки матки, инфантилизм, опухоли, осумкованные выпоты, спаечные воспалительные процессы и др.

Наклонение матки в сторону (lateroversio) является результатом смещения тела матки опухолью, осумкованным гнойным выпотом в околоматочной клетчатке (параметрит), а также воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках, спаек и рубцов после удаления опухолей придатков и др.

Перегиб матки (flexio uteri) – это перегиб тела матки по отношению к шейке в области перешейка матки (т.е. изменение угла между шейкой и телом матки до острого).

При нормальном положении тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди, тело матки обращено кверху и кпереди, а шейка – кзади и книзу. Такое расположение тела матки называется физиологическим перегибом тела матки кпереди – anteflexio uteri.

Перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол, является патологическим, а при чрезмерном перегибе тело матки почти параллельно шейке – гиперантефлексия матки.

Возможен перегиб матки: кзади – retroflexio uteri, в стороны - lateroflexio uteri (lateroflexio sinistra и lateroflexio dextra).

Перегиб матки кзади и в стороны является патологическим.

Перегиб матки кзади встречается чаще других форм перегиба и нередко сочетается с наклонением матки кзади. Retroflexio и retroversio называют retrodeviatio uteri.

Причиной патологического перегиба матки могут быть: опухоли стенки матки, изменяющие её форму, врожденные пороки и недоразвитие матки, оперативные вмешательства и воспалительные процессы (спайки).

Патологический перегиб матки часто сопровождается альгодисменореей и бесплодием, развивающимися вследствие механического препятствия выделению менструальной крови и прохождению сперматозоидов в полость матки.

При наличии деформирующих матку опухолей рекомендуется удаление опухоли. При недоразвитие матки, пороках развития и т.д. исправление положения матки хирургическим путем не дает желаемых результатов. При этом показана консервативная терапия (личная гигиена, занятие спортом, рациональное питание, физиотерапия, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение).

Наклонение и перегиб матки кзади называется ретродевиацией матки. Различают три степени ретродевиации:

I степень – наклонение матки кзади с сохранением антефлексии, или ретроклинация, ретроверзия-антефлексия матки;

II степень – наклонение матки кзади без выраженного угла между телом и шейкой матки – ретроверзия;

III степень – наклонение матки кзади при наличии между телом и шейкой матки выраженного угла, открытого кзади, - ретрофлексия, или ретрофлексия-ретроверзия.

В этиологии ретродевиации большое значение имеет одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата матки. При расслаблении круглых и крестцово-маточных связок шейка матки отходит кпереди, а тело – кзади. Это положение матки фиксируется мощным слоем мышц тазового дна.

Одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата приводит к выпадению половых органов.

Ретродевиации благоприятствуют:

Некоторые анатомические особенности, например, угол наклонения таза меньше 60 0 или астеническая конституция, инфантилизм и гипоплазия матки;

Воспалительные процессы с образованием спаек между телом матки и задней стенкой таза;

Длительно текущие истощающие заболевания с продолжительным постельным режимом;

Опухоли яичников, располагающиеся в области пузырно-маточного углубления или при миоматозных узлах на передней стенке матки.

При невыраженной ретродевиации матки жалоб нет. При выраженной ретродевиации (особенно при фиксированной ретрофлекии), вызванной воспалительными процессами, имеются различные жалобы.

Наблюдается следующая симптоматика: боль в нижней части живота и в пояснично-крестцовой области тянущего характера, усиливающиеся при длительном стоянии; бели - количество их увеличивается и они носят слизистый характер, а при нарушении кровообращения в матке - слизисто-кровянистые с неприятным запахом; нарушение менструального цикла наблюдается в виде дисменореи и меноррагии. При выраженной ретродевиации ввиду смещения шейки матки кверху во время менструации возникает застой крови в полости матки и менструальная кровь выделяется с неприятным запахом; вынашивание беременности и роды при ретродевиации матки возможны, так как положение матки при хорошем тонусе после четвертого месяца беременности нормализуется самостоятельно. В очень редких случаях при пониженном тонусе матки и большой глубине маточно-прямокишечного углубления возможно ущемление матки в малом тазу; при ретродевиации беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом, но это связано больше с причинами которые вызвали саму ретродевиацию; ретродевиация матки нередко вызывает нарушение функции мочевого пузыря, проявляющееся частым болезненным мочеиспусканием, за счет давления шейки матки на мочевой пузырь и повышением внутрибрюшного давления на стенку мочевого пузыря, не прикрытого маткой. При значительной ретродевиации с преобладанием ретрофлексии возможна задержка стула и боль при дефекации.

Диагноз ретродевиации устанавливается с помощью двуручного исследования.

Ретродевиацию следует дифференцировать: с опухолями яичников (определяются отдельно от матки), фибромиомной матки (надо тщательно прощупать контуры матки и опухоли), уплотненным экссудатом при подостром или хроническом периметрите (языкообразное выпячивание в области заднего свода влагалища, болезненность, повышение температуры, увеличенная СОЭ, лейкоцитоз), гематоцеле (опухоль мягкой консистенции, без четких границ, при пункции заднего свода – кровь).

Для диагностики подвижной ретродевиации большое значение имеет выведение матки кпереди (репозиция матки) с помощью комбинированного ручного способа выведения матки по Шульце, который применяют не только с диагностической, но и с лечебной целью. Перед проведением репозиции матки следует опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Репозиция противопоказана при наличии сращений и спаек, а также воспалительного процесса.

При неэффективности ручного способа применяют способ Кюстнера.

В случаях затруднительной диагностики применяют зондирование матки, метросальпингографию, пельвеографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.

При бессимптомной ретродевиации репозиция матки не показана.

При наличии жалоб проводится лечение, направленное, в первую очередь, на устранение основной причины ретродевиации.

Параллельно с лечением, направленным на устранение причины ретродевиации, проводят лечение, исправляющее положение матки, которое может быть:

консервативным, к которому относят гинекологический массаж в сочетании с физиотерапевтическим лечением, особенно с бальнеотерапией, и метод «коленно-локтевое положение»;

ортопедическим - ретродевиации матки проводится с помощью влагалищных пессариев, которые удерживают матку в правильном положении в течение длительного времени, однако это может приводить к образованию трофических язв, пролежней, внесение инфекции;

хирургическим - проводится только в тех случаях, когда длительное систематическое консервативное лечение не дает эффекта. Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, чаще при наличии заболеваний, также требующих хирургического лечения (кистома яичника, фибромиома, гидросальпинкс и др.).

Смещение матки по вертикальной оси вверх и вниз : приподнятие матки; опущение и выпадение матки и стенок влагалища; смещение матки книзу; выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря; выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки; полное и неполное выпадение матки; выворот матки.

Приподнятие матки (elevatio uteri) – это смещение всей матки вместе с шейкой кверху, дно матки находится выше плоскости входа в таз и прощупывается над лобком, влагалищная часть шейки матки поднимается выше спинальной полости и при влагалищном исследовании достигается с трудом или становится недостижимой.

Различают элевацию матки: физиологическую (в детском возрасте, при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки); патологическую (при больших опухолях влагалища и прямой кишки, при рождающейся во влагалище фибромиоме, осумкованных воспалительных выпотах и др.).

Элевацию матки определяют при бимануальном исследовании. Специального лечения элевация не требует, т.к. после устранения причины элевации матка занимает физиологическое положение.

Опущение и выпадение матки и стенок влагалища (descensus et prolapsus uteri et vaginae) является единым патологическим процессом. При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпадает за пределы половой щели тесно связанная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря, образуя грыжу мочевого пузыря (цистоцелле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опущением или выпадением передней стенки прямой кишки – грыжа прямой кишки (ректоцелле).

Опущение стенок влагалища – стенки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище.

Различают опущение: передней стенки влагалища, задней, передней и задней.

Опущение матки (descensus uteri). Влагалищная часть шейки матки опущена значительно ниже спинальной полости, легко достижима при влагалищном исследовании, но из половой щели не видна даже во время потуживания.

Выпадение стенок влагалища – стенки влагалища выходят кнаружи от входа во влагалище.

Различают выпадение: передней стенки, задней стенки, полное выпадение влагалища, сопровождающееся выпадением матки. Внешне это как бы выворот слизистой влагалища наизнанку.

Выпадение матки (prolapsus uteri) – значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели.

Различают: полное и неполное выпадение матки.

При неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается длина шейки матки (elongatio colli uteri).

При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположены ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища.

При длительно протекающем выпадении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, удлинение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызывать контактные кровотечения), иногда выпадение матки сопровождается грыжей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки.

Этиология и патогенез . Опущению и выпадению матки способствуют все факторы, вызывающее нарушение структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается сопротивлением тазового дна и передней брюшной стенки.

После многократных родов, при поднятии тяжестей, запоре и других причинах, связанных с повышением внутрибрюшного давления, постепенно расслабляются мышцы брюшной стенки и связочного аппарата, в результате чего нарушается взаимная поддержка внутренних органов, а потому нарастает их давление на тазовые органы. Связочный аппарат матки и мышцы тазового дна некоторое время сдерживают это давление сверху, но затем расслабляются, и матка смещается книзу.

В свою очередь, дефекты мышц и фасций тазового дна (разрыв промежности, оперативное родоразрешение), а также расслабление их в связи с тяжелой физической работой, астенией и другими состояниями приводят к смещению матки и влагалища книзу. В подобных случаях компенсаторная функция мышц передней брюшной полости, временно удерживающая опущения половых органов, быстро истощается, связочный аппарат матки расслабляется, давление внутренностей на половые органы нарастает и начинается смещение матки книзу. Прежде всего опускается передняя стенка влагалища, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза.

Опущение и выпадение матки развивается чаще в результате травмы промежности в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (физическое напряжение, запор). Нередко опущение и выпадение матки начинается с ретродевиации, так как площадка, на которую падает сила давления при ретродевиации, больше, чем при антефлексии.

Предрасполагающими моментами к опущению и выпадению матки может быть инфантилизм, врожденная недостаточность связочно-мышечного аппарата, неблагоприятные факторы, действующие на организм (резкое исхудание в сочетании с тяжелым физическим трудом, атрофия половых органов у пожилых женщин и др.).

Смещение половых органов книзу – это затяжной, постепенно прогрессирующий процесс. Появляется чувство давления внизу живота, тянущие боли во влагалище и в области крестца, расстройство мочеиспускания, чаще всего выражающиеся недержанием мочи при малейших напряжениях (кашле, чихании, резких движениях).

При значительном цистоцеле наблюдается частичная задержка мочи. Из половой щели выходит белесоватое, иногда блестящее опухолевидное образование. При выпадении матки на нижнем полюсе этого образования можно обнаружить наружный зев матки. Выпавшие части легко вправляются, кроме случая венозного застоя и отека, затрудняющих вправление.

Менструальный цикл чаще не нарушается, лишь при застойных явлениях возможны длительные кровотечения типа меноррагии. Половая жизнь возможна после вправления выпавших органов. Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы из влагалища, но беременность возможна.

До четырехмесячной беременности имеется наклонность к выкидышам, но после этого срока матка, поднимаясь, тянет за собой выпавшие шейку и влагалище. В послеродовом периоде выпадение возобновляется.

При длительном выпадении матки и стенок влагалища присоединяются вторичные изменения (пролежни, трофические язвы).

Диагноз опущения и выпадения матки и стенок влагалища не представляет особых трудностей. Однако важно выявить степень опущения, а также функциональное состояние входа во влагалище и промежности, что определяется с помощью специальных ручных и инструментальных методов исследования.

При выпадении передней стенки влагалища и мочевого пузыря - передняя стенка влагалища с мочевым пузырем в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влагалище. Катетер, вводимый в мочеиспускательный канал, направляется не кверху, а вниз – параллельно выпавшей передней стенке влагалища.

При выпадении задней стенки влагалища, прямой кишки - задняя стенка влагалища и прямая кишка в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалища. Палец свободно вводится в прямую кишку.

Полное и неполное выпадение матки - на нижнем полюсе выпавших органов виден наружный зев матки. Чтобы определить степень выпадения матки, выпавшие органы плотно обхватывают указательным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватывается плотное тело матки – выпадение матки неполное. Если указательный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели – выпадение матки полное.

Функциональное состояние входа во влагалище и промежности определяют после вправления выпавших или опущенных органов, т.е. определяют степень зияния половой щели и тонус мышц промежности.

Бимануальное исследование проводится после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвижность матки и придатков, а также наличие других заболеваний (опухоли, воспалительные заболевания и др.).

Чтобы предупредить полное выпадение матки и влагалища, лечение следует начинать в самых ранних стадиях заболевания. К лечению следует подходить строго индивидуально, с учетом общего состояния больной и сохранения у молодых женщин детородной функции.

При смещении матки и влагалища книзу применяется:

Консервативное лечение, которое проводится истощенным больным, нерожавшим, больным астеничного телосложения, женщинам с отсутствием родовых травм, с атрофией матки в менопаузе, при небольшой степени опущения матки;

Ортопедическое лечение - во влагалище вводят различные ортопедические приспособления, например пессарии. Ортопедический метод лечения применяется в тех случаях, когда при значительном опущении половых органов имеются противопоказания для хирургического лечения;

Хирургическое лечение - при выпадении матки и влагалища является наиболее радикальным методом. Эффект повышается при сочетании его с общеукрепляющей терапией и правильной организацией труда женщины, так как только одно хирургическое лечение не исключает рецидива, особенно при снижении тонуса мышц тазового дна, передней брюшной стенки и связочного аппарата.

Консервативный метод лечения состоит из общеукрепляющего режима, включающее рациональное питание, лечебную гимнастику и гинекологический массаж. Лечение следует начинать с улучшения условий труда и устранения физической нагрузки, связанной с подниманием и переноской тяжестей или длительным стоянием.

Массаж матки является вспомогательным методом лечения и проводится при отсутствии воспаления. При массаже улучшается кровообращение в области половых органов и укрепляется связочный аппарат матки.

Основным принципом операций является восстановление целостности мышц тазового дна, а при ослаблении связочного аппарата матки и выраженной ретродевиации – перемещение матки в anteversio методом укорочения круглых связок или фиксации матки к передней брюшной стенке.

При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функции.

При смещении матки и влагалища книзу применяются следующие виды оперативного вмешательства:

Передняя пластика влагалища (colporrhaphia anterior) – при опущении или выпадении передней стенки влагалища, одновременно устраняется грыжа мочевого пузыря;

Задняя пластика влагалища и промежности (colporrhaphia posterior, colpoperineorrhaphia) – при выпадении задней стенки влагалища, устраняется ректоцеле, проводится пластика тазового дна и промежности;

Укорочение круглых связок (abreviatio lig. rotundum) – передняя и задняя пластика влагалища и операция укорочения круглых связок по любой методике в детородном возрасте при сочетании выпадения матки и влагалища с ретродевиацией;

Вентрофиксация (exohysteropexia) – кроме передней и задней пластики влагалища, рекомендуется фиксация матки к передней брюшной стенке (у женщин пожилого возраста);

Экстирпация матки через влагалище (exterpatio uteri per vaginaem) и пластика промежности – в старческом возрасте при полном выпадении матки в сочетании с сопутствующими заболеваниями (эрозии, старые разрывы шейки матки, опухоли);

Срединная кольпоррафия (colporrhaphia mediana) – в старческом возрасте при полном выпадении матки и влагалища в случаях отсутствия сопутствующих заболеваний матки (ушивание влагалища, остаются только узкие боковые ходы во влагалище);

Ампутация шейки матки (amputatio colli uteri) – передняя и задняя пластика влагалища – при гипертрофии и удлинении шейки матки.

Профилактика опущения и выпадения матки и влагалища сводится к устранению причин, их вызывающих. Большое значение имеет предупреждение заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания (полноценное питание, пребывание на свежем воздухе, занятие спортом, исключение тяжелого физического труда). Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов промежности.

При вывороте матки (inversio uteri) дно ее вдавливается внуть полости, т.е. серозная оболочка обращена внутрь матки, а слизистая – кнаружи.

Различают выворот матки полный (шейка матки, фиксированная в области сводов влагалища, находится выше уровня тела) и неполный (дно матки вдавлено в полость матки, но не выходит за пределы ее отверстия).

При вывороте матки маточные трубы и яичники втягиваются внутрь образованной воронки, часто нарушается кровообращение, появляются застойные явления и отек матки.

Также различают пуэрперальную и онкогенетическую форму выворота.

Выворот матки чаще наблюдается в послеродовом периоде – пуэрперальная форма выворота. Причиной пуэрперального выворота является неправильное ведение последового периода, когда при давлении сверху во время выжимания последа при плохо сокращенной матке и широко открытом маточном отверстии одновременно потягивают за пуповину. В редких случаях при выраженной атонии матки возможен самопроизвольный выворот её.

Реже встречается онкогенетическая форма выворота, которая возникает при изгнании из матки рождающейся подслизистой опухоли (фибромиомы, саркомы, рака) с короткой плохо растяжимой ножкой.

Пуэрперальная форма выворота матки протекает остро: резкая боль внизу живота, обморок (шок), бледность, частый малый пульс, рвота, кровотечение из плацентарной площадки. Если выворот в остром периоде не диагностируется, тогда после исчезновения острых явлений больная жалуется на боль внизу живота, чувство распирания во влагалище, давление на прямую кишку. Иногда выпавшая матка может ущемиться, в результате развивается отек и даже омертвление матки.

Течение онкогенетического выворота матки чаще медленное, хроническое. Отмечается чувство давления в крестце и животе. Преобладают симптомы основного заболевания.

Диагноз полного выворота матки устанавливается при осмотре вывернутой матки с помощью зеркал. При бимануальном исследовании на месте тела матки обнаруживается воронкообразное углубление, а во влагалище определяется опухоль, над которой пальпируется кольцевидное сужение (отверстие матки), плотно охватывающее опухоль.

При пуэрперальной форме выворота матки проводят вправление матки и удержание ее в нормальном положении.

Вправление матки проводится под наркозом в положении женщины на спине с приподнятым тазом.

Лечение онкогенетического выворота только хирургическое.

Смещение матки вокруг продольной оси: поворот матки (rotatio uteri) – это вращение тела матки с шейкой вокруг своей вертикальной оси слева направо и наоборот; перекручивание матки (torsio uteri) – поворот тела матки (без шейки) вокруг вертикальной оси. Вращение происходит в области нижнего сегмента матки при неподвижной шейке.

Поворот и перекручивание матки происходит в результате рубцового сморщивания и одностороннего укорочения заднего листка широкой связки матки или образования спаек вокруг матки, тянущих правую или левую половину матки, поворачивая ее вокруг продольной оси. Перекручивание матки могут также обусловить опухоли яичника и опухоли матки, которые при движении увлекают за собой соответствующий угол матки, вращая ее вокруг вертикальной оси.

Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси сводится к устранению причин смещения (удаление опухолей, активное лечение спаечного процесса и др.).

Литература

1. Англо-український ілюстрований медичний словник Дорланда у 2 томах. Львів, „НАУТІЛУС”, 2002. - 2688с.

2. Гинекология / Под ред. Л.Н.Василевской.-М.:Медицина, 1985. - С. 289-300.

3. Практическая гинекология / Тимошенко Л.В., Коханевич Е.В., Травянко Т.Д. и др.; Под ред. Л.В.Тимошенко.-2-е изд., перераб. и доп. - К., Здоровья, 1988.-С. 121-127.

4. Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Гинекология: Пособие для мединститутов, - Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1979. - С. 77-90.

5. Серия „Классика современной медицины” №2. Гинекология по Эмилю Новаку. Под редакцией Дж.Берека, И.Адаши и Хиллард. Пер. с англ.-М., Практика, 2002. - С. 384-410.

6. Хирш Х.А., Кезер О., Никле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - С.113-121.

Аномалии положения половых органов - стойкое отклоне­ние их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.

492 Практическая гинекология

Этиологические факторы:

♦ опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);

♦ воспалительные заболевания, спаечные процессы в ма­лом тазу, приводящие к фиксации матки к париеталь­ной брюшине;

♦ аномалии развития половых органов;

♦ повреждение промежности, влагалища, связочного ап­парата;

♦ приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;

♦ гипоэстрогения постменопаузального периода.

Виды аномалий. Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:

1. Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.

2. Перегиб тела матки (flexio).

3. Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.

4. Смещение матки в вертикальной плоскости: подня­тие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).

Патологическая позиция (positio) - отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных пози­ций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:

Антепозиция (antepositio) - смещение матки вперед. Как фи­зиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточ­ного пространства или наличием в нем экссудата.

Ретропозиция (retropositio) - смещение матки назад при со­хранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях мало­го таза, расположенных впереди матки.

Латеропозиция (lateropositio) - смещение матки в сторону. Латеропозиция может наблюдаться при опухолях малого таза, воспалительных инфильтратах околоматочной клетчатки, бы­вает двух видов:

Глава 11. Аномалии положения половых органов 493

2. Синистропозиция (sinistropositio) - смещение матки влево.

Патологический наклон (versio) - смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппа­рате внутренних половых органов. Существуют такие патологи­ческие наклоны матки:

1. Антеверзия (anteversio) - тело матки смещено кпереди, а шейка - кзади.

2. Ретроверзия (retroversio) - тело матки смещено кзади, а шейка - кпереди.

4. Синистроверзия (sinistroversio) - тело матки наклонено влево, а шейка - вправо.

Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды пере­гиба матки:

1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) - патологический пе­региб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки обра­зуется острый угол открытый кпереди (в норме - тупой угол, открытый кпереди).

Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфанти­лизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже - результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мо­чевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давле­ние на последний. При длительном воздействии возможно сме­щение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается ги-поменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой вели­чины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к раз­мерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечается

494 Практическая гинекология

слабость связочного аппарата, что обусловливает смещение матки (остроугольная гиперантефлексия) кзади.

2. Ретрофлексия (retroflexio) - перегиб тела матки дугообразно назад с образованием между телом и шейкой матки угла, открыто­го кзади, при этом тело матки направлено кзади, а шейка - кпе­реди. Мочевой пузырь не прикрыт маткой, при этом кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и давят на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. При влагалищном исследовании шейка матки обращена кпере­ди, тело матки располагается кзади и определяется через задний свод, между телом и шейкой матки угол, открытый кзади.

3. Ретродевиация (retrodeviatio) - это сочетание ретрофлек­сии и ретроверсии. Существует два варианта ретродевиации: подвижная и фиксированная. Причинами данного состояния являются анатомо-физиологические нарушения (снижение тонуса поддерживающего, подвешивающего и фиксирующе­го аппарата половых органов), резкое снижение массы тела, неправильное ведение послеродового периода. Фиксирован­ная ретродевиация матки развивается вследствие перенесен­ных воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного эндометриоза, опухолей органов малого таза. При фиксированной ретродевиации наблюдаются боли в нижних отделах живота и в области крестца, гиперполименорея, альго-дисменорея, нарушение функции тазовых органов, невынаши­вание беременности.

Поворот (rotatio) матки. При повороте матка повернута вок­руг продольной оси. Возникает в результате воспаления крестцо-во-маточных связок, их укорочения, а также при наличии опухо­лей малого таза, которые находятся сзади и по бокам от матки.

Перекручивание (torsio) матки - поворот тела матки в облас­ти нижнего сегмента при фиксированной шейке. Причинами данного состояния являются:

♦ односторонние объемные образования придатков матки;

♦ большие субсерозные миоматозные узлы на матке.
Смещение внутренних половых органов в вертикальной плос­
кости

Элевация (elevatio) матки - смещение вверх, при этом дно матки расположено выше входа в малый таз, а влагалищная

Глава П. Аномалии положения половых органов 495

часть шейки матки выше спинальной плоскости. Среди причин развития этой патологии выделяют:

1. Физиологические причины (переполнение мочевого пузыря и прямой кишки).

2. Патологические причины:

Скопление менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела вла­галища;

Объемные опухоли влагалища и прямой кишки;

Осумкованные воспалительные выпоты в прямоки­шечно-маточном углублении;

Сращение матки с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).

Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага­лища подробно описаны в разделе 11.3.

Клинические проявления у больных с неправильными по­ложениями половых органов определяются основным патоло­гическим процессом, который вызвал ту или иную аномалию положения. Лечение при всех аномалиях положения половых органов прежде всего должно быть направлено на коррекцию основного заболевания.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.

Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бываюткомплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется характером нарушений положения матки : смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; повороти перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости . Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retrover-sio-retroflexio.

Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иуретра, а сзади-прямая кишка.

Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, аугол междутелом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди.
Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кзади.

Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон.

Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.

Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка, но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.

Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании.

Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища. Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна.

Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).

Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и невовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций.

При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок

В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении субмукозного миоматозногоузла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи.

Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матки после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.

Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию повреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упражнения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует своевременно проводить оперативное лечение при их опущениях.

Аномалии развития женских половых органов

Эмбриональное развитие половых органов происходит в тес­ной взаимосвязи с развитием мочевыводящих путей и почек. По­этому аномалии развития этих двух систем часто встречаются одновременно. Почки развиваются по стадиям: предпочка (голов­ная почка), первичная почка (вольфово тело) и окончательная почка. Все эти образования происходят из нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль позвоночника. Предпочка быстро исче­зает, превращаясь в мочевой пузырь - впоследствии выводной проток (вольфов ход) первичной почки (вольфово тело). Вольфовы тела в виде валиков располагаются вдоль позвоночника, из­меняясь по мере развития и превращаясь в другие образования. Их остатки в виде тонких канальцев сохраняются в широкой (меж­ду трубой и яичником), воронко-тазовой связках и в боковых от­делах шейки матки и влагалища (гартнеровский ход). Из этих остатков могут впоследствии развиваться кисты. Редукция вольфовых тел и ходов совершается параллельно развитию окончательной почки, происходящей из нефрогенного отдела коитального тяжа. Вольфовы ходы превращаются в мочеточники.

Развитие яичников происходит из эпителия брюшной поло­сти между зачатком почки и позвоночника, занимая область от верхнего полюса до каудального конца вольфова тела. Затем вследствие дифференцировки клеток полового валика возни­кает зародышевый эпителий. Из последнего выделяются круп­ные клетки, превращающиеся в первичные яйцеклетки - овогонии, окруженные фолликулярным эпителием. Из этих комплексов затем образуются примордиальные фолликулы в сформированном корковом слое яичников. По мере формиро­вания яичники постепенно опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.

Матка, трубы и влагалище развиваются из мюллеровых ходов, которые возникают в области мочеполовых складок, быстро от них обособляясь (4-5-я неделя внутриутробного развития). В складках вскоре образуются полости. Мюллеровы ходы, распо­лагаясь вдоль вольфовых протоков, опускаются в мочеполовую па­зуху. Срастаясь с ее вентральной стенкой, они образуют холмик - зачаток девственной плевы. Средние и нижние отделы мюллеро­вых ходов сливаются, срастаются и образуют единую полость (10-12-я неделя внутриутробного периода). В итоге из верхних обособленных отделов образуются трубы, из слившихся сред­них - матка, а из нижних - влагалище.

Наружные половые органы развиваются из мочеполовой пазу­хи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша. Внизу ту­ловища зародыша образуется клоака, куда впадают конец кишки, вольфовы ходы с развивающимися в них мочеточниками, а также мюллеровы ходы. Перегородкой клоака делится на дорзальный (прямую кишку) и вентральный (мочеполовую пазуху) отделы. Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образуется мочевой пузырь, из нижнего - мочеиспускательный канал и преддверие влагали­ща. Мочеполовая пазуха отделяется от прямой кишки и разделяет­ся на анальный (в нем образуется заднепроходное отверстие) и урогенитальный (в нем образуется наружное отверстие уретры) отделы, а часть между ними является зачатком промежности. Спе­реди от клоачной мембраны образуется половой бугорок - зача­ток клитора, а вокруг него - половые валики - зачатки больших половых губ. На задней поверхности полового бугорка образуется желобок, края которого превращаются в малые половые губы.

Пороки развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко - в постнатальном. Частота их возрастает (2-3%), что особенно было отмечено в Японии через 15-20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20%). Причинами аномального развития половых органов считаются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возмож­но, в фетальный и даже постнатальный периоды. Тератогенные факторы можно разделить на внешние и внутренние. К внешним относятся: ионизирующие излучения; инфекции; лекарственные средства, особенно гормональные; химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нерациональное пита­ние, дефицит витаминов) и многие другие, нарушающие процес­сы метаболизма и клеточного деления. К внутренним тератоген­ным воздействиям относятся все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушени­ям гармонального гомеостаза, а также наследственные.

Классифицировать пороки развития женских половых орга­нов можно по степени тяжести: легкие, не влияющие на функ­циональное состояние половых органов; средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность дето­рождения; тяжелые, исключающие возможность выполнения де­тородной функции. В практическом плане более приемлема клас­сификация по локализации.

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хро­мосомными нарушениями и сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а не­редко - и других органов и систем. Наиболее частой из таких ано­малий является дисгенезия гонад в различных формах (чистая, смешанная и синдром Шерешевского-Тернера). Это тяжелые по­роки, требующие специального лечения и пожизненной замести­тельной гормонотерапии. В эту группу относится также синдром Клайнфельтера, когда организм формируется по мужскому типу, но с некоторыми признаками интерсексуализма, проявлениями ко­торого может быть, например, гинекомастия. Полное отсутствие одного или обоих яичников, а также наличие добавочного третье­го (хотя в литературе и упоминается) практически не встречается. Недостаточное анатомическое и функциональное развитие яич­ников может быть первичным или вторичным и обычно сочетает­ся с недоразвитием других отделов половой системы (варианты полового инфантилизма, гипофункции яичников).

Аномалии развития труб, матки и влагалища являются наибо­лее частыми и практически важными, могут быть в виде средних и тяжелых форм. Из аномалий труб можно отметить их недо­развитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся их аплазия, рудиментарное состояние, до­бавочные отверстия в них и добавочные трубы.

Аплазия влагалища (aplasia vaginae) (синдром Рокитанского-Кюстера) - одна из частых аномалий. Является следствием недо­статочного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Она со­провождается аменореей (как истинной, так и ложной). Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Лечение хирургичес­кое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного вла­галища из кожного лоскута, участков тонкой, сигмовидной кишки. В последнее время его формируют из тазовой брюшины. Создается влагалище в искусственно сформированном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря. Нередко аплазия влагалища сочетается с признаками задержки раз­вития матки, труб и яичников. Другие варианты аномалии влага­лища сочетаются с пороками развития матки.

Пороки развития матки встречаются наиболее часто среди пороков гениталий. Из пороков матки, развивающихся в постнатальном периоде, можно отметить гипоплазию, инфантилизм, которые сочетаются и с аномальным положением этого органа - гиперантефлексией или геперретрофлексией. Матка с такими пороками от­личается от нормальной матки меньшими размерами тела и более длинной шейкой (инфантильная матка) или пропорциональным уменьшением тела и шейки. В норме на тело матки приходится 2/3, а на шейку - 1/3 объема матки. При инфантилизме и гипоплазии матки в зависимости от степени выраженности могут быть амено­рея или альгодисменорея. Последний симптом особенно часто на­блюдается при сочетании этих пороков с гиперфлексией. Лечение проводится аналогично таковому при гипофункции яичников, с ко­торой эти пороки сочетаются. Альгодисменорея нередко исчезает при выпрямлении угла между шейкой и телом матки с помощью расширителей Гегара. К порокам матки, сформировавшимся в эмб­риональном периоде вследствие нарушений слияния мюллеровых ходов, относятся комбинированные пороки матки и влагалища (рис. 17). Наиболее выраженной формой является наличие совер­шенно самостоятельных двух половых органов: двух маток (каждая с одной трубой и одним яичником), двух шеек и двух влагалищ (uterus didelphus). Это крайне редкий порок Чаще встречается такое удвоение при наличии связи между стенками матки (uterus duplex et vagina duplex). Этот вид порока может сочетаться с другими. Например, при частичной атрезии одного из влагалищ образуется haematocolpos. Иногда полость одной из таких маток слепо заканчивается, а ее шей­ка и второе влагалище отсутствуют - имеется удвоение матки, но одна из них в виде рудимента. При наличии разделения в области тела матки и плотного соединения в области шейки образуется дву­рогая матка - uterus bicornis. Она бывает с двумя шейками (uterus bicornis biccollis), а влагалище имеет обычное строение или в нем существует частичная перегородка (vagina subsepta). Двурогость мо­жет быть выражена незначительно, лишь в области дна, где образу­ется углубление, - седловидная матка (uterus arcuatus). Седловид­ная матка может иметь полную перегородку, распространяющуюся на всю полость (uterus arcuatus septus) или частичную, в области дна или шейки (uterus subseptus). В последнем случае наружная поверх­ность матки может быть обычной. Удвоения матки и влагалища мо­гут не давать симптомов. При их хорошем развитии (с обеих или с одной стороны) менструальная, половая и детородная функции мо­гут быть не нарушены. В таких случаях лечение не требуется. В случае препятствий, которые в родах могут представлять перегородки влагалища, последние рассекаются. При атрезии одного из влага­лищ и скоплении в нем крови показано оперативное лечение. Осо­бую опасность представляет беременность в рудиментарной матке (вариант внематочной беременности). При запоздалой диагности­ке происходит ее разрыв, сопровождающийся массивным кровоте­чением. Такая патология требует срочного оперативного лечения.

Диагностика аномалий развития яичников, матки, труб и вла­галища осуществляется по данным клинических, гинекологичес­ких и специальных (УЗИ, рентгенография, гормональные) иссле­дований.

Гинатрезии - нарушение проходимости полового канала в области девственной плевы (atresia hymenalis), влагалища (atresia vaginalis) и матки (atresia uterina). Считается, что они могут быть врожденными и приобретенными в постнатальный период. Ос­новной причиной врожденных и приобретенных аномалий является инфекция, вызывающая воспалительные заболевания ге­ниталий, а также не исключается возможность их развития вследствие дефектов мюллеровых ходов.

Атрезия девственной плевы проявляется обычно в период половой зрелости, когда менструальная кровь скапливается во вла­галище (haematocolpos), матке (haematometra) и даже в трубах (haematosalpinx) (рис. 18). В сроки менструаций возникают схват­кообразные боли и недомогание. Болезненные ощущения могут быть постоянными за счет сдавления «кровяной опухолью» сосед­них органов (прямой кишки, мочевого пузыря). Лечение - кресто­образный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.

Атрезии влагалища могут локализоваться в различных от­делах (верхний, средний, нижний) и иметь различную протяжен­ность. Сопровождаются той же симптоматикой, что и атрезия дев­ственной плевы, включая отсутствие выхода менструальной крови и недомогание в сроки менструаций (molimina menstrualia). Ле­чение - хирургическое.

Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечного канала, обусловленного травматичес­кими повреждениями или воспалительными процессами. Симп­томы аналогичны, как при гинатрезиях более низких отделов. Ле­чение также хирургическое - раскрытие цервикального канала и опорожнение матки.

Рис. 1 7. Схема различных пороков развития матки: а - двойная матка; б - удвоение матки и влагалища; в - двурогая матка; г - матка с перего­родкой; д - матка с неполной перегородкой; е - однорогая матка; ж - несимметричная двурогая матка (один рог рудиментарный).

Пороки развития наружных половых органов проявляются в виде гермафродитизма. Последний может быть истинным и лож­ным. Истинный гермафродитизм - это когда в половой железе существуют функционирующие специфические железы яичника и семенника (ovotestis). Однако даже при наличии такого строе­ния половых желез обычно элементы мужской железы не функцио­нируют (отсутствует процесс сперматогенеза), что фактически по­чти исключает возможность истинного гермафродитизма. Псевдогермафродитизм - это аномалия, при которой строение половых органов не соответствует половым железам. Женский псевдогермафродитизм характеризуется тем, что при наличии яичников, матки, труб и влагалища наружные половые органы по строению напоминают мужские (разной степени выражен­ности). Различают наружный, внутренний и полный (наружный и внутренний) женский псевдогермафродитизм. Наружный жен­ский псевдогермафродитизм характеризуется гипертрофией клитора и наличием сращения больших половых губ по средней линии наподобие мошонки при выраженных яичниках, матке, трубах и влагалище. При внутреннем гермафродитизме наряду с выраженными внутренними половыми женскими органами су­ществуют вольфовы ходы (выводные протоки семенников) и парауретральные железы - гомологи предстательной железы. Со­четание этих двух вариантов представляет полный женский гермафродитизм, который встречается крайне редко. Выделяют еще пороки, при которых прямая кишка открывается в область преддверия влагалища ниже девственной плевы (anus vestibularis) или во влагалище (anus vaginalis). Из пороков мочеиспускатель­ного канала редко отмечаются гипоспадия - полное или частич­ное отсутствие уретры и эписпадия - полное или частичное рас­щепление передней стенки клитора и уретры. Коррекция пороков наружных половых органов достигается только хирургическим путем, причем не всегда с полным эффектом.

Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.
492 Практическая гинекология
Этиологические факторы:
опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);
воспалительные заболевания, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине;
аномалии развития половых органов;
повреждение промежности, влагалища, связочного ап-парата;
приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;
гипоэстрогения постменопаузального периода.
Виды аномалий. Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:
Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.
Перегиб тела матки (flexio).
Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.
Смещение матки в вертикальной плоскости: поднятие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).
Патологическая позиция (positio) - отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных позиций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:
Антепозиция (antepositio) - смещение матки вперед. Как физиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточного пространства или наличием в нем экссудата.
Ретропозиция (retropositio) - смещение матки назад при сохранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях малого таза, расположенных впереди матки.
Латеропозиция (lateropositio) - смещение матки в сторону. Латеропозиция может наблюдаться при опухолях малого таза, воспалительных инфильтратах околоматочной клетчатки, бывает двух видов:
Глава 11. Аномалии положения половых органов 493
Декстропозиция (decstropositio) - смещение матки вправо.
Синистропозиция (sinistropositio) - смещение матки влево.
Патологический наклон (versio) - смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппарате внутренних половых органов. Существуют такие патологические наклоны матки:
Антеверзия (anteversio) - тело матки смещено кпереди, а шейка - кзади.
Ретроверзия (retroversio) - тело матки смещено кзади, а шейка - кпереди.
Декстроверзия (dectroversio) - тело матки наклонено вправо, а шейка - влево.
Синистроверзия (sinistroversio) - тело матки наклонено влево, а шейка - вправо.
Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды перегиба матки:
1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол открытый кпереди (в норме - тупой угол, открытый кпереди).
Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфанти-лизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже - результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мочевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давление на последний. При длительном воздействии возможно смещение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается ги-поменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой величины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к размерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечается
494 Практическая гинекология
слабость связочного аппарата, что обусловливает смещение матки (остроугольная гиперантефлексия) кзади.
Ретрофлексия (retroflexio) - перегиб тела матки дугообразно назад с образованием между телом и шейкой матки угла, открыто-го кзади, при этом тело матки направлено кзади, а шейка - кпереди. Мочевой пузырь не прикрыт маткой, при этом кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и давят на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. При влагалищном исследовании шейка матки обращена кпереди, тело матки располагается кзади и определяется через задний свод, между телом и шейкой матки угол, открытый кзади.
Ретродевиация (retrodeviatio) - это сочетание ретрофлексии и ретроверсии. Существует два варианта ретродевиации: подвижная и фиксированная. Причинами данного состояния являются анатомо-физиологические нарушения (снижение тонуса поддерживающего, подвешивающего и фиксирующего аппарата половых органов), резкое снижение массы тела, неправильное ведение послеродового периода. Фиксированная ретродевиация матки развивается вследствие перенесенных воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного эндометриоза, опухолей органов малого таза. При фиксированной ретродевиации наблюдаются боли в нижних отделах живота и в области крестца, гиперполименорея, альго-дисменорея, нарушение функции тазовых органов, невынашивание беременности.
Поворот (rotatio) матки. При повороте матка повернута вокруг продольной оси. Возникает в результате воспаления крестцо-во-маточных связок, их укорочения, а также при наличии опухолей малого таза, которые находятся сзади и по бокам от матки.
Перекручивание (torsio) матки - поворот тела матки в области нижнего сегмента при фиксированной шейке. Причинами данного состояния являются:
¦ односторонние объемные образования придатков матки;
¦ большие субсерозные миоматозные узлы на матке.
Смещение внутренних половых органов в вертикальной плос
кости
Элевация (elevatio) матки - смещение вверх, при этом дно матки расположено выше входа в малый таз, а влагалищная
1. Глава П. Аномалии положения половых органов 495
часть шейки матки выше спинальной плоскости. Среди причин развития этой патологии выделяют:
Физиологические причины (переполнение мочевого пузыря и прямой кишки).
Патологические причины:
скопление менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища;
объемные опухоли влагалища и прямой кишки;
осумкованные воспалительные выпоты в прямоки-шечно-маточном углублении;
сращение матки с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).
Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага-лища подробно описаны в разделе 11.3.
Клинические проявления у больных с неправильными положениями половых органов определяются основным патологическим процессом, который вызвал ту или иную аномалию положения. Лечение при всех аномалиях положения половых органов прежде всего должно быть направлено на коррекцию основного заболевания.