Дисфункциональные маточные кровотечения (сокращенно ДМК) - это кровотечения из полости матки, которые не связаны с анатомическими изменениями в половых органах женщины.

Частота встречаемости ДМК в современной гинекологии довольно высокая - примерно 15-20 % от общего числа гинекологических заболеваний. Встречается ДМК у женщин различных возрастных групп, но чаще в ювенильном периоде (12-18 лет) и в пременопаузальном возрасте (45-55 лет). Реже ДМК встречается у женщин репродуктивного возраста (18-45 лет). Такое подразделение на возрастные группы - не случайно, ведь именно гормональные колебания, характерные для каждого возраста, отражают суть заболевания.

Причины ДМК

К причинам, приводящим к развитию ДМК, относят :

Нарушение формирования и выделения гонадотропных гормонов, которые регулируют гормональную функцию яичников. В ювенильном периоде ДМК возникает из-за несформированности гонадотропной функции у девочек, а в климактерическом периоде та же функция нарушается из-за возрастных инволютивных процессов (угасание репродуктивной функции у женщины);
- воспалительные заболевания гениталий, половые инфекции;
- частые выскабливания, в частности, аборты;
- эндокринные заболевания- сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз;
- прием психотропных препаратов, частые стрессы;
- резкая смена климатических условий, в частности, отдых в зимнее время в жарких экзотических странах.

В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК бывают :

Овуляторные (с овуляцией) - характерны для женщин репродуктивного периода;
- ановуляторные (без овуляции) - бывают у девушек ювенильного периода и в пременопаузальном возрасте, реже возникают у женщин репродуктивного периода.

Овуляторные ДМК могут быть межменструальными либо ДМК, которые обусловлены “персистенцией желтого тела” (длительной функциональной активностью желтого тела).

Что такое межменструальные ДМК? В норме у каждой женщины в середине цикла бывает овуляция, после которой происходит снижение уровня эстрогенов, но кровотечения не происходит, поскольку желтое тело поддерживают нормальный гормональный уровень. Но если происходит значительный и резкий спад гормонов, то у женщины сразу после овуляции могут возникнуть межменструальные кровяные выделения, которые длятся приблизительно 2-3 дня.

Персистенция желтого тела происходит из-за того, что желтое тело слишком долго функционирует в силу разных причин, например, если есть функциональное образование в яичниках, к примеру, киста. Все это приводит к тому, что уровень прогестерона падает слишком медленно, либо незначительно. В результате снижается тонус матки, отторгается функциональный слой и возникает длительное кровотечение.

Ановуляторные ДМК подразделяют на ДМК с абсолютной гиперэстрогенией (на фоне “ персистенции фолликула” т.е. продолжительного существования неовулированного фолликула) и ДМК с относительной гиперэстрогенией (на фоне “атрезии фолликула”, т.е. регрессии фолликула).

Персистенция фолликула происходит из-за того, что происходит остановка менструального цикла до овуляции. При этом фолликул, который достиг зрелости, продолжает вырабатывать эстрогены, за счет чего и развивается абсолютная гиперэстрогения. Большое количество эстрогенов вызывает пролиферативные процессы и сосудистые изменения в эндометрии. Далее, в результате гормонального спада- возникает кровотечение из полости матки.

При атрезии фолликула происходит также остановка развития фолликулов на любой стадии менструального цикла, далее фолликулы распадаются, превращаясь в мелкие кисты. Относительная гиперэстрогения также, как и абсолютная, приводит к пролиферативным процессам в эндометрии, а гормональный спад приводит к кровотечению.

Симптомы при ДМК

Выраженность и характер симптомов при ДМК зависит от изменений в яичниках. В любом случае основным симптомом всех видов ДМК является нарушение менструального цикла, которое может проявляться в следующих формах:

Обильные регулярные или нерегулярные месячные, продолжительностью более чем 7 дней;
- месячные с интервалом более, чем 35 дней или менее, чем 21 день;
- отсутствие у женщины репродуктивного периода месячных более, чем на 6 месяцев, если женщина при этом не беременна и нет лактации.

Ановуляторные ДМК, как правило, проявляются в виде задержки месячных более чем на 1,5 месяца, после чего появляются кровотечения, продолжительностью более 7 дней.

Иногда сложно отличить ДМК от нормальной менструации, особенно если менструация бывает в срок или с небольшой задержкой. Необходимо знать, что в норме продолжительность нормальной менструации должна составлять примерно 2-7 дней, при этом месячные не должны быть слишком обильными. Продолжительность менструального цикла в целом составляет 21-35 дней (считать нужно с первого дня месячных!).
Если Вы обнаружили у себя нарушения менструального цикла, Вам необходима очная консультация гинеколога.

Диагностика ДМК включает:

- гинекологический осмотр;
- цитологическое исследование аспирата из полости матки;
- УЗИ органов малого таза;
- исследование гормонального профиля (уровень содержания ЛГ,ФСГ, Прл, прогестерона и эстрогенов);
- исследование уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3);
- гистероскопия (осмотр полости матки при помощи гистероскопа), при необходимости делают раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;
- гистологическое исследование соскоба, полученного из полости матки и цервикального канала;
- исследование гипофиза: рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга.

Лечение ДМК

Тактика лечения зависит от вида ДМК, от возраста пациентки и от сопутствующей гинекологической патологии. Лечение может быть консервативным и хирургическим. При овуляторных ДМК проводится консервативное лечение. При ановуляторных ДМК необходимо как оперативное,так и консервативное лечение. Исключение составляют ановуляторные кровотечения ювенильного периода, когда к оперативному лечению прибегают только в экстренных случаях.

Консервативная терапия ДМК предусматривает применение гормональных препаратов с целью остановки кровотечения, нормализации нормального менструального цикла, восстановления детородной функции и профилактики ДМК в будущем.

Основные группы гормонов для лечения ДМК:

Эстроген - гестагенные оральные контрацептивы –ОК (Жанин, Логест, Регулон, Ярина)- подходят девушкам с ДМК ювенильного периода и женщинам репродуктивного возраста до 35 лет. Курс лечения составляет приблизительно 3 месяца.

Если кровотечения слишком обильные и приводят к резкой анемизации пациентки- показано проведение “гормонального гемостаза”. Назначают ОК по 4-6 таблеток в сутки, затем дозу постепенно уменьшают на одну таблетку в день. Гормональный гемостаз проводят не более 3- х недель.
- гестагены (Утрожестан, Дюфастон, Норколут) назначают с 16 по 26 день менструального цикла в течение 3-х месяцев. Подходят женщинам любого возраста;
- аГнРГ- агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (Бусерелин, Золадекс, Диферелин) назначают от 3-6 месяцев. Подходят женщинам перименопаузального возраста, особенно с повторными рецидивами заболевания, а также женщинам, у которых ДМК сочетается с миомой матки или эндометриозом.

Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК.

Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК - это раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистероскопией. Данный метод позволяет достоверно диагностировать внутриматочную патологию и быстро остановить кровотечение путем выскабливания слизистой оболочки матки. Соскоб посылают на гистологическое исследование. Если нет противопоказаний, после выскабливания назначается гормональная терапия. Если женщина пременопаузального возраста и по результатам гистологического исследования есть подозрение на онкологическию патологию(рак эндометрия или атипическая гиперплазия),то показано удаление матки.

В реабилитационном периоде проводят общеукрепляющие мероприятия для быстрого выздоровления пациентки: после обильных ДМК обязательно назначают препараты железа (Сорбифер, Ферроплекс) для коррекции уровня гемоглобина, уровня сывороточного железа. Питание должно быть полноценным, в рацион обязательно необходимо включать мясные блюда- говядину, печень, а также бобовые продукты и фрукты.

При скудных и умеренных кровотечениях можно применять средства из народной и нетрадиционной медицины как дополнение к основному лечению. Широко применяют настойки из крапивы- растение обладает тонизирующим и общеукрепляющим эффектом, содержит витамин С, витамины группы В, соли железа. Регулярный прием настойки способствует повышению уровня гемоглобина, нормализует содержание железа в крови.

Особое внимание заслуживает популярное направление в нетрадиционной медицине- вумбилдинг- тренировка вагинальных мышц. Занятия вумбилдингом при помощи специальных вагинальных тренажеров улучшают кровоснабжение в органах малого таза, что благотворно влияет на работу яичников. Как результат, менструации становятся безболезненными и менее обильными, регулируется цикличность выделений.

Осложнения ДМК:

Бесплодие в репродуктивном возрасте; у беременных с ДМК в анамнезе чаще бывают выкидыши на ранних сроках, чем у здоровых беременных;
-хронические анемии; при острых кровотечениях и несвоевременном обращении к врачу- возможно развитие шокового состояния с летальным исходом;
- при длительных ановуляторных ДМК, обусловленных гиперпластическими процессами, возможно развитие рака эндометрия.

Профилактика ДМК:

- регулярное наблюдение у гинеколога;
- прием гормональных контрацептивов;
- отказ от абортов;
- регулярная половая жизнь, занятия вумбилдингом;
- физические упражнения, контроль веса;
- коррекция сопутствующих эндокринных нарушений.

Вопросы и ответы врача акушера-гинеколога по теме ДМК.

1. Могут ли быть обильные месячные из-за спирали?
Медная спираль может провоцировать усиление менструальных выделений, женщинам с обильными месячными больше подходят гормоносодержащие спирали типа “Мирена” либо оральные контрацептивы.

2. У меня месячные всегда приходят с задержкой на пару дней. Это является патологией?
Нет, если задержка менструации свыше 5 дней, только тогда можно говорить о дисфункции яичников.

3. А как установить менструации обильные или нет?
Если выделения со сгустками и Вы меняете прокладку или тампоны с интервалом менее, чем 2 часа, значит- менструации обильные и это повод для обращения к гинекологу.

4. Можно ли девственнице в 16 лет делать выскабливание при ДМК?
Обычно в таких случаях назначают гормональный гемостаз, но если ситуация экстренная и кровопотеря большая необходимо провести выскабливание матки. Чтобы избежать разрывов- девственную плеву обкалывают новокаином.

5. После диагностического выскабливания по поводу ДМК мне назначили Норколут. На фоне приема препарата менструация еще больше удлинилась и месячные идут уже больше 10 дней. Что делать? Это значит Норколут мне не подходит?
На фоне приема гестагенов, в данном случае Норколута, возможны длительные кровяные мажущие выделения. Это не является показанием для отмены препарата.

6. У меня была 2- х недельная задержка, потом появились мажущие кровотечения. Что это может быть?
Сделайте тест на беременность и обратитесь к гинекологу. Возможно, это угроза выкидыша либо ДМК.

7. За какой промежуток времени у девочки должны установиться регулярные менструации?
В течение 1,5 – 2 лет после первой менструации могут быть ациклические кровяные выделения. Это является вариантом нормы, если выделения не слишком обильные. Если цикл не установиться за это время- показана консультация гинеколога.

8. Обязательно ли проводить гистероскопию при ДМК или можно обойтись только выскабливанием полости матки?
Желательно провести выскабливание с гистероскопией, поскольку она позволяет оценить состояние полости матки, выявить сопутствующую патологию(миоматозные узлы, полипы, эндометриоидные ходы и так далее). Все это важно знать для более точной диагностики и определения тактики лечения.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос.

Дифференциальная диагностика, установление причин, лечение дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) - все это представляет собой определенные затруднения, несмотря на достаточно высокое развитие акушерско-гинекологического раздела медицины. Это объясняется единой симптоматикой и нередко сходными клинико-гистологическими проявлениями при разных причинах патологии. Среди гинекологических заболеваний ДМК составляют приблизительно 15-20%.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

ДМК представляют собой ациклические аномальные (обильные, частые или/и длительные) кровотечения, которые возникают в результате нарушения регуляции функцией половой системы и проявляются морфологическими изменениями в слизистой оболочке матки (эндометрии). Они не связаны с заболевания самих половых органов или с какими-либо системными заболеваниями всего организма.

Механизмы регуляции менструального цикла

Менструальный цикл является очень сложным биологическим процессом, который регулируется нервной и гормональной системами организма. Внешним его проявлением является регулярное менструальное выделение крови из половых путей, возникающее в результате отторжения поверхностной оболочки (функциональный слой) слизистой матки.

Суть же менструального цикла состоит в выходе из фолликула зрелой яйцеклетки, готовой к слиянию со сперматозоидом, и формировании в яичнике на ее месте лютеинового (желтого) тела. Последнее продуцирует женский половой гормон прогестерон.

Регуляция функции яичников осуществляется передней долей гипофиза посредством синтеза и секреции в кровь группы гонадотропных гормонов:

1. Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который влияет на процессы роста и созревания очередного фолликула и на овуляторный процесс. ФСГ совместно с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) стимулирует выработку эстрогенов. Кроме того, он способствует увеличению числа рецепторов, воспринимающих действие ЛГ. Они находятся в слое гранулезных клеток фолликула, превращающихся в желтое тело.
2. Лютеинизирующего гормона, контролирующего формирование лютеинового тела.
3. Пролактина, участвующего в синтезе желтым телом гормона прогестерона.

Количество эстрогенов и прогестерона непостоянно. Оно меняется в зависимости от активности лютеинового тела и соответствует фазам менструального цикла: в фолликулярную фазу происходит увеличение количества всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов, а во время овуляции и до начала менструации больше вырабатывается прогестерона.

Продукция гипофизом ФСГ и ЛГ происходит в постоянном биологическом часовом ритме, который обеспечивается соответствующим функционированием (в этом режиме) клеток ядер гипоталамического отдела головного мозга. Последние секретируют гонадолиберины, или гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГнРГ).

Функционирование гипоталамуса и частота секреции гормонов в кровь, в свою очередь, зависит от влияния биологически активных веществ, нейротрансмиттеров (эндогенные опиаты, биогенные амины), выделяемых вышестоящими структурами головного мозга. Кроме того, регуляция секрецией всех гормонов осуществляется также по типу универсальной отрицательной обратной связи: чем выше концентрация гормонов яичников в крови, тем больше они тормозят выделение гипофизом и гипоталамусом соответствующих стимулирующих гормонов, и наоборот.

Схематическое изображение механизмов обратной связи

Причины и механизм ДМК

Таким образом, регулярный менструальный цикл представляет собой сложный биологический процесс, состоящий из множества звеньев. Патологический фактор может оказывать влияние на любое звено. Однако, как правило, в результате его воздействия в патологический процесс вовлекается вся цепь (гипоталамус – гипофиз – яичники – матка) регуляторного механизма. Поэтому нарушения на любом из его участков приводят к дисфункции репродуктивной системы организма женщины в целом.

В 20-25% встречаются юношеские, или ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения ановуляторного характера. Они обычно происходят в первые два года после начала менструаций. Но иногда обильные овуляторные ДМК возникают в конце подросткового периода по типу полименореи (по 8 дней с перерывом в 3 недели), что происходит из-за неполноценности желтого тела или недостаточной секреции ЛГ.

Такие расстройства объясняются еще недостаточно полным формированием гормональной системы подростка и ее неустойчивостью. В связи с этим любое, даже незначительное патологическое или просто негативное воздействие способно привести к выраженным дисфункциональным нарушениям. При обильных кровотечениях, длящихся более недели, у девушек быстро развивается анемия, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, слабостью и вялостью, головными болями, утратой аппетита, учащенным сердечным ритмом.

В инволютивном же периоде система гормональной регуляции нарушается из-за угасания эндокринных органов и легко подвержена срывам. Как в период юности, так и на этапе угасания она также легко подвержена влиянию негативных факторов. Ановуляторное дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода встречается в 50-60%. Оно возникает в связи с возрастными изменениями гипоталамической области мозга. В результате этого цикличность секреции гонадотропин-рилизинг гормонов нарушается, а значит, нарушаются созревание и функция фолликулов.

Кровотечения у женщин этого периода жизни нередко сопряжены с онкологическими заболеваниями половой сферы. Поэтому дифференциальная диагностика с ДМК и лечение должны проводиться обязательно в условиях гинекологического стационара.

Остальные 15-20% случаев составляют дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Они развиваются на фоне персистирующих фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов и дефицита прогестерона, что способствует развитию железисто-кистозного разрастания эндометрия.

Итак, как еще недостаточно сформировавшаяся, так и уже «угасающая» система гормональной регуляции представляют собой легко уязвимый фон для неблагоприятных факторов воздействия, провоцирующих ДМК.

Причины и провоцирующие факторы

В числе всех причинных и провоцирующих ДМК факторов основными являются:

1. Профессиональные вредности, интоксикации, инфекционно-воспалительные заболевания общего характера.
2. Воспалительные процессы органов малого таза, а также прием нейролептических препаратов. Все это приводит к расстройствам функции рецепторного аппарата яичников.
3. Умственное или физическое переутомление.
4. Частые психологические нагрузки и стрессовые состояния.
5. Неправильное питание, связанное с недостатком белков, витаминов и микроэлементов.
6. Быстрое изменение (переезды) местоположения в зонах с разными часовыми и климатическими поясами.
7. Нарушение функции эндокринных органов вследствие наличия опухолей головного мозга, гипер- или гипотиреоза, болезни или синдрома Иценко-Кушинга, наличия эктопических гормонсекретирующих опухолей и т. д.
8. Беременность и аборты, протекающие с осложнениями.
9. Перестройка эндокринной системы в периоды полового созревания и инволюции;
10. Генетические заболевания эндокринной и половой систем.

Расстройства функции системы регуляции ведут к нарушению цикличности и ритма отторжения и восстановительно-секреторных процессов в эндометрии матки. Эстрогенная стимуляция при продолжительной и избыточной секреции этого гормона способствует повышению маточной сократительной активности, неравномерности кровоснабжения и питания слизистой оболочки из-за спастических сокращений стенок ее сосудов.

Последнее обусловливает практически непрерывающееся и неодновременное повреждение и отторжение разных участков внутриматочного слоя эндометрия, сопровождающееся обильными и длительно протекающими кровотечениями из матки.

Кроме того, повышенная концентрация эстрогенов увеличивает скорость деления клеток, что является причиной гиперплазии - разрастания и увеличения толщины слизистой оболочки, полипоза, аденоматоза и атипичной трансформации клеток.

Овуляторная фаза менструального цикла - самое уязвимое звено в механизме регуляции нервно-эндокринной системы. По этой причине дисфункциональные маточные кровотечения могут происходить:

• на фоне отсутствия созревания и освобождения яйцеклетки из фолликула () - в большинстве случаев; с этим связано отсутствие овуляции; у некоторых женщин доминантный (подготовленный) фолликул все-таки достигает необходимой степени зрелости, но не овулирует и продолжает функционировать (персистирует), секретируя эстрогены и прогестерон постоянно и в большом количестве;
• в других случаях один или несколько фолликулов, не достигнув полного созревания, зарастают (атрезия) и подвергаются обратному развитию (атретичные фолликулы); их сменяют новые фолликулы, которые также подвергаются атрезии; все эти желтые тела секретируют умеренное количество прогестерона и эстрогенов, но в течение длительного времени;
• на фоне нормально проходящей овуляции- ДМК возникает вследствие преждевременного отторжения функционального эндометрия из-за кратковременного уменьшения выработки и секреции половых гормонов;
• до начала обычного срока менструации, что является свидетельством недостаточного функционирования желтого тела;
• длительные менструальные кровотечения при неполноценности фолликула.

Таким образом, ановуляторные кровотечения происходят вследствие изменений в яичниках по двум типам - по типу персистенции и по типу атрезии. В большинстве случаев для обоих вариантов характерна задержка менструации с последующим кровотечением. В случае персистенции фолликула время задержки менструации составляет от 1 до 2 месяцев, а при атрезии - до 3-4 и более месяцев. Длительность кровотечений составляет от 2-4 недель до 1,5-3 месяцев, причем при персистирующем фолликуле они менее продолжительные и более обильные. Овуляторные кровотечения проявляются преимущественно кровомазаньем до и после окончания менструации.

Принципы лечения

Комплексное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно учитывать выраженность симптоматики, возраст, причину заболевания, если ее удается установить, и механизм развития болезни. Тактика лечения складывается из трех этапов:

1. Остановка кровотечения и проведение гемостатической и общеукрепляющей терапии.
2. Восстановление менструального цикла.
3. Стимуляция овуляции или хирургическое лечение.

Остановка кровотечения

В репродуктивном возрасте и у женщин в климактерическом периоде в целях остановки кровотечения выскабливается полость матки, что имеет и диагностическое значение. У больных подросткового возраста методом лечения кровотечения является проведение интенсивной гормональной терапии. В этих целях назначаются эстрогены в инъекциях (эстрадиол дипропионат) или курс таблетированных препаратов (отэстрол). Если кровотечение умеренное, без признаков анемии, то после терапии эстрогенами в течение недели назначается прогестерон в суточной дозе 10 мл.

Восстановление менструаций

Восстановление менструального цикла в ювенильном возрасте осуществляют курсовым введением прогестерона при нормальном эстрогенном фоне, при сниженном - прогестероном в комплексе с эстрогеном.

Женщинам репродуктивного возраста обычно назначается прием комбинированных оральных контрацептивов в течение 1 года, в климактерическом периоде - непрерывный прием пролонгированного прогестерона.

Стимуляция овуляции

Для стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте применяется Кломифен. Если в пременопаузе ДМК повторяются, несмотря на проведение лечения, или выявляются аденоматозные полипы, очаговый аденоматоз или атипическая гиперплазия клеток эндометрия, рекомендуется гистерэктомия матки (ампутация) или экстирпация.

При выявлении патологии в головного мозгу и т. д. проводится соответствующее лечение или устранение провоцирующих факторов, приведших к дисфункциональным маточным кровотечениям.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Дисфункциональные маточные кровотечения

Что такое Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) обусловлены нарушением циклической продукции гормонов яичников. При ДМК нет анатомических изменений в репродуктивной системе, которые могли бы стать причиной кровотечения. Функциональные изменения как причина маточных кровотечений возможны на любом уровне регуляции менструальной функции: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, яичниках. ДМК рецидивируют и нередко приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов вплоть до предрака и рака эндометрия.

Выделяют ДМК ювенильного периода - в 12-18 лет; ДМК репродуктивного периода - в 18-45 лет; климактерические кровотечения - в 45-55 лет.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

ДМК составляют около 4-5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой гормональной патологией репродуктивной системы женщины.

Что провоцирует Дисфункциональные маточные кровотечения

Этиологическими факторами поражения системы кора-гипоталамус-гипофиз-яичник-матка могут быть: стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза после абортов, прием некоторых лекарственных препаратов.

Кроме первичных нарушений в системе кора-гипоталамус-гипофиз, возможны первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания: в 75% случаев при воспалительных заболеваниях придатков матки развиваются различные нарушения менструальной функции. Под влиянием воспаления возможны утолщение белочной оболочки яичника, нарушение кровоснабжения и снижение реактивной чувствительности к гонадотропным гормонам.

Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функционально-морфологическим изменениям в яичниках и матке. В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК разделяют на ановуляторные и овуляторные.

Ановуляторные ДМК:

• на фоне персистенции фолликула (абсолютная гиперэстрогения);
• на фоне атрезии фолликула (относительная гиперэстрогения).

Овуляторные ДМК:

• межменструальные;
• обусловленные персистенцией желтого тела.

В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо-гипофизарных расстройств становятся ановуляция и ановуляторные кровотечения, в основе которых лежит отсутствие овуляции и лютеиновой фазы. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках длительнее, чем в норме, существует зрелый фолликул - происходит персистенция фолликула и развивается прогестерондефицитное состояние. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в сроке, близком к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений и продолжает выделять эстрогены (абсолютная гиперэстрогения). При персистенции фолликула, как и в середине менструального цикла, фолликул в яичнике хорошо развит. Уровень эстрогенных гормонов при этом достаточный. Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов вызывает избыточный рост эндометрия с пролиферацией желез стромы и сосудов. Продление и усиление пролиферативных процессов в эндометрии приводят к развитию гиперпластических процессов и риску развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела секреции прогестерона для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и его нормального отторжения не происходит. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями в ответ на спад уровня гормонов: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов, что приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия. Морфологическая структура слизистой оболочки пестрая: наряду с участками распада и отторжения появляются очаги регенерации. Отторжение функционального слоя затруднено и из-за образования плотной сетчато-волокнистой структуры, пронизывающей слизистую оболочку тела матки в виде своеобразного каркаса на границе базального и функционального слоев.

Ановуляторные кровотечения могут быть в результате относительной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени, а в последующем атрезирующиеся фолликулы распадаются или превращаются в мелкие кисты. Уровень эстрогенов при атрезии фолликулов может быть низким, но они действуют на эндометрий продолжительно и вызывают гиперплазию (относительная гиперэстрогения). Кровотечение в таких случаях связано с падением гормонального уровня в результате атрезии фолликула. По морфологии функционального слоя эндометрия можно определить фазу, в которой произошла атрезия фолликула.

Овуляторные ДМК составляют около 20% всех ДМК репродуктивного периода. Различают межменструальные ДМК и ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела. Нарушения функции яичника, связанные с патологией желтого тела, возможны у половозрелой женщины любого возраста, несколько чаще бывают в возрасте после 30 лет и составляют 5-10% всех ДМК.

В середине менструального цикла, после овуляции, в норме бывает некоторое снижение уровня эстрогенов, но оно не ведет к кровотечению, так как общий гормональный уровень поддерживается начинающим функционировать желтым телом. При значительном и резком спаде уровня гормонов после овуляторного пика наблюдаются межменструальные ДМК в течение 2-3 дней. Происходит временное торможение цикла на стадии лопнувшего фолликула.

ДМК вследствие нарушения функции желтого тела встречаются значительно реже, чем кровотечения в результате нарушения развития фолликула. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности - персистенции желтого тела. В результате уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго сохраняется. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительное менструальное кровотечение. Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом либо совсем не имеет признаков обратного развития, либо наряду с лютеиновыми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, имеются участки с выраженными признаками функциональной активности. О персистенции желтого тела свидетельствует высокий уровень прегнандиола при кровотечении, тогда как в норме выделение прегнандиола прекращается накануне менструации или одновременно с ее началом.

Потери крови во время менструации ограничивают простаглан-дины с различными свойствами: простагландин Е2 и простациклин являются вазодилататорами и антиагрегантами, простагландин F2 и тромбоксан - вазоконстрикторами и стимуляторами агрегации.

Продукция простагландинов регулируется эстрогенами и прогестероном: прогестерон действует как ингибитор синтеза простагландинов в эндометрии, снижение его уровня способствует усилению продукции простагландинов.

Помимо простагландинов, в механизмах менструального кровотечения принимает участие множество других клеточных регуляторов, факторов роста, цитокинов, влияющих на сосудистый и стромальный компонент эндометрия, регенерацию и пролиферацию эндометрия.

Симптомы Дисфункциональных маточныъ кровотечений

Клинические проявления, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с ДМК является нарушение ритма менструаций.

Персистенция фолликула может быть кратковременной, в пределах нормального менструального цикла. При обратном развитии персистирующего фолликула и связанного с ним падения уровня гормонов маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Ановуляторные менструальные циклы бывают на протяжении всей жизни, но чаще персистенция фолликула бывает значительно более длительной и кровотечение наступает после некоторой задержки менструации (задержка может составить 6-8 нед). Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова увеличивается и продолжается очень долго. Функциональный слой эндометрия может постепенно разрушиться до базального слоя. Насыщение эстрогенами также постепенно снижается. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма.

ДМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после некоторой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в кровотечение, длящееся до 1-1,5 мес.

Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к бесплодию, но в связи с чередованием овуляторных и ановуляторных циклов это бесплодие относительное.

Диагностика Дисфункциональных маточныъ кровотечений

Причиной маточных кровотечений в репродуктивном возрасте могут быть различные органические заболевания половой системы: доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. У больных с ДМК репродуктивного периода нужно выявить или исключить органические поражения коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, щитовидной железы, надпочечников, а также экстрагенитальную патологию. Обследование должно включать в себя изучение функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка с использованием общедоступных, а при необходимости дополнительных методов обследования. Методы обследования при ДМК:

• клинические (изучение анамнеза; объективное обследование - общий и гинекологический осмотр);
• обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса);
• рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и эхо-ЭГ, РЭГ;
• определение содержания гормонов в плазме крови и моче (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников);
• УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография;
• гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов;
• обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, невропатологом, гематологом, психиатром.

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выяснению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Как правило, Д М К возникают на неблагоприятном фоне: после инфекционных заболеваний, воспалительных процессов придатков матки, у пациенток с поздним менархе. Нерегулярность менструаций с периода менархе, ювенильные ДМК свидетельствуют о неустойчивости репродуктивной системы. При нарушении генеративной функции в репродуктивном периоде (привычное невынашивание беременности, бесплодие) косвенно можно предположить ановуляторные кровотечения и гипофункцию яичников с недостаточностью лютеиновой фазы. Указания на циклические кровотечения - меноррагии свидетельствуют об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия). Болезненные кровотечения свойственны аденомиозу.

При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

При специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гипер- или гипоэстрогении. При гиперэстрогенных ДМК слизистые оболочки влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи. При гипоэстрогенных кровотечениях слизистые оболочки влагалища и шейки матки сухие, бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки.

Следующий этап обследования - оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3-4 менструальных циклов вне периода кровотечения, т.е. после прекращения кровотечения или после диагностического выскабливания. Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная. Резко выраженный феномен «зрачка» остается положительным в течение всего периода задержки менструации при персистенции фолликула. При атрезии фолликула феномен «зрачка» достаточно выражен, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток (КПИ 70-80%), натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии - небольшие колебания КПИ от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

В клинической практике для оценки гормонального статуса больной проводят гормональные исследования: изучение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, Прл); экскреции эстрогенов, содержания прогестерона в плазме крови; определяют Т3, Т4, ТТГ, тестостерон и кортизол в плазме крови и 17-КС в моче.

Определение эстрогенов указывает на длительную, монотонную экскрецию и преобладание их наиболее активной фракции (преобладание эстрадиола над эстроном и эстриолом). Уровни прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствуют о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы - гипертиреоз. Повышение секреции Т3 или Т4 и снижение ТТГ позволяют верифицировать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области, а также их рентгенологических особенностей применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резонансную томографию.

УЗИ как неинвазивный и практически безопасный метод исследования можно применять в динамике, оно позволяет диагностировать миоматозные узлы, патологию эндометрия, эндометриоз, беременность и, что особенно важно, опухоли яичников. Для выявления внутриматочной патологии в последние годы используют гидросонографию (УЗИ с контрастным веществом).

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование материала раздельного выскабливания матки и цервикального канала. Наиболее информативны соскобы за несколько дней до ожидаемой менструации, но их получить не всегда удается, поскольку у части больных выскабливание с диагностической и одновременно с гемостатической целью приходится проводить на высоте кровотечения. Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии.

Лечение Дисфункциональных маточныъ кровотечений

Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. Необходимо учитывать характер нарушений менструальной функции, состояние эндометрия, давность заболевания, выраженность анемии.

При обращении больной с ДМК проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Это останавливает кровотечение, а по результатам гистологического исследования соскобов определяют терапию.

При рецидивах кровотечения возможен гормональный гемостаз, но если информация о состоянии эндометрия была получена не позднее 2-3 мес назад. Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением эстрогенов, гестагенов, синететических прогестинов. Для быстрой остановки кровотечения широко применяют эстрогены, которые в больших дозах оказывают тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз, подавляя выделение фоллитропина, и усиливают секрецию лютропина. Чаше применяют ударные дозы эстрогенов через равные промежутки времени до остановки кровотечения: фолликулин 10 тыс. ЕД или синестрол 0,1% раствор по 1 мл 3-4 раза каждые 1,5-2 ч. Далее суточную дозу эстрогенов снижают и продолжают лечение минимальными дозами до 12-14-го дня, а затем присоединяют гестагены (прогестерон 10 мл 6-8 дней или пролонгированный гестаген оксипрогестерон капронат - 17-ОПК 12,5% -125 мг). После отмены гестагенов появляются менструальноподобные выделения.

Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия. Однако гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта.

Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом особенностей структуры эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови. Цели гормонотерапии:

• нормализация менструальной функции;
• реабилитация нарушенной репродуктивной функции при снижении фертильности или бесплодии;
• профилактика кровотечения.

При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят гестагенами во вторую фазу менструального цикла (прогестерон, норколут, дюфастон, утерожестан) в течение 3-4 циклов, эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидон, микрогинон, селест) в течение 4-6 циклов.

При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3-4 циклов в сочетании с витаминотерапией (в первую фазу - фолиевая кислота, во вторую - аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии.

Профилактическая терапия проводится прерывистыми курсами (3 мес лечения - 3 мес перерыв). Повторные курсы гормонотерапии назначают по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса. Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной.

С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции овуляцию стимулируют кломифеном с 5-го по 9-й день менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия. Контролем овуляторного цикла являются базальная температура, наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций и состоит из воздействия на ЦНС (психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, седативные, снотворные средства и транквилизаторы, витамины) и антианемической терапии.

ДМК в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективности гормонотерапии или неправильно установленной причины кровотечения. Кроме того, нарушения гормонального гомеостаза при ДМК становятся фоном для развития гормонально-зависимых заболеваний и осложнений климактерического периода. Все это увеличивает риск развития онкологических заболеваний молочных желез и аденокарциномы эндометрия.

Дисфункциональное маточное кровотечение - это признак синдрома дисфункции яичников. Характеризуется продолжительными задержками менструации (до полугода), ацикличностью и длительными кровопотерями (до 7 дней). В гинекологии заболевание принято классифицировать на:

• дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода - в возрасте от 12 до 18 лет;
• дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста - развивается у женщин 18-45 лет;
• дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального (климактерического) периода - возникает в период менопаузы (45-55 лет).

По критерию наличия овуляции либо ее отсутствию дисфункциональные кровотечения бывают:

• овуляторными;
• ановуляторными (80% случаев).

Согласно статистике, маточные кровотечения - наиболее распространенная патология женской половой системы.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения - это следствие нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Из-за нарушения секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, отвечающих за созревание фолликула и овуляцию, наблюдаются сбои в фолликулогенезе и менструальной функции. При этом яичник может как вызревать, но без овуляции, так и не вызревать, то есть желтое тело не образовывается в любом случае.

В результате этих патологических процессов женский организм пребывает в состоянии гиперэстрогении - прогестерон при отсутствии желтого тела не синтезируется, и матка испытывает воздействие эстрогенов. Возникает нарушение маточного цикла, когда эндометрий сильно разрастается (гиперплазия), а после - отторгается. Из-за этого маточные кровотечения становятся сильными и продолжительными. Дисфункциональное маточное кровотечение может остановиться самостоятельно, но обычно, спустя некоторое время, появляется вновь. Поэтому очень важно исключить рецидивирование заболевания.

Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений

В пубертатном периоде дисфункциональные кровотечения возникают чаще остальных гинекологических патологий (в 20% случаев). Их причинами являются:

• психические/физические травмы;
• переутомление;
• дисфункция щитовидной железы/коры надпочечников;
• детские инфекции (корь , ветряная оспа , краснуха , коклюш);
• ОРЗ , хронический тонзиллит.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте

У женщин репродуктивного возраста заболевание встречается реже - в 5% случаев. К его развитию приводят:

• смена климата;
• интоксикационные отравления;
• инфекционные заболевания;
• вредные условия труда;
• аборты;
• лекарства, вызывающие нарушения на уровне гипоталамус-гипофизарной системы.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде

В климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в 15% случае от других гинекологических патологий. Их возникновение гинекологи объясняют тем, что с возрастом гипофиз вырабатывает меньше гонадотропинов, делает это нерегулярно. Это, в свою очередь, обуславливает нарушения яичного цикла (формирование желтого тела, овуляция, фолликулогенез). Из-за нехватки прогестерона эндометрий начинает разрастаться. Его отторжение приводит к сильным маточным кровотечениям.

Лучшие врачи по лечению дисфункционального маточного кровотечения

Профилактика

Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений состоит в:

• регулярном посещении врача-гинеколога ;
• сдаче раз в год мазка на онкоцитологию;
• грамотном лечении гинекологических заболеваний;
• исключении абортов;
• снижении психоэмоциональных и физических нагрузок;
• ведении менструального календаря;
• правильном питании.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Нормальная менструальная функция – важный аспект женского здоровья. Она поддерживается благодаря слаженной работе различных звеньев нейроэндокринной регуляции яичникового и маточного циклов. Несмотря на мультифакторную природу изменения ритма месячных, клинически это чаще всего проявляется двумя диаметрально противоположными вариантами: ослаблением (отсутствием) менструаций или, наоборот, их усилением. Последнее может настолько превалировать в симптоматике, что даже выделяется в самостоятельную нозологическую единицу – дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).

Эта патология занимает пятую часть всех гинекологических заболеваний. Она включает только функциональные нарушения на любом из уровней регуляции менструального цикла, а кровотечения, возникающие на фоне органического поражения внутренних половых органов, сюда не относятся. И женщинам, столкнувшимся с подобной проблемой, следует понимать, из-за чего происходит расстройство месячных, как проявляется и что нужно делать для нормализации работы организма. Но это возможно лишь после врачебной консультации и соответствующей диагностики.

Причины и механизмы

Расстройства в репродуктивной системе женщины имеют множество причин. Менструальная функция зависит от правильной работы отделов головного мозга (кора, гипоталамус и гипофиз), яичников и матки. Поэтому нарушения в любом из звеньев регуляторной системы могут отразиться на характере месячных и привести к появлению кровотечения. Факторы менструальной дисфункции включают как внешнее неблагоприятное воздействие, так и внутренние расстройства. Усилить месячные и провоцировать маточное кровотечение могут:

• Психоэмоциональные стрессы.
• Физическое переутомление.
• Климатические перемены.
• Профессиональные вредности.
• Гиповитаминозы.
• Гормональные сбои.
• Инфекционные болезни.
• Различные интоксикации.
• Частые аборты.
• Употребление медикаментов.

Под влиянием указанных факторов происходит нарушение нейрогуморальной регуляции женского цикла. Основные изменения касаются «высших» звеньев, т. е. коры, гипоталамуса и гипофиза, из-за чего изменяется выработка гонадолиберинов и тропных гормонов. Но немаловажное значение отводится и яичниковой дисфункции, протекающей на фоне воспалительных процессов. Это провоцирует утолщение белочной оболочки органа, ухудшение кровотока и трофические расстройства, а рецепторы становятся менее чувствительными к гипофизарным влияниям.

Менструальная функция чувствительна и к другим веществам гормональной природы. Поэтому маточные кровотечения могут возникать у пациентов с патологией щитовидной железы, ожирением и сахарным диабетом. А при постановке диагноза нужно обратить внимание не только на изменения в репродуктивной сфере.

Провоцировать дисфункциональные маточные кровотечения могут различные факторы, влияющие на женский организм – внешние или внутренние.

Цикл без овуляции

В яичнике нарушаются процессы фолликулогенеза, овуляции и формирования желтого тела, что влечет за собой дезадаптацию эндометрия с соответствующими расстройствами пролиферации, секреции и десквамации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция в большинстве случаев оканчивается ановуляцией, т. е. ситуацией, когда не происходит выход яйцеклетки. А в этом участвует два механизма: персистенция и атрезия фолликула. Первое наблюдается гораздо чаще и сопровождается чрезмерной продукцией эстрадиола (абсолютная гиперэстрогения). Фолликул созрел и остановился в развитии, а прогестерон не выделяется, поскольку при отсутствии овуляции и желтое тело не образуется. Другая ситуация с атрезией. В этом случае фолликул замирает на любой стадии, не достигнув своего пика. Следовательно, эстрадиола мало, но и прогестерон по-прежнему не вырабатывается (относительная гиперэстрогения).

Избыточная концентрация эстрогенов запускает пролиферативные процессы в матке. А из-за недостатка прогестерона эндометрий не может перейти в секреторную фазу. Тогда и возникает кровотечение, основными механизмами которого будут:

1. Застой крови.
2. Расширение капилляров.
3. Тканевая гипоксия.
4. Тромбозы и очаги некроза.

Поэтому эндометрий отторгается неравномерно, больше на участках, подвергшихся дистрофическим изменениям. Такой процесс идет длительнее, чем обычная менструация, и не имеет известной цикличности. Кроме того, чрезмерный рост эндометрия ассоциирован с риском атипичной гиперплазии, т. е. опухолевого процесса (предрак и рак).

Цикл с овуляцией

У женщин после 30 лет маточное кровотечение зачастую имеет другое объяснение. Процесс овуляции не затрагивается, а нарушается развитие желтого тела. Речь идет о его персистенции, иначе говоря, длительной функциональной активности. В этом случае усиливается продукция прогестерона, уровень которого долго остается высоким или снижается, но очень медленно. Эндометрий задерживается в секреторной фазе, а потому и отторгается неравномерно, обуславливая длительное кровотечение.

Появлению менометроррагии способствует и расслабление матки, ставшее следствием чрезмерного уровня гестагенов. Кроме того, в эндометрии снижается содержание простагландина F2, ответственного за сужение сосудов. А вот его биологический оппонент – простагландин E2 – наоборот, более активен, что одновременно влечет за собой и уменьшение агрегации тромбоцитов. Подобное кровотечение может возникать и в середине менструального цикла, что обусловлено резким спадом продукции эстрогенов сразу после овуляции.

С изменением регуляторных влияний на уровне гипоталамус-гипофиз нарушается функция яичника, что проявляется расстройствами овуляции, фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла.

Классификация

В клинической практике дисфункциональные маточные кровотечения имеют несколько разновидностей. Во-первых, классификация учитывает возрастной период женщины, когда появилась патология. Соответственно, выделяют следующие кровотечения:

1. Ювенильные.
2. Репродуктивного возраста.
3. Пременопаузальные.

А по механизму они бывают овуляторными и ановуляторными. Для первых характерна цикличность, и встречаются такие кровотечения преимущественно в репродуктивном периоде (меноррагия). А отсутствие овуляции больше встречается у подростков и во время климакса (метроррагия).

Симптомы

Клиническая картина маточных кровотечений зависит от нескольких факторов. Течение и характер менструальной дисфункции прежде всего определяется ее причиной и механизмом развития. Но немаловажное значение имеет общее состояние женщины, присутствие у нее сопутствующих заболеваний и даже индивидуальная чувствительность к различным стимулам. Основной жалобой на приеме врача будет изменение цикличности и характера менструаций:

• Задержка месячных от 10 дней до 6–8 недель.
• Обильные и длительные выделения (гиперменструальный синдром).
• Межменструальное кровотечение.

Чрезмерные менструации постепенно переходят в метроррагию. Некоторые кровотечения длятся до 1,5 месяцев, что обычно характерно для персистенции желтого тела. Это приводит к ухудшению состояния женщины и появлению следующих симптомов:

• Общей слабости.
• Головокружения.
• Сухости во рту.
• Бледности.

Кровотечения часто развиваются на фоне нейроэндокринных и обменных нарушений. У пациенток в возрасте после 45 лет зачастую присутствуют те или иные признаки климактерического синдрома: приливы жара, головные боли, повышение давления, раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение. Яичниковая дисфункция в репродуктивном возрасте сопровождается снижением фертильности. А пременопаузальный период и так характеризуется низкой вероятностью наступления беременности.

При гинекологическом осмотре можно выявить некоторые признаки, свидетельствующие о повышении или снижении уровня эстрадиола в крови. Гиперэстрогения проявляется усилением кровенаполнения слизистых оболочек (они имеют яркую окраску), да и сама матка при пальпации будет несколько увеличена.

Особое значение при маточных кровотечениях уделяется онкологической настороженности, поскольку гиперплазия эндометрия является фактором риска рака, особенно в менопаузальном возрасте. Поэтому женщины должны знать о тревожных симптомах онкологии:

• Внезапное кровотечение после длительной задержки.
• Мутные выделения с неприятным запахом.
• Боли внизу живота.

Но болезнь может длительное время себя никак не проявлять, в чем и заключается ее коварство. В запущенных стадиях рака возникает общая интоксикация.

Клиническая картина маточных кровотечений состоит из местных симптомов и общих нарушений, соответствующих интенсивности и длительности патологии.

Диагностика

Обязательное условие адекватной терапии патологии менструального цикла – это установление источника нарушений и механизмов, поддерживающих патологию. Дисфункциональные маточные кровотечения нуждаются в тщательной дифференциальной диагностике: как между отдельными видами внутри самой нозологической единицы, так и с другими заболеваниями гинекологической сферы, особенно органической природы (миома матки, аденомиоз). Чтобы установить состояние всех звеньев регуляторной системы, поддерживающей менструальную функцию, врачи назначают различные методы лабораторно-инструментального контроля. К ним относят следующие исследования:

• Общий анализ крови.
• Биохимию крови: гормональный спектр (фоллитропин, лютропин, тиреотропин, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тироксин, трийодтиронин), коагулограмма.
• УЗИ матки с придатками, щитовидной железы.
• Гистероскопию.
• Гистеросальпингографию.
• Диагностическое выскабливание.
• Гистологический анализ материала.
• Рентгенографию турецкого седла.
• Томографию (компьютерную или магнитно-резонансную).

Пациентке может потребоваться консультация других специалистов, и, кроме гинеколога, ей чаще всего придется повидаться с эндокринологом и неврологом. А определив, почему возникло дисфункциональное маточное кровотечение, нужно приступать к его коррекции.

Лечение

В терапии рассматриваемой патологии различают несколько этапов. Сначала проводят мероприятия по немедленной остановке кровотечения, в основном в условиях стационара. Затем необходима коррекция гормональных расстройств и нарушения цикличности месячных, что предотвратит повторные менометроррагии. А в конце нужна реабилитация, направленная на восстановление репродуктивной функции.

Консервативное

Чтобы остановить кровотечение и нормализовать гормональный фон женщины, применяются различные лекарственные средства. В арсенале врача находятся современные и эффективные средства, позволяющие влиять на симптомы, причины и механизмы патологии. К гормональным препаратам относят следующие:

1. Эстрогеновые (Эстрон, Пргинон).
2. Гестагеновые (Норколут, Дюфастон).
3. Комбинированные (Нон-Овлон, Марвелон).

Чаще всего применяют схемы эстрогенового гемостаза или остановки меноррагии комбинированным средствами. А вот чистые прогестины нужно применять осторожно, поскольку они имеют высокий риск «кровотечения отмены». Но после гемостаза синтетические гестагены показаны в качестве средств, осуществляющих нормализацию менструального цикла. Такая терапия проводится несколькими циклами в течение 3–4 месяцев. Овуляцию можно стимулировать кломифеном, который принадлежит к группе антиэстрогеновых веществ. А гормоны часто сочетают с витаминотерапией фолиевой и аскорбиновой кислотами (соответственно в первую и вторую фазы цикла).

Остановить дисфункциональные маточные кровотечения помогают и другие препараты – гемостатики (Дицинон, аминокапроновая кислота, Викасол, кальция глюконат) и утеротоники, способствующие сокращению матки (окситоцин). При длительных метроррагиях показаны антианемические средства (Тардиферон), нередко требуется противовоспалительная терапия.

Наряду с гормональной коррекцией, восстановить менструальный цикл помогают и физиопроцедуры. Чаще всего используют электрофорез лекарственных средств: меди, цинка и йода, витаминов C, E, группы B, новокаина.

Консервативное лечение маточных кровотечений позволяет устранить их симптомы и последствия, нормализовать менструальную функцию и предупредить рецидивы.

Хирургическое

Лечение кровотечений в репродуктивном и климактерическом периоде начинают с фракционного выскабливания полости матки. Это же позволяет остановить метроррагию и установить характер изменений эндометрия, что влияет на дальнейшую тактику. Рак или аденоматозная гиперплазия однозначно требуют оперативного вмешательства. Хороший эффект дает криодеструкция эндометрия или химическая абляция.

Если кровотечение не прекращается после медикаментозного гемостаза, а нарастает с ухудшением состояния женщины, то врач решает вопрос о хирургической остановке. В подростковом возрасте выполняют выскабливание матки. Выявление шеечной патологии в репродуктивном возрасте говорит в пользу экстирпации матки, в остальных же случаях делают надвлагалищную или супрацервикальную ампутацию. При измененных яичниках параллельно выполняют и овариэктомию (одно- или двустороннюю).

Чтобы предотвратить развитие менструальной дисфункции и не допустить маточных кровотечений, женщине следует вести здоровый образ жизни, стараясь не попадать под влияние неблагоприятных факторов. А если уж появились какие-то симптомы, то не стоит ждать их усугубления, а нужно сразу идти к врачу. Специалист проведет дифференциальную диагностику, скажет, с чем связано возникновение патологии, и назначит соответствующее лечение.