Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа

М.В. Самсонова

Внедрение в клиническую практику фибробронхоскопии и методики бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), позволяющей получить бронхиальные смывы (БС) и бронхоальвеолярные смывы (БАС), значительно расширило диагностические возможности в пульмонологии. Благодаря методике БАЛ стало возможным применение целого спектра цитологических, бактериологических, иммунологических, биохимических и биофизических методов. Эти исследования способствуют правильной диагностике онкологических заболеваний и диссеминированных процессов в легких, а также позволяют оценить активность воспалительного процесса в бронхоальвеолярном пространстве.

Методика БАЛ

БАЛ проводят при фибробронхо-скопии под местной или общей анестезией. Бронхоскоп вводится в долевой бронх (обычно средней доли правого легкого), бронхиальное дерево промывается большим количеством подогретого до 37°С физиологического раствора. После промывания раствор полностью аспирируют из бронхиального дерева.

Бронхоскоп вводят в устье сегментарного бронха, окклюзируя его. Через биопсийный канал бронхоскопа проводят полиэтиленовый катетер и через него в просвет сегментарного бронха вводят 50 мл физиологического раствора, который затем полностью аспирируют. Полученная порция жидкости представляет собой бронхиальный смыв. Затем катетер продвигают на 6-7 см вглубь сегментар-

Мария Викторовна Самсонова -

докт. мед. наук, зав. лаб. патологической анатомии НИИ пульмонологии Росздрава.

ного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл физиологического раствора, которые каждый раз полностью аспи-рируют. Эти смешанные между собой порции и составляют бронхоальвеолярный смыв.

Методы исследования БС и БАС

Основные методы исследования БС и БАС включают биохимическое и иммунологическое исследование супернатанта, а также изучение клеточного осадка. При этом подсчитывают жизнеспособность клеток БС и БАС, цитограмму, проводят цитохимические исследования клеток, а также ци-тобактериоскопическую оценку. В последнее время разработана методика подсчета макрофагальной формулы БАС при различных заболеваниях бронхолегочной системы. Исследование БАЛ также позволяет оценить состояние сурфактантной системы легких с помощью измерения поверхностного натяжения и изучения фосфо-липидного состава сурфактанта.

Бронхиальную порцию БАЛ используют для проведения качественных и количественных микробиологических исследований. Помимо этого по изменениям клеточного состава БС можно определить выраженность воспалительной реакции в бронхиальном дереве.

бронхиальный эпителий 5-20%

в том числе

цилиндрический эпителий 4-15% плоский эпителий 1-5%

альвеолярные макрофаги 64-88% нейтрофилы 5-11%

лимфоциты 2-4%

тучные клетки 0-0,5%

эозинофилы 0-0,5%

Нормальная цитограмма альвеолярной порции БАЛ (рис. 1) приведена в табл. 1.

Диагностическое значение исследования БС и БАС

Наибольшее диагностическое значение исследование БС и БАС имеет для оценки степени воспаления в трахеобронхиальном дереве, при опухолях легкого и альвеолярном про-теинозе.

Цитологическое исследование БАС обладает высокой диагностической ценностью лишь при некоторых заболеваниях легких. К таким нозологиям относится гистиоцитоз Х, при котором появляются клетки Лангер-ганса (в их цитоплазме при электронной микроскопии определяются характерные Х-тельца, по иммунофенотипу - это СЭ1+-клетки). С помощью БАС возможно подтвердить наличие легочного кровотечения. Исследование БАС показано также при верификации альвеолярного протеино-за, для которого характерно наличие внеклеточного вещества (рис. 2), хорошо определяемого при помощи световой (ШИК-реакция) и электронной микроскопии. При этом заболевании БАЛ служит не только диагностической, но и терапевтической процедурой.

Рис. 1. Нормальный клеточный состав БАС. Окраска по Романовскому. х400.

При пневмокониозах с помощью исследования БАС возможно лишь подтвердить экспозицию к пылевому агенту. Специфическая диагностика бериллиоза может быть проведена при исследовании функциональной пролиферативной активности клеток БАС в ответ на действие солей бериллия. При асбестозе в БАС можно обнаружить асбестовые тельца (рис. 3) в виде характерных волокон - как вне-клеточно, так и внутриклеточно. Эти тельца представляют собой волокна асбеста с агрегированными на них ге-мосидерином, ферритином, гликопротеином, поэтому они хорошо окрашиваются при проведении ШИК-реакции и окраски по Перлсу. Крайне редко асбестовые тельца обнаруживаются у лиц, имевших непрофессиональный контакт с асбестом, при этом концентрация таких частиц в БАС не превышает 0,5 в 1 мл. В БАС также могут быть обнаружены псевдоасбестовые тельца - при пневмокониозах, связанных с воздействием пыли угля, алюминия, стекловолокон и др.

У больных с иммунодефицит-ными состояниями (в частности, ВИЧ-инфекцией) БАЛ является методом выбора для обнаружения возбудителей инфекционных поражений легких. Чувствительность БАЛ при диагностике пневмоцистной инфекции (рис. 4), по некоторым данным, превышает 95%.

При других заболеваниях исследование БАС не является высокоспецифичным, но может дать дополнительную информацию, которую оценивают в комплексе с клиническими, рентгенологическими, функциональными и лабораторными данными.

При диффузном альвеолярном кровотечении (ДАК), встречающемся при различных заболеваниях, в БАС могут быть обнаружены свободные и фагоцитированные эритроциты и си-дерофаги (рис. 5). БАС служит эффективным методом выявления ДАК даже при отсутствии кровохарканья, когда диагностика этого состояния крайне сложна. ДАК следует дифференцировать с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС),

при котором в БАС также появляются сидерофаги.

В рамках дифференциальной диагностики идиопатического фиб-розирующего альвео-лита (ИФА) цитологическое исследование БАС позволяет исключить другие интерстициальные заболевания легких. Так, умеренное повышение доли нейтрофилов и эозино-филов в БАС не противоречит диагнозу ИФА. Значительное увеличение процента лимфоцитов и эозинофилов нехарактерно для ИФА, и в этих случаях следует задуматься о других альвео-литах (экзогенном аллергическом, лекарственных или профессиональных).

Цитологическое исследование БАС служит чувствительным методом в диагностике экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). Высокий процент лимфоцитов, наличие плазматических и тучных клеток, а также “пылевых” макрофагов в сочетании с анамнестическими и лабораторными данными позволяет диагностировать ЭАА. Возможно появление в БАС эози-

Таблица 1. Нормальная цитограмма БАС

Клеточный состав БАС Некурящие Курящие

Цитоз, число клеток х106/мл 0,1-0,3 >0,3

Альвеолярные макрофаги, % 82-98 94

Лимфоциты, % 7-12 5

Нейтрофилы, % 1-2 0,8

Эозинофилы, % <1 0,6

Тучные клетки, % <1 <1

Рис. 2. Внеклеточное вещество в БАС при альвеолярном протеинозе. Окраска по Романовскому. х400.

нофилов или гигантских многоядерных клеток (рис. 6). Среди лимфоцитов преобладают клетки с иммунофенотипом С03+/С08+/С057+/С016-. Следует помнить, что спустя несколько месяцев от начала заболевания наряду с Т-супрессорами начинает увеличиваться число Т-хелперов. Дополнительные методы исследования позволяют исключить другие заболевания, при которых имеет место повышение доли лимфоцитов в БАС, - диффузные болезни соединительной ткани, лекарственные альвеолиты (ЛА), обли-терирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП), силикоз.

При саркоидозе также отмечается повышение доли лимфоцитов в БАС, причем для саркоидоза характерно со-

Рис. 4. Pneumocystis jiroveci в БАС. Окраска по Романовскому. x400.

Рис. 5. Сидерофаги в БАС. Окраска по Перлсу. x100.

www.atmosphere-ph.ru

Рис. 6. ЭАА: повышение доли эози-нофилов, нейтрофилов, лимфоцитов в БАС, гигантская многоядерная клетка. Окраска по Романовскому. х200.

Рис. 7. “Амиодароновое легкое” (ЛА): макрофаги с пенистой цитоплазмой в БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 8. Лимфоцитарный тип цитограммы БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

отношение Т-хелперов и Т-супрессо-ров (С04+/СЭ8+) выше 3,5 (чувствительность этого признака составляет 55-95%, специфичность - до 88%). В БАС у больных саркоидозом могут быть также обнаружены гигантские многоядерные клетки (типа клеток инородного тела).

Рис. 9. Нейтрофильный тип цитограммы БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

При лекарственных альвеоли-

тах морфологические изменения в легких могут быть разнообразными, часто наблюдают альвеолярный геморрагический синдром или ОБОП. В цитограмме БАС может отмечаться увеличение доли эозинофилов, нейт-рофилов, но чаще всего при ЛА опи-

Таблица 2. Примеры применения цитологического анализа БАС для дифференциальной диагностики (по данным ОгеП М. е1 а1., 2000)

Показатели цитограммы

БАС и их оценка

Клинические примеры цитограммы БАС

Цитоз, х104/мл 29 110 100 20 64

Макрофаги, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0

Лимфоциты, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2

Нейтрофилы, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2

Эозинофилы, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2

Тучные клетки, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4

Плазмоциты, % 0 0,2 0 0 0

Отношение СО4+/СО8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8

Бактериальный посев - - - - -

Наиболее вероятный диагноз Саркоидоз ЭАА ЛА ИФА ОЭП

Вероятность правильности диагноза*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Не вычислялась

* Вычислялась с помощью математической модели. Обозначения: ОЭП - острая эозинофильная пневмония.

сывают повышение процента лимфоцитов, среди которых, как правило, преобладают СЭ8+-клетки. Очень высокое содержание нейтрофилов в БАС встречается при приеме антидепрессанта номифензина (доля нейтрофи-лов может достигать 80% с последующим ее снижением и одновременным нарастанием числа лимфоцитов). При амиодароновом ЛА (“амиодароновое легкое”) происходят специфические изменения БАС в виде появления большого числа “пенистых” макрофагов (рис. 7). Это весьма чувствительный, но малоспецифичный признак: такие же макрофаги могут быть обнаружены и при других заболеваниях (ЭАА, ОБОП), а также у принимающих амиодарон пациентов в отсутствие альвеолита (амиодарон повышает содержание фосфолипидов, особенно в фагоцитах).

В остальных случаях, когда БАЛ не выявляет высокоспецифичных признаков какого-либо заболевания, этот метод позволяет ограничить дифференциально-диагностический поиск (табл. 2 и 3) рамками определенной группы нозологических единиц с тем или иным типом аль-веолита:

Лимфоцитарным (увеличение доли лимфоцитов, рис. 8): саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, пострадиационная пневмония, ИФА, хронический инфекционный процесс в легких, СПИД, силикоз, синдром Шегрена, болезнь Крона, канцероматоз, лекарственные пневмопатии;

Нейтрофильным (увеличение доли нейтрофилов, рис. 9): склеродермия, дерматомиозит, острый инфекционный процесс в легких, сар-коидоз при злокачественном течении, асбестоз, лекарственный аль-веолит;

Эозинофильным (увеличение доли эозинофилов, рис. 10): ангиит Чер-джа-Стросс, эозинофильная пневмония, лекарственный альвеолит;

Смешанным (рис. 11): туберкулез. гистиоцитоз.

При диагностике рака легкого метод БАЛ обладает преимуществом

Таблица 3. Цитологические показатели БАС в норме и их изменения при различных патологиях (по данным ОгеП М. е1 а!., 2000)

Альвеолярные макрофаги Лимфо- циты Нейтро- филы Эозино- филы Плазмо- циты Тучные клетки Отношение CD4+/CD8+

Нормальные значения

Некурящие 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8

85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%

Курильщики 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8

90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%

Неинфекц ионные бол езни

Саркоидоз Т = =/Т - =/Т Т/=/4

ЭАА “Пенистые” МФ ТТ Т =/Т +/- ТТ 4/=

Лекарственный “Пенистые” МФ ТТ Т Т +/- ТТ 4/=

альвеолит

ИФА Т Т/ТТ Т - Т =

ОБОП “Пенистые” МФ Т Т Т -/+ =/Т 4

Эозинофильная Т = ТТ +/- =/Т 4

пневмония

Альвеолярный “Пенистые” МФ Т = = - Н.д. Т/=

протеиноз

Болезни соедини- Т =/Т =/Т - =/Т Т/=/4

тельной ткани

Пневмокониозы ВКВ (частицы) Т Т =/Т - =/Т Т/=/4

Диффузное альвео- Окраска =/Т Т =/Т - Н.д. =

лярное кровотечение на Fe: +++

ОРДС Окраска на Fe: + Т ТТ Т - =/Т 4/=

Злокачественные опухоли

Аденокарцинома = = = - = =

Раковый лимфангиит Т Т/= Т/= -/+ Т/= 4/=

Гемобластозы Т Т Т -/+ Т 4/=

И нфекции

Бактериальные ВКВ (бактерии) = ТТ Т - Н.д. =

Вирусные ВКВ Т Т Т - Н.д. Т/=

Туберкулез ВКВ (микобактерии) Т = Т - Т =

ВИЧ ВКВ Т Т Т/= - Н.д. 4

Обозначения: МФ - макрофаги, ВКВ - внутриклеточные включения; показатель: Т - повышен; ТТ - значительно повышен; 4 -понижен; =/Т - не изменен, реже повышен; Т/=/4 - может быть повышен, понижен или не изменен; Т/ТТ - повышен, реже значительно повышен; Т/= - повышен, реже не изменен; 4/= - понижен, реже не изменен; = - не изменен; - нет; -/+ - встречаются редко; +/- встречаются; Н.д. - нет данных.

* Данные представлены в абсолютных числах х104мл-1.

перед исследованием мокроты в отношении выявления опухолевых клеток, так как материал может быть по-

лучен из той доли или сегмента, где локализуется опухоль. БАЛ дает возможность с большей вероятностью

диагностировать периферические опухоли, включая и бронхиолоальвеолярный рак (рис. 12).

Рис. 10. Эозинофильный тип цитограммы БАС, кристаллы Шар-ко-Лейдена. Окраска по Романовскому. х200.

Рис. 11. Смешанный тип цитограммы БАС: повышение доли лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофи-лов. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 13. БАС при хроническом бронхите: наличие цилиндрических реснитчатых клеток, нейтрофилов, скопление кокковой флоры. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 14. Микобактерии туберкулеза в БАС. Окраска по Цилю-Ниль-сену. х1000, масляная иммерсия.

Рис. 15. Псевдомицелий гриба Candida albicans в БАС. Окраска по Романовскому. х200.

Цитобактериоскопический метод позволяет выявить и полуколиче-ственно оценить содержание в БАС бактерий (рис. 13), микобактерий (рис. 14) и грибов (рис. 15). Эти результаты (бактерии могут быть дифференцированы по Граму) служат основой для назначения соответствующей антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования. В казуистиче-

Рис. 16. Значительное повышение числа нейтрофилов в БАС, многочисленные простейшие типа амеб. Окраска по Романовскому. х200.

Исследование БАС позволяет оценить степень активности воспалительного процесса при инфекционных заболеваниях и эффективность проводимой терапии. Низкая степень активности воспаления характеризуется увеличением в БАС доли нейтрофилов в пределах 10%,

средняя - до 11-30%, высокая - более 30%.

Использование гистохимических методов изучения клеток БАЛ возможно при их высокой жизнеспособности (более 80%).

Заключение

При оценке выявленных в БС и БАС изменений следует придерживаться определенных правил и помнить о следующем:

Выявленные изменения характерны только для исследуемого сегмента, поэтому к ним надо относиться осторожно, если процесс не носит диффузный характер;

Выявленные изменения характерны для данного момента времени;

Поскольку легкие испытывают на себе воздействие одновременно многих факторов (курение, поллютанты и др.), необходимо всегда исключать возможность влияния этих факторов на развитие легочной патологии.

Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2004.

Шапиро Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний легких: Цветной атлас. Т. 2. М., 2005.

Baughman R.P Bronchoalveolar Lavage. St. Louis, 1992.

Costabel U. Atlas of Bronchoalveolar Lavage. L., 1998.

Drent M. et al. // Eur. Resp. Monograph. V 5. Mon. 14. Huddersfield, 2000. P. 63.

Книги Издательского дома “АТМОСФЕ

Амелина Е.Л. и др. Мукоактивная терапия /

Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского

В монографии суммированы современные представления о строении и функционировании мукоцилиарного клиренса, его нарушениях при различных заболеваниях органов дыхания, методах исследования; рассматриваются основные лекарственные и нелекарственные способы коррекции мукоцилиарного клиренса при бронхолегочной патологии. 128 с., ил.

Для врачей широкого профиля, терапевтов, пульмонологов, студентов медицинских вузов.

Микробиологическое и иммунологическое исследования БС и БАС следует проводить в том же объеме, что и исследование мокроты, и по аналогичным показаниям. Наибольшее диагностическое значение БС и БАС приобретают при оценке уровня воспаления в трахеобронхиальном дереве, при опухолях легкого и при легочном протеинозе. В настоящее время проводят биохимическое, иммунологическое исследование супернатанта БС и БАС, а также изучение клеточного осадка. При этом подсчитывают жизнеспособность клеток БС и БАС, цитограмму, проводят цитохимические исследования клеток БАЛ, а также цитобактериоскопическую оценку. В последнее время разработана методика подсчета макрофагальной формулы БАЛ при различных заболеваниях бронхолегочной системы. Исследование БАЛ позволяет с помощью измерения поверхностного натяжения и изучения фосфолипидного состава сурфактанта оценить состояние сурфактантной системы легких.

Бронхиальную порцию бронхоальвеолярного лаважа используют для проведения качественных и количественных микробиологических исследований. Помимо этого по изменениям клеточного состава БС можно определить выраженность воспалительной реакции в бронхиальном дереве. Согласно рекомендациям Европейского общества пульмонологов, для нормы характерен следующий состав БС:

Обладает высокой диагностической ценностью лишь при некоторых заболеваниях легких. К интерстициальным заболеваниям, при которых исследование клеточного состава БАС может оказаться полезным, относят гистиоцитоз X, при котором появляются клетки Лангерганса, имеющие характерные Х-тельца в цитоплазме, определяемые при электронноми-кроскопическом исследовании (по иммунофенотипу - это CD1+ клетки). С использованием БАС возможно подтвердить наличие легочного кровотечения. Исследование БАС показано при диагностике альвеолярного протеиноза, для которого характерно наличие внеклеточного вещества, хорошо определяемого при помощи световой (ШИК-реакция) и электронной микроскопии. При этом заболевании БАЛ является не только диагностической, но и терапевтической процедурой.

При интерстициальных заболеваниях легких , вызванных ингаляцией пылевых частиц, с помощью исследования БАС возможно лишь подтвердить экспозицию к пылевому агенту. Специфическая диагностика бериллиоза может быть проведена при исследовании функциональной пролиферативной активности клеток БАС в ответ на действие солей бериллия. При асбестозе в БАС можно обнаружить силикатические тельца в виде характерных волокон - так называемые «железистые» тельца. Такие асбестовые тельца представляют собой асбестовые волокна с агрегированными на них гемосидерином, ферритином, гликопротеином. Поэтому они хорошо окрашиваются при проведении ШИК-реакции и окраски по Перлсу. Описанные волокна в смыве могут быть обнаружены как вне-, так и внутрикле-точно. Крайне редко асбестовые тельца можно обнаружить у лиц, имевших непрофессиональный контакт с асбестом, при этом концентрация таких частиц в БАС не будет превышать 0,5 мл. В БАС также могут быть обнаружены псевдоасбестовые тельца, описанные для пневмокониозов, связанных с воздействием угля, алюминия, стекловолокон и др.

Бронхоальвеолярный лаваж является методом выбора при необходимости получения материала из нижних отделов легких у больных с иммунодепрессивными состояниями. При этом доказана эффективность исследования для обнаружения инфекционных агентов. Так, чувствительность БАЛ при диагностике пневмоцистной инфекции, по некоторым данным, превышает 95%.

При прочих заболеваниях исследование БАС не является высокоспецифичным, однако может дать дополнительную информацию в комплексе клинических, рентгенологических, функциональных и лабораторных данных. Так, при диффузном альвеолярном кровотечении в БАС могут быть обнаружены свободные и фагоцитированные эритроциты и сидерофаги. Это состояние может встречаться при различных заболеваниях, БАС является эффективным методом для выявления диффузного кровотечения даже при отсутствии кровохарканья, когда диагностика этого состояния крайне сложна. Следует помнить, что диффузное альвеолярное кровотечение следует дифференцировать с диффузным альвеолярным повреждением - респираторным дистресс-синдромом взрослых, при котором в смыве также появляются сидерофаги.

Одна из наиболее серьезных дифференциально-диагностических проблем - диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита. При решении этой задачи цитологическое исследование БАС позволяет исключить другие интерстициальные заболевания легких. Так, повышение доли нейтрофилов и эозинофилов в БАС не противоречит диагнозу идиопатического альвеолита. Значительное повышение числа лимфоцитов нехарактерно для этого заболевания, в этих случаях следует задуматься об экзогенном аллергическом альвеолите или других лекарственных или профессиональных альвеолитах.

Цитологическое исследование БАС является чувствительным методом в диагностике экзогенного аллергического альвеолита. Высокий процент лимфоцитов, наличие плазматических и тучных клеток, а также пенистых макрофагов в сочетании с анамнестическими и лабораторными данными позволяют диагностировать эту нозологию. Возможно появление в БАС эозинофилов или гигантских многоядерных клеток. Среди лимфоцитов преобладают клетки с иммунофеноти-пом CD3+/CD8+/CD57+/CD16-. Следует, однако, помнить, что в позднюю фазу болезни, спустя несколько месяцев от начала заболевания, наряду с супрессора-ми начинает расти число Т-хелперов. Другие методы исследования позволяют исключить прочие заболевания, при которых имеет место повышение лимфоцитов, - коллагеновые болезни, лекарственные пневмониты, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией или силикоз.

При саркоидозе также отмечено повышение доли лимфоцитов, однако было показано, что соотношение хелперов и супрессоров (CD4+/CD8+) выше 4 характерно именно для этой нозологической формы (чувствительность этого признака составляет, по данным разных авторов, от 55 до 95%, специфичность - до 88%). В БАС больных саркоидозом могут быть также обнаружены гигантские многоядерные клетки типа клеток «инородного тела».

При лекарственных альвеолитах морфологические изменения в легких могут быть разнообразны, часто наблюдают альвеолярный геморрагический синдром или облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. В клеточном составе БАС отмечают повышение эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, иногда возможно комбинированное повышение этих клеток. Однако чаще всего при лекарственных альвеолитах описывают повышение лимфоцитов, среди которых, как правило преобладают супрессорные цитотоксичные клетки (CD8+). Крайне высокое содержание нейтрофилов встречается, как правило, при приеме антидепрессанта номифензина, особенно в первые 24 ч. При этом доля нейтрофилов в БАС может достигать 80% с последующим ее снижением в течение 2 дней до 2%, одновременно с этим в смыве повышается доля лимфоцитов. Похожие наблюдения описаны и для экзогенного аллергического альвеолита. При приеме амиодаро-на и развитии лекарственного альвеолита (так называемое «амиодароновое легкое») происходят специфические изменения БАС, характеризующиеся появлением большого числа пенистых макрофагов. Это весьма чувствительный, но малоспецифичный признак: такие же макрофаги могут быть обнаружены и при других заболеваниях, в том числе при экзогенном аллергическом альвеолите и облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией. Такие же макрофаги могут быть обнаружены у лиц, принимающих амиодарон, но без развития альвеолита. Это связано с тем, что данное вещество повышает содержание фосфолипидов, особенно в фагоцитах.

– это бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Иногда применяется с лечебной целью для очистки воспаленных дыхательных путей от избыточного секреторного отделяемого гнойного содержимого.

В ветеринарной практике мы используем данный диагностический метод для проведения цитологического анализа полученного материала, а также для бактериологического исследования. Таким образом, в диагностику входит качественная/количественная оценка клеток, входящих в состав бронхиальной слизи (например, преобладает у пациента эозинофильное либо нейтрофильное воспаление). Также полученный материал высевается на питательные среды с целью определения, какой именно возбудитель колонизирует поверхность бронхов и титруется чувствительность найденного микроорганизма к антибиотикам.

Когда именно проводится исследование

Очень часто на прием к ветеринарному врачу приводят животных с хроническими кашлевыми приступами в анамнезе (появление симптомов отмечено более 1 месяца назад), периодически возникающим шумным дыханием, приступами удушья и так далее.

Интересно, что ни рентген грудной клетки, ни клинический анализ крови или взятие смывов с поверхности носовых ходов/конъюнктивы не могут помочь дифференцировать астму и бронхит кошек. Изменения на рентгенограмме грудной клетки неспецифичны: как правило, это однотипное усиление бронхиального либо бронхо-интерстициального рисунка. Что касается смывов с поверхности верхних дыхательных путей, то следует помнить, что микробный пейзаж на уровне бронхиол и слизистых носовых ходов очень разный, и при обнаружении микоплазмы на поверхности конъюнктивы глаза мы не имеем права утверждать, что данный возбудитель вызывает необратимые изменения на уровне бронхов.

Что касается собак, то диагностика хронического кашля также может осуществляться с помощью БАЛа. Так, кашель собак может быть симптомом очень разных заболеваний.Например, инфекционный и идиопатический бронхит дают одинаковые изменения при рентгенографии грудной клетки, однако требуют совершенно разного лечения. Очень ценен метод для подбора терапии при развитии у щенков и молодых собак тяжелых, рефрактерных (устойчивых) к лечению антибиотиками пневмоний. Ведь бактериологическое исследование позволяет точно определить, какой именно возбудитель устойчив к стандартной антибактериальной схеме. Также есть возможность точно и быстро подобрать необходимый и специфичный антибиотик.

Кроме того, с помощью метода мы можем исключить синдром эозинофильной инфильтрации лёгких, развивающий у молодых животных и требующий агрессивной стероидной терапии для купирования приступов, тогда как стероиды, назначенные при активном бактериальном процессе способны погубить пациента.

Как именно проводится исследование

Для забора смывов с поверхности бронхов мы используем метод бронхоскопии. Примерно до уровня бронхов 2-3 порядка вводится бронхоскоп, позволяющий исследовать поверхность бронхиального дерева, а также исключить возможные инородные предметы, попавшие в дыхательные пути, например, при активном беге. Далее с помощью бронхоскопа мы вводим небольшой объем стерильного раствора и очень быстро забираем его назад. Полученный материал исследуется под микроскопом и высевается на специальных средах.

Безопасность метода

Бронхоальвеолярный лаваж считается безопасным, очень эффективным в постановке диагноза и часто оказывающим лечебный эффект. Характерно исчезновение кашля на короткое время после проведения процедуры. Требует минимальной анестезии (седации). При проведении специфической подготовки не оказывает побочных эффектов.

Зачем нужно проводить данное исследование

Очень важно понимать, что хронический длительный прогрессирующий кашель часто говорит о развитии необратимых, тяжелых бронхо-легочных проблем, которые даже при грамотно подобранной терапии могут недостаточно хорошо ответить на лечение. Кошачья астма характеризуется высоким риском внезапного летального исхода. Так что своевременно поставленный диагноз и подобранная терапия позволяют избавить от проблем на ранней стадии и существенно улучшить качество жизни Вашего питомца.

Ветеринарный врач
Филимонова Д.М.

На сегодняшний день волоконно-оптическая бронхоскопия является обычной стандартной диагностической процедурой, которая позволяет непосредственно осмотреть верхние и нижние дыхательные пути. В процессе продвижения эндоскопа через носоглотку, трахею крупные бронхи без труда можно определить количество слизи, равно как и степень отека слизистой оболочки и бронхоспазм. В дополнение к исследованию просвета дыхательных путей, одним из больших преимуществ бронхоскопии является возможность взятия проб из крупных и мелких воздухоносных путей и альвеол. Полученные образцы затем анализируются на предмет их клеточных и неклеточных составляющих.
В последние годы в случаях подозрения на диффузное воспалительное заболевание бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) с использованием эндоскопа или специальной трубки приобрел несколько большую популярность, чем более традиционные методы получения образцов, такие как аспирация трахеи. В течение многих лет считалось, что получение проб из нижних отделов трахеи предоставляет репрезентативную информацию о состоянии альвеол и малых воздухоносных путей, так как свободные клетки дыхательных путей из периферического легкого в конечном счете вымываются по направлению к трахее для удаления.
Однако крупное исследование клинических случаев среди молодых спортивных лошадей с низкой работоспособностью, связанной с патологией нижних дыхательных путей, показало, что цитологические и бактериологические результаты имеют плохую корреляцию между образцами, полученными путем трахеальной аспирации и таковыми, полученными методом БАЛ. Исследования показали, что численность разных клеток в цитологических препаратах из трахеальных аспиратов и БАЛ от одной и той же лошади значительно различалась. Это говорит о том, что образцы из трахеального скопления жидкости могут неточно отражать популяцию клеток и выделения, присутствующие внутри малых дыхательных путей и альвеол. Это важно, так как непереносимость физической нагрузки, повреждение дыхательных путей при воспалении и гиперреактивность связаны с заболеванием мелких дыхательных путей, и лучшим методом диагностики является цитология из БАЛ. Кроме того, при бактериальном культивировании трахеальных аспиратов было получено больше положительных результатов, чем при культивировании БАЛ, выполненных в одном и том же случае. Таким образом, нижняя часть трахеи, очевидно, содержит нормальную бактериальную флору, которая может отсутствовать в малых воздухоносных путях и альвеолах. По этим причинам БАЛ становится все более популярным инструментом для оценки воспаления дистальных (малых) дыхательных путей по сравнению с получением образцов методом трахеальной аспирации.
Чтобы обосновать значимость дифференциальной численности клеток в БАЛ как дополнительного диагностического инструмента для оценки дыхательной системы, необходимы другие количественные измерения в дополнение к обычному клиническому обследованию. В течение последних двух десятилетий был подробно изучен синдром эмфиземы, и несколько исследовательских лабораторий по всему миру отчетливо продемонстрировали высокую корреляцию между дифференциацией клеток БАЛ и результатами исследования функции легких и гистаминовой бронхопровокации у страдающих эмфиземой лошадей. В последние годы аналогично охарактеризованная функция легких у молодых спортивных лошадей с неинфекционным воспалительным заболеванием дыхательных путей (IAD) соответствовала этим данным в отношении диагностической пользы бронхоальвеолярного лаважа.
Целью этой главы является обсуждение применения техники бронхоальвеолярного лаважа как инструмента для идентификации и характеристики воспаления в легких у лошадей, которые страдают диффузной патологией легких, такой как IAD молодых спортивных лошадей и синдром эмфиземы у взрослых животных. Кроме того, кратко рассмотрены вирусные и бактериальные болезни легких в аспекте их диагностики методом бронхоальвеолярного лаважа.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛАВАЖА

Воспаление нижних дыхательных путей у лошадей может развиться по различным причинам. Лошади любого возраста могут страдать инфекционным (бактериальным/вирусным) и неинфекционным IAD и могут демонстрировать различные клинические, физиологические и патологические признаки. В крупном перспективном исследовании 2-3-летних Чистокровных лошадей в тренинге кашель и истечения из носа были на втором месте после хромоты как самая частая причина пропуска тренировочных дней. Неинфекционное IAD является самой распространенной респираторной патологией, которая встречается как у молодых, так и у взрослых спортивных лошадей.
Доминирующий признак IAD - обструкция дыхательных путей в результате скопления выделений, утолщения стенок дыхательных путей, трансформации дыхательных путей и, в конце концов, в запущенных случаях, потеря способности поддержавать диаметр просвета мелких дыхательных путей. Гиперреактивность дыхательных путей является следствием воспалительного процесса и приводит к дальнейшей их обструкции из-за бронхоспазма и другим функциональным отклонениям. У здоровых лошадей бронхоспазм возникает в ответ на ингаляцию аэрозоли гистамина в концентрации 16 мг/мл. Напротив, у более старых лошадей с эмфиземой бронхоконстрикция наступает от ингаляции гистамина в концентрации менее чем 8 мг/мл. У спортивных лошадей в возрасте от 2 до 5 лет с IAD бронхоконстрикция возникает в ответ на ингаляцию гистамина в концентрации всего 2-3 мг/мл, что указывает на еще большую гиперреактивность дыхательных путей. Такая сильная гиперреактивность дыхательных путей коррелирует с повышенным содержанием воспалительных клеток в образцах, полученных при БАЛ, и поэтому БАЛ является чрезвычайно полезным инструментом для исследования природы, основы воспалительных заболеваний дыхательных путей.
Распространенность низкой работоспособности, вследствие проблем с дыхательной системой, существенна, особенно у скаковых лошадей. Частые респираторные отклонения среди этой популяции животных включают IAD, индуцированное нагрузкой легочное кровотечение и дисфункцию верхних дыхательных путей. В этом контексте IAD делает существенный вклад в неудовлетворяющую стандартам спортивную форму, прерывание скачек или тренинга и, в конечном счете, преждевременное завершение спортивной карьеры. Гистологическое исследование препаратов кусочков легких от лошадей старшего возраста (>10 лет) выявило значительное распространение неинфекционного IAD среди данной возрастной группы. Поэтому IAD играет существенную роль в состоянии здоровья и спортивной форме лошадей всех возрастных групп и спортивных дисциплин. Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж с целью определения природы и степени такого воспаления чрезвычайно важны, чтобы определиться с соответствующим лечением и прогнозом в каждом случае.
Более редкие патологии, но также значимые для спортивных лошадей всех возрастов - это септические болезни легких, такие как абсцессы легкого и парапневмониче-ский выпот. Абсцессы обычно локализуются в краниальной части правой или левой каудальной доли легкого." Эти болезни могут быть легко распознаны клинически, благодаря наличию повышенной температуры тела, анорексии и болезненности при пальпации грудной клетки. Подозрение на бронхопневмонию или абсцесс легкого подтверждается рентенографически. Однако у таких пациентов по-прежнему имеет ценность бронхоскопия как с диагностической, так и с терапевтической целью. Во время бронхоскопии легко обнаруживается красновато-коричневый слизистый секрет в нижнем отделе трахеи. Аккуратно продвигая эндоскоп глубже в обход этого скопления, проявляя осторожность, чтобы не затронуть эти выделения, часто возможно проследовать за полоской обесцвеченного слизисто-гнойного секрета и идентифицировать конкретный сегментарный бронх-источник. Затем, используя биопсийный канал бронхоскопа, можно ввести полиэтиленовый катетер внутрь конкретного бронха с целью получить стерильную пробу выделений для бактериального посева и цитологического анализа. Как только эта процедура выполнена, можно осуществить вливание в пораженный бронх и немедленное отсасывание небольшого объема жидкости (примерно 200-250 мл за 2 или 3 впрыскивания), чтобы удалить избыток экссудата. Этот процесс называется «туалетом» дыхательных путей, а не бронхоальвеолярным лаважем. Эта процедура приносит терапевтическую пользу, благодаря ослаблению бактериальной атаки и уменьшению экссудативной перегрузки в пораженном регионе легкого. После завершающего отсасывания жидкости и перед выведением эндоскопа можно локально ввести в пораженную область дозу растворенного антибиотика. Эту процедуру можно повторять ежедневно или через день в качестве компонента лечения бактериальной бронхопневмонии в сочетании с системной терапией.

ПРОЦЕДУРА БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛАВАЖА

БАЛ можно выполнять у большинства лошадей в сочна кии со слабой седацией (ксилазин 0.3 0.5 мг/кг внутривенно или ромифидин 0,03- 0.05 мг/кг внутривенно) и анестезией дыхательных путей с помощью местного анестетика (0.4% раствор лидокаина без эпинефрина). Эту процедуру можно проводить, используя бронхоскоп длиной 1,8-2 м или специальную трубку для БАЛ (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Когда бронхоскоп или БАЛ-трубка и трахее, достижение бифуркации трахеи обычно провоцирует кашель. Поэтому на этом этапе полезно влить 60 100 мл предварительно разогретого раствора лидокаина (0,4% без эпинефрина) для десенсибилизации кашлевых рецепторов, расположенных в бифуркации После этой инфузии эндоскоп или БАЛ-трубка осторожно, без чрезмерного усилия (это определяется степенью сопротивления к дальнейшему продвижению) вводится глубже. Предварительно разогретый физиологический раствор (200 300 мл) быстро вливается в легкое и затем аспирируется.
Общий объем физиологического раствора для инфузии следует разделить па два отдельных болюса, при этом стараясь между каждым болюсом получить настолько много жидкости, насколько это возможно. В целом возврат 40 60% от общего объема инфузата указывает на удовлетворительный БАЛ. У лошадей с запущенным заболеванием отбираются небольшие объемы, и существует меньшая тенденция к присутствию меньшего количества пены (сурфактанта). Образцы жидкости БАЛ затем объединяют и храпят на льду, если их обработка невозможна в течение 1 часа после получения. Следует оценить жидкость макроскопически, чтобы выявить какой-либо хлопьевидный дебрис или изменение цвета. Одну или две пробирки для сыворотки или с этилендиаминтетрауксусиой кислотой (EDTA) заполняют жидкостью ВАЛ и центрифугируют (1500 оборотов/мин в течение 10 минут); после удаления супернатанта изготавливают мазки из капли осадка, которые затем высушивают на воздухе. При приготовлении мазков стекла необходимо быстро высушить па воздухе, используя маленький настольный вентилятор, чтобы хорошо сохранить клеточную морфологию. Изготовленные таким образом мазки могут храниться при комнатной температуре вплоть до 8-10 месяцев с небольшими клеточными изменениями. Высушенные на воздухе мазки для интерпретации клеточных и неклеточных составляющих можно окрасить красителями Diff-Qnik, Paйта-Гимзе, Май Грмнвальда, Лейшмана или Грама. Клеточный профиль и морфология могут служить ключом к природе повреждения дыхательных путей, воспаления и иммунологической реакции легких на инфекции или чужеродные антигены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДСЧЕТ КЛЕТОК В БАЛ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

В полевых условиях объем введенной жидкости часто различается, варьируя от 60 до 300 мл стерильного фи зиологического раствора на один ВАЛ. Кроме того, у лошадей с сильным бронхосназмом объем изъятой жидкости может быть значительно уменьшен. В силу этих обстоятельств эффект разбавления мешает точно подсчитать общую численность ядерных клеток, и с учетом большого диапазона значений TaKoii подсчет представляет малую клиническую ценность в интерпретации воспалительных состоянии легких и считается не имеющим диагностического значения.

С другой стороны, дифференциальная численность типов клеток почти не подвержена влиянию при разбавлении и имеет ценность для характеристики патологического повышения численности конкретных клеточных популяции. Таким образом, с помощью дифференциального подсчета клеток, возможно идентифицировать характерные черты септических, несентических и вирусных воспалительных заболеваний дыхательных путей, что помогает при принятии решения относительно лечебного подхода в каждом конкретном случае. Были установлены диапазоны значений для дифференциальной численности клеток БАЛ у здоровых лошадей, лошадей с эмфиземой и спортивных лошадей с плохой работоспособностью. В каждой из соответствующих групп присутствуют характерные цитологические признаки.

Дифференциальный подсчет клеток у здоровых лошадей

Диапазоны значений дифференциальных численностей клеток БАЛ были установлены при получении образцов методом БАЛ у лошадей, не страдающих респираторным заболеванием, что было подтверждено различными методами. включая клиническое обследование, проверку функции легких и в некоторых случаях отсутствием гиперреактивности дыхательных путей в ответ на бронхопровокацию аэрозолем гистамина (рис. 8.2-1). У молодых лошадей (возраст 6 лет) популяция нейтрофилов может составлять в среднем до 15% у здоровых животных (на основании вышеописанных методов диагностики) с соответствующим снижением процентного содержания популяции макрофагов и лимфоцитов.

Отклонения в дифференциальной численности клеток

Синдром эмфиземы является часто дианостируемым респираторным заболеванием у взрослых лошадей с характерным анамнезом, клиническими признаками, отклонениями при проверке функции легких и гиперреактивностью дыхательных путей Лошади с обострением эмфиземы имеют по меньшей мере 23% нейтрофилов в БАЛ (рис. 8.2-2). Однако в таких случаях нейтрофилы зачастую составляют более трети дифференциальной численности всех воспалительных клеток и играют основную роль в клиническом синдроме и упомянутой гиперреактивности дыхательных путей. Цитологические препараты БАЛ у страдающих эмфиземой лошадей часто имеют обильный слизистый фон с множеством нетоксических и апоптирующих (стареющих) нейтрофилов. за ключенных внутри этой слизи. В БАЛ у страдающих эмфиземой лошадей, кроме повышенного количества нейтрофилов, также имеет место значительное увеличение общей численности тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и эпителиальных клеток. Эти клетки необходимо распознать и оценить отдельно от нейтрофилов. Численность слущенных эпителиальных клеток обычно увеличена в результате поражения слизи стой ободочки из-за тяжелою воспалительного процесса У лошадей, страдающих эмфиземой, в дополнение к они сапным выше клеточным составляющим в БАЛ-препаратах час го присутствуют неклеточные структуры, такие как спирали Куршманна, которые указывают на хроническое несептическое воспалительное заболевание дыхательных путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БАЛ, несомненно, становится мощным вспомогательным диагностическим инструментом, помогающим в диагностике клинических и субклинических заболеваний нижних дыхательных путей, таких как неинфекционное воспалительное заболевание дыхательных путей у молодых спортивных лошадей и рецидивирующая обструкция дыхательных путей, или эмфизема, у лошадей старшего воз-рас та. Дифференциальная численность клеток БАЛ для здоровых лошадей чет ко установлена с применением общепринятых стандартизированных процедур, и любое отклонение цитологических профилей от нормальных значений помотает распознать широкий диапазон несептических воспалительных процессов Хотя в настоящее время клиницисты назначают определенное лечение на основании цитологических данных клеточного дифференциала БАЛ, более углубленные познания относительно различных нарушений в будущем смогут позволить работающим с лошадьми врачам предоставлять более точную прогностическую информацию в отношении респираторных боле шей тренерам, спортсменам и владельцам. К тому же у большинства молодых и взрослых спортивных лошадей с обильным количеством белого слизисто-гнойного секрета в дыхательных путях и заметно повышенным процентным содержанием нейтрофилов в клеточном дифференциале не удается обнаружить септический процесс. Скорее, такие случаи демонстрируют несептическое воспалительное заболевание дыхательных путей.

Автор (ы): С.К. Собакина, П.В. Белокопытов, А.Н. Лапшин, С.Г. Атанасова, А.А. Иванова
Организация(и): Инновационный ветеринарный центр Московской ветеринарной академии
Журнал: №5 - 2018

УДК 619:616.24

Ключевые слова: бронхоальвеолярный лаваж, бронхоальвеолы, бронхоскопия. Key words: bronchoalveolar lavage, bronchoalveoli, bronchoscopy/

Сокращения: БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж, ПАВ – поверхностно-активное вещество

Цель исследования: описать существующие техники проведения бронхоальвеолярного лаважа

Абстракт

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) – это минимально инвазивная техника, используемая в гуманной и ветеринарной медицине для отбора проб из бронхов нижнего порядка и альвеолярных пространств.

Отбор проб БАЛ используется для изучения врожденного, клеточного и гуморального клеточного ответа, обусловленного наличием популяции клеток, которые могут облегчить диагностику различных диффузных заболеваний легких.

Bronchoalveolar lavage (BAL) is a minimally invasive technique utilized in human and veterinary medicine to sample the lower generation bronchi and alveolar spaces.

BAL sampling is used to study the congenital, cellular and humoral cellular response due to the presence of a cell population caused by the presence of a population of cells that can facilitate the diagnosis of various diffuse pulmonary diseases.

Bronchoscopy and BAL can provide definitive diagnoses in cases of inflammatory airway disease, bronchiectasis, eosinophilic pneumonia, pulmonary parasites, bacterial pneumonia, mycotic pneumonia and neoplasia.

Показанием для проведения БАЛ являются кашель, неясные или отсутствие изменений на рентгенограмме легких, несмотря на проявление клинических признаков, соответствующих заболеваниям респираторного тракта, новообразования легких, пневмония, стридор, удаление обструкции бронхиальной слизью.

Противопоказаниями к проведению БАЛ являются одышка (относительное противопоказание) и коагулопатия.

Есть несколько критериев, гарантирующих попадание раствора в нижние дыхательные пути (бронхоальвеолы): процент извлекаемой жидкости и наличие слоя ПАВ.

Более высокий процент извлеченного раствора (около 50%) говорит об отборе проб из нижних дыхательных путей. Медиана извлеченного раствора у собак 42-48%, у кошек 50-75%. В свою очередь, небольшое количество извлеченной жидкости (< 40%) говорит о том, что проба взята из крупных дыхательных путей .

Поверхностно-активное вещество (ПАВ) – это фосфолипиды, белки и ионная смесь, секретируемая пневмоцитами типа II в эпителиальную альвеолярную поверхность для снижения альвеолярного поверхностного натяжения. Поскольку легочное поверхностно-активное вещество в дыхательных путях присутствует только в альвеолярной эпителиальной выстилке, присутствие ПАВ в БАЛ подтверждает, что отбор проб был произведен именно из альвеол. В пробах БАЛ ПАВ проявляется в виде пены (рис. 1).

Рис. 1. Присутствие ПАВ в образце жидкости БАЛ

Цитологический анализ остается основой оценки БАЛ. В норме у здорового животного в БАЛ содержатся макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы и тучные клетки.

Образцы жидкости БАЛ считаются неприемлемыми, если они были загрязнены из других областей дыхательных путей или не представляют собой бронхоальвеолярную среду .

Техника проведения БАЛ

Основная техника БАЛ включает в себя вливание стерильного изотонического раствора в нижние дыхательные пути и аспирацию этого раствора. БАЛ может быть проведен вслепую, путем проведения катетера в легкие через эндотрахеальную трубку, с бронхоскопической ассистенцией или под контролем рентгеноскопии. Бронхоскопически-ассистированный БАЛ позволяет визуализировать нижние дыхательные пути и направлять БАЛ в наиболее пораженные доли легких .

Проведение БАЛ у собак

Заболевание нижних дыхательных путей у собак приводит к структурным изменениям в бронхах (например, утолщение слизистой оболочки, повышенная экссудация) и изменениям в нормальной популяции клеток эпителиальной выстилки .

БАЛ у собак проводится под общей анестезией. Пациентам, проходящим процедуру БАЛ, рекомендуется поддержка оксигенотерапии во время и некоторое время после проведения процедуры, пока сатурация не придет к норме .

Во время проведения «слепого» БАЛ перорально в трахею через стерильную эндотрахеальную трубку вводится стерильный уретральный катетер до тех пор, пока он осторожно не вклинится в дистальный бронх, почувствовав при этом сопротивление. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не завести катетер слишком далеко в дыхательные пути и не спровоцировать ятрогенный пневмоторакс, повредив ткань легкого трансбронхиально. После введения от трех до пяти раз вводится 25 мл или 5 мл/кг (по разным данным) теплого (37 С) стерильного изотонического раствора сразу же проводится аспирация(транстрахеальный смыв) и затем проводится 2-3 мануальных вдоха мешком Амбу. После этого остаток жидкости аспирируется самотеком или с помощью аспиратора. Иногда подниманием задней части животного можно увеличить количество извлекаемой жидкости (рис. 2).

Рис. 2. Поднятие задней части тела животного для увеличения количества извлекаемой жидкости

Данный метод БАЛ зачастую обеспечивает лаваж каудальных долей легких (рис. 3) .

Рис. 3. Набор инструментов для проведения БАЛ

Во время бронхоскопического БАЛ бронхоскоп вводится перорально в трахею. До выполнения БАЛ проводится полное бронхоскопическое обследование. Как только участок лаважа идентифицирован, бронхоскоп осторожно вклинивается в субсегментный бронх. Плотное прилегание бронхоскопа к исследуемому бронху обеспечивает максимальное извлечение введенного раствора. Когда достигнуто плотное прилегание к бронху, через биопсийный канал бронхоскопа вводится теплый (37С°) изотонический раствор. Рекомендуется введение теплого изотонического солевого раствора для снижения риска возникновения бронхоспазма. От 1 до 4 раз вводится в общей сумме от 5 до 50 мл раствора (1-2 мл/кг). Проведенные исследования обнаружили, что использование объема в расчете мл/кг веса приводит к большему объему извлеченной жидкости. Введение небольшого количества раствора может быть недостаточным для достижения альвеол. После того, как физиологический раствор был введен в дыхательные пути, происходит немедленная аспирация при помощи шприца или с помощью аспиратора, соединенного последовательно с аспирационным клапаном бронхоскопа или с уретральным катетером через стерильную пробирку для сбора проб. Отсутствие раствора при аспирации может быть из-за коллапса дыхательных путей и следует накладывать меньше усилий на шприц для аспирации. Если отрицательное давление все еще присутствует, бронхоскоп можно быть оттянут на несколько миллиметров, но в этом случае объем полученной жидкости может быть меньше. Рекомендуется отбирать пробы БАЛ из нескольких долей легких даже при диффузном поражении легких. Пациентам с очаговыми поражениями легких (аспирационная пневмония) следует выполнять БАЛ только из пораженной доли легкого. Если получен недостаточный объем раствора или если нет пены, процедуру следует повторить .

Исследования гуманной медицины показало, что бронхоскопически-ассистированный БАЛ обеспечивает образцами более высокого диагностического качества и надежности, чем неконтролируемая техника . Но особенностью и особым вниманием, которое надо проявлять к применению данной техники в ветеринарной медицине, по нашему мнению, является сложность в подготовке инструментального канала к исследованию для исключения контаминации флорой инструментального канала бронхоскопа образцов БАЛ.

Проведение БАЛ у кошек

Рис. 4. Проведение БАЛ кошке

Меньший размер респираторного тракта у кошек делает бронхоскопию трудной. С этим связано большее количество осложнений по сравнению с другими видами животных. Например, в ретроспективном обзоре гибкой бронхоскопии и БАЛ у кошек в ветеринарном центре выявлено 38% осложнений по сравнению с 5% у людей. Большинство (24%) осложнений в этом обзоре считаются умеренными (например, десатурация гемоглобина). Рекомендуется предварительное введение ингаляционных бронходилататоров (сальбутамол, ипратропия бромид) перед БАЛ у кошек. БАЛ у кошек проводится аналогично с БАЛ у собак. Объем вводимого раствора варьируется до 20 мл или 3-5 мл/кг, чаще всего достаточно 2-3 введений (рис. 4) .

Проведенные исследования, сравнивающие 2 метода аспирации: мануальный и при помощи отсоса, показали, что аспирация посредством отсоса дает большее количество аспирируемой жидкости и более качественные образцы, однако это не влияет на окончательные результаты анализа БАЛ .

Рентгеноскопически-ассистированный БАЛ

В ретроспективном исследовании проведен рентгеноскопически-ассистированный БАЛ кошкам. Интубированному пациенту вводился 0,035“ гидрофильный проводник, по которому вводился 8Fr красный резиновый катетер. БАЛ проведен посредством двукратного введения 5 мл стерильного физиологического раствора, который был аспирирован 20 мл шприцом. В результате проведения рентгеноскопически-ассистированного БАЛ только катетеризация краниальной правой доли легких закончилась безуспешно, катетеризация остальных долей легких проведена успешно, результаты цитологического анализа отвечали всем необходимым требованиям. Следовательно, рентгеноскопически-ассистированный БАЛ может являться практичной, надежной и безопасной методикой для отбора проб из всех долей легких, кроме краниальной правой доли (рис. 5, 6) .

Рис. 5. Проведение рентгеноскопически-ассистированного БАЛ собаке

Рис. 6. Визуализация при рентгеноскопии во время проведения БАЛ

Побочные эффекты и осложнения после проведения БАЛ

Незначительные осложнения могут включать кровотечение, стойкую гипоксемию, бронхоспазм и вазовагальный обморок. Основные осложнения включают пневмонию, аритмии, пневмоторакс, пневмомедиастинум, дыхательную недостаточность и остановку сердца .

Всем пациентам после проведения БАЛ необходима дополнительная оксигенация. Если отмечается цианоз или снижение сатурации, необходима дополнительная оксигенация. Если пациенту не достаточно дополнительной оксигенации, следует рассмотреть другие причины, такие как бронхоспазм или пневмоторакс. Также после любой процедуры лаважа может быть временное ухудшение дыхательной функции или кашель .

Сообщается о случаях спонтанного пневмоторакса. Редко, но осложнения после проведения БАЛ могут быть фатальными, такие пациенты либо имели респираторный дистресс-синдром до проведения БАЛ, либо было невозможно восстановить адекватную оксигенацию и вентиляцию после процедуры .

Сообщается о 2% показателе смертности/эвтаназии (2/101). В этом исследовании смертность связана с предшествующим процедуре БАЛ респираторным дистресс-синдромом. Данные находки приводят к выводу, что предшествующая одышка является относительным противопоказанием к проведению БАЛ. Также сообщается о значительном бронхоспазме после проведения БАЛ у собак с эозинофильными заболеваниями дыхательных путей, который купировался при помощи бронходилататоров и оксигенации. В ретроспективном обзоре гибкой бронхоскопиии БАЛ у кошек сообщается о том, что 6% кошек требовалась ночная госпитализация и проведение оксигенотерапии, у 3% развился пневмоторакс и у 6% смертность или эвтаназия были связана с невозможностью восстановления вентиляции после процедуры. Зарегистрировано значительно меньше осложнений у кошек, которые предварительно получили тербуталин 0,01 мг/кг п/к за 12-24 час. перед проведением бронхоскопии и БАЛ (8%) по сравнению с кошками, которые предварительно ничего не получали (40%). Предварительное получение ингаляционных бронходилататоров (сальбутамол, ипратропия бромид) перед БАЛ предупреждает бронхоконстрикцию у аллерген-чувствительных кошек. Таким образом, в настоящее время рекомендуется предварительное получение бронходилататоров перед бронхоскопией у кошек .

Анализ жидкости БАЛ

Для достижения наилучших результатов обработка образцов БАЛ должна выполняться в течение часа после сбора. При оценке цитологии следует оценивать пробы лаважа с каждой доли в отдельности. В одном из исследований 37% собак имели разные результаты, когда оценивали образцы из разных легочных долей.

В каждом образце необходимо подсчитать не менее 200 клеток. Наиболее распространенным типом клеток, выделенным в БАЛ, является альвеолярный макрофаг. Жидкость БАЛ кошек в норме содержит большее количество эозинофилов по сравнению с другими видами .

Большинство собак с бактериальными инфекциями имеют нейтрофильное воспаление. У собак с хроническим бронхитом чаще всего наблюдается смешанное воспалительное или нейтрофильное воспаление. Увеличение количества эозинофилов (от 20% до 450%) наблюдается у собак с эозинофильной бронхопневмонией. Также, смешанное воспаление часто встречается при наличии грибковых инфекций .

Нейтрофильное воспаление с наличием или без внутриклеточных бактерий может наблюдаться у кошек с пневмонией. Кошки с бронхитом или астмой часто имеют повышенное содержание эозинофилов. Однако нейтрофильное и эозинофильное воспаления не являются патогномоничным для инфекционного или иммунологического процесса, поскольку как эозинофильное, так и нейтрофильное воспаления также можно наблюдать при неоплазии.

Достаточно трудно диагностировать неоплазии из образцов, полученных при БАЛ. Все клетки должны быть исследованы по критериям злокачественности. В небольшом исследовании кошки с гистологически диагностированной карциномой показали нейтрофильное воспаление, но никаких признаков рака не было обнаружено в цитологии жидкости, полученной при БАЛ. Другое исследование показало значительное совпадение количества дифференциальных клеток у кошек с пневмонией, бронхитом и неоплазией. По этим причинам подсчет клеток БАЛ следует интерпретировать в сочетании с клиническими признаками и данными рентгенографии и бронхоскопии.

В норме дыхательные пути не являются стерильными, вследствие чего количественный расчет бактериальных клеток может помочь дифференцировать контаминацию от реальной инфекции дыхательных путей. Содержание более чем 1,7 *10 3 колониеобразующих единиц на миллилитр характерно для наличия бактериальной бронхопневмонии. Во всех полученных образцах необходимо проводить анализ на наличие аэробов и микоплазм. Анализ на наличие грибков следует проводить в эндемических районах.

Сообщается об использовании ПЦР в диагностике видов Micoplasma, Bordetella bronchiseptica и Toxoplasma gondii . Результаты ПЦР должны быть интерпретированы с осторожностью в связи с тем, что Mycoplasma и Bartonella в норме могут присутствовать в ротоглотке у собак и кошек. Следовательно, положительные результаты не гарантируют того, что данные патогены вызывают текущие клинические признаки у пациента. К тому же отрицательный результат не исключает наличие инфекции. Несмотря на то, что микроорганизм может присутствовать в дыхательных путях, он может быть не представлен в небольшом образце, используемом для экстракции ДНК, в итоге получая ложно-отрицательный результат .

Таблица 1.

Цитология после проведения БАЛ

.

Рис. 7. Сегментоядерные нейтрофилы и альвеолярные Рис. 8. Реснитчатый респираторный эпителий

макрофаги на фоне слизи

Рис. 9. Сегментоядерные нейтрофилы на фоне Рис. 10. Конгломерат клеток эпителия

эозинофильного

розового межуточного вещества – слизи

Выводы

Диагностическое значение данной процедуры не должно быть переоценено, потому что пациенты с заболеваниями дыхательных путей имеют повышенные риски, связанные с анестезией и респираторными процедурами. Риск проведения процедуры всегда должен быть оценен с точки зрения ожидаемых результатов. Также, как показывают исследования, БАЛ при сопровождении бронхоскопии имеет меньшее количество осложнений и большую диагностическую ценность полученных образцов. Выбор методики также может быть сделан на основании материальной базы ветеринарного учреждения, но в любом случае выполнение БАЛ должно быть регламентировано технически и выполнено подготовленными специалистами.

Литература

1. Carol R. Reinero, DVM, PhD, Diplomate ACVIM (Internal Medicine), University of Missouri–Columbia. Bronchoalveolar Lavage Fluid Collection Using a Blind Technique.

2. Standardization of Bronchoalveolar Lavage Aspiration Techniques to Optimize Diagnostic Yield of Canine Lower Respiratory Tract Samples by Katharine Sarah Woods.

3. Mills PC, Lister AL. Using urea dilution to standardize cellular and non-cellular components of pleural and bronchoalveolar lavage (BAL) fluids in the cat. J. Fel. Med. Surg. 2006; 8:105-110. Mordelet-Dambrine M., Arnoux.

4. Melamies MA, Jarvinen AK, Seppala KM, Rita HJ, Rajamaki MM. Comparison of results for weight-adjusted and fixed-amount bronchoalveolar lavage techniques in healthy Beagles. Am. J. Vet. Res. 72:694–698, 2011.

5. Chalker VJ, Owen WM, Paterson C, et al. Mycoplasmas associated with canine infectious respiratory disease. Microbiology 150:3491–3497, 2004.

6. Creevy KE. Airway evaluation and flexible endoscopic procedures in dogs and cats: laryngoscopy, trans-tracheal wash, tracheobronchoscopy, and bronchoalveolar lavage. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009; 39:869-880

7. Spector D, Wheat J, Beamis D, Rohrbach B, Taboada T, Legendre AM. Antigen testing for the diagnosis of Blastomycosis. J Vet Intern Med 20:711–712, 2006.

8. Egberink H, Addie D, Belak S, et al. Bordetella bronchiseptica infections in cats. J Fel Med Surg 11:610–614, 2009.

9. Anfray P, Bonetti C, Fabbrini F, Magnino S, Mancianti F, Abramo F. Feline cutaneous toxoplasmosis: a case report. Vet Dermat 16:131–136, 2005.

10. American Thoracic Society. Bronchoalveolar lavage guidelines. Jul 8, 2012.

11. Hawkins EC, Berry Cr. Use of a modified stomach tube for bronchoalveolar lavage in dogs. J Am Vet Med Assoc 1999; 215(11):1635-1638.

12. Hawkins EC, Davidson MG, Meuten DJ, et al. Cytologic identification of Toxoplasma gondii in bronchoalveolar lavage fluid of experimentally infected cats. J Am Vet Med Assoc 1997; 210(5):648-650.

13. Hawkins EC, DeNicola DB. Cytologic analysis of tracheal wash specimens and bronchoalveolar lavage fluid in the diagnosis of mycotic infections in dogs. J Am Vet Med Assoc 1990a; 197(1):79-83.

14. Hawkins EC, DeNicola DB, Kuehn NF. Bronchoalveolar lavage in the evaluation of pulmonary disease in the dog and cat: state of the art. J Vet Intern Med 1990b; 4:267-274.

15. Hawkins EC, DeNicola DB, Plier ML. Cytological analysis of bronchoalveolar lavage fluid in the diagnosis of spontaneous respiratory tract disease in dogs: a retrospective study. J Vet Intern Med 1995; 9:386–392.

16. Johnson LR, Drazenovich TL. Flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in 68 cats (2001–2006). J Vet Int MEd 2007; 21:219–225.

17. Silverstein DC, Drobratz KJ. Clinical evaluation of the respiratory tract. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. Saunders Elsevier: St Louis, 2010:1055–1066.

18. Yoneda KY, Morrissey BM. The technique of adult flexible bronchoscopy: part 1. J Respir Dis 2008; 29(11):423-428.

19. Hawkins EC. Bronchoalveolar lavage. In: King LG, ed. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Saunders Elsevier: St Louis, 2004:118-128.

20. Cooper ES, Schober KE, Drost WT. Severe bronchoconstriction after bronchoalveolar lavage in a dog with eosinophilic airway disease. J Am Vet Med Assoc 2005; 227 (8):1257- 1262.

21. Johnson LR, Queen EV, Vernau W, et al. Microbiologic and cytologic assessment of bronchoalveolar lavage fluid from dogs with lower respiratory tract infection: 105 cases (2001-2011). J Vet Intern Med 2013;27(2):259-267.

22. Kirschvink N, Leemans J, Delvaux F, et al. Bronchodilators in bronchoscopy induced airflow limitation in allergen-sensitized cats. J Vet Intern Med 2005;19:161-167.

23. Padrid PA. Laryngoscopy and tracheobronchoscopy of the dog and cat. In: Tams TR, Rawlings CA, eds. Small Animal Endoscopy. St. Louis, MI: Elsevier Mosby, 2011:331- 359.

24. Fluoroscopic-Guided Bronchoalveolar Lavage (F-Bal) for Sampling the Lower Airways of Cats Hooi KS1, Defarges A1 , Nykamp S1, Weese S2, Bienzle D2. Departments of Clinical Studies1 and Pathobiology2, University of Guelph, ON.