Любые роды, в том числе плановые, должны проходить под надзором врача-реаниматолога. Встречаются случаи, когда требуется экстренная реанимация новорожденного. Для ее проведения существуют особые показания.

Во время родов в организме младенца происходят серьезные изменения: по-другому начинают работать сердечная и легочная системы, а также ЦНС. Поэтому одно неправильное движение акушеров и самой роженицы может стоить крохе здоровья и даже жизни. В экстренных ситуациях может потребоваться реанимация малыша, чтобы восстановить его жизнедеятельность. Показания к ней таковы:

• асфиксия (наблюдается по количеству вдохов и выдохов). У здорового новорожденного количество вдыханий колеблется в диапазоне 30-60 раз в минуту;
• низкая ЧСС. У малышей, рожденных в срок, частота сокращений сердечной мышцы составляет 120-160 раз, если малыш не доношен или имеет врожденную сердечную патологию, пульс снижается до 100 единиц и менее;
• нездоровый цвет кожи. В идеале ребенок рождается с розовым оттенком кожи, синюшность рук и ног сохраняется на протяжении первых 90 с жизни. Если наблюдается общий цианоз – это показатель осуществить первичную реанимацию;
• отсутствие мышечного тонуса. У здоровых малышей он сохраняется от рождения до 1-2 месяцев, если же тонус отсутствует сразу после родов, медики расценивают это как внутриутробное поражение ЦНС и прибегают к этапам реанимации;
• отсутствие врожденных рефлексов. Если кроха рожден в срок без патологий, он активно реагирует на стимуляцию (морщится и плачет при вытягивании слизи из носа или одевании), а когда малыш слабо реагирует – это очередной показатель для интубирования ребенка.

  

  Обратите внимание! Полную оценку состояния новорожденного дает шкала Апгар. Как правильно проводить оценку и какими характеристиками отличается данная методика, .

  Реанимация новорожденного в родзале: что представляет, этапы

  Министерством здравоохранения был издан приказ о проведении реанимирования младенцев после рождения. Это комплекс мероприятий, направленных на возвращение жизненных функций плода при преждевременном его извлечении из матки, а также если в родах возникли сложности.

  Обязательно при низкой оценке по шкале Апгар и нарушении сердечно-легочной активности выхаживать младенца с помощью интенсивной терапии.

  Говорят дети! Ребёнок после просмотра мультика про трёх богатырей:
  - Мама, вы всё равно пока в магазин за братиком не собираетесь, может пока хоть лошадь говорящую заведём?

  Сначала проводится первый этап реанимации: сюда включается полноценная оценка состояния ребенка. Аспирация меконием и диафрагмальная грыжа считаются неоспоримым показателем к мероприятиям по спасению жизни новорожденного.

  

  В данном этапе участвуют реаниматологи, анестезиолог, неонатолог и две детских медсестры. Каждый выполняет строго поставленные задачи. Если кроха самостоятельно не дышит, переходят к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) до появления розового оттенка кожи. Если состояние ребенка остается прежним или ухудшается, переходят к интубированию трахеи.

  Обратите внимание! В том случае, если малыш в течение 15-20 минут реанимационных мероприятий так и не делает самостоятельного вдоха, манипуляции прекращают и фиксируют гибель новорожденного. При положительной динамике переходят ко второму этапу реанимации.

  После налаживания дыхательной и сердечной функций младенца переводят в отделение реанимации, помещают в кувез с подачей кислорода. Здесь ведется контроль над работой почек, сердечным ритмом, свертываемостью крови и функционированием кишечника. Анализируется наличие белка, кальция и магния в крови. Первое кормление реанимированного новорожденного разрешено спустя 12 часов после рождения сцеженным молоком. Питание подается из бутылочки или через зонд, в зависимости от тяжести состояния малыша.

  Аналогичные мероприятия по спасению жизни новорожденного проводятся в домашних родах или при рождении малыша в депрессивном состоянии. Рекомендуем посмотреть обучающее видео, где указан алгоритм проведения всех действий.

  Набор для реанимации новорожденных: оборудование и медикаменты

  При восстановлении важных жизненных функций организма младенца его помещают в кювез так, чтобы голова находилась ниже уровня легких. Это предупреждает попадание в легкие жидкости и аспирацию желудочным содержимым, что может перейти в воспалительный процесс и, как следствие, развитие пневмонии.

  Обязательно проводится контроль пульса, для этого к запястью новорожденного или к стопе крепится специальный датчик, способный быстро определить состояние сердечных сокращений.

  

  Регулярно проводится анализ крови, которая забирается через установленный пупочный катетер, при необходимости в него вводят инфузию и нужные медикаменты.

  Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у новорожденных контролируется аппаратурой. Важна правильная подача кислорода, предотвращающая залипание дыхательных клапанов. Поддержка дыхания должна быть не более 150 вдохов и выдохов в минуту с адекватным содержанием газового потока.

  Говорят дети! Сын долго смотрел на себя в зеркало, потом тяжко так вздохнул и сказал:
  - Наверное, я все-таки красивый…

  Во время инкубации движение грудной клетки новорожденного должно быть равномерным и ритмичным, без присутствия шумов. Наличие шума в легочных тканях или пищеводе говорит об осложнениях или недоформированности тканей и органов. Для недоношенных деток, у которых долго не раскрываются легкие, прописывают введение сурфактанта. При спонтанном дыхании детей и дальнейшей самостоятельной работе легочной системы аппарат вентиляции отключается.

  

  Медикаменты для реанимации новорожденных в родильном зале

  При оживлении младенца, находящегося в тяжелом состоянии сразу после рождения, принимают решение по введению лекарственных средств, чтобы предупредить отек головного мозга после асфиксии и других патологий, затрагивающих жизненно важные органы и системы.

  1. Введение адреналина для поддержания ЧСС в дозировке 0,1-0,3 мл/кг веса новорожденного. Такое решение в реанимации новорожденного применяют, если частота ударов составляет менее 60 уд./мин.
  2. Вводятся кровезаменители, если у малыша прослушивается глухое сердцебиение, наблюдается бледность кожных покровов. В качестве таких препаратов выступают физраствор и Лактат Рингера в дозировке 10 мл/кг массы тела новорожденного.
  3. Применение Наркана. Это наркотический препарат, который не разрешается использовать младенцам, если мать является хронической наркоманкой или ей были введены препараты подобного содержания за несколько часов до родов.
  4. Инъекция глюкозы допустима малышам, если мать имеет хронический сахарный диабет. Дозировка препарата составляет 2 мг на 1 кг веса ребенка. Обязательно использовать 10-процентную глюкозу, растворенную водой.
  5. Бикарбонат натрия применяется для новорожденных, перенесших реанимацию и вентиляцию лёгких, только для того, чтобы поддержать нормальную рН крови. Если ввести препарат ранее, может произойти ухудшение состояния ребенка.

  Обращаем внимание, что применение атропина в современной реанимации грудничков не разрешено, и это прописывается в обновленном европейском протоколе.

  

  Реабилитация и выхаживание новорожденных после реанимации

  Можно ли попасть маме в реанимацию к новорожденному и сколько он проведет там времени, зависит от сложности течения спасательных мероприятий: чем успешнее была проведена процедура восстановления жизненных функций, тем скорее кроха пойдет на поправку. Теперь малышу необходимы тщательный уход и восстановление.

  После перевода ребенка в обыкновенную палату маме важно наладить с ним телесный контакт, при этом попытайтесь всеми силами сохранить грудное вскармливание. Чем чаще кроха будет находиться на руках у мамы, тем скорее он адаптируется к окружающей среде.

  Дети после длительной реанимации должны питаться по времени, если они недоедают, обязательно докармливайте их из шприца не менее чем 20 кубиками грудного молока.

  Обязательно посмотрите видео, где рассказывается об этапах восстановления после реанимации.

В настоящее время оценка по шкале Апгар как критерий для показаний к реанимации подлежит пересмотру, однако оценивать эффективность реанимации и динамику по указанной шкале вполне допустимо. Дело в том, что для получения количественной оценки состояния новорожденного надо ждать целую (!) минуту, в то время как реанимационные мероприятия должны быть начаты в первые 20 с, а к концу 1-й минуты следует дать оценку по шкале Апгар. Если она составит менее 7 баллов, то в дальнейшем следует проводить оценку каждые 5 минут, пока состояние не будет оцениваться в 8 баллов (Г. М. Дементьева с соавт., 1999).

Следует отметить, что алгоритмы проведения реанимационных мероприятий остаются в основном такими же, как и у взрослых. Однако в выполнении отдельных приемов есть различия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями новорожденных. Реанимационные мероприятия (принципы А, В, С по П. Сафару ) заключаются в следующем:

А — обеспечение проходимости дыхательных путей;

В - восстановление дыхания;

С - восстановление и поддержание гемодинамики.

При выполнении принципа А обеспечивается правильная позиция новорожденного, отсасывание слизи или околоплодных вод из ротоглотки и трахеи, интубация трахеи.

Выполнение принципа В предполагает различные приемы тактильной стимуляции со струйной подачей кислорода через маску, проведение искусственной вентиляции легких.

Выполнение принципа С предполагает непрямой массаж сердца и медикаментозную его стимуляцию.

Проведение ИВЛ необходимо в том случае, если ребенок не откликается на тактильную стимуляцию, при сохранении брадикардии и патологических типов дыхания. Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с помощью специальных дыхательных мешков (мешок Амбу), масок или эндотрахеальной трубки. Особенностью мешков является наличие клапана сброса обычно при давлениях, превышающих 35-40 см вод. ст. Дыхание проводится с частотой 40-60 в мин. Важно обеспечить первые 2- 3 вдоха с давлением 40 см вод. ст. Это должно обеспечить хорошее расправление легких, реабсорбцию лимфатической и кровеносной системами внутриальвеолярной жидкости. Дальнейшие вдохи можно осуществить с пиковым давлением в 15-20 см вод. ст.

При восстановлении эффективной сердечной деятельности (>100 ударов в мин.) и спонтанного дыхания вентиляцию можно отключить, оставив только оксигенацию.

Если спонтанное дыхание не восстанавливается, то вентиляцию следует продолжать. Если частота сердечных сокращений имеет тенденцию к увеличению (до 100-120 в мин.), то ИВЛ следует продолжить. Наличие стойкой брадикардии (менее 80 в мин.) является показанием к проведению ИВЛ.

Учитывая возможность перерастяжения кислородно-воздушной смесью желудка с последующей аспирацией, необходимо ввести желудочный зонд и держать его открытым.

Очень важен при интубации трахеи правильный подбор диаметра интубационной трубки. При массе тела менее 1000 г - 2,5 мм; 1000-2000 г - 3,0 мм; 2000-3000 г - 3,5 мм; более 3000 - 3,5- 4 мм. Сама интубация должна носить максимально щадящий характер и быть законченной в течении 15-20 секунд. Следует помнить, что манипуляции в области голосовых связок могут сопровождаться нежелательными вагальными рефлексами. В данном случае мы не будем описывать их, т.к. они подробно освещены в специальных руководствах.

Непрямой массаж сердца осуществляется через 15-30 с после начала проведения ИВЛ или ингаляции кислорода, если частота сердечных сокращений составляет 80 в мин. и менее и не имеет тенденции к нормализации.

Для проведения массажа сердца ребенка лучше уложить на твердую поверхность с небольшим валиком под плечами для создания умеренного положения разгибания. Точка давления на грудину находится на пересечении межсосковой линии и серединной линии, но пальцы должны располагаться чуть ниже, не закрывая найденную точку. Глубина погружения грудины 1-2 см. Частота нажатий на грудную клетку должна выдерживаться в пределах 120 в минуту. Количество вдохов должно составлять 30-40 в мин., соотношение вдохов к числу нажатий на грудную клетку составляет 1:3; 1:4.

Для осуществления непрямого массажа сердца у новорожденных (и именно у них) предложено 2 способа. При первом способе 2 пальца руки (обычно указательный и средний) помешаются на точку давления, а ладонь другой руки подкладывается под спину ребенка, создавая, таким образом, противодавление.

Второй способ заключается в том, что большие пальцы обеих рук расположены рядом в точке давления, а остальные пальцы обеих рук располагаются на спине. Этот способ более предпочтителен, так как в меньшей мере вызывает утомление рук персонала.

Каждые 30 с следует контролировать частоту сердечных сокращений и если она меньше 80 сокращений в мин., следует продолжать массаж с одновременным введением медикаментозных препаратов. Если имеет место увеличение частоты сокращений, то от медикаментозной стимуляции можно отказаться. Медикаментозная стимуляция показана также при отсутствии сердцебиений после 30 с вентиляции под положительным давлением 100% кислородом.

Для введения лекарственных препаратов используется пупочная вена через катетер и эндотрахеальная трубка. Надо помнить, что катетеризация пупочной вены является угрожающим фактором риска по развитию септических осложнений.

Адреналин готовят в разведении 1:10000 (1мг/10мл), набирают в шприц 1 мл и вводят внутривенно, либо через интубационную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг. Обычно дозу, вводимую в интубационную трубку, увеличивают в 3 раза, при этом объем разводят физиологическим раствором и быстро вводят в просвет трубки.

Если частота сердечных сокращений через 30 с не достигает 100 ударов в мин, то следует повторять введения каждые 5 мин. Если у ребенка заподозрена гиповолемия, то в течение 5-10 минут вводят препараты, восполняющие сосудистое русло: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% альбумина в общей дозе до 10 мл/кг массы тела. Отсутствие эффекта от этих мероприятий является показанием к введению гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4% раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин. Если эффекта не обнаруживается, то сразу после окончания инфузии следует повторить весь указанный объем помощи.

Если имеются подозрения на наркотическую депрессию дыхания (введение морфиноподобных препаратов во время наркоза, мать-наркоманка, принявшая перед родами наркотики), то требуется введение антидота налоксона в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Ребенок должен находиться под мониторным контролем в связи с тем, что после окончания действия антидота (1-4 часа) возможно повторное угнетение дыхания.

Реанимационные мероприятия заканчиваются в том случае, если в течение 20 мин. не удалось восстановить сердечную деятельность.

При проведении реанимационных мероприятий особое внимание следует уделять поддержанию теплового режима , т.к. даже в условиях обычного теплового режима в родильном зале (20-25°С) сразу после рождения температура тела снижается на 0,3°С, а в прямой кишке - на 0,1 °С в мин. Охлаждение может вызвать даже у доношенных новорожденных метаболический ацидоз, гипогликемию, нарушения со стороны дыхания и задержку в его восстановлении.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

утвержденный приказом Министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 28 декабря 1995 г. № 372

I. Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале необходимо строго соблюдать определенную последовательность действий.
1. прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
2. оценка состояния ребенка сразу после рождения;
3. восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
4. восстановление адекватного дыхания;
5. восстановление адекватной сердечной деятельности;
6. введение медикаментов.
Б. B процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться правила - при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.
В. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:
1. прогнозирование необходимости реанимации;
2. готовность персонала и оборудования к проведению реанимации.

II. Прогнозирование необходимости реанимации.
А. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.
Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза.
Антенатальные факторы риска:
поздний гестоз;
сахарный диабет;
гипертензивные синдромы;
резус-сенсибилизация;
мертворожденные в анамнезе;
материнская инфекция;
кровотечения во II или III триместрах беременности;
многоводие;
маловодие;
перенашивание беременности;
многоплодная беременность;
задержка внутриутробного развития плода;
употребление матерью наркотиков и алкоголя;
применение у беременной некоторых лекарств (магния сульфата, адрсноблокаторов, резерпина) и др.

Интранаталъные факторы риска:
преждевременные роды;
запоздалые роды;
кесарево сечение;
патологические предлежания и положения плода;
отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
выпадение петель пуповины;
нарушение сердечного ритма у плода;
применение общего обезболивания;
аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, быстрые и стремительные роды);
наличие мекония в околоплодных водах;
инфекция в родах и др.

Готовность персонала и оборудования к проведению реанимационных мероприятий.
А. Иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:
1. создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже 24 градусов Цельсия + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого);
2. подготовку всего реанимационнoгo оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию;
3. обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.
Б. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.
При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

Цикл "оценка - решение - действие".
А. Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий. Эффективная реанимационная помощь новорожденному в родзале может оказываться только тогда, когда осуществляется серия циклов "оценка - решение - действие".
Б. При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: самостоятельного дыхания, сердцебиения (частота сердечных сокращений), пульсации пуповины, произвольных движений мышц. При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов, Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1 минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.
В. Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1 и 5 минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20 минуты жизни.

III. Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
Основные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, перечислены ниже:
1. Начальные мероприятия. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.
А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах.
1. При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
2. Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.
3. Насухо вытереть его теплой пеленкой.
4. Убрать влажную пеленку со столика.
5. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.
6. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!).
7. Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам.

NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ НЕ БОЛЕЕ 20 СЕКУНД.
Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные).
1. При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10 Fr (№10).
2. Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
3. В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.
4. Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.
6. Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.
7. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электронасосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
8. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.
9. Убрать влажную пеленку со столика.

NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЭТОМ СЛУЧАЕ НЕ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ БОЛЕЕ 40 СЕКУНД.
1. Первая оценка состояния ребенка после рождения.
А. Оценка дыхания.
1. отсутствует (первичное или вторичное апноэ) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
2. самостоятельное, но неадекватное (судорожное, типа "gasping", или нерегулярное, поверхностное) - начать ИВЛ;
3. самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений.

Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов:
аускультация сердечных тонов,
пальпация верхушечного толчка,
пальпация пульса на сонных, бедренных или пупочных артериях (по пульсации пуповины).
Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту - проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС;
2. ЧСС более 100 ударов в 1 минуту - оцените цвет кожных покровов.
В. Оценка цвета кожных покровов.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать. Если все нормально - приложить к груди матери;
2. цианотичные кожа и видимые слизистые - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

1. Искусственная вентиляция легких.
А. Показания к ИВЛ.
ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка:
самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ);
самостоятельное дыхание неадекватное (типа "gasping", нерегулярное, поверхностное).
Б. Техника ИВЛ.
ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.
В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.

1. ИВЛ через лицевую маску.
а) Перед началом ИВЛ:
подключите его к источнику кислорода, оптимально - через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси,
выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором),
б) Наложите маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2-3 раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся.
в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд),
количество пальцев, участвующих в сжатии метка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,

1. Желудочный зонд.
а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут.
б) Используйте стерильный желудочный зонд № 8; зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее до мечевидного отростка (длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).
в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребёнка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).
2. Ротовой воздуховод.
а) В ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться в трех случаях:
двусторонняя атрезия хоан,
синдром Пьера-Робена,
невозможность обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
б) В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один - для доношенных, другой - для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки: манжета при этом должна остаться на губах ребенка.

1. ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
а) Показания к интубации трахеи:
подозрение на диафрагмальную грыжу,
аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи,
неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты,
апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.
б) Перед интубацией трахеи:
проверьте исправность дыхательного мешка,
подключите его к источнику кислорода,
приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку,
уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
в) Выполните интубацию трахеи.
г) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха - 0,7 с),
концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%,
количество пальцев, участвующих в сжатии мешка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха (PIP) 30-40 см вод. ст., а при последующих - поддерживать его в пределах 15-20 см вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см вод. ст. - при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод.ст.:
при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задавать из расчета 6 мл/кг.
длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.
В. Дальнейшие действия.
После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС, как это указано и п.2.Б.
1. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов (см. п.2.В.).
2. При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.

1. Непрямой массаж сердца.
А. Показания к непрямому массажу сердца.
ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд.
Б. Техника непрямого массажа сердца.
Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
1. с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти;
2. с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку.
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 - 2,0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).
В. Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох:сжатия грудины" = 1:3. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.
Г. Дальнейшие действия.
1. Проведите оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС). Первая оценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как это указано в п.2.Б. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия, определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца, как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.
2. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
3. При ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску - выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.

1. Лекарственная терапия.
А. Показания к лекарственной терапии:
1. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.
2. Сердцебиения отсутствуют.
Б. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
1. Раствор адреналина в разведении 1:10 000.
2. Растворы для восполнения дефицита циркулирующей крови: альбумин 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор "Рингер-лактат".
3. 4% раствор натрия гидрокарбоната.
В. Способы введения лекарств.

1. Через катетер в пупочной вене:
а) для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5-4Fr или 5-6Fr (отечественные № 6 или № 8) с одним отверстием на конце;
б) катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови; при глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами;
в) сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить; лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка, плюс 1 см.

2. Через эндотрахеалъную трубку:
а) через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин; его вводят либо непосредственно в коннектор эндотрахеальной трубки, либо через катетер 5Fr (№ 6), введенный в трубку, который затем промывают изотоническим раствором натрия хлорида (0,5 мл на 40 см длины катетера.
б) после эндотрахеального введения адреналина необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.
Г. Характеристика лекарственных препаратов, используемых при первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

1. Адреналин.
а) Показания:
ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ;
сердцебиения отсутствуют; в этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца.
б) Концентрация вводимого раствора- 1:10000.
в) Подготовка шприца.
1 мл из ампулы с адреналином разведите в 10 мл физиологического раствора. Наберите в отдельный шприц 1 мл приготовленного раствора.
г) Доза - 0,1-0,3 мл/кг приготовленного раствора.
д) Способ введения - в вену пуповины или эндотрахеально.
е) Скорость введения - струйно.
ж) Действие:
увеличивает частоту и силу сердечных сокращений;
вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.
з) Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту.
и) Дальнейшие действия:
1.если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания;
2. если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий:
повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
если есть признаки острой кровопотери или гиперволемии введите один из растворов для восполнения ОЦК;
при подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе введите бикарбонат натрия.

По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.

Основные понятия

Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:

• методы интенсивной терапии;
• применение искусственной вентиляции легких;
• установку электрокардиостимулятора и др.

Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.

Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.

Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает или постановку кардиостимулятора.

Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?

Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.

Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.

1. Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
2. Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
3. Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
4. Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
5. Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.

Набор для интубации состоит из эндотрахеальных трубок с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.

В чем заключается успех мероприятий?

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:

• доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
• скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
• квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
• работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
• исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.

Причины необходимости проведения мероприятий

К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.

Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.

Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:

• много- или маловодие;
• перенашивание;
• диабет матери;
• гипертоническая болезнь;
• инфекционные заболевания;
• гипотрофия плода.

Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.

Асфиксия новорожденных

Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.

Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:

• гипоксия;
• нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
• органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
• пороки развития;
• недостаточное количество сурфактанта.

Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.

Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.

Последовательность проведения оценки состояния

1. Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
2. Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
3. Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
   • Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
   • Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
   • Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
   • После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
4. Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.

Как проводят первичную реанимацию?

Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.

Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.

Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.

Вентиляция легких

Этапы реанимации новорожденных включают проведение проведению вентиляции:

• отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
• пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
• стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.

Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью

Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.

Для чего и как проводят интубацию?

Первичная реанимация новорожденных включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.

Интубация проводится также в следующих случаях:

• необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
• проведение продолжительной вентиляции;
• облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
• введение адреналина;
• глубокая недоношенность.

На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.

Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.

Непрямой массаж сердца

Реанимация новорожденного в родильном зале включает которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.

Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.

Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.

Действия при загрязненности вод меконием

Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.

1. В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
2. После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
3. Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
4. Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.

Лекарственная терапия

Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.

Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.

Ошибки, допускать которые запрещено

Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:

• обливать малыша водой;
• сжимать ему грудную клетку;
• наносить удары по ягодицам;
• направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.

Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.

Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.

Методическое письмо

Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям

Главные редакторы: академик РАМН Н.Н.Володин1 , профессор Е.Н.Байбарина2 , академик РАМН Г.Т.Сухих2 .

Авторский коллектив: профессор А.Г.Антонов2 , профессор Д.Н.Дегтярев2 , к.м.н. О.В.Ионов2 , к.м.н. Д.С.Крючко2 , к.м.н. А.А.Ленюшкина2 , к.м.н. А.В.Мостовой3 , М.Е.Пруткин,4 Терехова Ю.Е.5 ,

профессор О.С.Филиппов5 , профессор О.В.Чумакова5 .

Авторы благодарят членов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, принявших активное участие в доработке данных рекомендаций – А.П. Аверина (Челябинск), А.П. Галунина (Москва), А.Л.Карпову (Ярославль), А.Р. Киртбая (Москва), Ф.Г. Мухаметшина (Екатеринбург), В.А.Романенко (Челябинск), К.В.Романенко (Челябинск).

Обновленный подход к первичной реанимации новорожденных, изложенный в методических рекомендациях, заслушан и одобрен на IV

им. Н.И.Пирогова».

2. Ведущее учреждение: ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова».

3. ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия.

4. ГУЗ Областная детская клиническая больница №1 г. Екатеринбурга.

5. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Список сокращений:

ЧСС – частота сердечных сокращений ИВЛ – искусственная вентиляция легких ОЦК – объем циркулирующей крови

CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях PEEPположительное давление конца выдоха

PIP - пиковое давление вдоха ЭТТ – эндотрахеальная трубка

SpO2 – сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом

Введение

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.

По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000-1500 г. составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.

Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г. № 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.

Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 г. № 372 принципов организации первичной

реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.

Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.

Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной

и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную

и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.

Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным

Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.

Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.

На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерскогинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.

Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.

Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиологреаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).

Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

Врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

- персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологиреаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:

- сахарный диабет;

- гестоз (преэклампсия);

- гипертензивные синдромы;

- резус-сенсибилизация;

- мертворождения в анамнезе;

- клинические признаки инфекции у матери;

- кровотечение во II или III триместрах беременности;

Многоводие;

Маловодие;

- многоплодная беременность;

- задержка внутриутробного роста плода;

- употребление матерью наркотиков и алкоголя;

- применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;

- наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;

- аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

Интранатальные факторы риска:

- преждевременные роды (срок менее 37 недель);

- запоздалые роды (срок более 42 недель);

- операция кесарева сечения;

- отслойка плаценты;

- предлежание плаценты;

- выпадение петель пуповины;

- патологическое положение плода;

- применение общего обезболивания;

- аномалии родовой деятельности;

- наличие мекония в околоплодных водах;

- нарушение ритма сердца плода;

- дистоция плечиков;

- инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции

кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:

- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

- проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;

- пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая

из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях № № 1-4).

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

Таблица 1.

Критерии оценки новорождённого по В. Апгар

Интерпретация оценки по Апгар.

Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов - о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла - о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка по Апгар вписывается в соответствующие графы истории развития новорожденного.

В случаях проведения первичной реанимации в историю развития новорожденного дополнительно вклеивается заполненная вкладыш-карта первичной реанимации новорожденных (Приложение № 5) .

Табель оснащения для проведения первичной реанимации представлен в Приложении № 6.

Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:

1.1.Зафиксировать время рождения ребенка.

1.2.Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:

1.) Ребенок доношенный?

2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?

3.) Новорожденный дышит и кричит?

4.) У ребенка хороший мышечный тонус?

1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.

1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

Самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины;

Произвольные движения мышц.

1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.