Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард. Скапливается там кровь, гной, экссудат, транссудат, лимфа, а также может накапливаться газ.

Внешнее строение сердца

Тампонада сердца приводит к сдавливанию сердца и повышения внутриперикардиального давления и как результат сокращения сердца затрудненные, и имеют неправильный ритм, а также сбои при наполнении полостей сердца и сердечного выброса.

То есть тампонада сердца может вызывать тяжелые заболевания, например, сердечную недостаточность острого типа и даже полное прекращение функционирования сердца.

Есть 2 типа тампонады сердца:

• Острая. Очень опасна, так как она стремительно развивается и прогрессирует. Симптомы этой формы ярко выражены, при их выявлении может понадобиться срочное хирургическое вмешательство.
• Хроническая. Это когда полость перикарда увеличивается постепенно и при этом орган успевает приспособиться.

Следует отметить что нормальный объем сердечной сумки составляет около 20-40 мл. Критическим состоянием считается когда в сумку набирается 250 мл. Но иногда в сердечную сумку может вмещаться и до 1000 мл жидкости.

Если большой объем жидкости набирается постепенно, то внутриперикардиальное давление незначительно изменяется, а при внезапном наборе жидкости, даже в количестве 100-200 мл, происходит резкий подъем давления.

И в результате происходит резкое сдавливание сердца и некоторых участков вен.

Почему возникает?

К основным причинам, которые вызывают тампонаду сердца относятся:

Симптомы

Для тампонады сердца характерна такая симптоматика:

• сильно выражена одышка;
• тахикардия;
• набухание шейных вен;
• общая слабость и головокружение;
• могут быть болевые ощущения в области печени при пальпации. это происходит из-за застоя крови;
• пониженное артериальное давление;
• при прослушивании сердца сердцебиение глухое;
• при внезапном скоплении может быть потеря сознания, спутанность сознания, или же возбуждение;
• периферические отеки проявляются при правожелудочковой недостаточности;
• могут быть боли в грудной клетке или дискомфорт в виде ощущения сдавленности;
• панические атаки и страх смерти.

Иногда тампонада сердца протекает бессимптомно, это может быть при постепенном накоплении выпота. И даже обследование не может дать нужной информативности.

Болевые ощущения в области сердца могут не проявляться даже при остром течении.

Следует отметить, что к признакам тампонады сердца относятся размеры органа, при острой форме заболевания они почти не изменены, а при хронической форме сердце значительно увеличивается. Также верхушечный толчок сердца может и вовсе не определяться.

При хронической форме тампонады может проявляться асцит и увеличение печени в размере. Асцит способствует возникновения периферических отеков. Тампонаде сердца предшествует перикардит, если по этиологии он воспалительный, то может проявляться лихорадка, миалгия и артралгия. Перикардит также может быть связанным с опухолью, тогда еще будут симптомы этого образования.

Также могут проявляться симптомы, которые возникают вследствие передавливания выпотом других органов. Например, легких, трахеи, пищевода, гортанного нерва. При этом может проявляться сильная отдышка, кашель, дисфагия, изменение голоса, как правило, он стает осиплым.

Также признаком является пародоксальный пульс. То есть при вдохе значительно падает амплитуда пульса, систолическое давление при глубоком вдохе также снижается.

Диагностика

Диагностировать тампонаду сердца можно с помощью:

Пункционный перикардиоцентез – это метод диагностики, при котором берется пункция жидкости из полости перикарда для цитологического и бактериального исследования.

Перикардиоцентез делают под контролем ЭхоКГ или рентгена. Также проводят лабораторные исследования для выявления тампонады. А именно:

• общий и биохимический анализ крови;
• анализ на сердечные ферменты;
• жидкость взятая с помощью пункции проверяется на наличие бактерий, грибков, и т.д. на численность воспалительных клеток, на цитологию, на уровень глюкозы, белка. Также выпот исследуют на окраску по Грому.
• Азот мочевины и на креатинин.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение тампонады выглядит как пункционный перикардиоцентез.

Эта процедура проходит под контролем аппарата ЭхоКГ или рентгена.

Чтобы правильно провести иглу и удалить жидкость, процедура контролируется специальным электродом. Его присоединяют к троакару или же, возможно, к игле. Важно ввести иглу так, чтобы не повредить эндокард. При аспирации уже 25-50 мл жидкости наступает облегчение.

Пункция перикарда

Вслепую тампонада сердца может проводиться, только если есть угроза жизни и нужно принимать неотлагательные меры первой помощи. При этом пациента размещают в полусидящем положении для качественного забора жидкости. Иглу вводят в 4 межреберье, ниже мечевидного отростка. Только в этом случае не повредится коронарная артерия.

При этом обязательно проводят мониторинг артериального давления, частоту сокращений сердца и т.д. При выполнении этого метода могут сразу ввести антибактериальные, гормональные или склерозирующие препараты.

Это нужно для того чтобы предотвратить рецидив. Также для того чтобы предотвратить рецидив устанавливают дренажную систему, по которой будет выводиться лишняя жидкость или же с его помощью можно вводить лекарственные препараты.

Для того чтобы остановить или замедлить накопление экссудата в полости перикарда часто применяют стероидные гормональные препараты.

Может устанавливаться катетер, который вводится прямо в полость перикарда. Часто катетер устанавливают при рецидиве и через него вводят лекарства и дренируют жидкость.

Медикаментозная терапия

Тампонада сердца является сложной патологией, которая часто угрожает жизни. Лечение проходит в стационаре.

До проведения пункции могут оказать первую помощь в виде быстрого внутривенного введения плазмы крови, коллоидных растворов или др.

Лечебная терапия после снятия острых симптомов далее связана с лечением первичного заболевания. При правильной терапии рецидив не должен случиться.

Часто при тампонаде сердца назначают глюкокортикостероиды (например, преднизолон) до 7 дней зависимо от стадии патологии. Эти препараты способствуют рассасыванию выпота. Их назначают до проведения пункции. Также их вводят через дренаж после проведения пункции.

Тампонада сердца – патологическое состояние, которое сопровождается стремительным нарушением гемодинамики в результате скопления жидкости в перикардиальной полости и резким увеличением давления внутри перикарда. Подобные процессы становятся причиной сердечной недостаточности, которая связана с недостающим диастолическим кровенаполнением желудочков сердца и уменьшением выброса крови в кровеносное русло.

Тампонада сердца – причина возникновения сразу нескольких, опасных для жизни человека синдромов, среди которых стоит отметить остановку сердечной деятельности, кардиальный шок, острая СН и другие.

Этиологические аспекты проблемы

Причинами тампонады сердца являются состояния, которые приводят к скоплению в полости перикарда жидкости биологического происхождения (крови, гноя, выпота, лимфы, экссудата и тому подобное). Наиболее часто в клинической практике диагностируется острая тампонада сердца, что развивается на фоне кровоизлияния во внутриперикардиальное пространство, которое характерно для следующих патологических процессов в организме:

• механические повреждения грудной клетки с проникающими ранениями оболочек сердца;
• некачественно выполненные медицинские диагностические и терапевтические мероприятия (зондирование и катетеризация сердечной мышцы, операции, биопсия миокарда);
• расслойка аневризмы аорты;
• кровоизлияние в полость перикарда после инфаркта миокарда, что сопровождался спонтанным разрывом стенки сердца;
• длительный прием медикаментозных средств из группы антикоагулянтов.

Существуют и другие причины тампонады сердца, когда в внутриперикардиальном пространстве скопляется определенное количество серозного или гнойного экссудата, выпота и тому подобное:

• инфекционные перикардиты и миокардиты;
• хронические заболевания легких, что сопровождаются дыхательной недостаточностью (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, рак легких);
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• злокачественные опухоли грудной полости и метастазирование;
• лимфомы в грудной полости;
• системные и эндокринные заболевания (микседема, красная волчанка, склеродермия).

Как проявляется недуг?

В зависимости от длительности развития патологического состояния и степени выраженности симптомов принято выделять острую и хроническую тампонаду сердца. Острая тампонада сердца возникает внезапно и характеризуется ярко выраженной клинической картиной, частыми признаками которой являются:

• болезненные ощущения и дискомфорт за грудиной, что сопровождается страхом смерти;
• резкое снижение артериального давления, холодный пот, обморочное состояния, как проявления шокового состояния;
• нарастающая одышка, учащенное поверхностное дыхание;
• выраженная гипертензия в венозном русле;
• цианоз кожных покровов и набухание яремных вен;
• психомоторное возбуждение, коллапс.

Классическим проявлением острой тампонады сердца специалисты считают триаду симптомов Бека, в которую входят визуальное расширение вен в зоне шеи, снижение артериального давления и глухие тоны сердца.

Порой триада Бека может являться единственным подтверждением развития патологического состояния и свидетельствовать о скоплении жидкости в полости перикарда, при отсутствии других проявлений болезни.

Для тампонады сердца, симптомы которой развиваются постепенно, характерно:

• одышка при физических нагрузках, а со временем и в состоянии покоя;
• общая слабость, потеря работоспособности;
• нарушение аппетита;
• скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит);
• увеличение печени;
• тяжесть и дискомфорт в области правого подреберья;
• стойкая артериальная гипотензия;
• бледность кожи.

Современные методы диагностики заболевания

В первую очередь при подозрении на развитие патологического состояния, врач проводит осмотр пациента, при котором выясняет специфические симптомы заболевания и выделяет основные синдромы. Далее, чтобы с точностью определить признаки тампонады сердца, больному назначаются следующие клинико-лабораторные исследования:

• электрокардиографическое обследование позволяет определить некоторые неспецифические признаки недуга, исключить или подтвердить снижения вольтажа, инфаркт миокарда (читайте подробнее );
• ультразвуковое исследование или эхокардиография представляет собой на сегодняшний день наиболее эффективный и быстрый метод диагностики тампонады сердца, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной жидкости в перикардиальной полости, диагностировать гемодинамические нарушения, а также коллапс правых отделов сердца и наличие зон ишемии миокарда;
• рентгенографические методы диагностики способны определить расширенные границы сердца и округлость его формы, а также подтвердить отсутствие венозного застоя в легких.

Лечение: основные принципы терапии тампонады сердца

Тампонада сердца относится к сложным неотложным состояниям, лечение которого проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Для удаления лишней жидкости с полости перикарда больному делают пункцию перикардиального пространства под местной анестезией. Извлеченный экссудат в обязательном порядке направляется в лабораторию для бактериологического и цитологического исследования, от результатов которых зависит дальнейшая тактика ведения пациента.

С целью предупреждения развития инфекционного процесса потерпевшему вводятся антибактериальные средства и гормоны. Возобновить гемодинамические показатели удается с помощью внутривенного вливания препаратов плазмы, коллоидных растворов, ноотропов. В случае травматического повреждения перикарда пациенту проводится хирургическое вмешательство в виде перикардиотомии или субтотальной перкардиоэктомии.

Хирургическое лечение тампонады является оперативным методом ликвидации проблемы и проводится исключительно под общей анестезией. Перикардиотомия подразумевает под собой специфическую методику дренирования полости пострадавшего перикарда с последующей ревизией пространства и удалением причинных очагов.

Субтотальнвя перикардиоэктомия – это радикальная операция, с помощью которой хирурги возобновляют нормальное функционирование сердечной мышцы, путем устранения рубцов, кальцинатов или злокачественных новообразований на перикарде.

Пункция перикарда

Профилактические мероприятия

Профилактика тампонады реализуется путем выполнения следующих мероприятий:

• своевременная диагностика и адекватное лечение хронических состояний, что могут стать причиной развития гемоперикардита и тампонады;
• строгое соблюдение протокола малоинвазивных диагностических мероприятий и соблюдение всех правил асептики;
• контроль гемодинамических показателей состояния крови при длительном приеме препаратов из группы антикоагулянтов;
• предупреждение травм грудной клетки;
• периодические профилактические осмотры у специалиста для пациентов, которые состоят в группе риска по развитию тампонады сердца.

Возможные осложнения и прогнозы

Врачи предупреждают, что несвоевременное обращение за медицинской помощью при тампонаде сердца обязательно приведет к летальному исходу. Только ранняя диагностика патологического состояния и квалифицированное лечение в условиях стационара позволят специалистам сохранить жизнь такому пациенту.

Если лечение было своевременным, и патологический процесс не успел осложниться острой сердечной недостаточностью с остановкой сердечной деятельности, тогда, согласно статистическим исследованиям, практически 80% пациентов после всех лечебных мероприятий, успешно выписываются из стационара и продолжают вести обычный образ жизни.

Естественно, после выписки из больницы таким людям строго запрещается поддавать сердечную мышцу интенсивным физическим нагрузкам, рекомендуются специальная диета и наблюдение у кардиолога.

Тампонада сердца возникает при нарушении наполнения желудочков в результате накопления жидкости в полости перикарда и повышения внутриперикардиального давления.

Для нее характерно повышение диастолического давления в камерах сердца, прогрессирующее снижение их наполнения и падение сердечного выброса.

Гемодинамика

• После достижения некоторой критической величины даже небольшое увеличение объема перикардиального выпота приводит к значительному повышению внутриперикардиального давления, объем выпота становится обратно пропорционален сердечному выбросу. Эта критическая величина зависит от скорости накопления жидкости и от податливости перикарда. Последняя снижается при инфильтрации, обызвествлении и фиброзе перикарда.

• Повышение внутриперикардиального давления препятствует расправлению желудочков и тем самым снижает их наполнение.

• Сердечный выброс вначале поддерживается за счет повышения симпатического тонуса: возникают тахикардия и периферическая вазоконстрикция.

• При тяжелой тампонаде компенсаторные механизмы не срабатывают и сердечный выброс падает. Уменьшение коронарного кровотока может приводить к субэндокардиальной ишемии, что ведет к нарушению сократимости миокарда и дальнейшему снижению сердечного выброса. Неспособность полости перикарда растягиваться приводит к тому, что конечно-диастолическое давление в желудочках становится равным внутриперикардиальному.

• После операций на сердце наполнение желудочков может страдать не из-за выпота, а из-за гематомы. Гематомы чаше всего располагаются у правого предсердия и часто не диагностируются. При трансторакальной ЭхоКГ в отличие от чреспищеводной гематомы бывает трудно обнаружить.

Диагностика

Проявления тампонады сердца обусловлены низким сердечным выбросом: это психомоторное возбуждение, заторможенность или сопор, олигурия, одышка, боль в груди. Для хронической тампонады характерны слабость, потеря аппетита, снижение веса.

Повышение ЦВД. Характерно усиление Х-спада и ослабление или отсутствие Y-спада пульса яремных вен.

Тахипноэ возникает из-за высокого давления в легочных венах.

Тахикардия. Это компенсаторная реакция, направленная на поддержание сердечного выброса.

Приглушение тонов сердца обусловлено плохим проведением звука через перикардиальный выпот. Иногда слышен шум трения перикарда.

Парадоксальный пульс - это уменьшение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. В основе этого феномена, по-видимому, лежит увеличение венозного возврата на вдохе. Поскольку внутриперикардиальное давление повышено, наполнение правого желудочка приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево и уменьшению наполнения левого желудочка. Наряду с уменьшением возврата из легочных вен это приводит к снижению АД на вдохе. Парадоксальный пульс - неспецифичный признак тампонады сердца, он может наблюдаться также при тяжелых ХОЗЛ, инфаркте правого желудочка, ТЭЛА и приступе бронхиальной астмы. Тампонада сердца может не сопровождаться парадоксальным пульсом при тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и высоком диастолическом давлении в нем, дефектах межпредсердной перегородки, аортальной недостаточности и локальном сдавлении сердца осумкованной жидкостью.

ЭхоКГ

ЭхоКГ - обязательное исследование при подозрении на тампонаду. Она позволяет увидеть большой перикардиальный выпот.

При высоком ЦВД и артериальной гипотонии следует проводить дифференциальный диагноз между тампонадой сердца, инфарктом правого желудочка и констриктивным
перикардитом.

Эхокардиографические признаки тампонады сердца следующие:

• Перикардиальный выпот

• Диастолическое спадение правого предсердия начинается в конце диастолы и продолжается в систолу желудочков. Его лучше всего видно по парастернальной короткой оси на уровне основания сердца, в субкостальной и апикальной четырехкамерной позициях. Это очень чувствительный признак, но его специфичность составляет всего 82%, а предсказательная ценность - 50%. Чем продолжительнее диастолическое спадение, тем вероятнее, что оно обусловлено тампонадой сердца.

• Раннее диастолическое спадение правого желудочка - очень чувствительный признак тампонады сердца, но у кардиохирургических больных он менее чувствителен, поскольку выпот у них часто осумкован и имеются перикардиальные спайки. Свободная стенка правого желудочка в диастолу движется назад, в полость желудочка. Чаще всего это движение видно в передней части свободной стенки и в области выносящего тракта правого желудочка, когда больной лежит на спине. Диастолическое спадение лучше всего оценивать из парастернальной позиции по короткой и длинной оси левого желудочка; М-модальное исследование позволяет оценить продолжительность диастолического спадения и его отношение к фазам сердечного цикла. Диастолическое спадение правого желудочка возникает раньше клинических проявлений тампонады сердца. При дилатации правого желудочка, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка диастолическое спадение развивается позже, когда внутриперикардиальное давление достигает более высоких значений.

• Диастолическое спадение левого предсердия

• Патологическое увеличение правого желудочка и уменьшение левого желудочка на вдохе

• Патологическое увеличение транстрикуспидальиого и уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе (см рис.)

Рисунок. Импульсное допплеровское исследование трансмитрального и транстрикуспидальиого кровотока при тампонаде сердца. Имеется выраженная зависимость кровотока от фаз дыхания - это характерная особенность тампонады сердца. А - кровоток в систолу предсердий; Е - раннее диастолическое наполнение.

• Допплеровское исследование позволяет количественно оценить трансмитральный, транстрикуспидальный кровоток и кровоток в печеночных венах, исследовать влияние на кровоток фаз дыхания. Для регистрации фаз дыхания можно использовать носовой термистор. В норме на вдохе трансмитральный кровоток уменьшается не более чем на 10%, а транстрикуспидальный возрастает не более чем на 1%. Уменьшение амплитуды волны Е трансмитрального кровотока на вдохе более чем на 25% - надежный признак тампонады Уменьшение амплитуды волны Е транстрикуспидальнего кровотока на выдохе более чем на 40% наряду с выраженным ретроградным кровотоком в печеночных венах на выдохе также указывает на тампонаду.

• Расширение нижней полой вены. Уменьшение диаметра нижней полой вены менее чем на 50% при глубоком вдохе (или быстром вдохе через нос) - чувствительный (97%), но неспецифичный (40%) признак тампонады сердца.

Чреспищеводная ЭхоКГ показана при клинических признаках тампонады сердца после операций на сердце и недостаточной информативности трансторакальной ЭхоКГ, а также тем больным с тампонадой, у кого не удается увидеть перикардиальный выпот. При чреспищеводной ЭхоКГ у таких больных нередко обнаруживаются гематомы в полости перикарда.

Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация правых отделов сердца проводится в диагностических целях и для контроля за лечением. Она позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца, оценить выраженность гемодинамических нарушений, следить за состоянием больного после перикардиоцентеза .

Характерный признак - повышение (до 10-30 мм рт. ст.) и выравнивание (в пределах 4 мм рт. ст.) давления в правом предсердии, ДЗЛА, диастолического давления в легочной артерии и мезодиастолического давления в правом желудочке. На кривой давления в правом предсердии сохраняется Х-спад, а Y-спад отсутствует или значительно ослаблен. На вдохе ДЗЛА слегка превышает внутриперикардиальное давление, что обеспечивает наполнение левых отделов сердца. На выдохе ДЗЛА кратковременно понижается, что создает низкий или даже отрицательный градиент давления между легочными венами и левым предсердием.

После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление и давление в камерах сердца, в том числе давление в правом предсердии, диастолическое давление в правом желудочке, ДЗЛА и конечно-диастолическое давление в левом желудочке, снижаются. Когда внутриперикардиальное давление становится ниже давления в правом предсердии, на кривой давления в последнем восстанавливается Y-спад. Чтобы это произошло, иногда достаточно извлечь всего лишь 50 мл выпота, поскольку кривая зависимости внутриперикардиального давления от объема выпота имеет очень крутой наклон. При этом повышается АД и исчезает парадоксальный пульс. Оценить эти изменения можно только при инвазивном мониторинге АД и катетеризации правых отделов сердца.

Лечение

При тампонаде сердца показано дренирование полости перикарда. Срочность и метод дренирования зависят от этиологии выпота, состояния больного и опыта врача. Проводят перикардиоцентез , хирургическое дренирование (субксифоидальную перикардиотомию, создание перикардиального окна и субтотальную перикардэктомию) или чрескожную баллонную перикардиотомию. В раннем послеоперационном периоде после операций на сердце часто развивается геморрагический и осумкованный перикардиальный выпот. В этих случаях обязательно хирургическое дренирование. Перикардиоцентез, за исключением экстренных случаев, должен проводить опытный врач в условиях операционной или блока интенсивной терапии под контролем ЭхоКГ и с мониторингом показателей гемодинамики.

Медикаментозное лечение играет немалую роль. Оно включает инфузию жидкости и инотропных средств при артериальной гипотонии. Диуретиков и вазодилататоров следует избегать.

Нехирургические методы дренирования

Перикардиоцентез - быстрый способ дренирования полости перикарда. К преимуществам перикардиоцентеза относится то, что его можно провести почти без предварительной подготовки, он малоинвазивен по сравнению с другими методами дренирования. К осложнениям относится повреждение сердца, коронарных артерий и легких.

Кроме того, эвакуация выпота может быть неполной, после перикардиоцентеза выпот может накапливаться вновь. Перикардиоцентез не рекомендуется при небольшом объеме выпота (когда листки перикарда отстоят друг от друга менее чем на 1 см), при осумкованном выпоте, спайках и нитях фибрина.

Чрескожная баллонная перикардиотомия. Возможно, с накоплением опыта этот метод станет основным при больших перикардиальных выпотах, особенно опухолевого происхождения. Метод малоинвазивен, в опытных руках безопасен, после него редко происходит повторное накопление выпота. После обычного субксифоидального перикардиоцентеза в полость перикарда через катетер вводят 20 мл 50% раствора рентгеноконтрастного вещества. Затем вводят жесткий проводник с J-образным кончиком диаметром 1 мм, катетер осторожно удаляют, так чтобы проводник остался в полости перикарда. По проводнику вводят расширитель 10 F, а затем баллон Мэнсфилда или Ино (18-25 х 30 мм), так чтобы он пересекал перикард. Баллон наполняют, создавая в перикарде отверстие. После этого баллон удаляют, а по проводнику опять вводят катетер. В полость перикарда вводят 10 мл разведенного контраста, который должен легко из нее вытекать. Катетер можно оставить в полости, пока по нему не перестанет поступать жидкость.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обеспечивает более полное дренирование, ему отдают предпочтение при высокой вероятности рецидива. Кроме того, во время операции можно непосредственно осмотреть перикард, подвергнуть его морфологическому и микробиологическому исследованию, а также дренировать осумкованный выпот. Хирургическое дренирование болезненно, требует более длительного выздоровления, риск осложнений при нем выше. Используют три вида вмешательства.

Субксифондальную перикардиотомию проводят под местной анестезией. Это вмешательство предпочтительно в тех случаях, когда нет необходимости в широком рассечении перикарда. При субксифоидальной перикардиотомии иссекают небольшой фрагмент перикарда и в его полость устанавливают дренажную трубку. Однако если не использовать
специальных приспособлений, перикардиотомическое отверстие часто закрывается, создавая возможность повторного накопления выпота.

Перикардиальное окно - это сообщение между полостью перикарда и левой плевральной полостью. Для его создания используют левый торакотомический доступ и удаляют лишь небольшой участок перикарда. Создание перикардиального окна не только сразу снижает внутриперикардиальное давление, но и улучшает абсорбцию выпота за счет увеличения всасывающей поверхности.

Тотальная и субтотальная перикардэктомия. При тотальной перикардэктомии перикард иссекают от правого диафрагмального нерва до левых легочных вен, обходя левый диафрагмальный нерв, и от магистральных сосудов до диафрагмы. При субтотальной перикардэктомии перикард иссекают в области магистральных сосудов. Эти хирургические вмешательства намного сложнее описанных выше. К ним прибегают при осумкованных выпотах и выпотном констриктивном перикардите.

Литература:

Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008

Быстрое скопление жидкости в околосердечной сумке при перикардите, травме грудной клетки, инфаркте миокарда или после кардиохирургических операций приводит к тампонаде сердца. При этом тяжелом состоянии сердце не может расшириться для полного наполнения и, как следствие, понижается сердечный выброс. Показан срочный прокол перикарда или его рассечение. Если лечение не проводится, то происходит остановка сердца.

📌 Читайте в этой статье

Причины тампонады сердца, в том числе кровью

Чаще всего это критическое осложнение бывает при закрытой или открытой , интенсивном кровотечении, гемоперикарде. К развитию тампонады приводят:

• операции,
• взятие образца ткани миокарда,
• зондирование камер,
• разрыв мышечного слоя при ,
• установка венозного катетера,
• расслоение стенок аорты,
• антикоагулянтная терапия,
• при туберкулезе, бактериальной инфекции,
• опухолевый процесс в сердце или легких,
• уремия,
• красная волчанка,
• гипотиреоз.

Нарушения кровообращения связаны не только с объемом жидкости в перикарде, но и с возможностью растяжения сердечной сумки, поэтому быстрое поступление даже небольшого количества приводит к резкому возрастанию давления между листками и пережиманию полых вен внутри перикарда.

Приток крови в полости сердца понижается, в период диастолы наполнение желудочков падает. Малый объем крови поступает в системные артерии, а в венозной сети развиваются застойные процессы.

Формы течения заболевания

При хроническом варианте развития тампонады жидкость медленно поступает в перикардиальную полость, поэтому слои сумки постепенно растягиваются. Клинические признаки не имеют отличительных особенностей, но при этой патологии нет отеков на ногах, которые проявляются при сердечной недостаточности. В остальном симптомы аналогичны любой кардиальной декомпенсации:

• одышка, которая становится сильнее лежа и при движениях,
• набухание шейных вен,
• частое сердцебиение,
• увеличение печени,
• скопление жидкости в брюшной полости.

Острое течение болезни может сопровождаться обморочными состояниями, падением артериального давления вплоть до кардиального шока.

Последствием быстрой тампонады бывает остановка сердечных сокращений. Возникает при разрыве миокарда или стенок аорты.

Признаки обострения

Из-за резкого ослабления сократительной способности сердца понижается выброс крови в период систолы. Проявлениями недостаточности кровообращения могут быть:

• нарастающее затруднение дыхания,
• тяжесть в груди,
• сильная слабость,
• частый пульс,
• страх смерти,
• возбужденное состояние,
• холодный пот.

Методы диагностики

При обследовании пациента с тампонадой можно обнаружить синюшный оттенок кожи, полнокровие шейных вен, приглушенные сердечные тоны, низкий уровень артериального давления, тахикардию, частое и поверхностное дыхание, падение пульсовой волны на вдохе и набухание шейных вен на выдохе (симптом парадоксального пульса).

Подтвердить данные физикального исследования помогают такие инструментальные методы:

• На рентгенограмме тень сердца больше нормы, ее пульсация низкая, форма миокарда округлая. Признаков застоя крови в легких нет.
• УЗИ сердца выявляет жидкость в околосердечной сумке.
• — тахикардия, низкая амплитуда зубцов, при большом объеме выпота зубцы Р и Т меняют направление.
• ЭхоКГ (в том числе и ) наиболее информативна, выявляет жидкость в перикарде.
• Зондирование правой половины сердца помогает оценить степень нарушения гемодинамики.

Неотложная помощь и лечение тампонады сердца

При развитии этого синдрома в первую очередь нужно экстренно удалить скопившуюся жидкость путем ее откачивания. Для этого под местной анестезией проводится пункция и дренирование околосердечной сумки — пункционный перикардиоцентез. При его проведении требуется постоянный мониторинг таких данных:

• частота пульса,
• артериальное и центральное венозное давление,
• эхограмма или рентгенограмма.

Если жидкость откачана из перикарда, то она не сворачивается, это является подтверждение правильности пункции. Ее отправляют на анализ клеточного состава и бактериологический посев. Больному назначают гормоны, антибиотики. На втором этапе проводится инфузионная терапия заменителями плазмы, солевыми и коллоидными растворами.

В случае сохранения риска повторной тампонады в полость перикарда устанавливают дренаж, а если это не дает эффекта, то проводятся с рассечением или удалением части листков сердечной сумки.

Триада Бека и другие осложнения заболевания

Признаками развития тампонады служат три основных критерия:

• артериальная гипотония, тахикардия и парадоксальный пульс,
• венозная гипертензия, цианоз кожи, переполнение вен шеи,
• большое сердце (при ) и глухие тоны при прослушивании.

Они были названы триадой Бека и помогают правильной постановке диагноза. К осложнениям тампонады относится нарушение сердечного ритма, развитие недостаточности кровообращения, формирование перикардита. Самым опасным является ухудшение сердечной деятельности и остановка сердца.

Смотрите на видео, как выглядит тампонада сердца при эхокардиографии:

Прогноз для пациента

Исход болезни зависит от скорости проведения . Если даже откачана небольшая часть жидкости, то состояние пациентов быстро стабилизируется, прогноз в таких случаях благоприятный. Отдаленные последствия зависят от патологии, которая привела к скоплению жидкости.

При отсутствии лечения, а также при обширной травме грудной клетки, разрыве миокарда или стенок аорты прогноз неутешительный, чаще всего больных спасти не удается.

Профилактические мероприятия

Для предотвращения тампонады необходимо полный и своевременный курс лечения воспалительных процессов в легких и сердечной мышце, околосердечной сумке, бережное и квалифицированное проведение диагностических процедур и оперативных вмешательств, коррекция нарушений свертывания крови.

Тампонада сердца возникает при скоплении жидкости в перикардиальной полости. Проявления этого заболевания зависят от скорости ее поступления. При постепенном, хроническом процессе клиническая картина не отличается от проявлений сердечной декомпенсации при любой кардиальной патологии. Быстрое нарастание количества экссудата приводит к острому падению сократительной способности миокарда и остановке сердца.

Для лечения требуется неотложная помощь – пункция перикарда или рассечение листков околосердечной сумки.

Читайте также

Возникнуть травма сердца может из-за разных факторов - удары в спорте, авария и т.д. Существует в хирургии определенная классификация, согласно которой она может быть закрытая, тупая, с кровоизлиянием и т.д.

– клинический синдром, связанный с резким нарушением функции сердца и системной гемодинамики вследствие быстрого накопления жидкости в полости перикарда и подъема внутриперикардиального давления. Тампонада сердца может проявляться дискомфортом в груди, мучительной одышкой, тахикардией, тахипноэ, парадоксальным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием яремных вен, обморочным состоянием, шоком. Диагноз тампонады сердца основан на данных физикального осмотра, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, катетеризации правых отделов сердца. При тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда, иногда - перикардиотомия, субтотальная перикардэктомия.

Общие сведения

Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности , шока и остановки сердца.

Причины тампонады сердца

Тампонада сердца может развиваться при скоплении в перикардиальной полости различного по характеру выпота (крови, гноя, экссудата, транссудата, лимфы), а также газа. Наиболее часто острая тампонада сердца возникает при гемоперикарде - кровотечении в полость перикарда, развивающемся при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки и сердца; вследствие проведения медицинских процедур (биопсии миокарда, зондирования сердца , установки центрального венозного катетера) и хирургических операций; при расслоении аневризмы аорты , спонтанном разрыве сердца у больных с инфарктом миокарда , при лечении антикоагулянтами.

Тампонада сердца может осложнять течение перикардитов (туберкулезного, гнойного , острого идиопатического), злокачественных опухолей сердца и легких , хронической почечной недостаточности , системной красной волчанки , микседемы и др.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Нарушения гемодинамики при тампонаде сердца зависят не столько от объема, сколько от скорости поступления жидкости и степени растяжимости перикарда. В норме в полости перикарда содержится примерно 20-40 мл жидкости, внутриперикардиальное давление составляет около 0 мм.рт.ст. Благодаря адаптационной способности перикарда медленное накопление до 1000-2000 мл выпота приводит обычно к незначительному изменению внутриперикардиального давления.

При внезапном поступлении в полость перикарда даже небольшого количества (более 100-200 мл) экссудата может произойти резкий подъем внутриперикардиального давления, приводящий к сдавлению сердца и интраперикардиально расположенных участков верхней и нижней полых вен. Создается препятствие притоку крови в желудочки, что ведет к снижению их наполнения во время диастолы, уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке равняется около 7 и 5 мм рт. ст. соответственно, в левом предсердии и желудочке - до 14 и 12 мм рт. ст. Тампонада сердца развивается, когда внутриперикардиальное давление становится равным конечному диастолическому давлению (КДД) в желудочках.

Характерное для тампонады сердца повышение центрального венозного давления (ЦВД), повышение ЧСС и увеличение периферического сопротивления является компенсаторным механизмом, направленным на сохранение адекватного наполнения сердца и его выброса. Тампонада сердца с низким внутриперикардиальным давлением может возникать при снижении внутрисосудистого объема (гиповолемии) у обезвоженных пациентов в критическом состоянии.

Симптомы тампонады сердца

Клинические проявления тампонады сердца обусловлены резким снижением насосной функции сердца и сердечного выброса. Жалобы, предъявляемые больными при тампонаде сердца, обычно не специфичны: тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки , чувство «страха смерти», резкая слабость, обильный холодный пот . При осмотре больного отмечается цианоз кожных покровов, психомоторное возбуждение , тахикардия , учащенное поверхностное дыхание, выраженный парадоксальный пульс, артериальная гипотония , глухие тоны сердца. При острой тампонаде сердца за счет мощной активации симпатоадреналовой системы в течение нескольких часов может поддерживаться АД и наблюдаться улучшение венозного возврата.

Клиническая картина тяжелой острой тампонады сердца, вызванной, например, разрывом миокарда или аорты, может проявиться развитием внезапного обморока и геморрагического коллапса , требующим неотложного хирургического вмешательства, без которого больной погибает.

При постепенном развитии (хроническом течении) клинические симптомы тампонады сердца схожи с проявлениями сердечной недостаточности: больных беспокоят одышка при нагрузке и в положении лежа (ортопноэ), слабость, потеря аппетита, набухание яремных вен, болезненность в правом подреберье, гепатомегалия , асцит . Декомпенсация застоя в большом круге кровообращения при хронической тампонаде сердца приводит к развитию шокового состояния.

Диагностика тампонады сердца

Предположить наличие тампонады сердца можно при одновременном развитии у больного одышки, тахикардии или тахипноэ, повышенного ЦВД, низкого АД, парадоксального пульса при отсутствии признаков недостаточности левого желудочка. Парадоксальный пульс не является характерным симптомом тампонады сердца и может также сопровождать ХОБЛ , острый приступ бронхиальной астмы , ТЭЛА , инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит . Парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца при острой или хронической аортальной недостаточности , ДМПП , тяжелой гипотензии, локальной компрессии миокарда (например, массивными сгустками крови).

Эхокардиография при тампонаде сердца имеет наиболее высокую диагностическую ценность, так как позволяет обнаружить даже небольшой объем выпота в полости перикарда, а также наличие диастолического коллапса правых камер сердца и изменение скорости кровотока через трикуспидальный и митральный клапаны на вдохе. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при появлении признаков тампонады после хирургического вмешательства на сердце, при трудностях выявления перикардиального выпота.

ЭКГ -проявления тампонады сердца обычно неспецифичны (низкая амплитуда комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T, при большом объеме выпота - полная электрическая альтернация зубцов P и T и комплекса QRS). Рентгенография грудной клетки при тампонаде сердца часто выявляет увеличенную тень сердца с ослабленной пульсацией, отсутствие венозного застоя в легких.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца и оценить выраженность гемодинамических нарушений. Импульсная допплерография при тампонаде сердца показывает зависимость кровотока через клапаны сердца от дыхательных экскурсий (уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе >25%, уменьшение транстрикуспидального кровотока на выдохе >40%). Тампонаду сердца необходимо дифференцировать от констриктивного перикар­дита и тяжелой миокардиальной недостаточности.

Лечение тампонады сердца

В связи угрожающим жизни состоянием при всех случаях тампонады сердца показана срочная эвакуация перикардиальной жидкости путем проведения пункции перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства (при травматическом и послеоперационном генезе тампонады). Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови, ноотропных средств).

Пункция перикарда выполняется под обязательным контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии, с постоянным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Выраженный клинический эффект перикардиоцентеза при тампонаде сердца заметен уже при аспирации из полости перикарда 25-50 мл жидкости. После удаления выпота в перикардиальную полость по показаниям могут быть введены антибиотики, гормональные препараты, склерозирующие средства. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания для профилактики развития рецидивов тампонады сердца.

При высоком риске повторной тампонады сердца предпочтение отдают хирургическому лечению (перикардиотомии, субтотальной перикардэктомии), обеспечивающему более полное дренирование полости перикарда. Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты.

При перикардиотомии в стенке перикарда делают отверстие для дренирования его полости и проводят ревизию внутренней поверхности для выявления травматического гемоперикарда или опухолевых очагов. Субтотальная перикардэктомия является радикальным методом лечения тампонады сердца при хроническом экссудативном перикардите , рубцовых изменениях и обызвествлении перикарда.

Прогноз и профилактика тампонады сердца

Своевременно недиагностированная тампонада сердца приводит к летальному исходу. Непредсказуема ситуация при развитии гемоперикарда и тампонады сердца в случае значительной травмы или разрыва сердца, расслоения аневризмы аорты. При ранней диагностике и оказании необходимой лечебной помощи при тампонаде сердца ближайший прогноз обычно благо­приятный, отдаленный - зависит от этиологии заболевания.

Профилактика тампонады сердца включает своевременное лечение перикардитов, соблюдение техники проведения инвазивных процедур, мониторинг состояния свертывающей системы крови при терапии антикоагулянтами, терапию сопутствующих заболеваний.