Во время беременности и родов значение имеет каждая мелочь. Для того чтобы выносить ребенка без каких-либо проблем, женщина должна быть идеально здорова. Но так бывает отнюдь не всегда. Сегодня особенно часто будущие мамы решаются на рождение ребенка после 30 лет. Это повышает риск развития осложнений. Кроме того, практически у каждой пятой пациентки определяется миома матки, которая имеет прямое отношение как к зачатию, так и к ведению родов. Стоит ли удалять узлы по время проведения кесарево сечения или нужно подождать полного восстановления после родов?

Миома и причины ее возникновения

Миома — это доброкачественное образование, локализующееся в мышечном слое матки. Оно встречается у женщин любого возраста. Основной причиной патологии является гормональный сбой, а именно повышенный уровень эстрогенов. Гормональную зависимость доказывает и тот факт, что миома матки наиболее часто перестает расти после наступления менопаузы, то есть когда уровень гормонов в организме снижается.

Помимо этого, спровоцировать рост узла может травма тканей матки, то есть частые аборты, диагностические выскабливания, операции на матке и так далее. Кроме того, следует учесть, что воспалительные процессы, протекающие в хронической форме, также могут стать причиной нарушения деления клеток миометрия, что и приводит к появлению узла.

Клиника узла матки

У большинства женщин при миоме матки нет никаких жалоб. Особенно это касается тех случаев, когда узел имеет небольшие размеры. В том случае, если он увеличивается достаточно сильно, то могут появиться признаки сдавления соседних органов. При этом нарушается мочеиспускание или дефекация. Также могут быть симптомы сдавления нервных окончаний, что проявляется в виде радикулита или ишиаса.

Но все же клиника напрямую зависит только от того, где именно располагается узел. Как правило, подбрюшинные узлы никак себя не проявляют, только при крупных размерах они могут сдавливать органы. Подслизистые узлы провоцируют кровотечения и зачастую становятся причиной бесплодия. Мышечное расположение узла вызывает сильные болевые ощущения. Как уже было сказано, некоторые миомы могут стать причиной бесплодия, но если беременность все же возникла, появляется высокая вероятность развития осложнений как во время вынашивания, так и во время родов, при которых чаще всего проводится кесарево сечение.

Особенности течения беременности при миоме

При наличии узла у женщины значительно снижается вероятность зачатия. Во-первых, он мешает прохождению яйцеклетки в полость матки. Во-вторых, не позволяет ей имплантироваться на слизистой органа. В то же время, беременность при наличии узла возможна. Здесь сразу следует отметить, что наличие миомы, растущей внутрь матки, является показанием для прерывания. То же касается случаев, когда имеется прикрепление плаценты непосредственно к узлу.

В том случае, если зачатие произошло, следует быть готовым к тому, что высока вероятность развития большого количества осложнений. В первую очередь, это самопроизвольный аборт. Его причиной может стать отслоение плаценты и кровотечение. Помимо этого, узел нарушает формирование плода и может стать причиной патологий у него. Но все же особенно следует отметить сложность ведения родов, при который чаще всего проводится кесарево сечение.

Кроме того, во время беременности узел может защемляться, что приводит к некрозу. Наиболее часто эта ситуация встречаясь при наличии миомы на ножке. Также следует отметить, что у женщин иногда развивается синдром «обкрадывания». При этом на питание узла уходит большее количество крови, чем на питание плода. Данное состояние, если оно возникло на ранних сроках, является показанием для прерывания. В том случае, если плод уже достаточно сформировался и сроки позволяют родить здорового ребенка, то назначается кесарево или проводится стимуляция родов.

Таким образом, миома оказывает непосредственное влияние на развитие беременности. Конечно, ее наличие нельзя назвать противопоказанием к вынашиванию ребенка, но прежде чем заняться планированием беременности, нелишним будет проконсультироваться со специалистом, который, возможно, порекомендует сначала удалить узел и только потом планировать зачатие.

Роды и миома: возможные осложнения

Если узел влияет на течение беременности, то он также сказывается и на ведении родов. Основная проблема в том, что наличие узла влияет на сократительную способность матки. В результате этого в раннем периоде родов могут возникнуть осложнения в виде слабости родовой деятельности. Это приводит к тому, что приходится использовать либо стимуляцию, либо акушерские методы.

Кроме того, в результате изменения структуры матки возникает вероятность, что в послеродовом периоде появится кровотечение, что опять-таки связано с нарушением сократительной способности. Наличие крупного узла является показанием для кесарево сечения, так как в начальном периоде родов может начаться преждевременное отслоение плаценты.

Таким образом, можно сделать вывод, что кесарево при миоме является наилучшим вариантом. Оно исключает возникновение кровотечения в послеродовом периоде. Но все же в некоторых случаях женщин с миомой матки пускают в естественные роды. Условием для этого является наличие небольшого узла, а также значение имеет его локализация.

Стоит ли удалять узлы?

Большинство женщин считают, что при проведении кесарево миома будет обязательно удалена. Но это не так. Специалисты выделяют следующие отрицательные стороны данного действия:

• Во время проведения кесарево при наличии миоматозного узла нарушается сократительная способность, а значит повышается вероятность кровотечения. Следовательно, при удалении самого узла этот риск повышается.
• Миома сказывается не только на состоянии самой матки, но и на всем организме в целом. Специалисты отмечают, что при ее наличии кровотечения бывают более интенсивные и продолжительные, что и является причиной отказа от удаления миомы во время проведения кесарева сечения.
• Если удалять узел во время операции, повышается вероятность того, что образуются спайки. Они, в свою очередь, становятся причиной непроходимость маточных труб, что и является причиной бесплодия. Таким образом, удаление миомы во время осуществления кесарево сечения является провоцирующим фактором для развития вторичного бесплодия.

Но все же существуют ситуации, при которых узел уделяется во время операции. Это касается миом, расположенных в области рубца на матке. Такие образования удаляются практически у всех пациенток. Если же имеются узлы другой локализации, то их оставляют и вопрос об их лечении рассматривается после восстановления.

Про удаление миомы матки в процессе кесарево сечения рассказывается в видео:

Чего ждать от родов?

Женщина, вынашивающая ребенка, должна быть готова ко всем осложнениям, перечисленным выше. В начале третьего триместра следует обсудить с врачом, как именно будут проводиться роды и будут ли в данном случае удалять миому. Последний вопрос решается на основании результатов исследования, благодаря которым можно опередить положение узла.

Не стоит настаивать на том, чтобы вам удалили миомы во время проведения кесарево сечения. Только врач сможет сделать выводы о возможности данного действия, причем решение зависит от того, как именно будет протекать операция. Помните, что лучше восстановиться после операции по поводу родоразрешения и через 1-2 года запланировать удаление узла менее травматичным способом, чем длительно восстанавливаться после двойной операции, которая может иметь большое количество осложнений.

Catad_tema Патология беременности - статьи

Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки

Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки. В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия. После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48 беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией. 80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных, так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей, так и для их новорожденных. Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации . Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.

Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет - 89 (62,2%) и 21 (14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст 76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще до беременности и только у 25 - в ранние сроки гестации. Кроме миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23 (16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) - дисфункция яичников. Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%) - увеличение щитовидной железы, у двух - пролапс митрального клапана.

При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.

И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно, препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась "сохраняющая терапия", включающая токолитические препараты, которые назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики - партусистен, бриканил, гинипрал - применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты были получены при чередовании внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке в день.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Последний считается "протектором" беременности. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности - 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.

1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и "штопор".

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.

5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.

При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.

У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому каналу; у 2 - быстрый рост опухоли в конце беременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 - надвлагалищная ампутация и одной - экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар - 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно), 13 (27,1%) - в состоянии гипоксии легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у одной - раневая инфекция.

Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью, у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 - миопия. У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста. Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием вод, у 4 (5%) - кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425 мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка - 15 ч 12 мин +/- 1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%) детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных - с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000 г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным. 78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на этапное выхаживание, а затем также выписаны.

Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

ЛИТЕРАТУРА

1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.

Обзор о показаниях, противопоказаниях и методике выполнения миомэктомии во время кесарева сечения, возможных осложнениях и способах их профилактики.

А . И.Ищенко, В.И.Ланчинский, А.В.Мурашко ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ

Р езюме

Миома матки – одна из наиболее частых доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы, которая может осложнять течение беременности. Вопросы тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой матки сохраняют свою актуальность, учитывая расширение границ репродуктивного возраста, увеличение числа первородящих после 30 лет и тенденцию к появлению опухоли в более молодом возрасте.

В данном обзоре говорится о показаниях, противопоказаниях и методике выполнения миомэктомии во время кесарева сечения, возможных осложнениях и способах их профилактики.

Ключевые слова: беременность, миома матки, родоразрешение, кесарево сечение.

Cesarean section and myomectomy A.I.Ishenko, V.I.Lanchinskiy, A.V.Murashko Summary

Uterine fibroids are most often findings in reproductive age women which could complicate pregnancy. But there are many controversial questions about pregnancy management and delivery of patients with uterine myoma especially considering extension of reproductive age, increase of late reproductive age patients, and trend to myoma development in younger women.

Indications, contraindications, and precise myomectomy techniques in combination with cesarean section are presented in survey.

Key words: pregnancy, uterine fibroids, delivery, caesarean section.

Ищенко Анатолий Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Ланчинский Виктор Иванович – д-р мед. наук, врач гинекологического отд-ния университетской клинической больницы №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Мурашко Андрей Владимирович – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: [email protected]

Вопросы тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой матки сохраняют свою актуальность . Более того, актуальность их возрастает, поскольку возрастает частота встречаемости этого заболевания .

В настоящее время миома матки выявляется у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста . Растущий интерес к сочетанию миомы матки и беременности продиктован как расширением границ репродуктивного возраста, увеличением числа первородящих после 30 лет, так и тенденцией к появлению опухоли в более молодом возрасте .

При необходимости удаления миоматозного узла общепринятым считалось проведение после кесарева сечения надвлагалищной ампутации или экстирпации матки . Исключение составляли лишь узлы, расположенные на ножке, небольшие узлы миомы по линии разреза матки, и в этих случаях допускалась миомэктомия. Однако молодой возраст многих рожениц ставит вопрос о максимально бережном подходе к данному контингенту больных и сохранению матки.

Отношение к миомэктомии во время кесарева сечения в России претерпело определенные изменения: в 1950–60-х годах, как правило, производилось удаление миоматозных узлов или при наличии большой миомы – гистерэктомия.

В 1970–80-е годы миомэктомия во время кесарева сечения не рекомендовалась из-за большого количества послеоперационных осложнений: гипотония матки, перитонит, септические состояния .

Вопрос о возможности миомэктомии во время беременности и родов длительное время оставался дискутабельным. В конце 1980-х годов вновь начали широко прибегать к миомэктомии во время кесарева сечения. Снижение числа осложнений при этом связывают с повышением качества шовного материала, внедрением в акушерскую практику антибиотиков широкого спектра действия, улучшением анестезиологического пособия. Г.С.Шмаков (1997 г.) аргументировал целесообразность активной хирургической тактики с расширением показаний к миомэктомии во время кесарева сечения. Он отметил, что частота послеоперационных осложнений после миомэктомии во время кесарева сечения зависит от хирургической тактики, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, а также от вида использованного синтетического шовного материала. Соблюдение оптимальных условий позволяет снизить число послеоперационных парезов кишечника с 11,1% (в 1979 г.) до единичных случаев (в 1991–1995 гг.), а число гнойно-воспалительных осложнений с 14,6 до 4,4% при единичных случаях раневой инфекции в последние годы .

Предоперационная подготовка к родоразрешению женщин с миомой матки и показания к кесареву сечению и миомэктомии.

Плановая госпитализация и подготовка беременных с миомой матки для определения тактики ведения родов должна проводится в 36–37 нед беременности.

Наряду с традиционными клиническими, лабораторными методами особое место уделяется функциональным методам исследования. Во время проведения ультразвукового исследования (УЗИ) необходимо присутствие хирурга, который будет осуществлять операцию. При этом определяются размеры, количество, место расположения узлов миомы и их отношение к сосудистым пучкам матки и формируются показания к кесареву сечению и оперативному лечению.

Миомы, удаляемые во время кесарева сечения, диаметром от 10 до 14 см считаются узлами больших размеров, а миомы диаметром от 15 и более (25–30 см) – гигантскими. В беременной матке интраоперационно субсерозные, субсерозно-интерстициальные и интерстициальные узлы, как и их локализация по передней и задней стенке матки (реже – в дне и по боковой стенке), обнаруживаются примерно с равной частотой. Иногда миоматозные узлы локализуются в нижнем сегменте, препятствуя естественным родам.

Данные гистологического исследования узлов миомы соответствуют данным УЗИ, что является свидетельством надежности эхографической характеристики архитектоники узла при дистрофических и некротических изменениях миомы .

При сопоставлении данных УЗИ, произведенных в ранние и поздние сроки беременности, не обнаруживается выраженной динамики роста узлов у 47,4% пациенток, у 42,1% отмечалось умеренное увеличение узлов (на 3–4 см в диаметре). Лишь у 10,5% первобеременных зарегистрирован быстрый рост миомы: с 2–3 см в диаметре в начале беременности до 12–14 см при доношенном сроке гестации, достигая в одном наблюдении 18 см .

При изучении данных гистологического исследования удаленных миоматозных узлов отмечены некротические изменения в области узлов, зачастую сопровождавшиеся либо лейкоцитарной инфильтрацией, либо гиалинозом и обызвествлением. В других наблюдениях лейомиома сочеталась с отеком, кровоизлияниями и фокусами лейкоцитарной инфильтрации. При наличии гигантских узлов миомы во всех наблюдениях имели место некротические изменения в удаленном узле. Однако при наличии опухоли большого диаметра не уда ется обнаружить связь между величиной узла и степенью вторичных изменений в нем. Так, например, у од ной из пациенток во время операции были удалены три узла диаметром 9, 5, 3 см, при этом в более мелких узлах отмечались выраженные участки некроза, а структура большого узла представляла собой лейомиому без вторичных изменений .

Функциональные обследования перед операцией должны включать оценку внутриутробного состояния плода (кардитокография, допплерометрия сосудов матки, пуповины и аорты плода) по общепринятым методикам.

Обязательны исследования микрофлоры влагалища и цервикального канала, так как при вскрытии полости матки во время кесарева сечения возможно проникновение инфекции в брюшную полость, что приводит к осложнениям как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

При решении вопроса о способе родоразрешения у пациенток с миомой матки учитывается возраст женщины, акушерский анамнез, характер и расположение узла миомы, а также течение данной беременности и состояние плода. Наличие миомы матки у беременных относительно редко является единственным показанием для кесарева сечения.

А б солютные показания к кесареву сечению при миоме матки

Большие миомы, локализация которых препятствует родоразрешению через естественные половые пути.
Наличие миомы больших размеров с подслизистым расположением узла.
Установленная до родов дегенерация узлов миомы.
Перекрут основания (ножки) субсерозного узла миомы с развитием перитонита.
Миома матки, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции смежных органов.
Подозрение на малигнизацию узла миомы.
Возраст пациентки более 35 лет.
Миома матки у женщин с рубцом на матке, перенесших ранее кесарево сечение, миомэктомию, перфорацию матки.
Наличие дополнительных неблагоприятных факторов: гестоз, тяжелые заболевания, частичное предлежание плаценты, крупный плод и др.

О тносительные показания к кесареву сечению при миоме матки

Множественная миома матки у беременных «пожилого» возраста (первобеременные, повторнородящие с отягощенным акушерским анамнезом).
Миома матки и плацентарная недостаточность (гипоксия и гипотрофия плода).
Миома и длительное нарушение репродуктивной функции в анамнезе (индуцированная беременность, длительное бесплодие, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей).
Пороки развития внутренних половых органов.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения

Субсерозные узлы на тонком основании в любом доступном месте матки.
Субсерозные узлы на широком основании (исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки).
Наличие не более 5 крупных узлов (более 10 см).
Узлы миомы, расположенные интрамурально либо с центрипетальным ростом, размерами более 10 см (не более одного).
Узлы миомы разной локализации при хорошем доступе к ним, исключая интрамуральные узлы размером менее 5 см.
Миомэктомия нецелесообразна
При наличии одного или нескольких узлов диаметром до 2 см, особенно при сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Преждевременная отслойка плаценты, приводящая к острой кровопотере.
Возникшая острая интраоперационная кровопотеря.
Тяжелая анемия любой этиологии накануне операции.

Т ехника и тактика при миомэктомии во время кесарева сечения

При плановом оперативном вмешательстве, которое предполагает кесарево сечение и миомэктомию, применяется как регионарное анестезиологическое пособие (эпидуральная или спинальная анестезия), так и эндотрахеальный наркоз в случае наличия противопоказаний или неподготовленности анестезиологической службы к региональной анестезии.

Вхождение в брюшную полость предпочтительнее осуществлять методом Джоэл–Кохена. Поперечный фасциальный разрез в модификации Джоэл–Кохена в отличие от разреза по Пфанненштилю производится несколько выше в «бессосудистой зоне». Производится прямолинейный разрез кожи на 2–2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, далее жировую клетчатку, и после надсечения апоневроза его рассекают в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. После этого брюшина вскрывается указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Частично тупой вход в брюшную полость позволяет избежать повреждения сосудов и кровотечения. Данный разрез может использоваться у худых женщин, у тучных больных он не приемлем.

При наличии рубца после предыдущей операции преимущественно применяется чревосечение по Пфанненштилю, а при гигантских миоматозных узлах необходимо использовать нижнесрединную лапаротомию. Разрез стенки матки при кесаревом сечении производится с учетом предстоящей консервативной миомэктомии. Основным условием являлось создание максимально благоприятных условий как для бережного родоразрешения, так и для последующих манипуляций. Миомэктомию производят после ушивания разреза матки и ее хорошего сокращения.

Разрез на матке восстанавливается однорядным непрерывным полигликолиновым швом с захлестом по Ривердену, перитонизацию можно не проводить.

Выбор направления разрезов на матке производят с учетом локализации миоматозных узлов, их количества, глубины залегания, архитектоники миометрия и сосудов. Учитывая поперечное направление мышечных волокон во всех слоях миометрия и относительно крупных артериальных сосудов второго порядка, охватывающих наиболее мощный сосудистый слой миометрия, при энуклеации миоматозных узлов предпочтительнее поперечные разрезы на матке. По мере приближения к дну матки разрезы приобретают дугообразную форму с выпуклостью в сторону дна матки.Энуклеацию узлов проводят тупым и острым путем. После рассечения по вершине узла стенки матки остры

м путем отсепаровываются от узла прилегающие к нему участки миометрия, пересекаются волокнистые перемычки. Учитывая, что элементы «капсулы» узла есть не что иное, как гипертрофированные мышечные структуры стенки матки, последние не иссекаются. Отсепарированные участки «капсулы» быстро сокращаются, их толщина увеличивается в 2–3 раза, что свидетельствует об их функциональной полноценности. По мере энуклеации миоматозного узла увеличивается кровоточащая поверхность. Кровотечение происходит, в основном, из углов раны и рыхлого ложа узла, где проходят артериальные сосуды второго порядка.

С целью снижения кровопотери рекомендуется метод поэтапного зашивания раны на матке. Сначала отсепаровывается узел с одной стороны и на край раны накладываются ∞-образные швы, затем аналогично выделяется второй угол раны и тоже накладываются швы. Таким образом, гемостазируются основные артериальные ветви, приносящие кровь к ране. Затем, по мере энуклеации узла, на ложе узла поэтапно накладывают первый ряд погружных мышечно-мышечных и второй (третий) ряд мышечно-серозных ∞-образных швов.

При удалении миоматозных узлов без поэтапного зашивания раны на матке ложе узла обычно уходит вглубь, диффузно кровоточит, что затрудняет наложение швов на дно ложа и может приводить к образованию гематом и увеличению общей кровопотери .

Для зашивания раны на матке применяются ∞-образные швы в модификации Ю.Д.Ландеховского. При этом швы накладывают таким образом, чтобы перекрест нитей проходил не снаружи, а внутри тканей. Такие швы обеспечивают не только хороший гемостаз, но и правильное, без смещения мышечных пучков, соединение тканей. В зависимости от глубины раны на матке такие швы накладывали в два или три этажа. Применение ∞-образных швов обеспечивает сопоставление значительной площади раны, что позволяет уменьшить количество шовного материала, оставляемого в ране, и благоприятно сказывается на заживлении раны. Применение модифицированных ∞-образных швов при наложении последнего ряда (мышечно-серозных швов) в большинстве случаев не требует дополнительной перитонизации и дополнительного гемостаза .

При удалении крупных межмышечных миоматозных узлов (больше 10 см) образуется глубокое ложе, при зашивании которого создается повышенное напряжение последнего ряда мышечно-серозных швов, что может привести к их прорезыванию и возникновению кровотечения в послеоперационном периоде. Для обеспечения надежности гемостаза и профилактики прорезывания швов необходимо наложить по ходу ушитого разреза на матке поддерживающий П-образный шов.

В качестве шовного материала применяется кетгут, викрил, дексон или отечественная капроновая нить с антибактериальными наполнителями «Капроаг». Клинико-экспериментальные исследования показали, что кетгут обладает существенными недостатками: аллергизирующим действием, особенно при повторном применении; набуханием в первые часы после операции и тенденцией к развязыванию узлов; непрогнозируемое рассасывание кетгута нередко приводит к снижению прочности швов еще до заживления раны.

Кетгут в раннем послеоперационном периоде вызывает резкую воспалительную реакцию тканей, которая носит выраженный характер и заканчивается в более поздние сроки обширным, в 3–4 диаметра шовного канала, фиброзом. Все это обусловливает неполноценную регенерацию тканей и образование плотного фиброзного рубца. В связи с этим на сегодняшний день применение кетгута при реконструктивных оперативных вмешательствах на половых органах считается недопустимым.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы (СРШМ) имеют выраженные преимущества перед природными рассасывающимися материалами. Они в 6–7 раз более прочные на разрыв по сравнению с кетгутом, имеют более низкий модуль Юнга (в связи с чем нить является более мягкой, эластичной и менее травмирует мягкие ткани), высокую прочность в узле, которая практически не зависит от мокрого состояния нити, поскольку СРШМ обладает очень слабой гидрофильностью и не увеличивает своего диаметра при имплантации в ткани.

Синтетические нити применяются с атравматическими иглами, при этом на более глубокие слои используются более тонкие нити (3/0, 2/0), а на мышечно-серозные швы – более толстые (1/0, 0), так как более тонкие нити могут прорезываться в послеоперационном периоде.

Одним из главных преимуществ СРШМ является их высокая биологическая инертность – в тканях они прак тически не вызывают ответной реакции. В отличие от кетгута распад и рассасывание викрила и дексона про исходит не путем ферментативных реакций, а вследствие гидролиза и фагоцитирования. При этом экссудативная реакция и отек тканей практически отсутствуют.

Техника проведения миомэктомии имеет свои особенности в зависимости от локализации миоматозного узла.

Как правило, миомэктомия осуществляется после извлечения плода и последа. Хотя иногда при наличии большого узла, препятствующего извлечению ребенка, первоначально вскрывается капсула узла, затем удаляется узел, после чего производится разрез на матке по ложу узла и извлекается ребенок, с дальнейшим восстановлением целостности матки.

При наличии интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов, находящихся на передней стенке матки в нижнем сегменте, которые не препятствуют извлечению ребенка, после опорожнения матки разрез производится по верхнему или нижнему полюсу узла и вылущивается в рану на матке. Далее накладываются швы на разрез на матке и ложе узла.

При интерстициальных узлах, деформирующих полость матки, и узлах субмукозно-интерстициальной локализации миомэктомия проводится со стороны полости матки до зашивания разреза на ней. Ложе узлов восстанавливается непрерывным швом.

Необходимо отметить некоторые особенности техники удаления интерстициальных узлов.

Срединный разрез чаще всего применяется при локализации крупного миоматозного узла в дне матки, при шеечно-перешеечном расположении узла по задней стенке матки и при множественной миоме матки.

При локализации крупных узлов в дне матки поперечный разрез создает угрозу повреждения интерстициальной части маточных труб, поэтому в данных случаях отдается предпочтение срединным (линейным или овальным) разрезам.

Узлы данной локализации по мере их увеличения в большинстве случаев деформируют полость матки, то есть имеют центрипетальный рост. При этом у большинства больных энуклеацию узлов удается произвести без вскрытия полости матки, однако при выраженном истончении мышечной прослойки, составляющей ложе миоматозного узла, нередко происходит самопроизвольное вскрытие полости матки. В таком случае наложение слизисто-мышечного шва на дефект стенки лучше производить с внутренней стороны матки из разреза в нижнем сегменте.

При энуклеации субсерозных узлов на тонком основании для того, чтобы не создавалось чрезмерного натяжения при последующей перитонизации и зашивании ложа узла, линия разреза проходит не у самого основания ножки опухоли, а на 1–1,5 см выше и имеет круговое направление в виде овала. Учитывая, что в основании ножки узла обязательно проходит крупный артериальный сосуд, питающий опухоль, после отсепаровки серозной оболочки от нижнего полюса узла на артериальный сосуд накладывается зажим, и узел отсекается с последующим наложением погружных мышечно-мышечных швов, и затем ∞-образными мышечносерозными швами производится окончательное закрытие раны.

При субсерозных узлах на широком основании большая часть его выбухает из стенок матки и покрывается снаружи серозной оболочкой и тонкой мышечной прослойкой, которая обычно не превышает 2–3 мм. Для профилактики образования глубокого кармана после энуклеации узлов, которые сложно сопоставить, и излишка тканей производятся не линейные, а овальные разрезы.

Миомэктомия интралигаментарных узлов и при низкой их локализации относится к операциям повышенной сложности. Подобные операции должны проводиться только хирургами высокой квалификации, так как возможны серьезные осложнения во время операции: повреждения мочевого пузыря, пересечение или перевязка мочеточников, повреждение крупных сосудов и развитие кровотечения.

При интралигаментарной локализации узла, в зависимости от направления роста его кпереди или кзади, матка почти всегда бывает смещена в противоположную сторону, кверху и частично кзади или кпереди.

При интралигаментарных узлах с преимущественным ростом узла кпереди производят поперечный разрез переднего листка широкой маточной связки по вершине узла ниже круглой маточной связки. При наличии крупных интралигаментарных миоматозных узлов, превышающих в диаметре 10 см, для обеспечения хорошего доступа к узлу производят поперечный разрез с пересечением круглой маточной связки и последующим ее восстановлением и в большинстве случаев дополнительно частично вскрывают пузырно-маточную складку, и мочевой пузырь отсепаровывают книзу. Узел фиксируют пулевыми щипцами и осторожно выделяют из окружающих тканей, помня о том, что при данной локализации узла, особенно при низком его расположении, возможно аномальное расположение мочеточника и сосудистых пучков. По мере энуклеации узла очень важно придерживаться правила поэтапного зашивания ложа узла, так как после удаления узла ложе сразу уходит вглубь и при постоянной диффузной кровоточивости и ограниченного пространства его трудно бывает тщательно прошить, а самое главное, повышается опасность прошивания мочеточника. После зашивания ложа узла перитонизацию производят с помощью листков широкой маточной связки с восстановлением целостности пузырно-маточной складки.

При росте узла больше кзади производят разрез заднего листка широкой маточной связки ниже собственной связки яичника. В случае высокого расположения интралигаментарного узла разрез осуществляют между круглой связкой матки и маточной трубой.

При низком расположении миоматозных узлов по задней стенке применение поперечных разрезов повышает риск повреждения сосудистых пучков матки и развития кровотечения.

При шеечно-перешеечных узлах, расположенных по передней стенке, матка, как правило, смещена кверху и кзади, пузырно-маточная складка распластана на узле, и мочевой пузырь смещен кверху. Миоматозный узел располагается глубоко в малом тазу за лоном.

После вскрытия пузырно-маточной складки мочевой пузырь отсепаровывают книзу, узел фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают кверху. Через овальный или линейный разрез (в зависимости от размеров узла) в поперечном размере узел энуклеируют с поэтапным зашиванием ложа узла. Учитывая довольно тонкий мышечный слой в данном отделе матки, ложе узла обычно зашивают однорядными ∞-образными викриловыми или дексоновыми швами. Перитонизацию производят за счет брюшинной пузырно-маточной складки. При шеечно-перешеечном расположении узла по задней стенке матки наблюдается смещение крестцово- маточных связок в стороны и кверху. При энуклеации узла чаще производят срединный разрез, так как поперечный повышает угрозу ранения сосудистых пучков. Разрез производят по вершине узла между крестцово- маточными связками. Узел фиксируют пулевыми щипцами, подтягивают кверху и частично тупо, частично острым путем выделяют из окружающих тканей. После удаления миоматозного узла остается обычно глубокое ложе, которое сложно прошить из-за ограниченных пространственных отношений, поэтому в ряде случаев ложе прошивается со стороны брюшины маточно-ректального углубления через все слои, что позволяет создать надежный гемостаз.

При множественной миоме матки в ряде случаев проведение срединных разрезов диктуется необходимостью избрания наиболее рационального подхода к миоматозным узлам при их энуклеации и уменьшением количества разрезов на матке, при этом нередко проводятся и поперечные, и срединные разрезы одновременно. При множественной миоме необходимо удалить большие узлы, а интрамуральные узлы диаметром 4–5 см лучше не трогать, так как в послеоперационном периоде они уменьшаются в размерах и в будущем хорошо поддаются медикаментозному лечению.

По мнению авторов, необходимость удаления миомы больших размеров увеличивает длительность операции – от 45 до 160 мин. Однако у большинства пациенток она не превышает 65–70 мин, и только в некоторых наблюдениях операция продолжается более 125 мин в связи с гигантскими размерами узлов, расположенных в нижнем сегменте матки, при удалении множественной миомы матки и предлежании плаценты . Основными опасениями хирургов при удалении больших узлов миомы во время кесарева сечения является значительная кровопотеря из-за расширения объема вмешательства. Реакция на кровопотерю при миоме матки может быть более выраженная, чем без таковой. Как известно, при наличии миомы матки в организме женщины наблюдаются изменения, усугубляющие кровопотерю: снижение фракции альбуминов, уменьшение объема циркулирующей плазмы, анемия, нарушение функции печени и пониженный иммунитет . Поэтому величина кровопотери при проведении кесарева сечения у пациенток с миомой матки даже без расширения объема операции может быть значительной. Если кровопотеря при операции кесарева сечения составляет от 500 до 1000 мл, то при увеличении объема операции за счет миомэктомии, экстирпации или ампутации матки кровопотеря в среднем возрастает до 1300 мл .

При индивидуальном анализе взаимосвязи между объемом кровопотери, топографией, локализацией, размерами узлов и наличием сопутствующих осложнений беременности обнаружено, что кровопотеря 400–700 мл имела место при узлах, располагающихся преимущественно в теле и дне матки, а кровопотеря в 1000–1200 мл – при расположении узлов в нижнем сегменте матки и при сочетании миомы матки .

Несмотря на множество факторов, влияющих на объем интраоперационной кровопотери, следует отметить, что причинами наибольшей кровопотери являются следующие условия: расположения узла в нижнем сегменте матки, большие (гигантские) размеры узлов, множественная миома и предлежание плаценты.

Для снижения кровопотери при проведении кесарева сечения и миомэктомии необходимо использовать электронож, электрокоагулятор. Профилактика кровотечения осуществляется сразу же после извлечения плода. В мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и начинают внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, разведенного в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Учитывая, что нарушение целостности матки после миомэктомии может явиться причиной послеоперационного кровотечения, внутривенное введение окситоцина продолжается в течение 2 ч в раннем послеоперационном периоде.

При значительной кровопотере необходимо использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови «Cell saver 5+ Haemonetics», способствующий одновременно точному подсчету кровопотери. Возможны также и другие варианты профилактики интраоперационной кровопотери в зависимости от масштаба оперативного вмешательства: временная перевязка внутренних подвздошных артерий, временное клемирование маточных артерий.

После операции пациенток наблюдали в отделении интенсивной терапии в течение 24 ч, затем их перевели в послеродовые палаты.

Ведение послеоперационного периода не отличается от такового у пациенток после стандартной операции кесарева сечения. В течение 2–3 сут проводится адекватное обезболивание и введение утеротонических препаратов. Желательно проведение превентивной антибактериальной терапии в связи с большим объемом завершенной операции в течение 5–7 дней. Послеродовый период в основном протекает без осложнений, иногда имеется субинволюция матки, требующая дополнительной сокращающей терапии. У части родильниц послеоперационная анемия требует внутривенного введения препаратов железа.

Таким образом, правильно выбранные показания, тактика и техника оперативного вмешательства, анестезиологическое пособие, использование эффективных методов профилактики интраоперационной кровопотери и современного шовного материала, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии позволяют расширить показания к миомэктомии во время кесарева сечения.

С пи сок использованной литературы

1. Вихляева Е.М., Василевская Л.И. Миома матки. М.: Медицина, 1981.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999.
3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению миомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
4. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отда ленные результаты. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1999.
5. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001.
6. Cooper NP, Okolo S. Fibroids in pregnancy – common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 132–8.
7. Kozinszky Z, Orvos H, Zoboki Т et al. Risk factors for cesarean section of primiparous women aged over 35 years. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 313–6.
8. Слепцова Н.И. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические по- казатели внутренних гениталий и качество жизни женщины. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999.
9. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1997.
10. Курцер М.А., Лукашина М.В., Тищенко Е.П. Консервативная миомэктомия во время кесарева сечения. Во- просы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской Ассоциации спе циалистов перинатальной медицины. 2008; 3: 82–7.
11. Ландеховский Ю.Д. Клинико-патологическое обоснование тактики ведения больных миомой матки. Авто- реф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1988.
12. Чернуха Е.А. Кесарево сечение – настоящее и будущее. Акуш. и гинекол. 1997; 5: 22–8.
13. Jabiry-Zieniewicz Z Gajewska M. The pregnancy and delivery course with pregnant women with uterine myomas. Ginekol Pol 2002; 7: 271–5.
14. Kaymak O, Ustunyurt E, Okyay RE et al. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:
90–3.
15. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. М.: Медицина, 1985; с. 116–8.
16. Сидорова И.С. Миома матки. М.: МИА, 2003.
17. Cobellis L, Pecori Е, Cobellis G. Hemostatic technique for myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol
Obstet 2002; 79: 261–2.
18. Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75: 21–5.
19. Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid 2004; 2406–26.
20. Sheiner E, Bashiri A, Levy A et al. Obstetric characteristics and perinatal outcome of pregnancies with uterine leiomyomas. J Reprod Med 2004; 49: 182–6.

Миома матки (или фибромиома, фиброма, лейомиома) — доброкачественная опухоль мышечного (соединительного) слоя матки (миометрия). Возникает она в результате спонтанного деления клеток, и причины, вызывающие этот процесс, до конца не изучены. Однако доподлинно установлено, что «виной» всему становится повышенная выработка гормона эстрогена. Именно этот гормон вызывает рост миомы, в то время как прогестерон вызывает обратное действие. Тем не менее, даже если в крови наблюдается нормальный баланс содержания эстрогенов и прогестерона, то нельзя смело утверждать, что миомы у женщины нет.

Миома матки и роды — понятия вполне совместимые. Рекомендуется лишь пройти дополнительное УЗИ перед самыми родами — это позволит уточнить расположение и размеры узлов опухоли.

Как беременность и роды влияют на миому?

Во время беременности в организме женщины происходят определённые изменения:

• гормональная перестройка, при которой повышается уровень эстрогена и в ещё большей степени прогестерона, а это влияет на состояние миомы;
• механическая перестройка матки — её увеличение и растяжение.

Чтобы снабжать увеличившийся орган кровью, к мышцам прорастают новые сосуды. Все эти перемены могут влиять на уже существующую миому, но степень её изменений будет зависеть от того, где и как именно расположена опухоль, и насколько она «захватывает» матку.

Во время беременности миома матки практически не растёт. Её незначительный рост может наблюдаться в 1 и 2 триместрах, а вот в 3-м триместре миомы становятся меньше. В целом рост миомы практически не оказывает влияния на развитие беременности.

В послеродовом периоде миомы могут подвергаться изменениям, но они непредсказуемы. Так, например, опухоли, доставлявшие хлопоты в период вынашивания, после родов могут не проявлять себя ни единым симптомом. Однако в результате обратного развития матки в первые месяцы после родов миома нередко меняет своё местоположение.

Родоразрешение при миоме матки

Беременность, возникшая на фоне миомы матки, может сопровождаться целым рядом осложнений, и при этом на протяжении всего срока сохраняется риск её прерывания. Однако если такое и случается, то происходит выкидыш из-за нарушения питания эндометрия и на ранних сроках. Иногда виной выкидыша становится неудобное место прикрепления эмбриона (например, так называемое шеечное — в области шейки матки, что делает невозможным вынашивание плода). При миоме повышается риск трубной беременности.

При локализации опухоли в области шейки матки происходит её безболезненное раскрытие ещё до наступления родовой деятельности, и на ранних сроках это может спровоцировать выкидыш, а после 22 недели возникает угроза преждевременных родов.

При больших размерах узлов и патологии эндометрия на протяжении всего срока сохраняется повышенный тонус матки, что нередко приводит к преждевременным родам. Объясняется это тем, что большие размеры опухоли мешают малышу занять правильное положение в матке, и чаще всего он располагается либо косо, либо поперёк, что является показанием к операции кесарева сечения. Более того, расположенная в мышечном слое матки опухоль мешает нормальному функционированию плаценты: нарушается поступление питательных веществ и кислорода к плоду, развивается гипоксия (дефицит кислорода), что ведёт к задержке развития плода (он отстаёт в росте и весе). В дальнейшем — после рождения — это отразится на здоровье малыша, на его физическом и умственном развитии.

Ещё одна опасность, возникающая на фоне роста миомы, — изменение эндометрия и плотное прикрепление плаценты. Это затрудняет самостоятельный выход последа после родов и провоцирует обильное кровотечение. В таком случае врач проводит ручное обследование матки и удаляет послед под общим наркозом.

Может ли миома повлиять на естественные роды?

Зачастую у беременных с миомой матки роды наступают в срок и проходят без каких-либо осложнений, но госпитализация будущей мамы производится на сроке 37-39 недель.

При удовлетворительном состоянии плода и небольших размерах миомы допускаются самостоятельные роды. В некоторых случаях родоразрешение при наличии опухоли имеет некоторые особенности:

1. Преждевременное отхождение вод.

2. Существует вероятность преждевременных родов (до 37 недели).

3. Примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды и при наличии больших размеров или многочисленных узлов в опухоли нередко возникает необходимость в кесаревом сечении. В основном это связано с предлежанием плода — поперечным, тазовым, лицевым, при которых естественные роды не представляются возможными. При этом, если область разреза при операции приходится на миому, врач может сразу же удалить опухоль.

• беременная перенесла ранее операции по удалению миомы, и на матке образовались рубцы;
• предыдущая беременность закончилась кесаревым сечением;
• происходит некроз миомы;
• происходит перерождение миомы в злокачественную опухоль;
• кроме миомы есть другие осложнения беременности;
• диагностируется тяжёлое состояние плода.

5. Еще одна особенность, возникающая при расположении опухоли в месте крепления плаценты, — её отслойка.

Можно ли удалить миому во время кесарева сечения?

Большинство специалистов выступает против удаления миомы при кесаревом сечении, так как это сопряжено с высоким риском опасного кровотечения. Однако в исключительном случае опухоль может быть удалена, например, если:

• миома на ножке (субсерозная);
• опухоль мешает наложить швы на матку,
• если разрез сечения приходится по миоме.

Миома в послеродовом периоде

Наличие миомы нередко в раннем послеродовом периоде из-за пониженного тонуса матки провоцирует задержку отхождения плаценты, вызванную её плотным прикреплением или приращением, и послеродовые кровотечения. Однако эти состояния успешно лечатся.

В позднем послеродовом периоде могут возникнуть неполная инволюция матки (когда она не может вернуться к исходным размерам) и инфицирование её полости.

Довольно часто после родов миома значительно уменьшается в размерах.