Лечение зубов 04.11.2019
0 (0 голосов)

К чему снится чрт. Причины развития дисфункциональных маточных кровотечений Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте

Ювенильные кровотечения. ДМК репродуктивного возраста. ДМК в период пременопаузы. ДМК в постменопаузе.

Ювенильные кровотечения

Ювенильные кровотечения (ЮК) - это ДМК периода поло-вого созревания, обусловленные нарушением регуляции менструальной функции и не связанные с органическими заболеваниями половой системы или других систем организма.

Этиопатогенез. Предрасполагающие факторы: конституция (астенический, интерсексуальный, инфантильный типы), повышенная аллергизация, неблагоприятные материально-бытовые, климатогеографические факторы; влияние повреждающих воздействий в анте- и интранатальном периодах (не-доношенность, резус-конфликт, гестозы, осложненные роды); частые инфекционные заболевания в детском возрасте (грипп, тонзиллит, ревматизм).

Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая нагрузка, черепно-мозговая травма, ОРВИ, недостаток или избыток массы тела.
Нарушение жирового обмена приводит к гипофункции аде-ногипофиза и яичников. Хронический тонзиллит, операция тонзиллэктомии в год наступления менархе способствуют нарушениям менструальной функции центрального генеза. Хронические заболевания гепатобилиарной системы влияют на ги-поталамическую регуляцию. Ревматизм приводит к снижению биосинтеза прогестерона.
ЮК- ановуляторные, возникают на фоне атрезии фол-ликулов. Длительному кровотечению, кроме дистрофических процессов в гиперплазированном эндометрии, способствует и недостаточная сократительная активность матки, не достигшей окончательного развития.

ЮК бывают чаще в первые 2 года после менархе, но могут начинаться уже с менархе. Они различны по интенсивности и продолжительности, безболезненны, быстро приводят к анемии и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопения, замедление свертывания, снижение протромбинового индекса, замедление ретракции кровяного сгустка). В конце пубертатного и в постпубертатном периоде возникают овуляторные кровотечения по типу полименореи (причины: недостаточная продукция ЛГ, неполноценность желтого тела).

Симптомы:

Длительные (более 7-8 суток) кровянистые выделения из половых путей;
- кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;
- кровопотеря более чем 100- 120 мл в сутки;
Тяжесть заболевания определяется характером кровопотери (интенсивность, длительность) и степенью вторичной постгеморрагической анемии.

Диагностика

1. Гинекологический осмотр в присутствии родителей или близких родственников (осмотр наружных половых органов, ректоабдоминальное исследование; бимануальное исследование и осмотр в зеркалах проводится у сексуально-активных подростков).

2. Тесты функциональной диагностики:
монофазная базальная температура;
низкие показатели КИ = 5-40 %;
невыраженные симптом «зрачка», «папоротника».

3. Для исследования состояния эндометрия применяют ци
тологическое исследование аспирата из полости матки.

Обследование девочек с ЮК проводится совместно с педиатром, гематологом, отоларингологом, эндокринологом, невропатологом.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы, врожденные дефекты гемостаза - тромбоцитопеническая пурпура), нарушениями функции печени, заболеваниями коры надпочечников, щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонпродуцирующими опухолями яичника, саркомой матки, патологией шейки матки (полипы, эрозия, рак), нарушенной беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.

Лечение ЮК состоит из двух этапов:

I этап: Собственно гемостаз
1. Симптоматическая гемостатическая терапия (Раздел 3.3.3.)
2. Гормональный гемостаз. Показания:
длительное и обильное кровотечение с наличием вторичной анемии;
отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии;
длительное кровотечение и наличие гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм).
Гестагены: дидрогестерон (дуфастон) 10 мг 2 раз/сут., норэ-тистерон (норколут) 5 мг 2 раз/сут., утрожестан по 100-200 мг 2 раз/сут. Препараты назначаются до достижения гемостаза, с последующим снижением дозы до 1 таб. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.
Комбинированные оральные контрацептивы: нон-овлон, риге-видон, микрогинон по 2-3 табл. в сутки с постепенным снижением дозы до 1 табл. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.
3. Хирургический гемостаз
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости
матки у подростков проводится по следующим показаниям:
профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки;
выраженная вторичная анемия (гемоглобин 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0 %, бледность, тахикардия, гипотония);
подозрение на патологические изменения структуры
эндометрия (например, полип эндометрия по дан
ным УЗИ).
Условия для проведения выскабливания полости матки:
согласие родителей несовершеннолетней больной;
наличие анестезиологической службы для проведения обезболивания;
наличие специального инструментария для сохранения целости девственной плевы;
обязательное последующее патогистологическое исследование полученного материала.
II этап. Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов заболевания
Противорецидивное лечение проводится на протяжении 2-3 менструальных циклов, амбулаторно. Оно включает психотерапию, создание физического и психического покоя, правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, гормональную регуляцию цикла. Его цель заключается в формировании овуляторных менструальных циклов.
1. Витаминотерапия
ВI фазе менструального цикла:
витамин В1 (1 мл 6 % р-ра) и витамин В6 (1 мл 5 % р-
ра) в/м чередуя;
в фолиевая кислота 3-5 мг в сутки. Во II фазе менструального цикла:
аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м
1 раз/сут.;
витамин Е по 1 капсуле (100мг) 2 раз/сут.
Курс витаминотерапии проводится 2-3 месяца.
Одновременно назначают один из вегетотропных пре-паратов: беллоид по 1 таблетке (драже) 3 раза в день, беллас-пон по 1 табл. 3 раз/сут. после еды, беллатаминал по 1 табл. 3 раз/сут..
2. Гормональная терапия
1. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты: Применяют однофазные низкодозированные препараты: ло-гест, мерсилон, минизистон, марвелон. Назначаются по 1 таблетке с 5-го по 25-й день первого менструального цикла, а в течение трех последующих циклов - с 1-го по 21-й день с 7-дневным перерывом.
2. «Чистые» гестагены (назначают с 16-го по 25-й день цикла в течение 4-6 месяцев): дуфастон (дидрогестерон) 10 мг 2 раз/сут., утрожестан (микродозированный прогестерон) 100-200 мг 1 раз/сут., оргаметрил (линестренол) 5 мг 1 раз/сут.
Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями назначают стимуляторы овуляции (кломифена цитрат, клостильбегит) по 25-50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев или гонадотропины (хорионический гонадотро-пин 3000 ME на 12, 14, 16 день цикла в/м или профази 10 000 ME на 14 день цикла в/м или прегнин по 5000 ME на 13 и 15 день цикла). Для восстановления овуляции в периоде полового созревания также назначают рефлексотерапию в виде электростимуляции рецепторов шейки матки или электропунктуры.
Период реабилитации продолжается 2-6 месяцев после окончания лечения. Повторные курсы гормонотерапии при необходимости проводятся не ранее, чем через 6 месяцев.
3. Физиотерапевтическое лечение при ЮК:
- гальванизация молочных желез;
- вибрационный массаж сосков;
- грязевой «бюстгальтер» (для девушек старше 15 лет);
- эндоназальный электрофорез кальция (для больных с высоким инфекционным индексом);
- вибрационный массаж паравертебральных зон (при частых рецидивах кровотечения).

ДМК репродуктивного возраста

Этиопатогенез

Причины нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: аборты, эндокринные болезни, стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных средств (нейролептики).

Ановуляторные кровотечения возникают на фоне персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Дефицит прогестерона на этом фоне способствует развитию в эндометрии железисто-кистозной гиперплазии. Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и содержание простагландина F2а, который вызывает вазоконс-трикцию, увеличивается содержание простагландина Е2 (вазо-дилататор) и простациклина (снижает агрегацию тромбоцитов).

Реже такие ДМК связаны с недостаточностью лютеиновой фазы. Кровотечения при этом менее интенсивные и длительные, чем при ановуляторных ДМК.
Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.

Диагностика (см. раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы обследования больных с ДМК).

Лечение состоит из 3-х этапов:

I этап. Остановка кровотечения
1. Симптоматические средства, сокращающие мускулатуру матки, антигеморрагические и гемостатические препараты (раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы лечения больных с ДМК .).
2. Хирургический гемостаз. Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного и климактерического периода, учитывая возрастание частоты рака эндометрия в популяции.
3. Гормональный гемостаз. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста показан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к группе риска по развитию гиперпроли-феративных процессов эндометрия или, если диагностическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений эндометрия.

Распространенным и эффективным методом гормонального гемостаза является применение монофазных комбини-рованных оральных контрацептивов (микрогинон 28, марвелон, фемоден, нон-овлон, ригевидон), оказывающих выраженное супрессивное действие на эндометрий за счет наличия в них гестагенов группы 19-норстероидов (левоноргестрел, дезогест-рел, диеногест, гестоден, норэтистерон). Препараты назначают в дозе 3-6 табл. в сутки, постепенно снижая дозу на 1 табл. каждые 1-3 дня после достижения гемостаза, в дальнейшем прием продолжают по 1 табл. в сутки (общий период приема 21 день).
Гестагены применяют при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях (блокируют пролиферацию и переводят эндометрий в секреторную фазу): 17-оксипрогестерона капро-нат 12,5 % раствор 2 мл в/м 1 раз/сут. 5-8 дней; дуфастон (дид-рогестерон) 10 мг 3-5 раз/сут.; норколут (норэтистерон) 5 мг 3-5 раз/сут.; линестрол по 10 мг 3-5 раз/сут.
Пероральные гестагены применяются до достижения гемостаза с последующим снижением дозы на 1 табл. каждые 2-3 дня. Общий период приема препаратов не менее 10 дней с дальнейшим формированием следующего менструального цикла после менструальноподобного кровотечения в ответ на отмену гестагенов.
При введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается (может быть уменьшение или остановка с последующим повторением, но с меньшей интенсивностью). Поэтому гестагенный гемостаз может быть применен лишь у пациенток без выраженной анемии.
Эстрогены ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия: фолликулин 0,1 % раствор 1 мл в/м, эстрадиола ди-пропионат 0,1 % раствор 1 мл в/м или синестрол 1 % раствор 1 мл в/м каждые 1-2 часа до остановки кровотечения.
После остановки кровотечения назначают регулирующую гормонотерапию.
II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов
1. Применение ингибиторов синтеза простагландинов
в первые 1-2 дня менструации: мефенаминовая кислота 0,5 г 3 раз/сут., нимесулид 100 мг 2 раз/сут.
2. Витаминотерапия:
токоферола ацетат 100 мг 1 раз/сут. в день на протяжении 2 месяцев;
фолиевая кислота 1-3 мг 1 раз/сут. с 5-го дня цикла на протяжении 10 дней;
аскорбиновая кислота 1,0 г в день с 16-го дня цикла на протяжении 10 дней;
поливитаминные и минеральные препараты, содержащие железо и цинк.
3. Гомеопатические препараты, регулирующие МЦ:
ременс по 15-20 капель 3 раз/сут. за 20-30 мин до еды;
мастодинон (15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии). Назначают по 30 капель утром и вечером не менее 3-х мес, без перерыва вне зависимости от МЦ.
4. Гормональная терапия назначается дифференцирован
но, в зависимости от патогенетического варианта ДМК:
При овуляторных кровотечениях:
А. Гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла:
утрожестан (микродозированный прогестерон) 200-300 мг в день за 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os с 15 по 25 день цикла;
дуфастон (дидрогестерон) по 10-20 мг 1 раз/сут. с 15 по 25 день цикла;
норколут (норэтистерон) по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла;
17-оксипрогестерона капронат по 125-250 мг на 14-й и 21-й день после остановки кровотечения;
Б. ВМС с левоноргестелом {Мирена).
При ановуляторных кровотечениях:
А. Комбинированные оральные контрацептивы: назначают с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 месяцев, 3 курса с перерывами на 3 месяца. Монофазные: ригевидон, микрогинон, минизистон,
микрогинон 28, марвелон, нон-овлон. Двухфазные: антео-
вин, секвостан, эунамин, физионорм, авирал. Трехфазные:
тризистон, трирегол, триквилар.
Б. Гестагены. При наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день цикла на протяжении 3-6 месяцев: ду-фастон (дидрогестерон) по 20-30 мг 1 раз/сут., нор-колут (норэтистерон) по 10-20 мг 1 раз/сут.. В. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и геста-генами:
С 1-го по 14-й день назначают эстрогены: микрофол-лин 8 дней по 1 табл. (0,05 мг), на 9-15-й дни по 2 табл. (0,1 мг) ежедневно.
С 16-го по 25-й день назначают гестагены: прегнин 0,01г по 2 табл. сублингвально 2 раза/сут. или норколут(норэтистерон) по 0.01 г/сут., или утрожестан 200-300 мг 2 раз/сут. per vaginum. Г. Циклическая терапия хорионическим гонадотропином и гестагенами.
Проводится при повышенной эстрогенной насыщенности организма женщины: хориогонин по 3000 ME через день с 12 по 16-й день цикла или прегнин по 5000 ME на 13-й и 15-й день цикла, затем прегнин по 0,01г сублингвально 2 раз/сут. с 16-го по 25-й день цикла. Гормональными препаратами второго ряда для лечения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ: гозерелин (золадекс) 3,76мг, депо-декапептил (трипторелин) 3,74 мг, лейкопролид (люпрон) 3,75 мг. Назначают их по 1 инъекции подкожно 1 раз в 28 дней на протяжении 3-4 месяцев.
III этап. Восстановление репродуктивной функции (стимуля-ция овуляции)
Антиэстрогены. С 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла назначают кломифена цитрат по 50 мг 1 раз/сут. перед сном. Если овуляция не произошла, удваивают дозу препарата, а на третий месяц она доводится до 150-200 мг/сут. Лечение проводится в течение 3-6 месяцев. Гонадотропные препараты. Методика лечения: с 5-го по 14-й день цикла ежедневно вводится ФСГ (гонал-Ф, урофоллитро-пин, фоллистиман) по 75 ЕД с увеличением до 150-225 ЕД через 3-4 дня (максимальная доза 450 ЕД); с 13-го по 16-й день цикла одномоментно вводится 9000-10 000 ЕД человеческого хориони-ческого гонадотропина (прегнил, хориогонин, профази).
Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гона-дотропними препаратами: назначают с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг/сут., с 10-го по 14-й день ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин) по 75-150 ЕД в день и вводится человеческий хорионический гонадотропин на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день - 3000 ЕД.
Хирургические методы лечения ДМК репродуктивного возраста
Аблация эндометрия проводится в случаях неэффективности гормонотерапии с применением лазера, или резектоскопа, или петли, или шарикового электрода под контролем гистероскопа. Метод применяется у пациенток, которые не заинтересованы в деторождении, или имеют противопоказания к хирургическому лечению, или отказываются от него.
Гистерэктомия - радикальный метод лечения меноррагии. Она показана пациенткам, которые не отвечают на гормональную терапию, и является последним этапом лечения, особенно у пациенток с рефрактерной меноррагией.

ДМК в период пременопаузы

Частая гинекологическая патология у женщин 45-55 лет. Эти кровотечения называют также климактерическими.
Этиопатогенез. Старение гипоталамуса. Нарушается цик-лический выброс гонадотропинов, процесс созревания фолли-кулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже - атрезия), желтое тело или не образуется, или неполноценное, поэтому возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестероне-мии. Нарушается пролиферация и секреторная трансформация эндометрия. Кровотечение возникает из гиперплазированного эндометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с миомой матки, по-липами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, гормонпродуцирующими опухолями яичников.

Дополнительные обследования:
- УЗИ (скрининг-метод для выявления органических изменений матки и яичников);
- гистероскопия в жидкой среде;
- гистеросальпингография с водорастворимыми контрастными веществами.

Лечение. Основным обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба.
Лечение проводится в 2 этапа:
I этап. Гемостаз.
Данной категории пациенток чаще проводится хирургический гемостаз (выскабливание цервикального канала и полости матки).
Гормональный гемостаз. Женщинам старше 45 лет не рекомендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обострения заболеваний ЖКТ, развития гиперкалиемии, гиперхо-лестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение массы тела женщин).
Женщинам до 48 лет лучше назначать гестагены, которые оказывают местное (торможение пролиферативной активности, атрофия эндометрия) и центральное действие (торможение выделения гонадотропинов гипофизом).
Гестагены назначают по контрацептивной (с 5-го по 25-й день) или укороченной (с 16-го по 25-й день менструального цикла) схемам. Применяют: норэтистерон (норколут), линес-тренол (оргаметрил), медроксипрогестерон (провера) 5-10 мг 2 раза в день, 17-оксипрогестерона капронат 12,5% раствор 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 2 раза в неделю, депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) по 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю, депостат (гестенорона кап-роат) 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю.
Противопоказания к применению гестагенов: тромбоэм-болические заболевания в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен; хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.
Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции лучше применять гестагены в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Помимо гестагенов с этой целью используют:
Антигонадотропные препараты: даназол по 400-600 мг еже-дневно, гестринон по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты с выраженным ан-тигонадотропным эффектом способствуют подавлению функции яичников и вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия.
II этап. Профилактика рецидива кровотечения.
1 .Гестагены назначаются как непрерывно, так и циклически.
Женщинам в возрасте до 45 лет назначают циклическое введение гестагенов: норколут (норэтистерон) по 5-10 мг в сутки с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; 17-ОПК 12,5 % раствор 1 мл по 125-150 мг на 13-й и 18-й дни цикла; утрожестан 200- 400 мг в день с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; дуфастон по 10-20 мг 1 раз в день с 15 по 25 день цикла.
Искусственная остановка менструального цикла у женщин в возрасте после 45-50 лет при нерегулярном цикле, повторяющихся кровотечениях, после диагностического выскабливания и по желанию женщины:
I схема: тестостерона пропионат по 1 мл 2,5 % раство-ра через день в течение 2 недель, потом по 1 мл в/м 1-2 раза в неделю до 2 месяцев, курсовая доза 550-650 мг;
II схема: сначала тестостерона пропионат по 50 мг (2 мл
2,5 % раствора) ежедневно или через день до ос-тановки кровотечения (2-3 инъекции); потом 1-1,5 месяца по 2,5 мг (1 мл) 2-3 раза в неделю, затем поддерживающая доза метилтестостерони 10 мг сублингвально 2 раз/сут. в течение 3-4 месяцев;
III схема: тестостерона пропионат 5 % раствор в/м: 2 не-
дели - по 1 мл 3 раза в неделю, 3 недели - по 1 мл 2 раза в неделю, 3 недели - по 1 мл 1 раз в неделю. На курс 15 инъекций. IVсхема:омнадрен 250 (пролонгированный препарат тестостерона) по 1 ампуле в/м 1 раз в месяц. Оптимальным результатом считается наступление менопа-узы после 3-4 месяцев непрерывной терапии. Контроль за эф-
фективностъю лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года при стойкой менопаузе.

ДМК в постменопаузе

Являются симптомом злокачественного новообразования (аденокарциномы эндометрия или шейки матки, гормоноак-тивные опухли яичников, полипы эндометрия) или сенильных кольпитов. Часто такие ДМК возникают после больших физических нагрузок, половых сношений.
Диагностика. Выскабливание и цитологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Для исключения гормоноактивных опухолей яичников применяют эхоскопию, лапароскопию.
Лечение предпочтительнее оперативное: выскабливание слизистой матки и цервикального канала, гистерэктомия (над-влагалищная ампутация или экстирпация матки).
Абсолютные показания к гистерэктомии:
- сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;
- узловатая форма эндометриоза матки (аденомиоз) в сочетании с подслизистой миомой матки, опухолями яичников;
- аденокарцинома эндометрия.
Относительные показания к гистерэктомии:
- сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с нарушением жирового обмена, нарушенной толерантностью к глюкозе или сахарном диабете, артериальной гипертензией.
При наличии противопоказаний к оперативному и гормональному лечению применяют резекцию (аблацию) эндометрия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкцию эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2-3 месяца.


Нормальная менструальная функция – важный аспект женского здоровья. Она поддерживается благодаря слаженной работе различных звеньев нейроэндокринной регуляции яичникового и маточного циклов. Несмотря на мультифакторную природу изменения ритма месячных, клинически это чаще всего проявляется двумя диаметрально противоположными вариантами: ослаблением (отсутствием) менструаций или, наоборот, их усилением. Последнее может настолько превалировать в симптоматике, что даже выделяется в самостоятельную нозологическую единицу – дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).

Эта патология занимает пятую часть всех гинекологических заболеваний. Она включает только функциональные нарушения на любом из уровней регуляции менструального цикла, а кровотечения, возникающие на фоне органического поражения внутренних половых органов, сюда не относятся. И женщинам, столкнувшимся с подобной проблемой, следует понимать, из-за чего происходит расстройство месячных, как проявляется и что нужно делать для нормализации работы организма. Но это возможно лишь после врачебной консультации и соответствующей диагностики.

Причины и механизмы


Расстройства в репродуктивной системе женщины имеют множество причин. Менструальная функция зависит от правильной работы отделов головного мозга (кора, гипоталамус и гипофиз), яичников и матки. Поэтому нарушения в любом из звеньев регуляторной системы могут отразиться на характере месячных и привести к появлению кровотечения. Факторы менструальной дисфункции включают как внешнее неблагоприятное воздействие, так и внутренние расстройства. Усилить месячные и провоцировать маточное кровотечение могут:

  • Психоэмоциональные стрессы.
  • Физическое переутомление.
  • Климатические перемены.
  • Профессиональные вредности.
  • Гиповитаминозы.
  • Гормональные сбои.
  • Инфекционные болезни.
  • Различные интоксикации.
  • Частые аборты.
  • Употребление медикаментов.

Под влиянием указанных факторов происходит нарушение нейрогуморальной регуляции женского цикла. Основные изменения касаются «высших» звеньев, т. е. коры, гипоталамуса и гипофиза, из-за чего изменяется выработка гонадолиберинов и тропных гормонов. Но немаловажное значение отводится и яичниковой дисфункции, протекающей на фоне воспалительных процессов. Это провоцирует утолщение белочной оболочки органа, ухудшение кровотока и трофические расстройства, а рецепторы становятся менее чувствительными к гипофизарным влияниям.

Менструальная функция чувствительна и к другим веществам гормональной природы. Поэтому маточные кровотечения могут возникать у пациентов с патологией щитовидной железы, ожирением и сахарным диабетом. А при постановке диагноза нужно обратить внимание не только на изменения в репродуктивной сфере.


Провоцировать дисфункциональные маточные кровотечения могут различные факторы, влияющие на женский организм – внешние или внутренние.

Цикл без овуляции

В яичнике нарушаются процессы фолликулогенеза, овуляции и формирования желтого тела, что влечет за собой дезадаптацию эндометрия с соответствующими расстройствами пролиферации, секреции и десквамации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция в большинстве случаев оканчивается ановуляцией, т. е. ситуацией, когда не происходит выход яйцеклетки. А в этом участвует два механизма: персистенция и атрезия фолликула. Первое наблюдается гораздо чаще и сопровождается чрезмерной продукцией эстрадиола (абсолютная гиперэстрогения). Фолликул созрел и остановился в развитии, а прогестерон не выделяется, поскольку при отсутствии овуляции и желтое тело не образуется. Другая ситуация с атрезией. В этом случае фолликул замирает на любой стадии, не достигнув своего пика. Следовательно, эстрадиола мало, но и прогестерон по-прежнему не вырабатывается (относительная гиперэстрогения).

Избыточная концентрация эстрогенов запускает пролиферативные процессы в матке. А из-за недостатка прогестерона эндометрий не может перейти в секреторную фазу. Тогда и возникает кровотечение, основными механизмами которого будут:

  1. Застой крови.
  2. Расширение капилляров.
  3. Тканевая гипоксия.
  4. Тромбозы и очаги некроза.

Поэтому эндометрий отторгается неравномерно, больше на участках, подвергшихся дистрофическим изменениям. Такой процесс идет длительнее, чем обычная менструация, и не имеет известной цикличности. Кроме того, чрезмерный рост эндометрия ассоциирован с риском атипичной гиперплазии, т. е. опухолевого процесса (предрак и рак).

Цикл с овуляцией

У женщин после 30 лет маточное кровотечение зачастую имеет другое объяснение. Процесс овуляции не затрагивается, а нарушается развитие желтого тела. Речь идет о его персистенции, иначе говоря, длительной функциональной активности. В этом случае усиливается продукция прогестерона, уровень которого долго остается высоким или снижается, но очень медленно. Эндометрий задерживается в секреторной фазе, а потому и отторгается неравномерно, обуславливая длительное кровотечение.

Появлению менометроррагии способствует и расслабление матки, ставшее следствием чрезмерного уровня гестагенов. Кроме того, в эндометрии снижается содержание простагландина F2, ответственного за сужение сосудов. А вот его биологический оппонент – простагландин E2 – наоборот, более активен, что одновременно влечет за собой и уменьшение агрегации тромбоцитов. Подобное кровотечение может возникать и в середине менструального цикла, что обусловлено резким спадом продукции эстрогенов сразу после овуляции.


С изменением регуляторных влияний на уровне гипоталамус-гипофиз нарушается функция яичника, что проявляется расстройствами овуляции, фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла.

Классификация

В клинической практике дисфункциональные маточные кровотечения имеют несколько разновидностей. Во-первых, классификация учитывает возрастной период женщины, когда появилась патология. Соответственно, выделяют следующие кровотечения:

  1. Ювенильные.
  2. Репродуктивного возраста.
  3. Пременопаузальные.

А по механизму они бывают овуляторными и ановуляторными. Для первых характерна цикличность, и встречаются такие кровотечения преимущественно в репродуктивном периоде (меноррагия). А отсутствие овуляции больше встречается у подростков и во время климакса (метроррагия).

Симптомы

Клиническая картина маточных кровотечений зависит от нескольких факторов. Течение и характер менструальной дисфункции прежде всего определяется ее причиной и механизмом развития. Но немаловажное значение имеет общее состояние женщины, присутствие у нее сопутствующих заболеваний и даже индивидуальная чувствительность к различным стимулам. Основной жалобой на приеме врача будет изменение цикличности и характера менструаций:

  • Задержка месячных от 10 дней до 6–8 недель.
  • Обильные и длительные выделения (гиперменструальный синдром).
  • Межменструальное кровотечение.

Чрезмерные менструации постепенно переходят в метроррагию. Некоторые кровотечения длятся до 1,5 месяцев, что обычно характерно для персистенции желтого тела. Это приводит к ухудшению состояния женщины и появлению следующих симптомов:

  • Общей слабости.
  • Головокружения.
  • Сухости во рту.
  • Бледности.

Кровотечения часто развиваются на фоне нейроэндокринных и обменных нарушений. У пациенток в возрасте после 45 лет зачастую присутствуют те или иные признаки климактерического синдрома: приливы жара, головные боли, повышение давления, раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение. Яичниковая дисфункция в репродуктивном возрасте сопровождается снижением фертильности. А пременопаузальный период и так характеризуется низкой вероятностью наступления беременности.

При гинекологическом осмотре можно выявить некоторые признаки, свидетельствующие о повышении или снижении уровня эстрадиола в крови. Гиперэстрогения проявляется усилением кровенаполнения слизистых оболочек (они имеют яркую окраску), да и сама матка при пальпации будет несколько увеличена.


Особое значение при маточных кровотечениях уделяется онкологической настороженности, поскольку гиперплазия эндометрия является фактором риска рака, особенно в менопаузальном возрасте. Поэтому женщины должны знать о тревожных симптомах онкологии:

  • Внезапное кровотечение после длительной задержки.
  • Мутные выделения с неприятным запахом.
  • Боли внизу живота.

Но болезнь может длительное время себя никак не проявлять, в чем и заключается ее коварство. В запущенных стадиях рака возникает общая интоксикация.

Клиническая картина маточных кровотечений состоит из местных симптомов и общих нарушений, соответствующих интенсивности и длительности патологии.

Диагностика

Обязательное условие адекватной терапии патологии менструального цикла – это установление источника нарушений и механизмов, поддерживающих патологию. Дисфункциональные маточные кровотечения нуждаются в тщательной дифференциальной диагностике: как между отдельными видами внутри самой нозологической единицы, так и с другими заболеваниями гинекологической сферы, особенно органической природы (миома матки, аденомиоз). Чтобы установить состояние всех звеньев регуляторной системы, поддерживающей менструальную функцию, врачи назначают различные методы лабораторно-инструментального контроля. К ним относят следующие исследования:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимию крови: гормональный спектр (фоллитропин, лютропин, тиреотропин, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тироксин, трийодтиронин), коагулограмма.
  • УЗИ матки с придатками, щитовидной железы.
  • Гистероскопию.
  • Гистеросальпингографию.
  • Диагностическое выскабливание.
  • Гистологический анализ материала.
  • Рентгенографию турецкого седла.
  • Томографию (компьютерную или магнитно-резонансную).

Пациентке может потребоваться консультация других специалистов, и, кроме гинеколога, ей чаще всего придется повидаться с эндокринологом и неврологом. А определив, почему возникло дисфункциональное маточное кровотечение, нужно приступать к его коррекции.

Лечение

В терапии рассматриваемой патологии различают несколько этапов. Сначала проводят мероприятия по немедленной остановке кровотечения, в основном в условиях стационара. Затем необходима коррекция гормональных расстройств и нарушения цикличности месячных, что предотвратит повторные менометроррагии. А в конце нужна реабилитация, направленная на восстановление репродуктивной функции.

Консервативное

Чтобы остановить кровотечение и нормализовать гормональный фон женщины, применяются различные лекарственные средства. В арсенале врача находятся современные и эффективные средства, позволяющие влиять на симптомы, причины и механизмы патологии. К гормональным препаратам относят следующие:

  1. Эстрогеновые (Эстрон, Пргинон).
  2. Гестагеновые (Норколут, Дюфастон).
  3. Комбинированные (Нон-Овлон, Марвелон).

Чаще всего применяют схемы эстрогенового гемостаза или остановки меноррагии комбинированным средствами. А вот чистые прогестины нужно применять осторожно, поскольку они имеют высокий риск «кровотечения отмены». Но после гемостаза синтетические гестагены показаны в качестве средств, осуществляющих нормализацию менструального цикла. Такая терапия проводится несколькими циклами в течение 3–4 месяцев. Овуляцию можно стимулировать кломифеном, который принадлежит к группе антиэстрогеновых веществ. А гормоны часто сочетают с витаминотерапией фолиевой и аскорбиновой кислотами (соответственно в первую и вторую фазы цикла).

Остановить дисфункциональные маточные кровотечения помогают и другие препараты – гемостатики (Дицинон, аминокапроновая кислота, Викасол, кальция глюконат) и утеротоники, способствующие сокращению матки (окситоцин). При длительных метроррагиях показаны антианемические средства (Тардиферон), нередко требуется противовоспалительная терапия.

Наряду с гормональной коррекцией, восстановить менструальный цикл помогают и физиопроцедуры. Чаще всего используют электрофорез лекарственных средств: меди, цинка и йода, витаминов C, E, группы B, новокаина.

Консервативное лечение маточных кровотечений позволяет устранить их симптомы и последствия, нормализовать менструальную функцию и предупредить рецидивы.

Хирургическое

Лечение кровотечений в репродуктивном и климактерическом периоде начинают с фракционного выскабливания полости матки. Это же позволяет остановить метроррагию и установить характер изменений эндометрия, что влияет на дальнейшую тактику. Рак или аденоматозная гиперплазия однозначно требуют оперативного вмешательства. Хороший эффект дает криодеструкция эндометрия или химическая абляция.

Если кровотечение не прекращается после медикаментозного гемостаза, а нарастает с ухудшением состояния женщины, то врач решает вопрос о хирургической остановке. В подростковом возрасте выполняют выскабливание матки. Выявление шеечной патологии в репродуктивном возрасте говорит в пользу экстирпации матки, в остальных же случаях делают надвлагалищную или супрацервикальную ампутацию. При измененных яичниках параллельно выполняют и овариэктомию (одно- или двустороннюю).

Чтобы предотвратить развитие менструальной дисфункции и не допустить маточных кровотечений, женщине следует вести здоровый образ жизни, стараясь не попадать под влияние неблагоприятных факторов. А если уж появились какие-то симптомы, то не стоит ждать их усугубления, а нужно сразу идти к врачу. Специалист проведет дифференциальную диагностику, скажет, с чем связано возникновение патологии, и назначит соответствующее лечение.

Треть всех гинекологических заболеваний составляют дисфункциональные маточные кровотечения. Они возникают в любом возрасте. Причиной является гормональный дисбаланс в организме.

Причины развития дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) занимают 30% женской патологии. Они не объясняются видимыми причинами при гинекологическом осмотре и УЗИ-диагностике. Причина скрывается в гормональном дисбалансе организма.

Дисфункциональное маточное кровотечение – это функциональное состояние организма, характеризующееся отсутствием нарушений структуры половых органов, системными заболеваниями и осложнениями беременности. Основная причина – отсутствие циклического выброса в кровь гормонов яичников. Спонтанная работа эндокринных желез.

По возрастным параметрам различают:

  • ювенильные кровотечения;
  • репродуктивного возраста;
  • климактерического периода.

В 80% случаев кровотечения связаны с нарушением овуляции (ановуляторные). Приводят к гормональной дисфункции. Но у 20% женщин овуляторная функция сохраняется.

Клиническая картина ДМК

Смена периодов отсутствия месячных от 2 до 6 месяцев с обильными и продолжительными выделениями характерна для дисфункциональных маточных кровотечений. Месячные длятся дольше недели. Объем кровопотери составляет свыше 150 мл за период.

По самочувствию во время кровотечения и неделю после окончания отмечается головокружение, сердцебиение, одышка, слабость. Симптоматика обусловлена острой потерей крови, кислородным голоданием тканей, нарушением обмена веществ. Чувствуются спазмы в животе, периодические схваткообразные боли.

Механизмы развития

Основную роль в развитии дисфункциональных маточных кровотечений играет ослабление связей между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой и яичниками.

В гипоталамусе вырабатываются гормоны, которые воздействуют на яичники, стимулируют в них развитие фолликула и овуляцию. Это фолликулостимулирующий и . При недостатке их в крови не развивается желтое тело яичника, вырабатывающее прогестерон.

Прогестерон влияет на рост и созревание эндометрия – внутренней выстилки матки. Для развития и отторжения эндометрия требуется время. Длительность воздействия на матку гормона объясняет задержку месячных. начинаются при скачке эстрогена и падении уровня прогестерона.

Гормональный дисбаланс замедляет время свертываемости крови. Тромб образуется долго. Кровянистые выделения его смывают из полости матки.

Ювенильные ДМК

Кровотечения, возникающие с момента становления менструации и до возраста 18 лет, называются ювенильными. Составляют пятую часть всех гинекологических заболеваний.

Причинами нарушения цикла в юном возрасте являются:

  • эмоциональные потрясения;
  • физическое переутомление;
  • несостоятельность эндокринной системы.

Изменяющиеся факторы окружающей среды требуют подбора индивидуального количества гормонов. Вследствие этого выброс происходит нерегулярно. Организм подстраивается к оптимальному режиму и гормональному фону. Эндокринная система адаптируется к внешнему миру.

Для диагностики используют опрос, осмотр, клинико-лабораторное подтверждение. В первую очередь проводят сбор данных. Выясняют возраст первой менструации и время начала кровотечения. Затем устанавливают длительность нарушения цикла и характер нормальных месячных. Определяют потерю крови. Обязательно интересуются перенесенными заболеваниями, приемом лекарственных средств.

При помощи осмотра исключают нарушение структуры органов, которые могли бы вызвать сбой цикла.

Лабораторно обследуется уровень гомонов репродуктивной системы (эстрогена, прогестерона, кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего) и щитовидной железы (тиреотропного, тетрайодтиронина, трийодтиронина, антитиреотропного гормона). Проводится оценка времени образования тромба.

Компьютерная томография черепа позволяет обследовать турецкое седло. Это место в голове, где располагается гипофиз. Он выделяет гормоны, регулирующие функцию яичников. Опухоль гипофиза приводит к нарушению выработки гормонов.

Выполняется УЗИ внутренних органов, щитовидной железы, надпочечников для исключения опухолей и кист, способных привести к гормональному дисбалансу.

Когда имеются дисфункциональные маточные кровотечения, лечение направлено на нормализацию гормонального фона, стабилизацию свертываемости крови, укрепление нервной системы, улучшение обмена веществ.

Применяются такие группы лекарственных веществ:

  • гормональные контрацептивы по индивидуальной схеме (Регулон, Ярина);
  • кровоостанавливающие препараты (Транексановая кислота, Этамзилат);
  • железосодержащие лекарства (Сорбифер, Тотема, Феррум-лек);
  • обменные препараты (Рибоксин, Милдронат);
  • компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма крови);
  • комплексные витамины (Супрадин, Ревит);
  • седативная терапия (валериана, пустырник, корвалдин).

При прогрессирующем ухудшении состояния, снижении содержания гемоглобина в крови до 70 г/л и ниже, с прижиганием кровоточащего сосуда, выскабливание полости матки. Материал обязательно отправляют на патогистологическое исследование.

ДМК репродуктивного возраста

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста – это нарушение менструального цикла, возникающее в возрасте 18 – 45 лет.

Причинами патологии становятся:

  • стрессы;
  • перемена климата;
  • воспалительные заболевания;
  • систематический прием лекарств;
  • аборты.

    • Диагностика стандартная. Начинается с выяснения момента появления и длительности кровотечения, объема кровопотери, времени нарушения менструального цикла. Важно исключить патологию других органов: матки, печени, крови.

    При клинико-лабораторном обследовании обращает внимание клинический анализ крови. Особое значение имеет уровень гемоглобина, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты.

    Важным диагностическим исследованием является гистероскопия. Она позволяет выяснить состояние полости матки, прицельно взять для исследования подозрительный участок.

    В репродуктивном периоде основное место в лечении занимает выскабливание полости матки. Это помогает избавиться от сгустков. Матка сокращается, сосуды пережимаются. Кровотечение прекращается.

    В качестве восстановительного лечения применяется:

    • гемостатическая терапия (Транексам внутривенно, Дицинон внутримышечно);
    • препараты железа (Сорбифер, Тотема);
    • инфузионная терапия (плазма крови, раствор Рингера, физраствор);
    • витамины (группы В, витамин С);
    • седативные препараты (валериана, Седавит, Новопассид).

    Для периода восстановления необходимо полноценное питание, отказ от вредных привычек, снижение физической активности.

    ДМК во время пременопаузы и менопаузы

    Кровотечения в период пременопаузы и менопаузы занимают 15% гинекологической патологии. Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузальном периоде – это нерегулярные до одного года после окончания последней менструации.

    Менопаузальные кровотечения – состояние, возникающие не раньше года после последних месячных.

    Причиной появления нерегулярных выделений является спонтанная деятельность яичников. В кровь выбрасывается эстроген. Состояние гиперэстрогении приводит к разрастанию эндометрия. Это влечет за собой пролиферативные заболевания репродуктивной системы – полипы полости матки, лейомиому, опухоли яичников.

    Для диагностики используют трансвагинальное УЗИ половых органов. Выясняют состояние эндометрия, мышцы матки, яичников.

    Дисфункциональные маточные кровотечения диагностируют при помощи гистероскопии, исследуют полость матки дважды: до и после соскоба. Обязательной лечебно-диагностической процедурой является выскабливание матки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Проведение гистероскопии после соскоба позволяет увидеть состояние глубокого слоя эндометрия и внутренних стенок матки.

    Первым этапом в лечении является выскабливание полости матки. После получения результатов и данных гистероскопии проводится гормональное лечение (Дифферелин, 17-ОПК). При неудовлетворительных результатах обследования показано удаление матки с придатками.

    Осложнения

    Дисфункциональные маточные кровотечения чреваты осложнениями. Самым опасным при кровотечении является летальный исход в результате острой обильной кровопотери. Наступает как следствие геморрагического шока и полиорганной недостаточности. Но это бывает крайне редко.

    Дисфункциональные маточные кровотечения могут спровоцировать анемию, приводящую к общему плохому самочувствию: сердцебиению, усталости, одышке. Развивается на фоне хронического дефицита железа в организме. Является следствием кислородного голодания тканей.

    Длительный гормональный дисбаланс, отсутствие фолликула и полноценной овуляции приводит к бесплодию. Капсула яичника утолщается. Яйцеклеткам становится сложнее выходить. Женщина не способна зачать ребенка.

    Профилактика ДМК

    Основной профилактикой нарушений гормонального дисбаланса считается защита от воспалительных заболеваний, раннее выявление и лечение.

    Витаминотерапия в осенне-весенний период укрепляет иммунитет, стимулирует защитные механизмы, нормализует работу организма.

    Эмоциональная стабильность укрепляет связи между нервной и эндокринной системой. Устанавливает цикличность выброса в кровь гормонов.

    Заключение

    Дисфункциональные маточные кровотечения распространенная гинекологическая проблема в любом возрасте. Требует дифференциальной диагностики с органической патологией половой системы и заболеванием других органов. Пациентки подлежат наблюдению и диспансерному учету у гинеколога.

    httpss://youtu.be/3yHTPrCtm2w?t=4s

    Рекомендуем похожие статьи

    (сокращенно ДМК) - наиболее яркое проявление синдрома, вызванного яичниковой дисфункцией. Различают дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода (встречается в возрасте 12-19 лет), кровотечение репродуктивного периода (проявляется в возрасте от 19 до 45 лет) и кровотечение климактерического периода (может быть обнаружено в период 45-57 лет). Все дисфункциональные виды кровотечения характеризуются обильными кровоточивыми выделениями в период календарной менструации и после нее (менструальный цикл при этом нарушается). Такой недуг опасен возникновением и развитием анемии, миомы матки, эндометриоза, фиброзно-кистозной мастопатии и даже рака молочных желез. Лечение разных видов кровотечения предполагает гормональный и негормональный гемостаз, а также лечебно-диагностическое выскабливание.

    Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?

    Дисфункциональное маточное кровотечение представляет собой патологический вид кровотечения, который связан с нарушением работы желез внутренней секреции в ходе выработки половых гормонов. Такое кровотечение бывает нескольких видов: ювенильный (в процессе полового созревания) и климактерический (в процессе увядания функциональности яичников) виды, а также кровотечение репродуктивного периода.

    Дисфункциональные виды кровотечения выражены резким увеличением потери крови во время менструации (менструация при этом начинается резко) или когда период менструации заметно увеличивается. Дисфункциональное кровотечение может сменять период аменореи (период, когда кровотечение продолжается от 5-6 недель) периодом прекращения кровотечения на определенное время. Последнее может привести к анемии.

    Если говорить о клинической картине, то независимо от того, какой маточный вид кровотечения присущ пациентке, он характеризуется обильными кровянистыми выделениями после долгой задержки менструации. Дисфункциональные кровотечения сопровождаются головокружением, общей слабостью, бледностью кожи, продолжительной головной болью, пониженным артериальным давлением и так далее.

    Механизм развития дисфункциональных маточных кровотечений

    Любой маточный вид дисфункционального кровотечения и его развитие в своей основе имеет нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы, а именно - нарушение функции яичников. Нарушение выработки секреции гонадотропных гормонов в области гипофиза, которые влияют на созревание фолликулы и процесс овуляции, приводит к сбою менструации, а значит, менструальный цикл полностью изменяется. Яичник при этом не способен предоставить надлежащую среду для полноценного вызревания фолликула. Развитие фолликула или вовсе не проходит, или проходит частично (без овуляции). Образование и развитие желтого тела просто невозможно. Матка начинает испытывать усиленное влияние эстрогенов, ведь при отсутствии желтого тела прогестерон не может быть выработан. Организм женщины, как и ее матка, находятся в состоянии, которое называют гиперэстрогенией. Маточный цикл нарушается. Такое нарушение приводит к распространению эндометрии, после чего происходит отторжение, главным признаком которого и будет обильное кровотечение, продолжающееся значительный период. Обычно на то, сколько будет продолжаться маточный вид кровотечения, влияют различные факторы гемостаза, а именно: агрегация тромбоцитов, спастическая способность сосудов и фибринолитическая активность. Их нарушение и характеризует дисфунциональные маточные кровотечения.

    Конечно, любой маточный вид кровотечения может прекратиться и самостоятельно по истечении определенного времени. Однако если кровотечение повторяется вновь и вновь, следует незамедлительно обратиться к врачу.

    Если говорить о причинах развития того или иного вида ДМК, то ювенильный маточный вид кровотечения может быть вызван не до конца сформированной функцией одного из отдела: матка-яичник-гипофиз-гипоталамус. Кровотечение репродуктивного периода может быть вызвано различными воспалительными процессами половой системы, а также хирургическим вмешательством (к примеру, абортами) или одной из болезней эндокринных желез. На маточный климактерический вид кровотечения оказывает влияние нарушение регуляции менструации (менструальный цикл изменяется) по той причине, что яичник начинает увядать, а гормональный вид функции - угасать.

    Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения

    Причины

    Маточное кровотечение ювенильного периода встречается в 20% случаев среди всех патологий в области гинекологии. Причинами возникновения такого отклонения может быть что угодно: психические или физические травмы, переутомление, стрессы, плохие бытовые условия жизни, проблема дисфункции коры надпочечников (или щитовидной железы), гиповитаминозы и другое. Детские инфекции (корь, ветряная оспа, коклюш, краснуха) также могут стать причиной того, что кровотечение вскоре возникает. Более того, хронический тонзилит или перенесенное ОРЗ бывают возбудителями ювенильного кровотечения.

    Диагностика

    Диагностика ювенильного маточного кровотечения предполагает наличие данных анамнеза (дату менархе, дату последней менструации и дату, когда началось кровотечение). При прохождении обследования учитывается уровень гемоглобина, фактор свертывания крови, анализ крови, коагулограмма, тромбоциты, индекс протромбинов и время продолжительности кровотечения. Врачи еще рекомендуют пройти анализ на показатель уровня таких гормонов, как ЛГ, пролактин, ФСГ, ТТГ, Т3, Т4, прогестерон, эстроген, тестостерон, кортизол.

    Менструальный цикл, а точнее, отклонения в нем, может быть измерен показателем базальной температуры в период между менструациями. Известно, что менструальный цикл одной фазы имеет монотонную базальную температуру.

    Ювенильный маточный вид кровотечения диагностируют на основе результатов УЗИ, при этом исследуют органы малого таза. Для обследования девственниц применяют ректальный датчик, а для обследования девушек, которые живут половой жизнью, используют влагалищный датчик. Яичник и его состояние хорошо показывает эхограмма, которая обнаруживает возможное увеличение объема в период межменструального цикла.

    Помимо УЗИ органов малого таза, необходимо также и УЗИ надпочечников, щитовидной железы. С целью обнаружения персистенции фолликула, контроля за состоянием и отклонением в овуляции, а также присутствием желтого тела, используют особый вид УЗИ по контролю за овуляцией.

    Пациенткам необходима и диагностика при помощи рентгенографии черепа, исследующей гипоталамо-гипофизарную систему. ЭЭГ головного мозга, эхоэнцефалография, МРТ и КТ будут только плюсом. Кстати, МРТ и КТ позволяют выявить или исключить опухоль в области гипофиза.

    Ювенильное кровотечение и его диагностика не ограничивается только лишь консультацией гинеколога, но требуют также заключения невролога и эндокринолога.

    Лечение

    Лечение любого вида дисфункционального маточного кровотечения требует неотложного проведения гемостатических мер. Профилактика будет следующим этапом с целью предупреждения возможных маточных кровотечений в будущем, а также для того, чтобы менструальный цикл был как можно быстрее нормализован.

    Остановить дисфункциональное маточное кровотечение можно как традиционными методами, так и хирургическими. Выбор метода будет определен, исходя из состояния пациентки, а также количества потерянной крови. Обычно симптоматический гемостатический препарат (дицинон, аскорутин, викасол и аминокапроновая кислота) применяют при средней анемии. Благодаря им матка будет сокращаться, а кровопотери будут уменьшаться.

    Если же лечение негормональными препаратами оказывается неэффективным, в ход вступает уже гормональный препарат, который позволит ответить на вопрос: как остановить маточное кровотечение гормональными таблетками? Обычно врачи выписывают такие препараты, как марвелон, нон-овлон, ригевидон, мерсилон или любой другой подобный препарат. Окончательно кровотечение прекращается спустя 5-7 дней после окончания приема препарата.

    Если маточный период кровотечения будет продолжаться, приводить к ухудшению состояния пациентки (может выражаться в постоянной слабости, головокружении, обмороках и так далее), необходимым будет проведение процедуры гистероскопии с выскабливаниями и взятием соскоба для дальнейшего исследования. Процедура выскабливания запрещена тем, кто имеет проблемы со свертываемостью крови.

    Лечение ДМК предполагает и противоанемическую терапию. Последнее означает применение препаратов, содержащих железо (к примеру, венофер или фенюльс), препаратов с содержанием витамина B12, В6, витамина С и витамина P. Лечение также включает переливание эритроцитной жидкости и замороженной плазмы.

    Профилактика маточного кровотечения подразумевает прием таких гестагенных препаратов, как логест, новинет, норколут, силест и другие. Профилактика включает еще и общее закаливание организма, правильное питание и предупреждение хронических инфекционных болезней.

    Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

    Причины

    Факторами, которые вызывают дисфункциональное маточное кровотечение, а также сам процесс дисфункции яичника, могут быть физические и психические переутомления, стрессы, вредная работа, климатические изменения, различные инфекции, прием лекарственных препаратов, аборты. Яичник дает сбои при воспалительных или инфекционных процессах. Сбои в работе яичника влекут за собой утолщение его капсулы, понижение уровня чувствительности ткани яичника.

    Диагностика

    Диагностика данного вида кровотечения предполагает исключение какой-либо органической патологии гениталий (аборт в домашних условиях, возможные опухоли и травматические повреждения), а также болезни органов печени, сердца и эндокринных желез.

    Диагностика такого маточного кровотечения не ограничивается лишь общеклиническими методами. Применение раздельного диагностического выскабливания с дальнейшим гистологическим исследованием эндометрия, а также процедура гистероскопии является еще одним возможным вариантом диагностики.

    Лечение

    Лечение при маточном кровотечении в репродуктивный период назначается после определения гистологического результата ранее взятых соскобов. В случае если кровотечение будет повторяться, пациентке назначается гормональный гемостаз. Гормональный вид лечения способен урегулировать функцию менструации, восстановив нормальный менструальный цикл.

    Лечение подразумевает не только гормональный метод, но и такое неспецифическое лечение, как нормализацию психического состояния, снятие интоксикации. Последнее призвано реализовать различные психотерапевтические методики, а также любой седативный препарат. В случае анемии будет назначен препарат, содержащий железо.

    Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального (климактерического) периода

    Причины

    В предменопаузальный период маточное кровотечение встречается в 16% случаев. Известно, что с возрастом у женщины уменьшается количество гонадотропинов, которые выделяются гипофизом. Выброс этих веществ из года в год становится нерегулярным. Последнее вызывает нарушение яичникового цикла, что предполагает нарушение овуляции, развитие желтого тела и фолликулогенеза. Дефицит прогестерона обычно приводит к гиперпластическому разрастанию эндометрии или к развитию гиперэстрогении. В большинстве случаев климактерическое маточное кровотечение проходит параллельно с климактерическим синдромом.

    Диагностика

    Диагностика климактерического маточного кровотечения заключается в необходимости отличить кровотечение от менструации, которая в таком возрасте становится уже нерегулярной. С целью исключения патологии, которая вызвала маточное кровотечение, специалисты советуют проводить гистероскопию не менее двух раз - в период до диагностического выскабливания и в период после его проведения.

    После процедуры выскабливания в полости матки легко будет выявить эндометриоз или миому. Причиной также могут быть полипы, которыми наполнена матка. Не так часто причиной кровотечения является проблемный яичник, а именно опухоль яичника. Определить такую патологию можно при помощи УЗИ или компьютерной томографии. Вообще маточное кровотечение и его диагностика является общей для всех его видов.

    Лечение

    Лечение дисфункционального маточного кровотечения в климактерический период направлено на окончательное подавление менструальной функции, на искусственный вызов менопаузы. Остановить кровотечение в климактерический период можно только хирургическим путем, путем лечебного выскабливания, а также при помощи гистероскопии. Традиционный гемостаз здесь является ошибочным. За редким исключением специалисты проводят криодеструкцию эндометрия, а в крайнем случае и удаляют матку.

    Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений

    Профилактика ДМК должна быть начата еще в период беременности. В раннем и в подростковом возрасте следует уделять особое внимание оздоровительным и укрепляющим мероприятиям с целью закалки организма.

    Если дисфункционального маточного кровотечения всё же не удалось избежать, тогда следующим мероприятием должно стать действие, направленное на восстановление менструации и ее цикла, а также на профилактику возможных повторений кровотечений. Для реализации последнего назначают применение эстроген-гестагенных контрацептивов (обычно с 5 по 25 день менструального кровотечения, на протяжении первых трех циклов, и с 15-16 по 25-ый день на протяжении уже последующих трех циклов). Применение гормональных контрацептивов - отличная профилактика ДМК. Более того, такие контрацептивы снижают частоту возможных абортов.


    Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК делят на овуляторные и ановуляторные, последние встречаются примерно в 80% случаев.

    I. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1.5-6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения ), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (пременопаузальные ДМК ), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК репродуктивного периода ).

    Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения.
    Ювенильные кровотечения составляют до 10- 12% всех гинекологических заболеваний. наблюдающихся в возрасте 12-18 лет. В патогенезе ювенильных ДМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы).
    Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной.
    Прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.
    Ювенильные ДМК наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Так, при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
    Диагноз основан на типичной клинической картине, ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14-15 лет. При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния; диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей системы крови.
    При дифференциальной диагностике ДМК в пубертатном возрасте с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки решающее значение имеют: ультразвуковое исследование матки и яичников, позволяющее выявить увеличение и изменение их эхо-структур, и бимануальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя, в запущенных случаях с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагрубание молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз вульвы), увеличения матки, обнаружения в излившейся крови сгустков, частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет ультразвуковое исследование матки, при котором определяются увеличение ее размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости.
    Лечение ювенильных ДМК включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии , когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз - выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обколоть растворенной в 0,25% растворе новокаина лидазой. Проводится также терапия, направленная на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8-10 мл/кг), внутримышечное введение 1% раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10 дней, назначение витаминов С и группы В, железосодержащих препаратов (перорально - ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин, внутримышечно или внутривенно - феррум Лек). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококалорийное питание.
    При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном , когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16-18 дней. Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно снижают, доводя до 0,05мгв сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение 8-10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон). Норколут назначают по 5мг в день внутрь в течение 10 дней. Прогестерон вводят внутримышечно по 1 мл1% раствора в течение 6 дней или по 1 мл2,5% раствора через день трехкратно, прогестерона капронат - внутримышечно по 1мл12,5% раствора два раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день, при необходимости - утеротонические средства.
    В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины С и группы В.
    Профилактика рецидива ювенильных ДМК направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. Наиболее оптимально использование эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также норколут - по 5мгв день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 мес. Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена (кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50мгс 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев под контролем базальной температуры.
    Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции, электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофорез витамина В 1 или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В 1 и С). Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога.
    Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие), значительно повышается риск развития аденокарциномы матки.
    Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.

    Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода.
    Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).
    При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия . Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.
    Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижаются образование и содержание простагландина F 2α , вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е 2 , способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.
    Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии; при длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции.
    Диагноз ДМК репродуктивного возраста ставят только после исключения заболеваний и патологических состояний, при которых также может наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная беременность, задержка частей плодного яйца в матке, плацентарный полип, миома матки с подслизистым или межмышечным расположением узла, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак эндометрия, внематочная (трубная) беременность (прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта), поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочными контрацептивами при их неправильном положении или вследствие образования пролежней при длительном ношении.
    Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.
    Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение - типичные признаки .
    Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при ДМК, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию. При рецидивирующих ДМК выскабливание проводят под контролем (предпочтительнее в жидкой среде, т.к. промывание полости матки улучшает видимость и повышает информативность метода). Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабливании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы, эндометриоидные ходы.
    Гистерография менее информативна, проводится только с водорастворимыми контрастными веществами через 1-2 дня после выскабливания. При аденомиозе на рентгенограмме хорошо видны ветвистые тени, проникающие в толщу миометрия.
    Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру миометрия, выявить и определить размеры миоматозных узлов и очагов эндометриоза, установить поликистозные изменения яичников (увеличение их размеров, утолщение капсулы, мелкие кистозные образования диаметром 8-10 мм), обнаружить и уточнить положение внутриматочного контрацептива или его части. Кроме того, ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточной и внематочной беременности.
    Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.
    Для профилактики рецидивов ДМК применяют гормональные препараты, состав и доза которых подбираются в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и др.) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес.; при рецидивирующей гиперплазии - в течение 4-6 месяцев. Можно применять также чистые гестагены (норколут, препараты прогестерона) или кломифен с последующим назначением оксипрогестерона капроната. Норколут принимают по 5мгвнутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3-6 месяцев. Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1мл12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3-4 мес. (при рецидивирующей гиперплазии - 4-6 мес.). Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит) назначают по 50-1000мгс 5-го по 9-й день цикла, затем вводят внутримышечно 2мл12,5% раствора оксипрогестерона капроната на 21-й день цикла. Курс лечения 3 месяца. Начинать лечение этим препаратом рекомендуется после появления менструальноподобных выделений, вызванных приемом эстроген-гестагенных препаратов или гестагенов после выскабливания.
    При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии по окончании курса лечения проводят контрольное цитологическое исследование аспирата эндометрия или контрольное выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием.
    При аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 4млвнутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 мес., затем 2 раза в неделю по 2 млв течение 3 месяцев. После окончания лечения проводятся контрольное выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба.
    Противопоказаниями для гормональной терапии являются тромбоэмболия, желтуха во время предшествующих беременностей, варикозное расширение вен нижних конечностей и прямой кишки, обострение хронического холецистита, гепатита.
    Прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. У 3-4% женщин, не получающих адекватной терапии, возможна эволюция гиперпластических процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая гиперплазия) в аденокарциному. Большинство женщин с ДМК страдают ановуляторным . Прогестерондефицитное состояние является благоприятным фоном для развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, эндометриоза. Риск возникновения эндометриоза резко возрастает при повторных выскабливаниях слизистой оболочки матки.
    Профилактика ДМК репродуктивного возраста аналогична профилактике ювенильных кровотечений. К эффективным профилактическим мерам относят также применение оральных контрацептивов, которые не только снижают частоту нежелательных беременностей, а следовательно, и абортов, но и подавляют пролиферативные процессы в эндометрии.

    Пременопаузальные ДМК.
    Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы (пременопаузальные) - у женщин 45-55 лет, являются самой частой гинекологической патологией, эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.
    Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК, у женщин 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.
    Диагноз ДМК затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной ДМК и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.
    Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли.
    Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией.
    Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы после выскабливания применяют чистые гестагены, дозы зависят от характера гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной.
    Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.
    Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 1 или 2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.
    При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл этого раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят контрольное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гистологическим исследованием соскоба.
    В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия.
    При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с ДМК в период пременопаузы успешно используют криохирургию. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаждение криозонда достигает -180-170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет.
    Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов ДМК, необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеинемические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В 6 .
    Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.
    Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, ДМК в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику ДМК.

    II. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

    Межменструальные ДМК.
    Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.
    Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. Используют кольпоскопию , позволяющую выявить различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить эндометриальные "ходы" и полипы в канале шейки матки и в полости матки; гистерографию (выполняемую на 5-7-й день менструального цикла), с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки.
    Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину. С целью подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана.

    ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела.
    Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.
    Характерна задержка менструации на 4-6 недель с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных ДМК типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз, рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.
    Лечение заключается в раздельном выскабливании слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза. После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных ДМК наблюдаются редко.

    Советуем почитать



    Похожие записи