Восприятие - отражение предметов и явлений окружающей нас действитель­ности, непосредственно воздействующих на органы чувств.

В эту группу входят симптомы, характеризующие различные нарушения чув­ственного познания (ощущения, восприятия, представления). Многие из них сви­детельствуют о нарушении абстрактного познания (мышления, суждения, критики) и нередко сопровождаются изменением поведения больных. В целом поражение чувственной основы познания характеризуется рядом следующих симптомов.

460 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Гиперестезия -повышение восприимчивости естественных внешних раздра­жителей, нейтральных при нормальном состоянии. Обычный дневной свет осле­пляет, окраска окружающих предметов воспринимается необычно яркой, форма их - особенно отчетливо, светотень - контрастно. Звуки оглушают, хлопанье две­рей звучит, как выстрел, прикасающееся к телу белье кажется шероховатым, грубым.

Гипестезия - выражается в понижении восприимчивости внешних раздражи­телей. Окружающее воспринимается неотчетливо, неясно, отдаленно, становится неярким, неопределенным, утратившим чувственную конкретность. Окружающие предметы лишены красок, выглядят блекло, бесформенно. Все кажется застывшим, неподвижным.

Сенестопатии - это разнообразные неприятные, тягостные ощущения, воз­никающие в различных частях тела, которые в отличие от галлюцинаций лишены предметности.

К психосенсорным расстройствам относятся нарушения отражения про­странственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, массы, объема, местонахождения, контрастности и т.п.

Расстройство схемы тела - искаженное ощущение формы, величины своего тела, положения его в пространстве. Данное расстройство выражается в непроиз­вольном появлении представления об увеличении или уменьшении размеров своего тела, его тяжести, увеличении, уменьшении или смещении отдельных его частей.

Метаморфопсии - искаженное восприятие величины, формы и пространствен­ного расположения реальных предметов.

Иллюзии - ошибочное, искаженное восприятие реально существующего объ­екта зрением или слухом (слуховые и зрительные иллюзии).

Галлюцинации ~ одна из форм нарушения чувственного познания, когда вос­приятие возникает без реального объекта. Это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов. Галлюцинации делят по различным видам анализаторов, в которых они возникают: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, галлюцинации общего чувства.

Зрительные галлюцинации бывают бесформенными - пламя, туман, дым (фотопсии) - и предметными; натуральной, уменьшенной (микроптические) и увеличенной, гигантской (макроптические) величины; бесцветными, естественно окрашенными или крайне интенсивной окраски; подвижными или неподвижными; неменяющимися по содержанию (стабильные) и постоянно меняющимися в виде разнообразных событий, разыгрывающихся, как на сцене или киноэкране (сцено-подобные). Содержание галлюцинаций может быть пугающим, вызывать ужас или, наоборот, любопытство, восхищение.

Слуховые галлюцинации разделяют на акоазмы (слышание отдельных звуков, гудков, шумов, выстрелов) и фонемы, или вербальные галлюцинации (слышание слов, разговоров). По интенсивности слуховые галлюцинации бывают тихими, громкими, натуральными. Содержание их может быть безразличным, угрожающим, зловещим, предупреждающим, предсказывающим. Выделяют комментирующие (голос или голоса высказывают мнение о каждом действии больного) и импера-

Глава 13. Симптомы и синдромы психических расстройств

Обонятельные галлюцинации - появление разнообразных мнимых запахов различной интенсивности - от слегка ощутимых до удушающих.

Вкусовые галлюцинации - ощущение вкуса, не присущего принимаемой пище, чаще неприятного и отвратительного.

Тактильные галлюцинации - ощущение ползания по телу насекомых, червей, ощущение на поверхности тела или под кожей посторонних предметов.

Висцеральные галлюцинации - ощущение явного наличия в полости тела, обычно животе, инородных предметов, живых существ, неподвижных, шевелящих­ся, передвигающихся (например, лягушек).

Висцеральные и тактильные галлюцинации нередко трудно отличимы от сене-стопатий. Различие заключается в том, что сенестопатии являются беспредметными, тягостными ощущениями, а галлюцинации всегда предметны и возникают в том или ином пространстве.

Сложные галлюцинации - одновременное сосуществование разных видов гал­люцинаций (зрительных, слуховых и т.д.).

Возникновение галлюцинаторного зрительного образа (обычно человека) вне поля зрения больного носит название экстракампинной галлюцинации.

Гипнагогические галлюцинации - видения, непроизвольно возникающие перед засыпанием при закрытых глазах на темном поле зрения.

По механизму возникновения выделяют функциональные (возникают всегда на фоне какого-либо реального раздражителя: шум воды, стук колес идущего по­езда, разговор) и рефлекторные (пусковым моментом их возникновения является реальный внешний агент, от которого они затем существуют независимо) галлю­цинации.

Псевдогаллюцинации - нарушение восприятия в любом анализаторе чувств (зри­тельные, слуховые и т.д.), возникающие, как и истинные галлюцинации, без наличия реального объекта, однако, в отличие от истинных галлюцинаций, псевдогаллюци­наторные образы не отождествляются с реальными предметами и явлениями, т.е. лишены характера объективной реальности. Больные говорят об особых, отличных от реальных голосах, зрительных образах. Эти галлюцинации не проецируются на­ружу, а находятся внутри головы или тела - наблюдается интрапроекция (голоса слышатся «внутри головы», видятся «внутренним оком»). Больные утверждают, что их голоса и видения являются результатом какого-либо внешнего воздействия. Здесь всегда присутствует компонент насильственности, «сделанности» (голоса передают­ся, а зрительные образы показываются или передаются при помощи техники).

Я людям внимаю:

Я вижу, как малы

Бывают познанья людей.

И я понимаю,

Какие провалы

Бывают в сознанье людей.

Л. Мартынов

Восприятие может рассматриваться как результат анализа и синтеза ощущений путем их сопоставления с прежним опытом. Поэтому пораженце органов чувств и их связей со структурами головного мозга, ведущее к уменьшению поступающей в мозг информации, а также расстройства памяти, хранящей прежний опыт индивида, то есть, если так можно сказать, дефицит блоков, из которых формируются восприятия в обычных условиях, обусловливают обеднение или извращение сферы восприятий. Участвующие в формировании последних дополнения к сиюминутным ощущениям, зависящие от особенностей личности человека и имеющегося у него багажа знаний, психологи называют апперцепциями.

Апперцепции в значительной мере определяют особенности восприятия одних и тех же предметов или явлений разными людьми. Эти особенности зависят от возраста, профессии, общей культуры человека, его классовой принадлежности, темперамента, характера, способностей, интересов. Так, разным кругом интересов, различным образованием, эмоциональным состоянием определяется не- идентичность впечатления от посещения картинной галереи или политехнического музея, от просмотра театрального спектакля или чтения книги.

Если человек плохо видит, слышит, осязает и т. п., то дефицит поступающей в мозг информации при формировании восприятий может хотя бы отчасти компенсироваться либо за счет знаний, либо благодаря воображению, фантазии. Если предмет, который он плохо видит, ему знаком, он способен его опознать. Если же дефицит информации о предмете пополняется в основном за счет воображения, фантазии, действительность воспринимается в искаженном виде.

Искаженное восприятие действительно имеющегося во внешней среде реального объекта называется иллюзией. Иллюзии могут быть зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные и пр. Кроме того, их делят на физические, физиологические, иллюзии привычного восприятия, аффективные и парэйдолические.

Физические иллюзии лежат в основе стереокино и голографии, а также многих трюков иллюзионистов. Примером физической иллюзии является видимость преломления предмета на границе различных прозрачных сред (ложка в стакане с водой и т. п.).

Физиологические иллюзии связаны с особенностями функционирования анализаторов различных видов чувствительности. Так, у танцующего вальс или катающегося на карусели создается впечатление, что он вращается в обратном направлении по отношению к окружающему. Ощущение покачивания земли может испытывать человек, сошедший на берег после длительного плаванья. Летчики знают, что при быстром приближении к предмету кажется" будто он резко увеличивается в размерах. При полете в условиях плохой видимости у пилота иногда возникают ощущения противовращения, ложного крена и тогда для поддержания горизонтального полета приходится руководствоваться показаниями приборов.

Широко известна физиологическая иллюзия, описанная еще Аристотелем: если горошину или небольшой металлический шарик катать по плоскости перекрещенными указательным и средним пальцами, закрыв при этом глаза, то кажется, что под рукой у вас не один шарик, а два. Объясняется это следующим: наружные поверхности этих двух пальцев в практической жизни обычно никогда не касаются одновременно одной поверхности, и потому идущие от них ощущения не обобщаются в процессе происходящего в мозгу синтеза. Если перекрещенными пальцами касаться копчика собственного носа, то также может возникнуть аналогичная в принципе иллюзия его раздвоения.

В трактате великого немецкого поэта и философа Гете "Учение о цветах" иллюзиям уделено значительное место: "Темный предмет кажется меньше светлого той же величины... Молодой серп луны кажется принадлежащим кругу большего диаметра, чем остальная темная часть луны, которая иногда бывает при этом различима. В темном платье люди кажутся тоньше, чем в светлом. Источники света, видные из-за края, производят в нем кажущийся вырез. Линейка, из-за которой появляется пламя свечи, представляется с зарубкой на этом месте. Восходящее и заходящее солнце делает словно выемку в горизонте..."

Если секунд 20-30 пристально смотреть на предмет или рисунок, а затем перевести взор на светлую плоскость, то за счет сохраняющихся в зрительном анализаторе следовых процессов можно более или менее длительное время видеть на плоскости тот же предмет. Такое явление называют эйдетизмом, а людей, способных длительно сохранять яркий зрительный образ после того, как объект наблюдения уже находится вне поля зрения, - эйдетиками. Этим свойством чаще обладают в детском возрасте, но иногда оно бывает присуще и взрослым людям. Эйдетиками были, например, некоторые известные художники. Так, английский портретист Дж. Рейнолдс обычно внимательно смотрел на человека, с которого собирался писать портрет, а затем отпускал его и работал "по памяти", как бы копируя сохранившуюся в сознании модель. При этом он воспроизводил все особенности лица и мельчайшие детали костюма оригинала.

Если предмет, который первоначально находится какое-то время в сфере вашего внимания, ярко освещен или резко контурирован, то, отведя от него взор, вы можете видеть его не только на фоне одноцветной плоскости, но и на других окружающих предметах, на которые он как бы накладывается. Вот как Гете описывает такое явление:

Странник, который взглянул перед самым закатом Прямо на быстрое красное Солнце, после невольно Видит его и на темных кустах и на скалах утеса Перед очами. Куда бы ни кинул он взор, повсюду Светит оно и качается в красках чудесных...

Близки к физиологическим иллюзии привычного восприятия, например, слуховые обманы, когда человек воспринимает не то, что ему говорят, а сходные по звучанию слова, на которые он "настроен". Такие иллюзии бывают у всех людей, но особенно часты они у тех, кто плохо слышит.

Иллюзии того же типа возникают и при чтении: малознакомые, непривычные, редко употребляемые слова прочитываются как известные. Такие ошибки могут повторяться многократно. А. П. Чехов как-то писал: "Проходя каждый день по улице, я читал на вывеске "Большой выбор сигов" и удивлялся - как можно торговать одними сигами... И только через 30 лет прочел внимательно, как следует: "Большой выбор сигар".

Вообще, основываясь на накопленном опыте, мы при чтении обычно схватываем слово целиком и нередко не замечаем, что воспринимаем его по какому-то общему абрису. Когда группу старшеклассников, прочитавших роман А. С. Новикова-Прибоя "Цусима", спросили многократно встречающуюся в тексте фамилию адмирала, командовавшего русской эскадрой, все как один ответили - Рождественский, тогда как на самом деле речь идет об адмирале Рождественском.

К иллюзиям привычного восприятия может быть отнесена и обычно ошибочная оценка двух предметов, имеющих одинаковый вес, но разную величину: килограммовая гиря кажется тяжелее килограмма макарон.

Аффективные иллюзии возникают на фоне выраженных эмоций (напряженное ожидание, страх и т. п.). При этом недостаток информации, поступающей в мозг, нередко восполняется фантазией, воображением. Вспомним стихотворение А. С. Пушкина "Вурдалак": трусоватый

Ваня, попадающий ночью на кладбище, думает, что встретил вурдалака. Он в ужасе. Но что же?

Вместо вурдалака (Вы представьте Вани злость!) В темноте пред ним собака На могиле гложет кость.

Особое место занимают иллюзии, также связанные с воображением, фантазией, но возникающие при внимательном рассмотрении предметов или рисунков, имеющих нечеткие контуры и от того вызывающих воспоминания но ассоциации. Это так называемые парэйдолические иллюзии: кажущиеся изображения конкретных предметов на замерзшем стекле, в геометрическом узоре обоев, букв и знаков в графическом рисунке на обложке школьной тетради и т. п. К этой же категории иллюзий относится способность видеть в проплывающем облаке очертания зверя, а в чернильной кляксе с неровными краями - смешную или устрашающую физиономию, что используют психологи, проверяя склонность к фантазии, воображению при создании представлений. Они предлагают для "прочтения" так называемые пятна Роршаха (названы по имени автора этого метода обследования).

К парэйдолическим иллюзиям могут быть отнесены и воображаемые картины, возникающие при гадании на кофейной гуще или на растопленном воске, который вливали в воду, помещали между пламенем свечи и стеной, а затем рассматривали его контурную тень, появляющуюся на стене.

От иллюзий, свойственных всем людям, следует отличать галлюцинации, которые, как правило, являются признаком психопатологии. Если иллюзии - это искаженное отражение действительности, то галлюцинации можно характеризовать как ложные (кажущиеся) восприятия, возникающие при отсутствии в окружающей среде объектов, которые могли бы их обусловить.

Причиной расстройства восприятия могут быть и органические поражения нервной системы, ведущие к нарушению или извращению поступающей в мозг информации о воздействующих раздражителях. Так, если у человека нарушена температурная чувствительность, то он неполно воспринимает предмет, который берет в руки, так как лишен возможности дать ему температурную характеристику.

Если заболевание поражает определенные ассоциативные зоны коры больших полушарий, то это ведет к агнозия, - расстройству синтеза ощущения и узнавания. Разные по локализации патологические очаги в мозгу могут обусловливать агнозию на лица, ухудшение ориентации в месте, времени, исчезновение способности узнавать на ощупь ранее знакомый предмет (астереогноз) и т. д.

Однако не будем отвлекаться на клинические проявления, вызванные неврологической патологией, - это не входит в нашу задачу. Подчеркнем лишь, что и у здорового человека восприятие окружающего может носить искаженный характер, что нередко сопряжено с дефицитом информации, отчетливости, яркости ощущений или же с объективными физическими или физиологическими явлениями...

Мы уже отмечали, что информация - непременное условие развития нашего мозга. Поток ее и обусловленные им ощущения необходимы и для поддержания активности его психофизиологической деятельности. Даже временное ограничение потока сигналов обычно снижает активность корковых процессов, способствует погружению в сон. Поэтому, ложась спать, мы стремимся по возможности уменьшить количество раздражающих наш рецепторный аппарат факторов - выключаем радио, гасим свет, укутываемся одеялом, закрываем глаза.

Несколько лет назад американцы провели эксперимент, получивший название "плавание мертвого человека". Подопытный в надувном резиновом скафандре погружался в резервуар с водой. В скафандр подавался воздух, но в нем было темно; звуки туда не проникали, до минимума сводилось и количество тактильных раздражений. Испытуемый, как правило, засыпал, а проснувшись, оказывался дезориентирован. Он не знал, где верх, где низ, не мог различить правую и левую стороны. При этом происходило своеобразное расстройство сознания, заключавшееся в том, что испытуемого постоянно преследовала какая-то навязчивая мысль. Когда через наушники ему передавали отдельную случайную фразу, то первоначально имевшаяся мысль заменялась другой, обычно как-то связанной с содержанием этой фразы. И только когда через наушники стали регулярно передавать тексты, музыку, обычные радиопрограммы, человек вновь обретал способность к нормальному мышлению. Подобный эксперимент был повторен многократно с разными людьми - результат оставался тем же.

Таким образом, дефицит информации не только тормозит развитие психических функций, по способен мешать нормальной психической деятельности у людей с уже "сложившейся" личностью, и в результате у них могут возникать психические расстройства. Об этом знали с давних времен. И недаром одним из самых жестоких методов наказания была изоляция, и в частности заключение в одиночные камеры. Немало узников лишилось рассудка, и вызвано это было бедностью и однообразием испытываемых ощущений, появлением расстройств в сфере восприятий, неудовлетворением свойственных человеку познавательных потребностей, отрывом от мира, щемящим чувством безысходности и тоски.

Надо, однако, отметить, что отрицательное влияние на состояние психической сферы человека могут оказывать не только дефицит, но и избыток информации. При этом угнетает, истощает психику не только информация, несущая в себе подлежащую осмыслению сущность, но и не имеющие смысловой нагрузки интенсивные внешние раздражители.

Главная трудность, с которой, сталкиваются начинающие осваивать методику Александера и с которой встретился сам Александер, - это то, что нельзя положиться на собственное чувственное (сенсорное) восприятие. Это означает, что наше пространственное воображение (чувство, подсказывающее нам, как расположены части нашего тела по отношению друг к другу и в пространстве) искажено и представляет ложную информацию.

Прежде всего, необходимо чтобы ученик понимал, что в нем есть какой-то дефект или дефекты, требующие коррекции. Во-вторых, учитель должен точно диагностировать эти дефекты и решить, как справиться с ними. Ученик будет знать, что он страдает от того, что разум его неверно воспринимает совершаемые им действия и что его чувственное восприятие, или кинестетическое чувство, обманчиво и недостоверно. Другими словами, он поймет, что регистрирующий механизм, с помощью которого он определяет, какое мускульное усилие необходимо ему для выполнения даже простейших повседневных действий, ложный и вредоносный, что его умственное (ментальное) представление о таких состояниях, как напряжение и расслабление, неприменимо на практике.

Ибо несомненно, что человек на подсознательном уровне слишком доверяет искаженному восприятию или ощущению, которыми руководствуется на психофизическом уровне его организм, и что в итоге он оказывается эмоционально неуравновешен, со всеми вытекающими отсюда пагубными последствиями.

Ф. М. Александер

Упражнение

1. Не глядя на ступни ног, поставьте их на расстоянии девяти дюймов друг от друга, так, чтобы носки были направлены строго вперед, то есть параллельно.

2. Посмотрите теперь на свои ступни, чтобы проверить, совпадает ли реальное их положение с задуманным.

3. Теперь действительно поставьте ступни на заданном расстоянии, параллельно одна другой.

4. Какое ощущение вы испытываете? Попробуйте это упражнение на возможно большем числе людей; вы заметите, что положение ступней у всех будет самое разное. Проделайте теперь другое упражнение:

1. Попросите своего приятеля сесть на стул.

2. Положите руку ему на поясницу.

3. Попросите его сидеть прямо.

4. Проследите за тем, как он сгибает спину, укорачивая позвоночник, и, вместо того, чтобы выпрямиться, горбится.

Кинетическое чувство

Этот термин время от времени используют в связи с методикой Александера. Кинестетическое чувство посылает в мозг сигналы о каждом движении суставов или мышц. По нервам эти импульсы передаются в головной мозг, информируя о положении конечностей в пространстве и о расположении единичных мышц и групп мышц, а также суставов относительно друг друга.

Упражнение

Чтобы на практике понять, что означает кинестетическое чувство, проделайте следующее:

1. Закройте глаза.

2. Медленно протяните в сторону левую руку.

3. Не открывая глаз, проверьте, ощущаете ли вы, где в пространстве находится ваша рука.

4. Если это вам удалось, значит, было задействовано ваше кинестетическое чувство.

Александер открыл, что если кинестетическое чувство дает неверную информацию, это может иметь самые серьезные осложнения. Во время занятий сталкиваешься с характерным примером обманчивого чувственного восприятия: ученик не способен правильно ответить, прям? ли он стоит. Многим кажется, что они стоят прямо, хотя на самом деле отклоняются назад почти на двадцать градусов. Это особенно заметно бывает на групповых занятиях: каждому видно, что человек наклоняется назад, а он убежден, что стоит прямо.

Обманчивое сенсорное восприятие. Человеку кажется, что он стоит прямо, хотя на самом деле его спина согнута наподобие лука.

Человек думает, что стоит прямо, а на самом деле отклоняется назад.

Правильное и неправильное

Чтобы добиться необходимых изменений, выработать новый, более совершенный способ передвижения, необходимо сделать как раз то, что мы считаем неправильным. Александер заметил однажды: «Последнее, что следует делать, это поступать так, как мы считаем правильным, потому что на самом деле никто не знает, что это такое. Каждый хочет быть правым, но никто не задумывается над тем, правильно ли его представление о том, что он считает правильным. Когда люди не правы, им кажется неправильным то, что на самом деле правильно».

Итак, проблема на самом деле не проста. В человеческой природе заложено желание двигаться, сидеть или стоять так, как удобнее всего. Мы и не подумаем передвигаться способом, который кажется нам странным, - между тем требуется именно это. Александер натолкнулся на это открытие только благодаря зеркалу. Он был обескуражен, обнаружив, что делает прямо противоположное тому, что хотел сделать, считая, что вытягивает голову вперед и вверх, он на самом деле откидывал ее назад и опускал, причем даже более активно, чем до того.

Александер советовал ученикам «стараться чувствовать и действовать неправильно», - в этом случае есть надежда, что они будут действовать правильно. Именно поэтому важно вначале пройти курс занятий, иначе каждую проблему (или потенциальную проблему) можно только усугубить и еще больше увеличить мышечное напряжение. Будучи хорошо тренированным и оставаясь сторонним наблюдателем, преподаватель легко заметит излишнее напряжение, возникающее при попытке сделать что-либо правильно. Он может также научить вас чувствовать легкость и непринужденность движений, что поможет вам в дальнейшем.

С раннего возраста нам внушают, что надо поступать правильно. Нас награждают, когда мы правы, и наказывают, когда мы не правы, и, как у собак Павлова, у нас формируются рефлексы, связанные с тем, что правильно и что неправильно, что хорошо и что плохо. Вырастая, мы основываемся на том, что внушено нам было родителями и учителями, и часто не отваживаемся думать самостоятельно. Обратимся к истории. Было время, когда европейцы «знали», что земля плоская. Они были настолько убеждены в этом, что каждый, кто думал иначе, представлял угрозу для их системы верований и подвергался осмеянию или объявлялся сумасшедшим. И только когда Христофор Колумб совершил кругосветное путешествие, люди признали, что заблуждались. Так же точно упорствуем мы во многих ложных убеждениях о самих себе и готовы бросить вызов всякому, кто скажет, что мы заблуждаемся.

Очень важно иметь пытливый ум и развитое чувство юмора, когда пытаешься пробраться сквозь путаницу иллюзий и реальностей. Часто ученик заходит в тупик, обнаружив, что то, что казалось ему верным, основано на ложной посылке. Однако недоумение сменяется уверенностью, когда приходит понимание топ», что является реальностью, а что - нет. Вот что говорит Ричард Бах в своих «Иллюзиях»: «Когда проблема решена, вы осознаете нечто, бывшее прежде недоступным»;

Чтобы составить представление об обманчивых ощущениях, проделайте следующие упражнения:

Упражнение 1

1. Закройте глаза.

2. Поднимите указательный палец правой руки так, чтобы он оказался на уровне глаз и вровень с правым ухом.

3. Поднимите указательный палец левой руки так, чтобы он был на уровне глаз и вровень с левым ухом.

4. Не открывая глаза, выровняйте оба пальца и устремите их вверх в воздух."

5. Откройте стаза и сравните то, что есть, с тем, что вам казалось.

Упражнение 2

1. Попросите приятеля встать перед вами с закрытыми глазами.

2. Попросите его поднять руки на уровень плеч.

3. Проверьте: а) не выше ли одна рука, чем другая; б) вровень ли обе руки с плечами. Упражнение 3

1. Закройте глаза.

2. Хлопните руками, стараясь, чтобы они соединились на одном уровне и симметрично (т. е. чтобы кончики пальцев обеих рук оказались на одном уровне).

3. Откройте глаза и проверьте, выполнено ли это условие.

Воздействие обманчивого чувственного восприятия на строение человеческого тела особенно ярко проявляется в старости, когда у многих людей ухудшение осанки и нарушение координации движений становятся заметными.

Единственная возможность для последователей методики Александера справиться с обманчивыми ощущениями - это понять и принять, что на протяжении курса занятий они должны овладеть движениями, которые вначале могут казаться им неестественными. Тогда в течение непродолжительного периода времени новый способ жизни станет для них естественным, а прежние привычки покажутся нелепыми.

Важно подчеркнуть, что выражение «обманчивые ощущения» относится именно к чувственным, а не к эмоциональным ощущениям. В то же время обманчивое самоощущение, безусловно влияя на наше физическое состояние, не может не воздействовать и на эмоциональный фон. Эмоции начинают управлять рассудком до такой степени, что нарушается представление о том, что происходит в действительности, и теряется способность отличить добро от зла. Так возникает порочный круг.

Упражнение

Встаньте боком к зеркалу. Держитесь прямо. Постарайтесь выпрямиться еще больше. Теперь с помощью зеркала проверьте, так ли это: насколько отвечает реальности ваше представление о том, что вы стоите прямо. Если эти впечатления не совпадут, встаньте прямо, на этот раз глядя в зеркало, и спросите себя, насколько можно доверять своим ощущениям. Не спешите во время упражнения, чтобы подметить как можно больше деталей.

Запреты

Термин «запрет» употребляют для характеристики самопроизвольного подавления побуждений или эмоций с тех пор, как Зигмунд Фрейд употребил данный термин в этом Значении в своих трудах по психоанализу.

Современный словарь дает такое определение этого понятия: «Подавление непосредственного проявления инстинкта».

Александер открыл, что для того чтобы научиться, умело владеть своим телом, нужно прежде всего наложить запрет (или задержать) на свои привычные, инстинктивные реакции на конкретные раздражители. Остановившись на миг перед тем, как совершить действие, мы успеем задействовать свои мыслительные способности, чтобы решить, какой способ будет наиболее эффективным и подходящим для совершения этого действия. Это жизненно важный шаг к обретению свободы выбора на каждом уровне.

Перед тем как мозг будет использован в качестве инструмента совершения действия, он должен быть использован как инструмент бездействия. Способность задержать (отложить) свои реакции до того, как мы адекватно подготовимся,- именно это подразумевается под термином запрет.

Эта пауза перед действием не имеет ничего общего с понятием «заледенеть» или «подавить», так же как и с медленным выполнением действия.

Если мы хотим изменить свои привычные реакции на конкретные стимулы, нужно сознательно решиться на то, чтобы перестать действовать согласно своим прежним автоматическим бессознательным моделям: это означает, что мы должны сказать «нет» своим укоренившимся привычкам.

Наложив запрет на первейшее инстинктивное побуждение, мы получаем возможность принять совершенно отличное решение. Запрет - это существенная и неотъемлемая составляющая методики Александера. Сам он дает такое определение запрета: «Итак, запрет - это особая реакция на конкретный стимул. Мало кто согласится с этим определением. Легче думать, что речь идет о том, как лучше сесть на стул или встать с него. Но это неверно. Основным решением ученика должно являться то, что он вообще согласен делать, а что - нет».

Существует много старинных поговорок и пословиц по поводу того, как важно подумать, прежде чем действовать:

Не зная брода, не суйся в воду.

Семь раз отмерь, один раз отрежь.

Утро вечера мудренее.

Поспешишь - людей насмешишь.

Быстро-не значит хорошо.

Сначала подумай, потом скажи.

Поспешность-враг успеха.

Если вы можете удержаться от привычных поступков, то вы на полпути к успеху. Удержаться от какого-то поступка - уже само по себе поступок, такой же, как действие, потому что в обоих случаях задействована нервная система. Кроме того, возможно и желательно наложить запрет на все вредные привычки и тенденции не только перед совершением конкретного действия, но и в любое другое время.

Упражнения

1. Каждый раз, как зазвонит телефон или позвонят в дверь, подождите секунды две, прежде чем ответить или открыть. (Это может оказаться труднее. Чем кажется.)

2. Если окажетесь, вовлечены в жаркую дискуссию или спор, постарайтесь сосчитать с десяти до одного перед каждым ответом. (Помимо того, что это полезная практика запрета, вы сможете еще раз обдумать, - что хотели сообщить.)

3. Вовремя самого простого действия - чистки зубов, например, или умывания - остановитесь на миг и проверьте, нет ли в теле ненужного напряжения. Если будете проделывать это каждый день в течение недели, вы обнаружите, что область повышенного напряжения всегда одна и та же. Постарайтесь по возможности снять это напряжение и продолжайте свое занятие, стараясь понять, ощущаете ли вы изменения;

4. Выполните следующие действия:

а) Поставьте стул перед зеркалом.

б) Встаньте со стула и сядьте снова, как вы это делаете обычно, и подумайте, нет ли каких-то определенных тенденций (т. е. чего-то, что повторяется каждый раз). Не огорчайтесь, если это вам не удастся.

в) Сделайте то же еще раз, только на этот раз повремените секунду-две перед каждым повтором, пока сознательно не откажетесь от привычной манеры садиться и вставать со стула. Вскоре вы убедитесь, что есть множество способов выполнения этих простых действий.

г) Подумайте, есть ли разница между прежним и новым способами садиться и вставать. (Вы можете заметить это различие в зеркале или почувствовать разницу на сенсорном уровне.) Возможно, вам потребуется несколько раз выполнить эти упражнения, чтобы добиться результата.

Одной из наиболее примечательных тенденций, выявленных Александером в себе, было то, что он постоянно напрягал мышцы шеи. Вначале он думал, что это его индивидуальная особенность, однако дальнейшие наблюдения показали, что напряжение мышц шеи присуще практически всем.

Эта привычка неизменно ведет к откидыванию головы назад, что, в свою очередь, вызывает сжатие межпозвонковых дисков и уменьшение длины позвоночника. Постоянное напряжение в спине является одной из главных причин «усыхания» людей к старости. Откидывание головы назад пагубно влияет также на то, что Александер назвал «первичным контролем». Этот термин обозначает систему рефлексов, срабатывающих в области шеи и способных управлять всеми другими рефлексами, поддерживающими тело в скоординированном и сбалансированном состоянии. Он называется «первичным», потому что действие этого рефлекса связано со всеми другими рефлексами, возникающими в процессе жизнедеятельности тела.

Если мы привычно откидываем голову назад, мешая работе «первичного контроля», последствия могут быть весьма серьезными. В первую очередь страдают координация и равновесие, и, чтобы не упасть, мы будем стараться удерживать тело в более жестком, фиксированном положении.

Факты

В середине 20-х годов Рудольф Магнус, профессор фармакологии Утрехтского университета, заинтересовался проблемой того, как влияют физиологические механизмы на интеллектуальное и эмоциональное состояние. Вместе с коллегами он провел серию экспериментов для определения природы рефлексов и их воздействия на организм и написал свыше трехсот статей, посвященных этому вопросу. С точки зрения Магнуса, именно шейно-головные рефлексы играют главную роль в ориентации животного. Они регулируют положение тела, как при выполнении действия, так и во время отдыха.

Эксперименты Магнуса подтвердили то, что открыл Александер за четверть века до этого: движением управляет голова. Сейчас нам это кажется очевидным, поскольку в ней расположены все органы чувств. У человека (в отличие от животных, передвигающихся естественно и легко) голова при движении постоянно откинута назад, что является источником многих проблем.

Упражнение

Чтобы убедиться, что голова при движении откидывается назад под воздействием напряжения мышц шеи, проделайте следующее:

1. Сядьте на стул.

2. Положите левую руку на левую сторону шеи, а правую руку - на правую сторону шеи, чтобы оба средних пальца соприкасались на затылке.

3. Встаньте:

4. Снова сядьте.

5. Держа руки в указанном, положении, вы можете заметить малейшее движение головы. Почувствуйте, как шея прижимается к рукам. Это свидетельствует о том, что мышцы шеи напряжены и голова откинута назад.

6. Выполните упражнение несколько раз; при втором и третьем повторе вы заметите увеличение напряжения.

Другим важным открытием Магнуса было то, что он назвал «восстанавливающим рефлексом». Он заметил, что после совершения действия начинают работать рефлексы, возвращающие животное (или человека) в прежнее расслабленное состояние. Во время функционирования этого восстанавливающего механизма особую, важность приобретает взаимосвязь головы, шеи и спины. Поэтому можно утверждать, что когда человек напрягает мышцы шеи и закидывает голову назад, он нарушает естественную координацию движений и мешает телу вернуться в состояние покоя и равновесия.

Упражнения

Встаньте так, чтобы руки свободно висели вдоль тела. Сосредоточьтесь и постарайтесь почувствовать свои руки. Не кажется ли вам, что одна из них длиннее, тяжелее или напряженнее другой?

Поднимите одну руку на уровень плеч и задержитесь в этом положении на несколько секунд. Опустите руку. Повторите то же другой рукой, но постарайтесь при этом проследить за своим действием.

Отметьте, есть ли разница в ощущениях обеих рук после этого упражнения. Часто во второй руке ощущается легкость, которой нет в первой.

Управление телом

В течение долгого времени Александер исследовал возможность осознанного управления своим телом. Он признал, что прежде никогда не задумывался над тем, как он управляет своими движениями. Он просто действовал по привычке так, как считал «естественным» и «правильным». В результате размышлений он пришел к следующему определению управления:

Это процесс координации работы тела и отдельных его частей с помощью сигналов, посылаемых мозгом.

Можно управлять отдельными частями тела или всем телом в какой-то конкретный момент, либо осуществлять управление будущими действиями, сознательно решая, как и что вы сделаете. Но в любом случае могут возникнуть проблемы, связанные с перенапряжением мышц шеи и нарушением «первичного контроля». Поэтому при овладении методикой Александера одна из главных задач - научиться расслаблять область шеи, чтобы восстанавливался «первичный контроль».

Для этого необходимо следующее:

1. шея должна быть свободна, 2. чтобы голова могла двигаться вперед и вверх с тем, 3. чтобы спина удлинялась и расширялась.

Во время занятий эти инструкции могут немного варьироваться. Например:

«Шея должна быть свободна»

преобразуется в освободите шею, или представьте, что ваша шея расслабилась, или старайтесь не напрягать шею, или расслабьте шею (сам Александер первоначально использовал именно эту формулировку, но изменил ее, обнаружив, что его ученики слишком расслабляли мышцы шеи).

«Чтобы голова могла - двигаться вперед и вверху

звучит как: представьте, что голова вытянулась вперед и поднялась, или выдвиньте голову вперед и поднимите ее, или позвольте голове выдвинуться вперед и подняться, или следите за тем, чтобы не откидывать голову назад и вниз.

«Чтобы спина удлинялась и расширялась»

может звучать как: представьте, что ваша спина удлинилась и расширилась, или позвольте спине удлиниться и расшириться, или следите за тем, чтобы не сутулиться, или пусть ваш торс удлинится и расширится.

Позвольте шее освободиться

Цель этого указания - снизить избыточное напряжение, которое почти всегда имеет место» в мышцах шеи. Это важно для того, чтобы голова была свободной по отношению к телу, и мог беспрепятственно осуществляться «первичный контроль». Это условие должно быть выполнено в первую очередь, так как без функционирования «первичного контроля» все другие указания будут малоэффективны.

Позвольте голове двигаться вперед и вверх

Эта команда помогает естественному и свободному функционированию тела. Так как голова уравновешена таким образом, что при расслаблении мышц шеи она слегка выдвигается вперед, что приводит тело в движение. Если следить только за тем, чтобы голова вытянулась вперед, она неминуемо опустится, вызывая повышенное напряжение в области шеи. Важно уяснить, что «движение вперед означает движение головы на позвоночнике (как будто человек собирается утвердительно кивнуть). А движение вверх - это движение головы в сторону от позвоночника, а не от земли (хотя при положении «стоя» это практически одно и то же)(рис. 17).

Позвольте спине удлиниться и расшириться:

Поскольку в результате дополнительного мышечного напряжения при откидывании головы назад позвоночник укорачивается, рассматриваемая команда будет способствовать удлинению корпуса. Действительно, люди, пользующиеся методикой Александера, подрастают на два сантиметра и больше! Команда же на расширение включена для сохранения размеров спины

Три рассмотренные выше команды сами по себе очень просты и однозначны, однако поначалу они могут повергнуть в замешательство. Причем именно потому, что они так просты, а мы привыкли мыслить более сложными категориями, и трудно поверить, что решение давней проблемы может оказаться настолько простым. Если результат наших действий не наступает мгновенно, мы обычно начинаем думать, что поступаем как-то не так. Наберитесь терпения, будьте наблюдательны - и обнаружите, что ваши укоренившиеся привычки меняются.

Вспомогательные команды

При обучении методике Александера применяются также вспомогательные команды. Если основные указания универсальны, то вторичные применимы лишь в определенных ситуациях и при определенных недомоганиях. Например, пациенту, жалующемуся на опущенные плечи, можно посоветовать: «Вообразите, что Ваши плечи стараются разойтись в разные стороны», а больного с пораженными артритом пальцами попросить: «Представьте, что ваши пальцы удлиняются».

Здесь приведены другие примеры вспомогательных команд, применяемых при обучении методике Александера.

В положении сидя

Думайте о том, как плечи расходятся в разные стороны. Думайте о том, как ваши ягодицы расслабляются. Думайте о том, как удлиняются и расширяются ваши ступни. Представьте, что между запястьем и локтем вас что-то толкает. Представьте, что ваши плечи опустились. Представьте, как колени движутся над пальцами ног. Представьте, что вся тяжесть ног перешла в ступни. Представьте, что руки становятся длиннее и шире. Представьте, что пальцы становятся длиннее. Представьте, что пальцы ног удлиняются. Думайте о том, чтобы не сутулиться. Представьте, что ваша грудная клетка опускается.

В положении стоя

Используется большинство команд, указанных выше, а также следующие:

Представьте, что расстояние между ступнями и головой увеличивается.

Подумайте о том, что ваш вес равномерно распределяется на обе ступни.

Думайте о том, чтобы не отводить колени назад. Думайте о том, чтобы не выдвигать бедра вперед. Представьте, что расстояние между пупком и верхней частью грудной клетки увеличивается.

Представьте, что напряжение в ягодицах уменьшается. Подумайте о том, как свободно свешиваются руки с плеч. Подумайте о связи между головой и ступнями ног.

При ходьбе

Используются те же команды, а кроме того нижеследующие:

Подумайте о том, как колени расходятся в разные стороны. Представьте, как колени движутся над пальцами ног. Представьте, что левое плечо «отрывается» от правого бедра. Представьте, что правое плечо «отрывается» от левого бедра. Представьте, что тяжесть тела перенеслась с пятки на пальцы ног.

Представьте, что торс «отрывается» от бедер и устремляется вверх.

Существует также множество индивидуальных команд, используемых в конкретных случаях, которым, однако, всегда должны предшествовать основные указания.

Слова «подумайте о…» часто можно заменить словом «позвольте» по желанию преподавателя или ученика. Интересно проследить, будет ли такая замена иметь какой-либо эффект. Важно помнить, что всякое изменение должно быть достигнуто тем, что вы думаете о нем, но ничего для этого не делаете. Как уже неоднократно повторялось, любое действие только усилит мышечное напряжение, и эффект будет прямо противоположным.

Последний вид команд или указаний предназначен для/мысленного управления своим телом как единым целым.

Упражнение

1. Посмотрите на какой-нибудь предмет.

2. Не отрывая от него взгляд, представьте, что ваши глаза все ближе приближаются к этому предмету.

3. Когда голова начнет двигаться в направлении этого предмета, позвольте Телу последовать за ней. Вы убедитесь, что телом управляет голова.

Не существует правильного положения, есть только правильное направление.

Ф. М. Александер

Люди часто отождествляют методику Александера с умением придать определенное положение различным частям тела. Однако это нечто прямо противоположное. Основным является то, что голова сохраняет свободу движений независимо от положения тела.

Влияние мысли на действие

Нам очень трудно бывает поверить, что мысли могут привести к радикальным изменениям в человеке. Однако следующие упражнения позволят вам увидеть, какой эффект оказывают мысли на ваш организм:

Упражнение 1

Попробуйте упражнение сначала на себе, потом на приятеле.

1. Рука весит около четырех килограмм (примерно четыре пакета сахарного песка). Думая об этом, начните медленно разводить руки в стороны.

2. Разведение рук займет примерно полминуты. Всё это время непрерывно думайте о том, сколько весят ваши руки.

3. Держите руки в горизонтальном положений еще полминуты, чтобы ощутить, насколько они тяжелые (в каждой четыре пакета сахара!)

4. Медленно опустите руки.

5. В течение одной-двух минут зарегистрируйте (мысленно или записывая) ощущение в руках.

6. Подождите несколько минут, пока возникшее ощущение в руках не исчезнет. Если нужно, потрясите руками.

7. Оставив руки висеть вдоль тела, представьте, что с каждой стороны между рукой и грудной клеткой зажат воздушный шар.

8. Представьте, как оба воздушных шара одновременно медленно выскользают.

9. По мере того как шары выскользают, они легкими толчками приподнимают ваши руки.

10. Когда руки будут на уровне плеч, представьте, что они осторожно подперты шарами.

11. Теперь вообразите, что из шаров медленно выходит воздух, и руки постепенно опускаются вдоль тела.

12. Заметьте, какое ощущение теперь у вас в руках и отличается ли оно от прежнего; если оно не такое, как раньше, это доказывает, что мысли влияют на результат, потому что в обоих случаях вы действовали абсолютно одинаково.

Упражнение 2

Попросите приятеля сосредоточиться ^ стараться думать только о лбе. Теперь толкайте его, а он пусть сопротивляется.

2. Проделайте то же, но на этот раз попросите приятеля представить, что его ноги глубоко ушли в почву.

3. Чувствуете ли вы разницу в том, какие усилия требуются при толкании в обоих случаях?

Упражнение 3

Это упражнение ясно продемонстрирует, какую власть над телом имеют мысли.

1. Лягте удобно. Закройте глаза и вообразите ситуацию, в которой вы чувствуете себя особенно некомфортно: например, что машина ваша попала в «пробку», а вы опаздываете на работу, либо что вас упрекает в чем-то начальник.

2. Уже минуту спустя вы заметите, как напряглись ваши мышцы от одних этих мыслей.

3. Выбросьте это из головы и начните думать о более приятных вещах: например, что вы лежите на пляже на Багамах, или что идете в летний день по деревенской улице, 4. Минуту спустя вы обнаружите, что мышцы расслабились от этих мыслей. А ведь вы даже не выходили из комнаты - причина напряжения и расслабления мышц была только в воображении.

Привычки и свобода выбора

В каждый момент нашей сознательной жизни органы чувств передают информацию из окружающего мира в наш мозг, поэтому мы можем поступать вполне осознанно. Но насколько мы действительно осознаем все, что происходит вокруг? Мы склонны скорее думать о том, что было в прошлом или что ожидает нас в будущем. Мы редко живем настоящим, потому что еще с детства нам внушали, что нужно думать о будущем.

Если мысли заняты прошлым или будущим. Для настоящего в них нет места, и мы не думаем о своих действиях. Неспособные сделать осознанный выбор, мы упорствуем в своей привычной, автоматической манере поведения. Чтобы правильно использовать методику Александера, надо жить сегодняшним днем и совершать осознанные поступки в повседневной жизни. Тогда возрастает степень осведомленности, обостряются чувства.

Упражнения

1. Отправляйтесь на прогулку за город или в ближайший парк.

2. Внимательно посмотрите вокруг и постарайтесь, чтобы ничто не ускользнуло от вашего взгляда: деревья, облака, трава и т. д.

3. Запишите свои впечатления.

4. Теперь «включите» слух… Что вы услышали? Возможно, шум ветра в листве деревьев, или плач ребенка, или пение птиц?

5. Опять запишите свои впечатления.

6. Теперь обратите внимание на обоняние… какой запах вы уловили? Цветков, травы?

7. А как насчет осязания? Чувствуете ли ветерок в волосах, на лице или, возможно, свое дыхание, биение сердца?

8. Вернувшись домой, пройдите на кухню, сделайте себе что-нибудь поесть и сосредоточьте внимание на ощущении вкуса… структуры пищи, ее запаха и т. д.

9. Подумайте, обострились ли ваши чувства по сравнению с привычными.

Если это упражнение выполнено правильно, вы должны были острее ощутить вкус, запах, фактуру предметов, а также лучше видеть и слышать, чем раньше. Мы склонны пройти мимо многого в жизни, потому что привычно обращаем слишком мало внимания на настоящий момент. Это пагубно влияет ни нас - физически, умственно, эмоционально и духовно.

Не случалось ли вам, направляясь в магазин, проехать мимо него из-за того, что мысли ваши полностью заняты другим? Или проехать мимо нужного поворота и не заметить этого еще несколько минут? Александер называет это «привычной рассеянностью».

У нас всегда есть возможность подумать о чем-то действительно важном, однако мысли наши где-то витают, и попытки управлять ими часто оказываются безрезультатными. Вначале может показаться утомительным и трудным давать себе определенные указания и команды, но это верный путь к успеху.

Привычки

В словаре дается следующее определение «привычки»: поведение, продиктованное автоматической реакцией на определенную ситуацию.

Следует различать два типа привычек - осознанные и неосознанные.

Осознанные привычки

Это привычки, в которых мы отдаем себе отчет, например:

Постоянно сидеть на одном и том же стуле;

Постоянно принимать пищу в одно и то же время;

Чистить зубы после еды;

Грызть ногти;

Беспокоиться понапрасну;

Не завинчивать колпачок тюбика зубной пасты.

Некоторые из этих привычек абсолютно безвредны, другие даже полезны, однако в целом привычки наносят вред естественному, непринужденному поведению человека. Осознавая свои привычки, можно изменить их в желательном направлении.

Неосознанные привычки

Это привычные действия, о которых постоянно говорил Александер. Их слишком много, чтобы можно было назвать все; здесь приводятся лишь некоторые:

Напряжение мышц шеи;

Втягивание коленей внутрь;

Чрезмерное сгибание спины;

Упирание больших пальцев ног в землю;

Выдвижение бедер вперед;

Поднимание плеч;

Закидывание головы назад;

Негнущаяся грудная клетка.

Все мы бессознательно стремимся приобрести какую-нибудь, если не все, из указанных выше привычек. Чтобы добиться желаемых результатов, необходимо осознать то, что было до сих пор неосознанным. Невозможно изменить привычку, если она находится на уровне подсознания. Жизненно важно понять последствия долговременных неосознанных привычек, т. е. того, как они влияют на наше здоровье и благополучие.

В основе методики Александера лежит понимание взаимосвязи физических, умственных и эмоциональных процессов в любом виде человеческой деятельности. Из этого следует, что любая приобретенная в течение жизни физическая привычка неизбежно влечет за собой изменение умственного и эмоционального состояния. Поэтому если вы научитесь двигаться легко и непринужденно, изменится и ваше отношение к жизни, и эмоциональный настрой.

Отсюда вытекает, что ощущение неудовлетворенности всякого рода в конечном счете проистекает из нашего неумения управлять физическим состоянием, так же как мыслями и чувствами. Привычный образ жизни взрослого человека не может не влиять на его физическое состояние и менталитет. Это в свою очередь стимулирует разрушительные привычки, вызывая чувство безысходности, гнев, отсутствие уверенности в себе и, как следствие, ощущение несчастливости. Затем это эмоциональное состояние становится привычным.

Никто не вступает в жизнь с чувством гнева или безысходности, с ощущением неуверенности или отсутствием самоуважения; все эти чувства приобретаются на протяжении жизни, а отнюдь не имманентно присущи ментальному или эмоциональному складу человека.

Упражнения

Часто привычки создаются, когда мы не задумываемся о том, что происходит вокруг.

Постарайтесь осознать свою обычную манеру сидеть. Подумайте, всегда ли вы сидите в одной и той же позе. Задайте себе такие вопросы:

Вы сидите, положив левую ногу на правую или наоборот?

В каком положении находятся обычно ваши ступни?

Что в это время делают руки и кисти?

Вы скрещиваете руки или сцепляете пальцы?

Замечали ли вы когда-нибудь, что склоняете набок голову? Даже просто задав себе эти вопросы, вы сумеете обнаружить наличие определенных привычек.

Для лучшего осознания собственных привычек попробуйте сделать следующее.

Упражнение 1

1. Встаньте так, чтобы ваш вес был равномерно распределен на обе ступни.

2. Перенесите теперь всю тяжесть тела на правую ногу, опершись на правое бедро и не отрывая при этом носок левой ноги от пола.

3. Повторите процедуру, опираясь на левое бедро.

4. Более удобное из этих двух положений и является привычным.

Упражнение 2

Попытайтесь выжать лимон или апельсин «нерабочей» рукой (обычно левой, поскольку большинство людей - правши).

Вот забавная история, произошедшая в Америке и свидетельствующая о силе привычки.

Патрульная машина стояла на перекрестке, когда навстречу проехала другая Машина. Полицейского слегка клонило ко сну, и он вообразил, что машина проехала на красный свет, чего на самом деле не было. С включенными фарами и сиреной он поспешил за машиной и вскоре настиг женщину-водителя. Уже направившись к машине, он, к своему замешательству, понял, что ошибся. Женщина в полной панике извиняющимся голосом спросила: «Что я нарушила?» Страшно смущенный полисмен сказал: «Мадам, вы ехали на зеленый свет». Однако верная своей вечной привычке оправдываться, женщина ответила: «О нет, нет. Я проехала на красный!»

Самые известные из обманов восприятия это галлюцинации, слово наверно все слышали. Про галлюцинации тоже речь пойдет, но в самом конце. Вообще же, если строго говорить, правильнее называть это патологией чувственного познания (сферы восприятия), которая имеет следующие этапы - ощущение, восприятие, представление. Ощущение - это первичное распознавание.

Глаз принимает волну определенной длины и в мозг реагирует тем, что видит красный цвет. На ухо воздействует воздушная волна с частотой сколько-то там Гц, и мозг преобразует это в звуки бум-бум-бум

Восприятие (в узком смысле слова) - следующий этап. Распознавание объекта. Мы ощущаем форму- круг и палочка, мы видим цвет- красный, мы собираем все это вместе и понимаем, что это чупа-чупс. Или. Мы слышим тренькающие звуки, мы слышим блеющий голос, мы видим толстого дядьку - это все ощущения. Когда все складывается в поющего Бориса Гребенщикова на экране телевизора, - это восприятие.

Представление - это следы бывших восприятий, это образы всего на свете, которые хранятся у нас в головах и которые мы можем по желанию вызывать. Например, мы можем представить себе чупа-чупс, даже не видя чупа-чупс. Все же отчетливо представляют чупа-чупс, да? Или лучше бы я на примере сосиски объяснял?
Я к чему это все говорю? К тому что все это, ну вот абсолютно все, может сломаться. И я сейчас это докажу.

I. Патология ощущений. Может быть
1) изменение порогов чувствительности, которые могут быть

а) понижены - тогда это психическая гиперестезия. Тихие звуки режут слух, вкус кажется слишком резким, обычное освещение - невыносимо ярким. И это человека обычно сильно раздражает и вызывает дискомфорт.

б) повышены - психическая гипестезия - это когда наоборот, мир становится блеклым, краски жухнут, звуки доносятся гулко, голоса людей теряют индивидуальные особенности, пища - вкус, ароматические вещества - запах, болевая чувствительность падает. Человек живет как бы сквозь слой окутывающей ваты. И так вплоть до

в) психической анестезии, когда полностью вырубает какой-то анализатор. Вернее, анализатор (глаз, ухо и проч.) полностью здоров, но мозг отказывается воспринимать с него информацию. Например - психическая амблиопия (слепота), - человек при здоровых глазах ничего не видит. Психическая аносмия - нечувствительность к запахам, психическая ангезия - утрата чувства вкуса, психическая глухота, болевая анестезия и проч. А еще к патологиям ощущения относят

2) Сенестопатию. Это прорыв внутренней рецепции в сознание. По всему организму распихана куча рецепторов, с которых постоянно идет достаточно плотный поток данных. Сознанием это не определяется, поскольку данные эти носят для мозга служебно-технический характер, знать нам о них не нужно, если конечно чего-то экстраординарного не произойдет, и тогда мы чувствуем, например, что живот болит. Так вот, при сенестопатиях происходит прорыв интерорецепции в сознание, как если бы у вас на экране вместо красивого окошка браузера пошли коды ассемблера. Человек при этом чувствует неопределенные, мигрирующие, диффузные, неприятные, крайне тягостные ощущения. Тянет, жжет, щекочет, пульсирует, переливается, сверлит, ворочается внутри. Не пойми что. Неприятные ощущения.

II. Патология восприятия. Бывает, что объект распознается правильно, но свойства его искажены, тогда это психосенсорное расстройство. А бывает, что сам объект распознается неверно, - тогда это иллюзия.
1) Психосенсорное расстройство. Это когда мы в целом видим мир как есть, только криво. Бывает

а) метаморфопсия - искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира и

б) нарушение «схемы тела» - когда искажается восприятие собственного физического Я. Например, предметы кажутся увеличенными или уменьшенными (макропсия и микропсия), изломаны и прекручены (димегалопия), течение времени замедляется или ускоряется (брадихрония и тахихрония), меняется чувство реальности (дереализация- когда окружающий мир представляется как бы нарисованным, сделанным, ненастоящим).

2) Иллюзии. Человек вместо одного объекта видит другой. Или слышит. Бывают

а) Аффективные иллюзии, возникают в состоянии стесса и возбуждения - тревога, страх, депрессия, экзальтация, экстаз и т.д. Ребенок в темном коридоре вместо шубы на вешалке видит бабайку, бармалея или что там современные дети боятся. Человек вместо арбуза видит на столе отрезанную человеческую голову.

б) Вербальные иллюзии. Вместо нейтральной речи человек слышит обращенные к себе угрозы, оскорбления и комментарии, - например, диктор по радиобубнилке заявляет, что ты полный псих, да, да, ты, нечего головой вертеть, к тебе обращаюсь, таких как ты надо от общества изолировать.

в) Парейдолии - зрительные иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, сплетения ветвей деревьев и т.п. замещаются разными фантастическими образами.

Главный момент любой иллюзии, что всегда есть какой-то объект в реальном мире, который неверно воспринимается. И в этом отличие иллюзии от галлюцинации, при которых видениям уже ничего не соответствует. Вообще, все вышеперечисленное бывает, конечно, при самых разнообразных психзаболеваниях, обычно в самом начале. Но также и у вполне здоровых людей в кризисные моменты их жизни, при особенно сильном волнении, либо же при алкогольном/наркотическом опьянении. Я думаю, все вы что-нибудь такое хоть раз в жизни да переживали. Например, когда были детьми, поскольку у детей нервная система менее устойчива, и скажем, иллюзии у них бывают в норме (как в примере с шубой). А теперь! The last but not the least! Мы переходим в область уже полного безумия.

III. Патологии представления. Галлюцинации. Это внутренний образ, болезненно усиленный до такой степени, что начинает восприниматься человеком как реальный. Галлюцинации ничего в реально мире не соответствует. Мы видим/слышим/и т.д. то, чего нет. У нормальный людей галлюцинаций не бывает, это формальный признак психоза. Критика к галлюцинациям у человека отсутствует, он самостоятельно неспособен отличить видения от реальности. Галлюцинации бывают с незавершенной предметностью (простейшие) и с завершенной предметностью.

С незавершенной предметностью. Зрительные- фотопсии (искры, круги, мушки летают, нитки висят, рябь в воздухе). Слуховые -акоазмы- нечленораздельные бессвязные звуки (скрипы, шорохи, шаги за стеной) и фонемы - вскрики, всхлипы, междометия, отдельные слоги, не связанные в слова.

Все остальные - с завершенной предметностью - зрительные, вербальные, тактильные, висцеральные. Человек может разговаривать с несуществующим собеседником, есть несуществующей ложкой несуществующих суп и чувствовать несуществующую тяжесть в желудке после этого, что угодно.

Очень важно различать истинные и ложные галлюцинации. Есть такая внутрисистемная шутка,- «чем истинная галлюцинация отличается от псевдогаллюцинации? - псевдогаллюцинации не самом деле нет.» С истинными галлюцинациями просто- мы видим ложку, а ложки нет. Слышим как к нам обращаются в пустой комнате, оборачиваемся,- на подоконнике горгулья сидит. Но по крайней мере это происходит в реальном, воспринимаемом нами мире. При псеводогаллюцинациях галлюцинаторный образ отрывается уже от всякой связи с реальностью и существует исключительно внутри человека. Голоса, звучащие внутри головы, человек их слышит, но не ушами, а «напрямую внутрь головы положены». Здоровому человеку представить себе это достаточно сложно. Один знакомый шизофреник описывал эти переживания как «яснотихослышащие голоса». Человек видит, но не глазами, а внутри головы видит. Именно не представляет, не фантазирует себе, а отчетливо видит. Обычно, чтобы объяснить, как они это воспринимают, больные изобретают несуществующие анализаторы (внутреннее чувство меня, внутренний слух, внутреннее око).

Псеводогаллюцинация говорит, что пошел распад психических процессов, что нарушены сами принципы работы психики. То есть это обычно говорит нам, что все плохо. Псевдогаллюцинации бывают у шизофреников. Галлюцинации вообще же бывают в структуре абсолютно всех психотических форм.

http://uo.anadyr.org/forums/showthread.php?t=309

Лекция №1

Предмет психиатрии, её отношение с другими науками

И значение в медицине

Психиатрия – это медицинская наука, наука о психических расстройствах, о психических болезнях, их происхождении и о способах их предупреждения и лечения. Так же как и все другие клинические дисциплины, психиатрия имеет анатомо-физиологическую основу. Давно уже установлено, что психические болезни суть болезни мозга. Для психиатра важнейшее значение имеют сведения о строении и функциях мозга в норме и патологии. Поэтому нам необходимо коснуться некоторых основных данных о субстрате психической деятельности и процессах, в нём протекающих.

Наиболее сложная нервно-психическая функция человека обеспечивается органом – головным мозгом – с наиболее высокой организацией. Каждый из тех 11-14 миллиардов нейронов, которые имеются в составе головного мозга, выполняют различные и довольно сложные функции. При психических процессах мозг функционирует как целое, приурочить те или иные виды психической деятельности к каким-то изолированным участкам мозга нельзя. Поэтому выяснение локализации мозговых изменений, очень важное для диагноза и лечения психических заболеваний, представляет большую трудность. И.П. Павлов заявил о динамической локализации мозговых функций и показал, что при разрушении корковой части того или иного анализатора клетки других отделов коры могут, по крайней мере, частично перенимать на себя её деятельность. Он говорил, что корковые отделы анализаторов перекрывают друг друга: анализаторы представлены не только «ядрами», «центрами», но и разбросанными по всей коре рассеянными элементами. На основании нейрофизиологических данных можно предполагать, что эти рассеянные элементы относятся к той диффузной проекционной системе, которая соединяет кору с ретикулярной формацией мозгового ствола.

Даже сравнительно простые акты, такие, как движение, имеют в своей основе не одну нервную функцию, а функциональную структуру, комплекс, сочетание различных видов нервной деятельности. Ей соответствует и сложная анатомическая структура, размещенная на разных уровнях и в разных местах мозга. Если составные части структуры могут быть теперь установлены довольно точно, то функциональная структура умственной операции или чувственного переживания, остаётся ещё очень неопределенной.

В силу этого, говоря о локализации мозговых нарушений при психических расстройствах, мы имеем ввиду лишь то обстоятельство, что существуют области коры, поражение которых облигатно (всегда) ведёт к нарушению определённых психических функций. Но локальный диагноз выставляется всегда путём сопоставления всех клинических данных: психопатологических, неврологических, рентгенологических и т.д. В ряде случаев психопатологические симптомы указывают верное направление для поисков локализации болезненного очага в мозгу. Так бывает, в частности, при локализации опухолей мозга.

В настоящее время психиатры накопили много сведений о связях между отдельными психическими функциями и деятельностью определенных отделов мозга, между психическими расстройствами и нарушениями в этих отделах. Эти сведения добыты, прежде всего, морфологическим и патоморфологическим путём. Давно уже создана цитоархитектоническая карта коры больших полушарий, в ней насчитывается более 50 полей, которые отличаются друг от друга по составу и расположению клеток. Установив анатомические (цитоархитектонические) отличия между полями мозга, мы можем находить и функциональные их отличия, а также разрабатывать патологическую архитектонику мозга, с определенной степенью точности выявлять характер и место морфологических изменений в нервных клетках и волокнах. В ряде случаев мы используем «анатомические методы на живом», пневмоэнцефалографию, ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Клинико-анатомические сопоставления остаются главным, но теперь уже не единственным путем выяснения локализации поражения при психических нарушениях. Одним из других путей являются эксперименты на животных, у которых имеются некоторые психические функции, близкие к человеческим. Эти эксперименты теперь не ограничиваются удалением или грубым диффузным раздражением мозга. Современные электрофизиологические приёмы с использованием стереотактической операционной техники позволяют наносить раздражение и наблюдать реакции на него чуть ли не в пределах одного нейрона. Таким способом в экспериментах на животных были получены существенные сведения о роли ретикулярной формации и нервных механизмах эмоций и влечений. Нейрофизиологические данные можно получить и во время операций на мозге у людей путем нанесения электрического раздражения различных участков мозга и наблюдений за теми или иными психическими проявлениями у больных, которые находятся в ясном сознании (операции проводятся без наркоза, под местной анестезией). Большую услугу в поисках локализации психических функций оказывает запись биотоков с разных мест мозга – электроэнцефалография.

Коротко осветим конкретные данные о тех мозговых структурах, которые имеют наиболее определенное значение для психической деятельности. Для вас не будет новым, что важнейшим субстратом психической деятельности является кора головного мозга. Это наиболее сложное, наиболее совершенное, наиболее дифференцированное образование во всём организме. Но как клинические наблюдения, так и эксперимент показывают, что для психической деятельности наряду с корой очень большое значение имеют и подкорковые образования мозгового ствола: гипоталамическая область, ретикулярная формация, таламус. В этих областях находятся те инстанции, которые связывают высшие психические функции с вегетативной нервной системой, с эндокринными органами, с соматическими процессами. Там находятся ретикулярная формация, которая осуществляет активацию коры, обеспечение тонуса корковых процессов. В диэнцефальных областях, подбугорье (гипоталамусе), в зрительных буграх имеются такие образования, которые имеют отношение к эмоциям человека, к его переживаниям, к его побуждениям, памяти.

Из опытов, проводимых во время нейрохирургических операций, известно, что раздражение межуточного мозга электрическим током может вызвать изменение настроения, человек становится очень веселым и говорливым. Опытами над животными и клиническими наблюдениями выяснено, что кроме диэнцефальных образований, тесное отношение к эмоциональной жизни имеют ближайшие к подкорке отделы коры. Эти отделы коры по своему происхождению более древние. Они включают в себя поясную извилину, амигдалярное тело, часть орбитальной коры и вместе с гипоталамусом входят в так называемую лимбическую систему. Эти же области связаны и с основными биологическими влечениями, такими как пищевое и сексуальное. Нейрофизиологические опыты Гесса показали, что прямое раздражение через электроды, вживленные в гипоталамическую область у кошек, вызывают у них эмоции гнева, ярости, страха. Ещё более интересны опыты Олдса, в которых крыса с вживленными электродами в мозг, надавливая на педаль, наносит сама себе раздражение мозга. При нахождении электродов в определённом месте, ответственным за состояние удовольствия, крыса делает до 2 тысяч включений электрического тока. Можно найти такое место в мозге, раздражение которого вызывает, наоборот, отрицательную реакцию, и крыса после первого раздражения избегает педаль включения. Конечно, влечения и эмоции у кошек и других животных далеки от психических переживаний человека, качественно иных и более сложных. Всё же эти опыты свидетельствуют о значении гипоталамуса и всей лимбической системы (действующей у человека совместно с высшими отделами коры и под их контролем) в психической жизни человека.

Значение стволовых, подкорковых зон явствует и из современного опыта с психофармакологическими средствами, в частности аминазином и имизином (тофранилом). Один из них способен вызвать тоску, другой, наоборот, весёлое настроение. Как показывают фармакологические эксперименты и наблюдения над больными эти лекарства действуют, главным образом, на системы промежуточного мозга и на ретикулярную формацию.

Из тех богатых данных, которые накопились теперь о локализации психических функций в коре, мы с вами разберем только самые существенные. Раньше всего в коре были выделены области, обеспечивающие, так называемые «инструментальные» функции речи: построения действий – праксиса и узнавания предметов – гнозиса. Эти функции также, как и осуществляющие их центры, рассматриваются в курсе неврологии. Хотя их нельзя отнести к психическим функциям в узком смысле, они являются важнейшей предпосылкой познавательной деятельности. Напомним, что все эти функции связаны с доминантным полушарием.

Что касается более сложной психической функции отражения окружающего мира – функции мышления, то в ней участвует вся кора в целом и нельзя выделить какого-либо центра или центров мышления. Более всего отношение к нему имеют лобная, нижняя теменная и височная доли. Лобные области мозга имеют существенное значение для направленной активности мышления и планирования всей психической деятельности вообще. Лобные клеточные поля, наиболее дифференцированные и позднее всех развивающиеся, осуществляют регулирующую, в частности, тормозящую роль по отношению к другим системам мозга. При поражении выпуклой поверхности передних отделов лобной доли возникает психопатологический синдром (апато-адинамический), характеризующийся вялостью, равнодушием, отсутствием активности, инициативы, ослаблением особенно произвольного внимания. При поражении основания лобной доли, её орбитальной поверхности, возникает, наоборот, повышенная подвижность вследствие расторможеннности, с благодушным или эйфоричным настроением, отсутствием критики к своим действиям, к окружающими обстоятельствам. Если патологический процесс затрагивает заднюю треть нижней лобной извилины, то развивается нарушение моторной функции речи (центр Брока) – моторная афазия.

При поражении височных долей иногда наблюдаются слуховые и обонятельные галлюцинации. Больные слышат несуществующие звуки – обычно человеческую речь или воспринимают несуществующие запахи. Возникает расстройство одного из основных инструментов мышления – речи, но уже сенсорной её составляющей – фонематического слуха, т.е. непонимание или отсутствие правильного восприятия речевых звуков, слов (искажение их) – сенсорная афазия (центр Вернике). За функцию памяти ответственным является межуточный мозг (гипоталамус, четверохолмие, гиппокамп, медиальные поверхности височной и лобной долей).

Нужно подчеркнуть, что использование «локальной» психопатологической симптоматики для установления места поражения возможно только с учетом всех других симптомов, течения заболевания, конституциональных особенностей больного. Особенно важным как для локализации поражения, так и для понимания существа болезни, являются сочетание анатомического подхода с физиологическим.

Головной мозг человека, обеспечивающий приём и переработку информации, создание программ собственных действий и контроль за их успешным выполнением, всегда работает как единое целое. Тем не менее по преимущественному функционированию тех или иных структурных систем в головном мозге человека выделяют три блока.

Первый блок – блок тонуса коры, или энергетический блок мозга – обеспечивает общий тонус (бодрствование) коры и возможность длительное время сохранять следы возбуждения. В состав этого блока входят гипоталамус, зрительный бугор и ретикулярная формация.

Второй блок непосредственно связан с работой по анализу и синтезу сигналов, приносимых органами чувств из внешнего мира, т.е. с приёмом, переработкой и хранением получаемой человеком информации. Он состоит из аппаратов, расположенных в задних отделах головного мозга (теменной, височной и затылочной области) и, в отличие от первого блока, имеет модально-специфический характер. Этот блок является системой центральных приборов, которые воспринимают зрительную, слуховую и тактильную информацию, перерабатывают или «кодируют» её и сохраняют в памяти следы полученного опыта.

Третий блок головного мозга человека осуществляет программирование, регуляцию и контроль активной человеческой деятельности. Это реализуют нервные системы, расположенные в передних отделах больших полушарий, ведущее место в нем занимают лобные отделы головного мозга. Лобные доли поддерживают тонус коры, необходимый для выполнения поставленной задачи, играют решающую роль в создании намерений и формировании программы действий, которые и осуществляют эти намерения.

Вы должны знать из курса нормальной физиологии, что основной принцип функционирования высшей нервной деятельности – условный рефлекс. Он возникает на базе безусловного рефлекса в результате действия средовых раздражителей и служит для приспособления человека к изменениям окружающей среды. В своём знаменитом труде «Рефлексы головного мозга» И.М. Сеченов распространил рефлекторный принцип на всю деятельность головного мозга и, тем самым, на все психические функции человека. Он показал, что все акты сознательной и бессознательной жизни по способу своего происхождения, по сути, рефлексы. Подробно анализируя рефлексы головного мозга человека, И.М. Сеченов выделяет в них три главных звена: начальное звено – внешнее раздражение и превращение их органами чувств в процесс нервного возбуждения, передаваемого в мозг; среднее звено – процессы возбуждения и торможения в мозгу и возникновение на этой основе психических состояний (ощущений, мыслей, чувств и т.д.); конечное звено – внешние движения. При этом И.М. Сеченов подчеркивал, что среднее звено рефлекса с его психическим элементом не может быть обособлено от двух остальных звеньев (внешнего раздражения и ответного действия), которые являются его естественным началом и концом. Поэтому все психические явления – это неотделимая часть всего рефлекторного процесса. Рефлекторный принцип психической деятельности позволил И.М. Сеченову сделать важнейший для научной психологии вывод о детерминированности, причинной обусловленности всех действий и поступков человека внешними воздействиями. Здесь имеет значение не только внешние наличные воздействия, но и вся совокупность испытанных человеком предшествующих воздействий, весь его прошлый опыт.

И.П. Павлов экспериментально доказал правильность понимания И.М. Сеченовым психической деятельности как рефлекторной деятельности мозга, раскрыл её основные физиологические законы, создал новую область науки – физиология высшей нервной деятельности, учение об условных рефлексах, что явилось фундаментом материалистического понимания психических явлений. Вся психическая деятельность животных осуществляется на уровне первой сигнальной системы. У человека сигналы первой сигнальной системы тоже играют важную роль, регулируя и направляя поведение, но в отличие от животных, наряду с нею у человека имеется вторая сигнальная система, сигналами которой являются слова, т.е. «вторые сигналы». При помощи слов могут быть замещены сигналы первой сигнальной системы. Слово может вызывать те же действия, что и сигналы первой сигнальной системы, т.е. слово – это «сигнал сигналов».

И.П. Павловым открыты важнейшие закономерности в области не только нормальной физиологии высшей нервной деятельности, но и её патологии; когда на мозг действует болезнетворный агент, в нём вырабатывается состояние защитного торможения. Это торможение не всегда бывает полным, как при наркозе или глубоком сне. Обычно развивается неполное торможение, как при гипнозе, которое характеризуется фазовыми состояниями. Изучая работу головного мозга, в частности явления разлитого торможения при гипнотическом и естественном сне, процессы перехода возбуждения в торможение И.П. Павлов открыл последовательно сменяющие друг друга парабиотические стадии (стадии перехода): уравнительная стадия, когда импульсы разной силы вызывают реакцию одинаковой силы; парадоксальная стадия, когда импульсы разной силы вызывают реакцию, противоположную по силе; ультрапарадоксальная стадия, когда положительный раздражитель вызывает торможение, а отрицательный, т.е. тормозной, раздражитель вызывает положительную реакцию – возбуждение. Ультрапарадоксальная фаза специфична только для центральной нервной системы.

Но наряду с основными положениями учения о высшей нервной деятельности, разработанными в свое время И.П. Павловым, для психиатрии имеют большое значение сложившиеся в последнее время нейрофизиололгические представления. Теперь нейрофизиологи, в частности, один из виднейших представителей этой специальности советский физиолог П.К. Анохин, говорят не о рефлекторной дуге, а о «функциональной системе нервной деятельности» (ФСНД) с рядом блоков-этапов обработки информации и формирования ответной реакции, которая даёт более систематизированное представление о сложном многообразном психическом поведении человека. Структура ФСНД представлена следующими блоками:

1. Блок переработки информации для удовлетворения конкретной возникшей потребности, куда входит: доминирующая мотивация и потребность, обстановочная афферентация (ситуация), накопленный опыт (память).

2. Блок принятия решения определенного способа поведения для удовлетворения данной потребности.

3. Блок программы действия (поведения) и акцептор результата действия: программа действия предусматривает детальный план поведения для получения результата, удовлетворяющего потребность; акцептор действия контролирует выполнение программы и вносит в неё коррективы для достижения необходимого результата.

4. Само действие с определённым результатом и его параметрами: если результат не удовлетворяет потребность, параметры не соответствуют удовлетворению потребности, обратная афферентация сигнализирует об этом и акцептор действия, который изменяет программу – корригирует её или меняет на новую.

Согласно этой концепции, уже вначале рефлекторного акта возникают центробежные влияния, обеспечивающие известный выбор раздражений. В свою очередь исполнительная, эффекторная часть рефлекса действует с участием центростремительных, афферентных функциональных структур. Иначе говоря, от эффекторной части идет обратная информация, как говорит П.К. Анохин, обратная афферентация, осуществляемая при помощи акцепторов действия. Роль акцептора действия сводится к сопоставлению полученного результата и потребностью. При отсутствии удовлетворения потребности вносятся коррективы в программу и соответственно в реализацию деятельности.

Один из виднейших советских психиатров академик М.О. Гуревич ещё в сороковые годы в качестве одного из основных механизмов нервной деятельности выдвигал фугально-петальный принцип. Он говорил, что восприятие действительности не есть фотографический акт, оно совершается не только центростремительно, но и центробежно, т.е. путем активного усвоения воспринимаемого явления, выдвигал анатомо-физиологические обоснования фугально-петального принципа и указывал, в частности, на то, что в системе зрительного анализатора имеются не только пути, идущие центростремительно от ретины глаза в наружное коленчатое тело и далее в зрительную кору, но и обратные пути – фугальные – от коры к ретине, благодаря которым получается возможность активно влиять на само восприятие. Таким образом, сетчатка как бы освещается не только снаружи, но и изнутри. Ещё И.М. Сеченов, характеризуя активную роль восприятия, говорил: мы слушаем, а не слышим, смотрим, а не видим. Следовательно, человек не пассивно противостоит стимулам из вне; используя механизм обратной связи, он активно направляет свои ощущения и восприятия.

Итак, психика является свойством мозга. Ощущение, мысль, сознание есть высший продукт особым образом организованной материи. Психическая деятельность организма осуществляется посредством множества специальных телесных устройств. Одни из них воспринимают взаимодействие, другие преобразуют их в сигналы, строят планы поведения и контролируют его, третьи – приводят в действие мышцы. Вся эта сложнейшая работа обеспечивает активную ориентацию в среде.

Благодаря успехам нейрофизиологии, в частности, в исследовании биопотенциалов головного мозга, а также успехам в области математического выражения биологических процессов, созрели новые представления о существе активного действия. Прочное место в этих представлениях заняло понятие моделирования действия, согласно которому в нервных структурах сначала создаётся вначале модель, затем по этой модели осуществляется действие. Моделирование будущего действия имеет тесное отношение к понятию предвидения, предвосхищения. Это предвосхищение не «божественное откровение». Оно создаётся на основе многократного повторения аналогичных ситуаций в прошлом опыте. На основании интеграции прошлого опыта создаётся возможность установки, направленной на приспособление (адаптацию) наиболее возможной ситуации в будущем, к той ситуации, которая статистически более вероятна. У человека предвидение будущего может осуществляться на самом высоком уровне и составляет одно из важнейших свойств специфической для него сознательной и бессознательной (интуиция) деятельности.

Анатомия и физиология головного мозга, учение И.М. Сеченова и И.П. Павлова о высшей нервной деятельности в норме и патологии представляют собой одну из основ психиатрии. Другая её основа – психология. Если физиология высшей нервной деятельности изучает материальные основы психики, конкретные динамические явления в мозгу, с которыми связаны мысли, чувства, поступки людей, то психология изучает сами психические свойства и психические процессы в их качественном своеобразии. О содержании психологии и о её методах вы узнали на первом и втором курсах, прослушав курс лекций по общей и медицинской психологии.

Врач должен быть знаком с психологией больного хотя бы для того, чтобы правильно оценить симптомы, признаки психического отклонения, с которыми он сталкивается. Он должен обязательно знать, какой должна быть нормальная психика, какие процессы и как в ней протекают. Например, вам нужно установить, что те явления, которые вы наблюдали у больного, нельзя объяснить нормальными свойствами, в частности, теми издержками памяти, которые возникают и у здоровых пожилых (старых) людей. Подобным образом, получив те или иные клинические факты при осмотре больного физической болезнью, вы можете полностью оценить их патологическое значение, только руководствуясь данными нормальной анатомии и физиологии. Не только диагностическая оценка, само понимание существа психических отклонений невозможно без знаний психологии.

При добросовестном отношении к своему делу всякий специалист сталкивается с необходимостью основательного знакомства с психикой людей и её отклонениями. Лечит ли врач зубы, оказывает ли помощь при родах, подвергает ли он больного операции по поводу язвы желудка, проводит лечение расстройств сердечно-сосудистой системы, его успех в значительной степени зависит от правильной оценки психики больного, от правильного к нему подхода.

Такой подход обусловлен, прежде всего, гуманистической направленностью деятельности врача. Врач должен быть в высшей степени человечным, владеть разумным индивидуальным подходом к психике больного. Такому подходу учат вас при прохождении всех клинических дисциплин. Но только медицинская психология и психиатрия дают вам те систематизированные научные знания о психике людей и об её отклонениях, которые так необходимы для того, чтобы осуществить гуманный принцип в своей работе. Для того, чтобы быть врачом, надо быть знатоком людей. Знакомая вам уже концепция нервизма показывает, как велика роль нервно-психического состояния больного в развитии и течении патологического процесса. Сведения по психологии и психиатрии нужны врачу для того, чтобы правильно оценить субъективные данные, которые сообщает больной, зависимость их изложения от психики больного не требует доказательств.

Позвольте более подробно остановиться на значении психиатрии в общей медицинской практике. Больных с психическими отклонениями, если сюда включать и легкие формы, довольно много. Психическое состояние больного играет очень важную роль при лечении любого заболевания. Одобрение, поддержание уверенности в благополучном исходе, благожелательное отношение – обязательные спутники правильно поставленного лечебного воздействия. Всё большее внимание теперь уделяется деонтологии – науке о том, как врачу вести себя с больным с тем, чтобы не навредить ему своими словами и действиями. Для врача общего профиля неизбежны встречи с такими больными; врач должен ориентироваться в их состоянии и принимать те или иные первоначальные меры. Он должен направлять вовремя таких больных к психиатру, осуществлять их лечение по совету психиатра, а в ряде случаев и лечить самостоятельно.

Но не только возможность обращения к любому врачу больного с психозом определяет необходимость знакомства этого врача с психиатрией. В своих проявлениях всякая болезнь не ограничивает себя только одним органом, болеет человек, а не орган. Поэтому распознавание болезни, как и её лечение, требует целостного, интегративного подхода. Мы уже говорили, что признаки соматического заболевания нередко сказываются, прежде всего, в нервно-психической сфере. Не владея психологическими и психиатрическими сведениями, нельзя с успехом лечить больных, потому что из всех средств лечения наиболее обязательным и постоянным является психотерапия. Она строится также на научном психологическом и психиатрическом фундаменте, проводить психотерапию на вульгарном «стихийном» уровне, как это нередко делается, нельзя. Психиатрия ближе всего стоит к вопросам, особенно интересующим и волнующим большинство людей. Как только человек начинает делать сопоставления и заключения, начинает мыслить об окружающем, он в первую очередь пытается понять переживания, поступки, характер людей и самого себя. В ваших занятиях психиатрией вы будете постоянно сталкиваться с этими вопросами и решать их. Как сказал Гёте: «Для человека самое интересное – это человек».

Ещё больше, чем другие медицинские предметы, психиатрия требует от всех, кто ею занимается, известной методологической вооруженности, которая воспитывается в результате материалистических философских воззрений. Материалистические взгляды на психику восходят к античной философии. Древнегреческим ученым натурфилософам Анаксимандру и Анаксимену принадлежит заслуга в выделении психики или «души» из материальных явлений. Они выдвинули положение, что все многообразие мира, в том числе и душа, являются различными состояниями единого материального начала, первоосновы или первоматерии. Современники древнегреческого врача Гиппократа, среди которых наиболее известен Демокрит, создали атомистическое учение, согласно которому, все существующее, в том числе и душа, состоит из атомов. Аристотель объединил материалистические и идеалистические взгляды на природу и происхождение души. Он считал, что формой живой материи является душа – активное, деятельное начало в материальном теле, т.е. душа – это функция тела, а не какого-то внешнего по отношению к нему феномена.

Сторонниками идеалистического взгляда на психику являются античные философы Сократ, Платон. Одно из важнейших положений Сократа заключается в том, что существует абсолютное знание или абсолютная истина, которую человек может открыть в себе сам, познать только в своем размышлении. Он впервые связал мыслительный процесс со словом, создал знаменитый метод сократической беседы, в основе которой лежит способ так называемых наводящих размышлений, которые постепенно приводят собеседника к самостоятельному открытию истины, что явилось первой попыткой разработки технологии проблемного обучения, выработка эвритстического мышления. Метод сократической беседы также широко применяется и в современной психотерапевтической практике.

Представления о душе как направляющем, нравственном начале жизни человека долгое время «экспериментальной психологией» не принимались. Только в последние десятилетия духовные аспекты жизни человека стали интенсивно обсуждаться психологами в связи с такими понятиями, как зрелость личности, здоровье личности, личностный рост, а также многое другое из того, что сейчас обнаруживается и перекликается с этическими следствиями учения о душе античных философов.

Дуалистические взгляды на психику (взгляды о независимости и самостоятельности существования в мире двух основополагающих начал – материи и духа) также уходящие корнями в доисторические времена и античность, наиболее активно развивал французский философ, психолог и математик 17 века Декарт. Он считал, что человек состоит из нематериальной души и материального тела, т.е. душа и тело имеют разную природу. По его мнению не только душа воздействует на тело, но и тело способно существенным образом влиять на состояние души, т.е. он выдвинул психофизическую проблему. Любое знание, по мнению Декарта, должно выводиться методом логического рассуждения, а если «я мыслю, следовательно, существую» («cogito ergo sum»). «Мыслить» по Декарту, значит не только понимать, но и желать, воображать, чувствовать. Психология конца 19 века, восприняв дух идей Декарта, сделал своим предметом изучение сознания.

Умение пользоваться методом диалектики имеет принципиальное значение для любого специалиста. Но для психиатра это особенно необходимо. Диалектический метод представляет собой определенный набор правил, приемов исследования реальности. Эти приемы суть не что иное, как все те же общие диалектические принципы, только сформулированные в императивной форме. Другими словами, если мы взялись за исследование какого-либо явления, то должны соблюдать следующие требования:

Подходить к предмету исследования исторически, т.е. брать его обязательно в развитии - с момента возникновения до сегодняшнего состояния;

Искать в эволюции нашего предмета способ его самодвижения, т.е. внутреннее противоречие, двойственность, борьбу противоположностей;

Уметь определять меру предмета, т.е. единство его количественных и качественных характеристик, а также их взаимодействие;

В соотношении последовательных стадий развития объекта видеть не только отрицательность, негативность, но и единство, преемственность;

Пытаться квалифицировать различные характеристики объекта как общие или единичные, необходимые или случайные, формальные или содержательные и т.д., а также видеть их взаимопереходы и взаимопревращения, т.е. относительность, релятивность и т.п.

Психиатр постоянно решает основные философские вопросы – отношения психического и физического, отражения мира в сознании человека, отношение материи и сознания. Виднейший отечественный психиатр прошлого С.С. Корсаков писал: «Психиатрия из всех медицинских наук наиболее близкая к вопросам философским. Познание самого себя, познание всяких свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений людей, а психиатрия даёт больше других отраслей медицины материала для этого».

Болезнь включает в себя представление о некоторой группе патологических расстройств, и без них она не существует. Любая болезнь, в том числе и психическая, проявляется не в виде отдельных разрозненных признаков - симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности внутренне связанных симптомов (синдром - совместный бег симптомов). Синдром представляет собой систему взаимосвязанных типовых расстройств - симптомов (элементов), объединенных единым патогенезом. Симптом вне этой системы не имеет смысла.

Синдром с точки зрения данного момента статичен (статус презенс), с точки зрения отрезка времени - динамичен. Любой процесс, в том числе и патологический, всегда обращен в будущее. Развитие болезни сопровождается увеличением числа симптомов и изменением их взаимоотношения, а также возникновением новых симптомов, что приводит к видоизменению картины болезни, превращению одного синдрома в другой. Познание болезни не может ограничиться знанием ее причин, не менее важно знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по которым одно состояние переходит в другое.

Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают разные стороны патологического процесса. Особенности патологического процесса определяют характер связи его состояний, и наоборот, характер связи состояний того или иного патологического процесса предполагает его определенное причинно-следственное отношение.

Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни в ее развитии. Иначе, болезнь проявляется непрерывной сменой синдромов - внешнее выражение патогенетической цепной реакции. Клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими и характерная закономерность их смены - стереотипный механизм развития болезни. Всем болезням, а психическим в особенности, присущи разнообразные индивидуальные отклонения от стереотипа. Тем не менее, несмотря на подобные отклонения, типичность в преобладании одних синдромов над другими и повторяемость их последовательного возникновения, свойственная каждому отдельному психическому заболеванию, сохраняется довольно прочно. Последнее и позволяет клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические единицы). Каждая нозологическая единица имеет критерии: этиология, патогенез (механизмы развития болезни), клиника (симптомы и синдромы), течение (появление новых синдромов, трансформация одних синдромов в другие), исход заболевания, патоморфология (прежизненная или посмертная).

Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням. Каждая психическая болезнь, исходя из особенностей своего развития и, следовательно, вне зависимости от нозологической принадлежности, может проявиться различными расстройствами. Из такого положения вытекает необходимость обнаружения общих всем психозам закономерностей. В прошлом подобные закономерности изучались представителями учения о едином психозе (Киаруджи, Целлер, Гризингер, Шюле и др.). Ими было обнаружено, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится бредовым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается деменцией. Изучение общих закономерностей последователями учения о едином психозе было ограничено историческими условиями. Оно исчерпывалось исследованием только тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того времени. Последующие наблюдения, осуществленные уже и в психиатрических амбулаториях, обнаружили, что все психические болезни на первых порах своего развития проявляются астеническими, аффективными, невротическими, а в дальнейшем паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, помрачением сознания, грубоорганическими явлениями. Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая в работу звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития. Из современной теории надежности технических и живых систем следует, что при всех отказах работы система, отказывая полностью, обязательно проходит все фазы частичного отказа. Процессы, связанные с отказом, непрерывны во времени. Заболевания имеют определенный исход в зависимости от тяжести болезни и структурных изменений того или иного органа, т.е. диагноз может с большей долей точности подтверждаться и морфологическими изменениями. Это могут быть выздоровление, хронизация, ремиссия с дефектом или без него.

Лекция№2

Обманы восприятия. Бредовые идеи.

Психопатологические симптомы, которые рассматриваются в данной лекции, относятся к расстройствам процесса познания. Этот процесс включает две ос­новные ступени: а) ступень чувственного познания (ощущения, восприятия, представления) и б) мышление (абстрактное) - понятия, суждения, умозаклю­чения.

Самый элементарный психический акт чувственного познания - ощущение. Ощущение - такой вид психической деятельности, который, возникая при не­посредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на орга­ны чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений. На­пример, воспринимается только цвет или консистенция предмета либо звук ка­кого-то явления и т. д.

Более сложное психическое проявление первой ступени познания - воспри­ятие. Это целостное отражение тех явлений или предметов окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на наши органы чувств (человек вос­принимает цветок в целом, видит его цвет и форму, чувствует запах, тонкость его лепестков).

Представление - это результат оживления образов или явлений, восприни­маемых ранее, в прошлом. Оно отличается от восприятия следующими особен­ностями: 1) относится к субъективному внутреннему миру 2) не зависит от на­личия объекта на данный момент 3) основано на следовых раздражителях 4) суммарное, менее чёткое, имеет обобщённый характер.

Расстройства ощущений.

К расстройствам ощущений относятся: сенестопатии, анестезия, гиперстезия.

Сенестопатии (от лат. зепзиз - чувство, ощущение + греч. pathos- бо­лезнь, страдание) - патологические ощущения в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостно­го, мучительного чувства покалывания, давления, жжения, скручивания, стяги­вания, не связанного с какой-либо соматической патологией.

Анестезия - потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что может касаться как отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной чувствительно­сти, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например, выпадение слуха и зре­ния одновременно). При такой патологии, в психиатрии имеющей чаще всего истерическую природу, необходимы самое тщательное объективное обследова­ние, в первую очередь неврологическое (при кожной анестезии, например, уча­стки потери ощущений не соответствуют зонам иннервации), а также другие специальные методы обследования.

Гипестезия - понижение чувствительности к внешним раздражителям. Зву­ки воспринимаются приглушенно, как бы "под сурдинку", свет кажется туск­лым, краски - какими-то блёклыми, стертыми ("все кругом какое-то серое и лампочка так слабо светит"),

Гиперестезия - обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов (острое до непе­реносимости восприятие обычных фоновых запахов, звуков - гиперосмия; гиперакузия и т. д.), так и сочетания их (например, и дневной свет, и уличный шум кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздра­жения.

Иллюзии.

Иллюзии - расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллю­зорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здо­ровья, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного орга­на чувств или с проявлением одного из законов физики. Классический пример: ложка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт сказал: "Мой глаз ее преломляет, а мой разум - выпрямляет".

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего под­разделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и парэйдолические. Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием силь­ного чувства, такого аффекта как сильный страх, чрезмерное нервное напряже­ние. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула - ползущей змеей, в шуме вентилятора слышатся угрозы в свой адрес и т. д.

Вербальные иллюзии (от лат. verbalis- устный, словесный) выражаются в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружающих, когда вместо ней­трального для больного разговора окружающих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы отно­сящиеся к нему.

Парэйдолические иллюзии (от греч. рага - возле, около + eidoles- образ) – расстройства восприятия, когда действительно реальным раздражителем служат не определенные, законченные предметные образы, а тени, трещины на стене, пятна, узоры и т.п. Они обычно воспринимаются в причудливо-фантастическом виде. Например, разводы от краски, трещины на стене воспри­нимаются как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страш­ного ящера, узоры на ковре – как прекрасный, никогда прежде не виданный пейзаж, бегущие тени от облаков – как живописная группа людей.

Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зри­тельные и слуховые. Кратковременно они могут возникать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного волне­ния. Однако, скорее всего, они сигнализируют о начинающемся психозе, о бо­лезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.

Галлюцинации.

Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие нару­шений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в данный момент, в данном месте не существует. Это восприятие без объекта.

К галлюцинациям нельзя относить миражи – явления, основанные на зако­нах физики (отражение в верхних слоях атмосферы скрытой за горизонтом той или иной ситуации). Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по ор­ганам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусо­вые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слу­ховым или другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцина­ции. Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой ("голос" звучит из-за реальной стены; "черт", помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их дей­ствительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирующе­го, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления. При попытках окружающих (здоровых) отрицать наличие этих мнимых объектов, больной заявляет, что его обманывают, скрывают «правду», уверен, что окружающие испытывают то же самое.

Псевдогаллюцинации чаще характеризуются следующими отличительными особенностями от истинных: а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове ("голос" звучит внутри головы, внутри го­ловы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т.д.); б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проеци­руются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены ха­рактера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, со­вершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюци­нирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время вос­принимает только свой галлюцинаторный образ, а также считает, что это явле­ние предназначено только для него; в) поскольку псевдогаллюцинации всегда сопровождаются чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений, и окружающие это испытывать не могут, псевдогаллю­цинации являются, в частности, составной частью одного из бредовых синдро­мов, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что "видение" им "сделали с помощью особых аппаратов", "голоса наводят прямо в голову транзисторами"; г) псевдогаллюцинации близки к представле­ниям.

Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологическом воспри­ятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной "слышит" голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.

Наиболее опасны для состояния больных императивные галлюцинации, со­держание которых носит повелительный характер, например, больной слышит приказы молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные "приказы" являются следствием патологии психиче­ской деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болез­ненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для ок­ружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе.

Галлюцинации угрожающие также очень неприятны для больного, так как он слышит угрозы в свой адрес, реже в адрес близких ему людей: его "хотят за­резать", "повесить", "выбросить с балкона" и т.д. К слуховым галлюцинациям относятся также комментирующие, когда больной "слышит речи" обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.

Больной 46 лет, скорняк по профессии, много лет злоупотребляющий алко­голем, стал жаловаться на "голоса", которые ему "проходу не дают": "вот сейчас сшивает шкурки, но плохо, руки дрожат ", "решил отдохнуть ", "пошел за водкой ", "какую хорошую шкурку украл " и т. д.

Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выражаются в том, что больной слышит две группы "голосов" или два "голоса" (иногда один спра­ва, а другой слева) с противоречивым смыслом ("Давайте сейчас с ним распра­вимся". - «Нет, подождем, он не такой уж плохой»).

Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень часто видит не существующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части тела человека и т. д. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например поле боя, ад со множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей (панорамические, киноподобные). "Виде­ния" могут быть обычных размеров или в виде очень мелких людей, животных, предметов и т. д. (лилипутские, микроскопические галлюцинации), а также очень больших, даже гигантских объектов (макроскопические, гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собст­венный образ (галлюцинации двойника, или аутоскопические).

Иногда больной что-то "видит" позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации).

Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое вос­приятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже - совсем незнакомый запах, еще реже - запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказыва­ются от еды, так как уверены, что "в пищу им подсыпают ядовитые вещества" или "кормят гнилым человеческим мясом".

Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации). Чаще всего больные испытывают чувство ползания под кожей насекомых, мурашек, передвижения разного рода мелких предметов.

Висцеральные галлюцинации - чувство присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей ("в животе лягушка сидит", "в мочевом пузыре головастики расплодились", "в сердце клин вбит").

Гипнагогические галлюцинации – зрительные обманы восприятия, появ­ляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при закрытых глазах (их назва­ние происходит от греч. пурпоз – сон), что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими ("у меня в глазах какой-то ка­лейдоскоп", "у меня теперь собственный телевизор"). Больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже такое галлюцинирование может воз­никать во время другого переходного состояния – при пробуждении.

Функциональные галлюцинации – те, что возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его дейст­вия. Классический пример, описанный В.А. Гиляровским: больная, как только из крана начинает литься вода, слышала слова: "Иди домой, Наденька". При за­кручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации, однако они могли воз­никать и при другом слуховом раздражителе у этой же больной. От истинных галлюцинаций функциональные отличаются наличием реального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержание, а от иллюзий – тем, что воспри­нимаются параллельно с реальным раздражителем (он не трансформируется в какие-то "голоса", "видения" и т.д.).

Галлюцинации – симптом болезненного расстройства (хотя иногда и крат­ковременного, например, под действием психотомиметических средств). Но иногда, довольно редко, они могут возникать и у здоровых (внушенные в гип­нозе, индуцированные) или при патологии органов зрения (галлюцинации типа Шарля Боннэ) и слуха, при депривации (изоляции) от раздражителей.

Галлюцинации при этом чаще элементарные (вспышки света, зигзаги, разно­цветные пятна, шум листвы, падающей воды и т.д.), но могут быть и в виде яр­ких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий.

Больная 72 лет с потерей зрения до уровня светоощущения (двусторонняя катаракта), у которой не выявлено никаких психических нарушений, кроме не­значительного снижения памяти, после неудачно прошедшей операции стала говорить, что видит на стене каких-то людей, преимущественно женщин. Затем эти люди "сошли со стены и стали как настоящие. Потом на руках од­ной из девушек появилась маленькая собачка. Какое-то время никого не было, затем появилась белая козочка". В дальнейшем больная иногда "видела" эту козочку и спрашивала у окружающих, почему вдруг в доме очутилась коза. Никакой другой психической патологии у больной не было. Через месяц, после удачно проведенной операции на другом глазу, галлюци­нации полностью исчезли и в течение наблюдения (5 лет) никакой психической патологии, кроме снижения памяти, у больной не выявлялось.

Признавая возможность галлюцинаций у людей с патологией зрения и слуха, необходимо собрать подробный анамнез (наличие в прошлом заболевания, ре­цидив которого возник во время заболевания глаз), провести тщательное об­следование психического состояния в настоящее время и катамнестическое прослеживание, так как катаракта, снижение слуха и другие нарушения выяв­ляются в пожилом возрасте, когда может начинаться и психическое заболевание, свойственное этому периоду. Очень важно знать и учитывать объективные признаки галлюцинаций, опасный характер некоторых из них (например, им­перативных галлюцинаций), присущее психически больным стремление скрыть свои болезненные переживания (диссимуляция). Нередко общая недоступ­ность, невозможность вступить с больным в контакт обязывают врача очень тщательно следить за его поведением, мимикой, жестами, пантомимикой. На­пример, больные могут затыкать уши или нос, внимательно к чему-то прислу­шиваться, плевать вокруг себя, обнюхивать пищу, что-то говорить, прятаться, быть агрессивными, подавленными, растерянными и т. д.

Больной М., 35 лет, длительное время злоупотреблявший алкоголем, после перенесенной пневмонии стал испытывать страхи, плохо и беспокойно спать. Вечером с тревогой позвал жену и просил, указывая на тень от торшера, "уб­рать со стены эту безобразную рожу". Позднее увидел крысу с толстым, очень длинным хвостом, которая внезапно остановилась и спросила "мерзким писклявым голосом": "Что, допился?". Ближе к ночи вновь увидел крыс, вне­запно вскочил на стол, пытался сбросить на пол телефонный аппарат, "чтоб испугать этих тварей". При стационировании в приемном покое, ощупывая себе лицо и руки, раздраженно сказал: "Такая клиника, а пауков развели, все лицо мне паутина облепила ".

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) – наплыв обильных галлюцина­ций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продол­жительностью от 1-2 нед (острый галлюциноз) до нескольких лет (хро­нический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы на­блюдаются при алкоголизме, шизофрении, органических поражениях головно­го мозга.