Микобактериозы
В окружающей среде существует много атипичных потенциально патогенных микобактерий. Часть из них выделяется от людей и животных при различных заболеваниях легких, кожи, лимфатических узлов, других тканей и органов. Они получили общее название микобактериозы. Роль условно-патогенных микобактерий в инфекционной патологии человека растет с каждым годом. В эту группу заболеваний не входят туберкулез и проказа, хотя некоторые из них имеют сходный ход. Существующие методы лечения туберкулеза и микобактериозов разные, в связи с чем микробиологическая идентификация возбудителей приобретает особое значение.По классификации Раньйона атипичные микобактерии делятся на 4 группы: фотохромогенни, скотохромогенни, нефотохромогенни и быстрорастущие.К фотохромогенних микобактерий принадлежат Mycobacterium kansasii, М. marinum, М ulcerans, М simiae, М. szulgaL Все они кислотостойкие, образуют желто-оранжевый пигмент на свету, вызывают туберкульозоподибни заболевания легких, лимфадениты, поражения кожи и подкожной клетчатки. М ulcerans, например, вызывает язву Бурул.Скотохромогенни микобактерии (М scrofulaceum, М aquae, М flavescensTb др.). Образуют желто-оранжевый пигмент в темноте, вызывают шейные лимфадениты у детей, реже патологические процессы в легких.Нефотохромогенни вида - М avium, М. intracellular, М хепори - имеют очень слабую пигментацию колоний, или они вовсе не окрашены, вызывают туберкульозоподибни заболевания легких, кожи, почек, костей и суставов, опасны для больных с иммунодефицитами, особенно при ВИЧ-инфекции. Они вызывают туберкулез у птиц и редко у человека (М avium).В группу быстрорастущих микобактерий отнесены M.fortuitum, М. friedmanii, М. malmoense, М. smegmatis, М. phlei. Они причастны к возникновению абсцессов после инъекций у наркоманов, воспаления вокруг вживленных объектов (например, протезов сердечных клапанов). Поражение легких и лимфадениты у детей вызывает М. malmoense. Практическое значение в плане дифференциации различных видов микобактерий имеет М. smegmatis, особенно при лабораторной диагностике заболеваний мочеполовой системы.Микробиологическая диагностика
Материалом для исследования служит мокрота, содержимое язв и других поражений кожи, пунктаты лимфатических узлов, промывные воды бронхов, моча и др.. Лабораторные исследования проводятся по тем же принципам и методам, что и при туберкулезе.После первичной микроскопии материал сеют на среды Левенштейна-Иенсена. Финна и обязательно на среду с салицилатом натрия. Перед посевом патологический материал обрабатывают 15-20 мин 2-5% раствором серной кислоты или 10% раствором фосфата натрия в течение 18-20 ч при 37 ° С. Атипичные микобактерии более чувствительны к такой обработки, чем палочки туберкулеза. Если обрабатывать мокроты малахитовым зеленым или генциановый фиолетовым - выделения возбудителей микобактериозов увеличивается в 3-4 раза.Для идентификации микобактерий предложено много тестов. Однако в бактериологических лабораториях практических медицинских учреждений использовать их просто невозможно. Зачастую для установления вида возбудителя учитывают цвет колоний, скорость роста субкультур, рост при различных температурах и особенно в среде с салицилатом натрия, определения каталазы, синтеза ниацина и др.. Практически все виды микобактерий дают рост на среде с салицилатом натрия, в то время как возбудители туберкулеза на нем не растут. Ниацин синтезирует лишь М. tuberculosis, а возбудители микобактериозов не образуют никотиновой кислоты.Разработаны методы идентификации микобактерий в реакциях преципитации и фаголизису. Серологические реакции для диагностики микобактериозов, особенно такие как РСК, РИФ, РНГА, можно будет использовать при условии изготовления специфических тест-систем. Большие возможности для определения возбудителей этих заболеваний открывает внедрение полимеразной цепной реакции.Микобактериозы - это заболевания, вызванные не туберкулезными микобактериями, отличающиеся от них более быстрым ростом на питательных средах и некоторыми другими свойствами (способностью к пигментообразованию, активностью некоторых ферментов). Существует более 50 видов микобактерий, они делятся на:
Безусловно патогенные (опасные) для человека и животных (m.bovis - вызывают заболевания у крупного рогатого скота, m.leprea- вызывают проказу у человека;
- условно (потенциально) патогенные микобактерии, которые при определенных условиях могут вызвать заболевания у человека: m. avium, m.kanssasii, m. xenopi, m.fortuitum, m.chelonai, m.malmoense, m.intracellulare;
- сапрофитные микобактерии (безопасные для человека): m.terrae, m.phlea, m.gastri и др.
Учитывая, что микобактериозы сходны с туберкулезом , для их обозначения принимается классификация туберкулеза с указанием вида микобактерии.
Микобактерии
Причины возникновения микобактериоза
Больной микобактериозом не представляет опасности для окружающих, так как это заболевание не передается от человека к человеку. Доказано, что микобактерии преобладают в окружающей среде (почва, вода). Например, m. avium передается человеку воздушно-капельным способом в результате образований испарений над водой. Часто источником заболевания микобактериозами являются домашние птицы. Из почвы и водоемов выделяются m.fortuitum и m.chelonai.
Отмечена предрасположенность к микобактериозу лиц, болеющих хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазами, кистозным фиброзом и т.д., из-за нарушения общего и местного иммунитета. Так же микобактериозы встречаются у лиц, перенесших трансплантацию органов, стволовых клеток.
Симптомы микобактериоза
Микобактерии вызывают заболевания легких, лимфатических узлов, кожи. В России чаще встречается микобактериоз легких, чаще у людей старше 50 лет, имеющих в анамнезе различные заболевания органов дыхания. У детей встречаются поражения микобактериями периферических лимфоузлов (подчелюстные, околоушные). Так как микобактерии быстро растут, то часто являются осложнением раневых инфекций, послеоперационных осложнений, диализе и т.д. В последнее время встречаются дессименированные процессы, связанные с приемом некоторых препаратов (цитостатиков, иммуносупрессоров), у больных с синдромом иммунодефицита.
Основным симптомом микобактериоза является острое респираторное заболевание либо обострение хронического не специфического процесса в легких, в редких случаях проявляющееся кровохарканьем. В большинстве случаев микобактериозы выявляются при профилактических обследованиях. Больных беспокоят слабость, недомогание, кашель сухой, иногда с мокротой, боли в грудной клетки, субфебрильная температура (до 37), потеря массы тела, что делает это заболевание очень схожим с проявлениеми туберкулезного процесса.
При подозрении на микобатериоз нужно обратится к участковому терапевту, пройти спектр обследований, а затем врач исходя из обследования, жалоб больного скорее всего направит к фтизиатру для дальнейшей диагностики и лечения.
Методы исследования и анализы при подозрении на микобактериоз
Основным анализом является исследование полученных от больного материалов: мокроты, содержания язв и других пораженных участков кожи, промывных вод бронхов, мочи и др. Проводят микроскопию и исследование материала с помощью различных питательных сред с целью обнаружения бактерий.
Рентгенологически обнаруживается инфильтраты с распадом, гематогенная диссеминация или фиброзно-кавернозный процесс. Возможно формирование «туберкулом», участков пневмофиброза.
Иногда могут развиваться генералезованные процессы с поражением центральной нервной системы, с возможным летальным исходом, в 0,5% случаев.
Трудности диагностики обусловлены сходством клинических, рентгенологических и морфологических признаков микобактериозов с туберкулезом.
Лечение микобактериоза
Лечение достаточно сложное и длительное. В схеме используются традиционные противотуберкулезные препараты. Все чаще стали применять хирургическое лечение – резекции.
Используются в лечении фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), но их активность не всегда эффективна для уничтожения микобактерий. Наиболее эффективным препаратом из практики является левафлоксоцин. Положительные результаты наблюдаются при приеме этамбутола, рифампицина. Микобатериозы считаются устойчивыми к стрептомицину и в 60% случаев к изониазиду. Используют в лечении карбопенем (имепенем), цефалоспорины и аминогликозиды.
Заболевание изучается сравнительно недавно, поэтому нет единого мнения о его лечении и диагностике.
Преимущество идет за стационарным лечением, для подбора препаратов, доз и систематического наблюдения. Лечение может занять от нескольких месяцев до года. Необходимо принимать гепатопротекторы в связи с влиянием антибиотиков на функцию печени.
Диета и образ жизни с микобактериозом
Рекомендуется вести правильный образ жизни, исключив курение и алкоголь. Высокобелковая диета (мясо, яйца). Не ограничивать себя в еде, не худеть в период лечения. Избегать длительного пребывания на солнце, переохлаждения, бань, саун.
Народные средства
Можно считать полезным прием алоэ, меда для стимуляции иммунитета. Прием барсучьего жира лишь усилит процесс распада в легком. Некоторые люди ссылаются на поедания некоторыми народами собак, научных доказательств исцеления таким методом нет.
Осложнения микобактериозов
Могут быть такие осложнения как кровохарканье, связанное с повреждением стенки сосудов при микобактериозном процессе. Легочно-сердечная недостаточность, вызываемая сужением просвета бронхов, нарушением кровообращения. Редко возникает спонтанный пневмоторакс из-за повреждения висцеральной плевры.
Прогноз при микобактериозе
Прогноз при микобактериозах благоприятный, при своевременном выявлении заболевания и лечении происходит полное выздоровление. Рентгенологически могут выявляться «туберкуломы» и пневмофиброз, что говорит о необходимости постоянного рентгенологического контроля (раз в год) для исключения обострения процесса либо возникновения рецидива.
Профилактика микобактериозов
Соблюдение гигиены, здоровый образ жизни, укрепление иммунитета. Ежегодное флюорографическое обследование.
Врач фтизиатр Кулешова Л.А.
Кислотоустойчивые микобактерии, насчитывающие сотни различных видов, распространены в природе широко: они встречаются в почве, воде, на растениях, у человека и животных и т. д.
Общими, объединяющими их признаками являются морфология бактерий, сравнительно медленный рост и устойчивость к химическим и физическим воздействиям; последнее свойство получило название «кислотоустойчивость»- собирательный термин, включающий также устойчивость к химическим агентам (спирт, щелочь и т. д.).
Среди кислотоустойчивых микобактерий имеются виды как патогенных микобактерий (возбудители туберкулеза, лепры), так и сапрофитных (палочки тимофеевой травы, смегмы).
Однако за последние 15-20 лет в клиниках и лабораториях многих стран стали выделять от больных кислотоустойчивые микобактерии, отличные от микобактерий туберкулеза, лепры и сапрофитов. Они имеют существенные отличия от микобактерий туберкулеза по виду колоний, скорости роста и лекарственной устойчивости к туберкулостатическим препаратам. Чтобы отличать их от микобактерий туберкулеза, им дали наименование «атипичные микобактерии», «неклассифицированные», «кислотоустойчивые нетуберкулезные микобактерии».
Количество вновь обнаруживаемых видов, подвидов и вариантов, атипичных микобактерий постоянно растет и к настоящему времени превышает сотню. Для их дифференцировки и идентификации предложено много тестов, что усложняет лабораторную диагностику и ориентировку в них. Чтобы систематизировать виды атипичных микобактерий, предложено распределять их по признакам пигментообразования и скорости роста на следующие 4 группы:
- I группа - фотохромогенные (пигментирующиеся на свету);
- II группа - скотохромогенные (пигментирующиеся в темноте) ;
- III группа - нефотохромогенные (не образующие пигмента);
- IV группа - быстрорастущие.
Атипичные микобактерии могут являться причиной заболеваний человека, а также животных, неотличимых по клиническому течению, рентгенологической картине и морфологическим проявлениям от туберкулеза. Такие заболевания получили наименование микобактериозов. Локализуются поражения чаще в легких и лимфатических узлах, но могут поражаться также кожа и другие органы.
Сходство с туберкулезом затрудняет дифференциальную диагностику микобактериозов, необходимость которой определяется отличиями этих заболеваний по эпидемиологии, прогнозу и лечению. Атипичные микобактерии отличаются от микобактерий туберкулеза природной устойчивостью к ряду противотуберкулезных препаратов, в первую очередь к основным препаратам и тибону, поэтому при лечении микобактериозов необходимо применение тех препаратов, к которым в каждом случае установлена чувствительность возбудителя. Методика использования этих препаратов такая же, как и при лечении туберкулеза легких.
Частота выделения атипичных микобактерий различна в разных странах и колеблется в значительных пределах: от 0,28 до 25-30% к числу всех выделенных от больных штаммов кислотоустойчивых микобактерий.
Биологическая сущность атипичных микобактерий и их отношение к микобактериям туберкулеза еще окончательно не выяснены. Несомненно лишь, что они находятся в генетическом родстве с остальными видами кислотоустойчивых микобактерий.
… заболевание имеет неблагоприятный прогноз, с частыми обострениями, постоянным бактериовыделением и высоким процентом летальных исходов .Введение (актуальность). Фтизиатрическая служба, где лечатся и состоят на учете больные микобактериозом, уже хорошо знакома с этим заболеванием, однако врачи практического здравоохранения, как и население в целом, мало информированы об этом заболевании. В то же время трудности диагностики, а также (!) высокая естественная резистентность нетуберкулезных микобактерий к антибактериальным препаратам приводит к развитию хронических деструктивных поражений легких или диссеменированным процессам.
В настоящее время повсеместно отмечается нарастание заболеваний микобактериозом, что связано со следующими факторами: (1) увеличение числа больных с поражением иммунной системы с хроническими неспецифическими заболеваниями легких; (2) возросшее число исследований на нетуберкулезные микобактерии; (3) улучшение методов диагностики; (4) ухудшение экологической обстановки (в отдельных регионах).
Систематика . Род микобактерий по определителю бактерий Берджи (1997) насчитывает более 50 видов и подвидов микобактерий. По способности вызывать заболевания человека и животных микобактерий можно разделить на три группы:
(1)
безусловно патогенные
(опасные) для человека и животных виды микобактерий Micobacterium (М.) tuberculosis и M. bovis, которые вызывают туберкулез человека и крупного рогатого скота, M. leprae - возбудитель заболевания проказы;
(2)
условно (потенциально) патогенные
микобактерий, которые при определенных условиях могут вызвать заболевания человека: M. avium, M.intracellulare, M. kanssasii, M. malmoense, M. xenopi, M. fortuitum, M. chelonai;
(3)
сапрофитные микобактерии
, которые свободно живут в окружающей среде и, как правило, не опасны для человека: M. terrae (выделенная из почвы (земли)), M. phlei (найдена на траве тимофеевке), M. gordonae/aqual (выделена из водопроводной воды), а также M. triviale, M. flavescens, M. gastri.
Нетуберкулезные микобактерии – это сапрофитные и условно-патогенные микобактерии. Заболевания человека, вызванные нетуберкулезными микобактериями, называются микобактериозами (рубрика «А 31» в МКБ-10).
Эпидемиология . Если главным источником микобактерий туберкулеза является больной человек, то микобактериозы до настоящего времени расцениваются как (!) неконтагиозные заболевания. Считается, что больной микобактериозом не представляет опасности для окружающих, поскольку доказано, что нетуберкулезные микобактерии не передаются от человека к человеку.
Эпидемиологиеское изучение источника нетуберкулезных микобактерий и путей передачи возбудителя показало высокий процент содержания этих микроарганизмов на различных объектах окружающей среды. Почва и вода являются естественным резервуаром обитания нетуберкулезных микобактерий, поэтому иногда их называют «микобактериями окружающей среды», так, например, главным местом обитания M. avium intracellulare служат открытые водоемы. Из воды M. avium передается человеку воздушно-капельным путем, в результате естественного образования аэрозолей над поверхностью воды.
Часто источником заболевания микобактериозом становятся домашние птицы больные туберкулезом, выделяющие M. avium; в большом количестве выделяются из водопроводной воды, а также от некоторых видов домашних животных M. kanssasii. Исключительно в воде (особенно в системах горячего водоснабжения и питьевых бачках) обнаруживаются M. xenopi, где они интенсивно размножаются при оптимальной температуре роста (43-45°С). Из почвы и естественных водоемов выделяются быстрорастущие микобактерии - M. fortuitum и M. chelonai.
Клинические аспекты . Нетуберкулезные микобактерии вызывают заболевания легких, лимфатических узлов, кожи, мягких и костных тканей. У нас в стране наиболее часто встречаются микобактериозы легких. Они наблюдаются главным образом у лиц старше 50 лет, имеющих предшествующие деструктивные или обструктивные поражения легких: хронические бронхиты, эмфиземы, бронхоэктазы, пневмоконеозы, силикозы, у больных, излеченных от хронических инфекций, таких как туберкулез и микоз. Лимфангоиты встречаются исключительно в детском возрасте от 1,5 до 10 лет. Поражаются подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Быстрорастущие микобактерии часто становятся причиной раневой инфекции, послеоперационных осложнений при трансплантации органов, перитональном диализе. В последнее время отмечается течение микобактериоза в виде диссеминированной инфекции, которая развивается на фоне иммунодефицитного состояния организма, связанного с предшествующими заболеванием или с применением лекарственных препаратов (так называемых иммунодепрессантов). Диссеминированные процессы также развиваются как осложнение у больных с синдромом иммунодефицита.
Основным поводом для обращения к врачу, как правило, является симптоматика острого респираторного заболевания или обострения хронического неспецифического процесса в легких, в некоторых случаях первым проявлением заболевания бывает кровохарканье. В 70% случаев микобактериоз легких выявляют в период профилактических осмотров или диспансерного наблюдения. В этих условиях симптоматика заболевания может быть стертой, но данные рентгенологического или флюорографического обследования обычно свидетельствуют о появлении специфического процесса в легких или его активизации (свежие очаговые изменения, инфильтрат с распадом, зона деструкции и др.).
Диагностика . Выделение нетуберкулезных микобактерий из патологического материала не свидетельствует о безусловной этиологической значимости данного микроба, как это бывает в случае выявления микобактерий туберкулеза. Выделение культуры нетуберкулезных микобактерий может происходить вследствие ряда причин:
(1)
случайное загрязнение
материала нетуберкулезными микобактериями из окружающей среды;
(2)
носительство
нетуберкулезных микобактерий, которые могут заселять (колонизировать) отдельные органы и системы человека (респираторный, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительные пути), жить там и размножаться, не вызывая клинических проявлений;
(3)
заболевание
микобактериозом.
Для постановки диагноза микобактериоза легких общепринятым критерием является многократное выделение одного и того же вида нетуберкулезных микобактерий с учетом соответствующей клинико-рентгенологической картины заболевания при условии отсутствия у больного микобактерий туберкулеза.
(! ) Безусловным диагностическим признаком (критерием) микобактериоза считается выделение нетуберкулезной микобактерии из закрытого очага, из которого проба получена в стерильных условиях (абсцесс, биопсия, операционный материал). Однако, учитывая несовершенство бактериологических методов исследования, а также неудовлетворительное обследование больных, выделение нетуберкулезных микобактерий из патологического материала встречается крайне редко.
В ряде случаев диагноз «микобактериоз» можно ставить и по однократному выделению нетуберкулезных микобактерий, если за основу клинико-бактериологического критерия диагностики взята одновременность появления клинико-рентгенолабораторных признаков заболевания (характерных для туберкулезного процесса) и выделение из очага инфекции культуры нетуберкулезной микобактерии.
Следовательно, выделение нетуберкулезных микобактерий требует от врача тщательного клинического разбора больного для определения этиологического значения выделенной культуры. Нетуберкулезные микобактерии вызывают заболевания, по клиническим, рентгенологическим и патологическим признакам сходные с туберкулезом, поэтому главным критерием при постановке такого диагноза, как «микобактериоз» является бактериологическое исследование больного с выделением культуры микобактерии и их идентификацией.
Учитывая то, что нетуберкулезные микобактерии вызывают у человека заболевания, сходные с туберкулезом, поэтому для постановки диагноза необходимо пользоваться «Клинической классификацией туберкулеза» (приложение N8 к приказу МЗ РФ от 22.11.95 г. N324), заменив термин «туберкулез» на «микобактериоз», вместо «МБТ+» указывать вид нетуберкулезных микобактерий, выделенных у больного, как-то: M. avium, M. xenopi и др.
Во всех тех случаях, когда выделение нетуберкулезных микобактерий происходит одновременно с микобактериями туберкулеза (МБТ) - приоритет отдается последним (классическим микобактериям туберкулеза). Выделение нетуберкулезных микобактерий признается простым носительством и не требует специальной терапии в редких случаях. Когда больные микобактериозом заражаются туберкулезом как вторичной инфекцией и выделяют два вида микобактерий, и туберкулезные и нетуберкулезные микобактерии оцениваются как этиологически значимые микроорганизмы.
1. Как классифицируются
микобактерии?
Обширная таксономическая
работа была проведена в целях классификации более чем 40 видов микобактерии.
В 1950-х гг. Раньон классифицировал атипичные микобактерии, основываясь
на скорости их роста, способности вырабатывать пигмент и характеристиках
колоний. Микобактерии делятся также на облигатные для человека возбудители
- передаваемые при непосредственном контакте человека с человеком, факультативные
- обнаруживаемые в окружающей среде, и непатогенные.
Классификация патогенных микобактерии
|
ОБЛИГАТНЫЕ |
ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ |
|||
|
Медленно растущие |
||||
|
М. tuberculosis |
||||
|
М. bovis |
||||
|
М. africanum |
||||
|
Фотохромогенные - группа 1 по Раньону (способность образовывать желто-оранжевый пигмент на свету) |
||||
|
М. kansasii |
||||
|
М. mar/лит |
||||
|
Скотохромогенные - группа II по Раньону (способность образовывать оранжево-красный пигмент в темноте) |
||||
|
М. scrofulaceum |
||||
|
М. szulgai |
||||
|
Нефотохромогенные - группа III по Раньону (неспособность образовывать пигмент) |
||||
|
М. avium-intracellulare |
||||
|
М. haemophilum |
||||
| M. xenopi | X | |||
| М. ulcerans | X | |||
| Быстро растущие - группа IV по Раньону
(рост в течение 7 дней) |
||||
| М. fortuitum | X | |||
| М. chelonei ssp.abscessus | X | |||
| М. chelonei ssp. chelonei | X |
2. Что характерно для
окраски микобактерий?
Микобактерии - это аэробные
не образующие спор неподвижные бациллы с большим содержанием липидов в
клеточной стенке. Наиболее важной чертой окраски микобактерий является
кислотоустойчивость, которую относят за счет способности задерживать карболовый
фуксин после промывания кислотой или спиртом. Таким же свойством обладают
Nocardia,
Rhodococcus
и, в меньшей степени, Corynebacterium.
ТУБЕРКУЛЕЗ
3. Назовите три микобактерий
туберкулезного комплекса.
Это М. tuberculosis,
М. bovis
и М. africanum.
В особых условиях аттенуированный штамм
М.
bovis
(бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), также способен вызывать заболевание.
Туберкулезом чаще всего поражаются легкие, но инфицированным может оказаться
любой орган, в т. ч. кожа. Кожный туберкулез характеризуется широким спектром
поражений, зависящим от пути передачи, вирулентности микроорганизма и иммунного
статуса макроорганизма. Вульгарная (туберкулезная) волчанка и скрофулодерма,
редкие сами по себе, являются двумя наиболее часто встречаемыми формами
кожного туберкулеза.
Классификация туберкулеза кожи
|
ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ (НЕ ИММУНИЗИРОВАННЫЙ ОРГАНИЗМ) |
ВТОРИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ИММУНИЗИРОВАННЫЙ ОРГАНИЗМ) |
|
|
Экзогенное заражение Первичный инокуляционный туберкулез (туберкулезный шанкр) |
||
|
Бородавчатый туберкулез кожи |
||
|
Эндогенное распространение |
||
|
Туберкулезная волчанка |
||
|
Скрофулодерма |
||
|
Острый милиарный туберкулез |
||
|
Орифициальный туберкулез |
4. Объясните различия
между первичной и вторичной туберкулезной инфекцией.
Первичная инфекция возникает
в организме до этого не инфицированном. Вторичная инфекция возникает в
организме, который уже был заражен туберкулезом, либо путем реактивации
задолго до этого имевшегося первичного очага инфекции, либо в результате
эндогенного распространения в новые области, либо вследствие эндогенной
реинфекции.
5. Как возбудитель
туберкулеза попадает в кожу?
Туберкулезом кожи можно
заразиться тремя путями. Экзогенная инфекция развивается при нахождении
ее источника вне организма (первичный инокуляционный туберкулез [туберкулезный
шанкр] и бородавчатый туберкулез кожи). Второй путь возникновения инфекции
- ее распространение эндогенно, что происходит за счет местного вовлечения
кожи (скрофулодерма), распространения по лимфатическим (туберкулезная волчанка)
или кровеносным (туберкулезная волчанка и милиарный туберкулез) сосудам.
Третий путь распространения инфекции - аутоинокуляция возбудителя из очага
активного туберкулеза внутреннего органа (орифициальный туберкулез).
6. Кто рискует заболеть
туберкулезом?
В США частота заболевания
туберкулезом снижалась до 1984 г., когда она достигла своего наименьшего
уровня. С 1985 г. она начала расти с тревожной быстротой. Скученность населения,
проживающего в городах, употребление наркотиков внутривенно, прекращение
программ по борьбе с туберкулезом и, что особенно важно, возникновение
эпидемии СПИДа - все это вместе привело к обострению ситуации. В группу
риска входят пожилые, бездомные городские жители, алкоголики, наркоманы,
употребляющие наркотики внутривенно, заключенные, сельскохозяйственные
рабочие, переезжающие с места на место, национальные меньшинства и ВИЧ-инфицированные.
7. Что такое ППД (PPD)?
ППД означает очищенный от
белка туберкулин (Purified Protein Derivative). Положительная реакция на
этот внутрикожный тест считается показателем имевшегося контакта с возбудителем.
Ложноположительная реакция может быть обусловлена присутствием в организме
нетуберкулезных микобактерий и вакцинацией БЦЖ. Отрицательная реакция не
исключает наличия туберкулеза.
8. Что является "визитной
карточкой" туберкулеза при гистологическом исследовании?
Туберкул, состоящий из гигантских
клеток и различной по объему массе творожистого некроза. Эта картина, однако,
может наблюдаться и при других инфекциях и не является патогномоничной.
9. Когда у человека
образуется первичный туберкулезный шанкр?
Первичный туберкулезный
шанкр развивается после непосредственного проникновения М. tuberculosis
в
кожу. Возбудитель не может внедриться в неповрежденную кожу, поэтому заражение
происходит через мелкие порезы и ссадины. Описывались и необычные случаи
"венерического" заражения во время полового акта, а также передача возбудителя
при искусственном дыхании "рот-в-рот" и обрезании, проводимом раввином,
больным туберкулезом.
10. Опишите клинические
проявления первичного туберкулезного шанкра.
Первичный туберкулез встречается
у людей всех возрастных групп, но наиболее часто - у детей и молодых людей.
Чаще всего поражения располагаются в области лица, слизистых оболочек (конъюнктивы
и слизистых рта) и на нижних конечностях. Поражение развивается через 2-4
недели после заражения и представляет собой маленькую безболезненную, незаживающую,
четко отграниченную язву. Через 3-8 недель после начала инфекции возникает
регионарная лимфаденопатия, лимфатические узлы уплотняются, но остаются
безболезненными. Первый тест с ППД может быть отрицательным, и диагноз
подтверждается исследованием на культуру.
11. Что такое "бородавка
анатома"?
Бородавка анатома (известная
также как трупный бугорок, бородавка прозектора, бородавчатый туберкулез
кожи, бородавчатый туберкулез) возникает у лиц, уже имевших контакт с инфекцией
и вновь инфицированных извне. Реинфицирование происходит через мелкие порезы
и ссадины. Большему риску заболеть - в связи с профессиональной деятельностью
подвергаются студенты-медики, патологоанатомы и технический персонал лабораторий,
заражающиеся во время аутопсии, а также фермеры, выращивающие скот.
12. Как клинически
проявляется бородавка анатома?
Обычно имеется одиночное
поражение на кисти или пальце. Поражение не беспокоит и постепенно разрастается,
превращаясь из маленькой папулы в гиперкератотическую бородавчатую бляшку,
которую можно спутать с обычной бородавкой (см. рисунок). Регионарные лимфоузлы,
как правило, в процесс не вовлекаются. Дифференциальная диагностика должна
проводиться с бластомикозом, хромомикозом и инфекциями, вызванными атипическими
микобактериями.
Бородавчатый туберкулез кожи. Гиперкератотические
бородавчатые, покрытые корками бляшки, развившиеся в месте внедрения возбудителя
13. Имеется ли связь
между вульгарной и красной волчанками?
Нет. Красная волчанка является
аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, а вульгарная волчанка -
одна из форм туберкулеза кожи. Термин "волчанка" используется для описания
участка поражения, словно бы "обглоданного волком". Термин "вульгарная"
означает "обычная" или "ординарная". Оба эти термина используются по отдельности
в названиях различных, не связанных между собой заболеваний.
14. Опишите клинические
проявления туберкулезной волчанки.
Туберкулезная волчанка является
хронической прогрессирующей формой кожного туберкулеза, который распространяется
из других мест и вовлекает кожу или слизистые оболочки либо непосредственно,
либо гематогенно или лимфогенно. У 40 % пациентов в основе ее лежит имеющийся
лимфаденит, а у 10-20 % - поражение легких. Наиболее часто в процесс вовлекаются
голова, шея, и в особенности нос, щека, мочка уха. Поражение может разрастаться
и захватывать слизистые оболочки рта, носа и конъюнктиву. Первичное кожное
поражение представляет собой мягкие по консистенции и не беспокоящие больного
пятно или папулу коричневато-красного цвета и (см. рисунок А на следующей
странице). Диаскопия - тест, при котором плоское стеклышко осторожно прижимается
к очагу кожного поражения, - может помочь в диагностике туберкулезной волчанки.
При этом в очаге будет отмечаться характерное окрашивание по типу "яблочного
желе". Наиболее серьезным осложнением длительно существующей туберкулезной
волчанки является развитие в месте поражения плоскоклеточной карциномы
(см. рисунок В).
Lupus vulgaris
(туберкулезная
волчанка). А. Красновато-коричневая бляшка. В. Lupus vulgaris с
плоскоклеточной
карциномой
15. Что такое скрофулодерма?
Скрофулодерма является формой
кожного туберкулеза, возникающего вследствие перехода инфекции с пораженных
лимфоузлов, костей, суставов или придатка яичка непосредственно на вышеприлегающую
кожу. Наиболее частыми местами поражения являются боковые поверхности шеи
и околоушные, подчелюстные и надключичные участки кожи. Заболевание начинается
с появления твердого подкожного узла. По мере развития в нем возникает
обширный некроз с образованием массы мягкой тестообразной консистенции.
Далее происходит изъязвление с формированием свищевого хода, откуда может
выделяться некротическая творожистая масса (см. рисунок).
Скрофулодерма. Изъязвленный узел цветом
от красного до фиолетового. Поражение обусловлено переходом инфекции с
подлежащего лимфатического узла
16. Чем проводится вакцинация против
туберкулеза?
Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена),
в которой используется живой аттенуи-рованный штамм М. bovis.
По
этой причине противопоказано ее применение у больных с нарушениями иммунитета
в связи с риском развития у них диссеминированных форм инфекции, вызванной
М.
bovis.
17. Какие препараты используются
при лечении туберкулеза?
Химиотерапевтические препараты
первой линии включают изониазид, рифампин (рифампицин), пиразинамид, этамбутол
и стрептомицин. Ключевым препаратом в лечении туберкулеза является изониазид,
а вторым по значению - рифампин. В настоящее время Центрами по профилактике
и контролю за заболеваемостью одобрено несколько 6- и 9-месячных схем лечения.
6-месячная схема предусматривает интенсивный 2-месячный курс лечения тремя
или четырьмя препаратами с последующим приемом изониазида и рифампина в
течение 4-х месяцев.
18. Перечислите основные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов. Противотуберкулезные препараты первой линии и их основные побочные эффекты
|
ПРЕПАРАТ |
ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ |
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ |
|
Изониазид |
Неврит периферических нервов Гепатит |
От недостаточности пиридоксина Возникает у 1-2 %, риск повышен у людей старше 35 лет |
|
Рифампин |
Гепатит Оранжевая окраска секрета |
Может стойко окрасить контактные линзы |
| Чаще всего у пожилых |
19. Опишите факторы, способствующие
возникновению перекрестной устойчивости туберкулеза к лекарственным препаратам
сразу.
Несоблюдение пациентами
режима медикаментозной терапии является ведущим фактором развития перекрестной
устойчивости. Употребление наркотиков внутривенно, отсутствие жилья, ВИЧ-инфекция
также способствуют распространению туберкулеза, резистентного к лекарственным
препаратам. Резистентность широко распространена в Азии, Латинской Америке
и Африке. В США очаги заболевания, устойчивого к лекарствам, находятся
в Нью-Йорке, Майами и Мичигане. Представляет серьезную проблему заболевание
медицинских работников.
20. Имеются ли какие-нибудь особенности
в лечении туберкулеза кожи?
В принципе, лечение туберкулеза
кожи сходно с таковым при туберкулезе легких. Мелкие очаги поражения при
туберкулезной волчанке или бородавчатом туберкулезе кожи могут иссекаться,
однако лечение должно включать и стандартную противотуберкулезную терапию.
Хирургическое дренирование при скрофулодерме может сократить срок лечения.
АТИПИЧНЫЕМИКОБАКТЕРИИ
21. Как происходит заражение атипичными
микобактериями?
Атипичные микобактерии распространены
повсеместно и обнаруживаются в почве, воде, у домашних и диких животных.
Эти микроорганизмы обычно являются сапрофитами и не патогенны. В отличие
от М. tuberculosis
они не передаются от человека к человеку. Нарушенный
иммунитет, повреждение органа, хирургические вмешательства, а также мелкие
порезы и ссадины - вот те немногие клинические состояния, которые позволяют
данным микроорганизмам вызвать заболевание. В зависимости от географического
положения атипичные микобактерии могут быть ответственными за 0,5-30 %
всех микобактериальных инфекций.
22. Что такое "бассейновая"
гранулема?
Бассейновая гранулема вызывается
М.
marinum.
Этот микроорганизм повсеместно присутствует в водной среде,
включая как пресную, так и соленую воду. Он проникает в кожу через мелкие
порезы и ссадины, когда человек плавает в бассейне или чистит аквариумы.
После 2-3 недельного инкубационного периода в месте внедрения микроорганизма
появляется маленькая фиолетовая папула. Постепенно она разрастается в бляшку
цветом от красного до фиолетового. Споротрихоидная форма может проявляться
в виде фиолетовых узелков, располагающихся по ходу лимфатических сосудов.
Поражения, как правило, возникают на самых травмируемых участках - кистях,
стопах,локтях и коленках.
23. Что такое язва
Бурули?
Язва Бурули, вызываемая
М.
ulcerans,
встречается в регионах с жарким тропическим климатом, и наиболее
часто - в Африке, Австралии и Мексике. Возбудитель проникает в кожу через
мелкие порезы преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей.
Через 4-6 недель под кожей образуется опухоль, которая затем изъязвляется.
Язва с некрозом в центре имеет изрытые края и может увеличиваться, захватывая
всю конечность (см. рисунок).
Язва Бурули в области локтя, вызванная
М.
ulcerans
24. Опишите клинические
проявления микобактериального (Avium-intracellulare) комплекса (МАК) у
больных и не больных СПИДом пациентов.
МАК, включающий как М.
avium,
так и М. intracellulare,
приобрел особое значение в связи
с ВИЧ-инфекцией. У не больных СПИДом он, как правило, проявляется поражением
легких. Изредка встречающееся заболевание кожи может быть проявлением как
непосредственного внутрикожного заражения, так и диссеминации заболевания.
Кожные поражения довольно разнообразны и включают язвы, абсцессы, глубокие
узлы или воспалительные бляшки. У пациентов со СПИД ом МАК обычно проявляется
в виде диссеминированного заболевания (поражение легких, лимфатических
узлов, ЖКТ, костей). Имеются отдельные сообщения и о случаях изолированного
поражения кожи.
25. Заражение какими
атипичными микобактериями происходят при хирургических процедурах?
Быстро растущие микобактерии
M.fortuitum
и
М. chelonei
распространены повсеместно и способны сохраняться при
отсутствии питательных веществ и воздействии высоких и низких температур.
Эти микроорганизмы могут находиться в воде, почве, пыли и во влажных местах
в больнице. Больничные инфекции приводили к остеомиелиту грудины после
операций на открытом сердце, загрязнению генцианвиолета, применяемого для
разметки кожи перед операцией, затрудняли гемодиализ, операции по увеличению
груди и использование постоянных катетеров. Заражение может произойти и
в бытовых условиях через колотые раны, при открытых переломах и других
травмах. Инкубационный период длится около месяца.
26. Каковы некоторые
основные проявления инфекции, вызванной М. kansasii?
М. kansasii
принадлежат
к группе фотохромогенных кислотоустойчивых бацилл. Они обнаруживаются во
всех уголках мира, в т. ч. и в США, особенно на юго-западе и среднем западе.
Заболевают чаще мужчины, пожилые люди, городские жители и люди с высоким
социально-экономическим положением. Обычно инфекция проявляется в виде
легочного поражения у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями
легких. Кожные проявления включают целлюлит и язву, распространяющуюся
по споротрихоидному типу.
