Вялотекущая шизофрения (малопроградиентная) – это один из вариантов шизофрении, которая характеризуется медленным течением заболевания и минимальными расстройствами психики. В современной психиатрии термин «вялотекущая шизофрения» несколько устарел, и сейчас правильно говорить «шизотипические расстройства личности». В СССР психиатры «клеймили» этим диагнозом всех инакомыслящих в политическом плане, диссидентов. Вялотекущая шизофрения получила свое название из-за отсутствия фаз острого психоза, а изменения личности могут длиться на протяжении десятилетий.

Этиопатогенез

• Генетическая предрасположенность;
• Биохимические нарушения нейромедиаторов головного мозга (дофамина, серотатина, ацетилхолина и глютамата);
• Повреждающее действие стресса на личность;
• Влияние социальных факторов на формирование психики (воспитание).

По статистическим данным, распространенность шизофрении среди лиц мужского и женского пола — одинаковая, жители городов болеют чаще, так же как и бедные слои населения. У мужчин шизофрения начинается рано и имеет тяжелое течение, у женщин — наоборот.

Вялотекущая шизофрения характеризуется отсутствием четкой границы между манифестным и инициальными периодами. Чаще всего на первый план клинических проявлений вялотекущей шизофрении выходят неврозоподобные состояния, астенизация, деперсонализация личности и дереализация. Для пациентов характерна шизофреническая психопатизация. Чаще всего, они социально адаптированы и могут трудиться в различных сферах, обслуживают себя, имеют семьи и дружеские связи, коммуникабельны. Однако, даже не специалисту заметно, что человек имеет «поврежденную» психики.

Синонимами вялотекущей шизофрении являются- «мягкая », «скрытая», «медленнотекущая», «рудиментарная», «санаторная», «лаврированная», «предфаза» и другие. Также можно часто встретить в специальной литературе такие термины, как «несостоявшаяся», «оккультная», «амбулаторная », «нерегрессивная».

Признаки

Появление первых признаков вялотекущей шизофрении происходит в молодом возрасте.

Выделяют три стадии в течении этого заболевания. Дебют шизофрении имеет скрытое начало, почти не заметен. Как правило, первые малозаметные симптомы психического заболевания проявляются в пубертатный период (полового созревания). Затем наступает манифестный период вялотекущей шизофрении, но он не достигает психотического уровня. В течении нескольких лет наступает период стабилизации заболевания. Возможно уменьшение негативной симптоматики, но очередной «виток» может наступить у взрослых после 45 лет.

Варианты и формы течения заболевания:

У больных вялотекущей шизофренией наблюдается определенная странность и чудачество поведения, дисгармоничность движений, поведение как у ребенка, угловатость, беспричинная серьезность лица. Обращает на себя внимание неопрятность в одежде, несоблюдение правил личной гигиены, несуразность (короткие брюки, вещи вышедшие из моды, не сочетание цветов в одежде, странные стрижки и прически). Речь своеобразная, использование словосочетаний и оборотов речи, «акцентирование» на маловажных и второстепенных деталях.

Несмотря, на чудоковатость в поведении больных, сохраняется психическая и физическая активность. Пациенты много ходят, активны, разговорчивы, общаются с окружающими людьми, но их общение носит своеобразный поверхностный характер. При психоподобном дефекте больные фонтанируют сверхидеями, они сильно чем-то увлечены. Это активный шизоид, но не приносящий социальную пользу обществу.

Пассивные шизоиды практически не выходят из своего дома, и ничего не делают, и не желают делать, инертны в социальном плане. Эти люди могут употреблять психостимулирующие вещества, алкогольные напитки, наркотики. Употребление алкоголя на какое-то время снимает шизоидный компонент, но такие больные ведут себя очень агрессивно и быстро наступает деградация личности. Существует несколько факторов, которые могут неблагоприятно влиять на исход психического заболевания.

Мужской пол является неблагоприятным фактором в течении вязкотекущей шизофрении, наличие сопутствующей органической патологии, острое начало, резистентность к терапии, большая частота и длительность госпитализаций (обострений), наследственная отягощенность.

40% больных шизофренией совершают суицидальные попытки.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике вялотекущей шизофрении большую роль играет проявление признаков негативных деформаций личности больного. Важными в диагностике являются проявления апатии, аутизма, трудности общения, различные нарушения мышления, дезинтеграция. Надо проводить дифференциальную диагностику с неврозами. При неврозоподобной шизофрении не выявляется характерные временные связи с психотравмирующей ситуацией. Для вялотекущей шизофрении присущ большой полиморфизм появлений, малосовместимые расстройства психики, присутствие в заболевании субпсихотических эпизодов.

Лечение

Основным принципом лечения является биопсихосоциальный подход. Этиологической терапии вялотекущей шизофрении не существует. Независимо от стадии заболевания и тяжести течения, необходима социальная адаптация больных, медикаментозное лечение и психотерапия.Важно установить психологический контакт больного с лечащим доктором, так как многие пациенты не доверчивы и отрицают у себя факт психического заболевания.

Необходимо начать ранее лечение (до манифестной фазы) и использовать монотерапию (не назначать большое количество препаратов, лучше всего начать с трех и проследить их действие). Для шизофрении характерна большая длительность терапии (купирование симптомов происходит в течении 2 месяцев, период стабилизации длится в среднем полгода,ремиссия-1 год).Большую роль отводится профилактика обострений заболевания, чем чаще обострения — тем тяжелее протекает заболевание. Основные группы препаратов для лечения шизофрении: нейролептики, анксиолитики, нормомитики, антидепрессанты, ноотропные препараты, психостимуляторы.

Использование нейролептиков основано на том, что они блокируют дофаминовые рецепторы. Раньше считалось, что у больных шизофрений повышен уровень дофамина (предшественник норадреналина), но последние исследования показали, что уровень дофамина нормальный, но дофаминовые рецепторы очень чувствительны.

«Золотой стандарт» терапии вялотекущей шизофрении — это галоперидол. Классические нейролептики, применяющиеся для терапии вялотекушей шизофрении, имеют много побочных эффектов и могут вызывать экстрапирамидные нарушения. Препараты назначаются в определенных схемах, лечение длительно, наиболее предпочтительны пероральные формы. Введение лекарственных препаратов внутривенно ассоциируется с агрессией, используется в основном для купирования психомоторного возбуждения. Очень часто больные шизофренией не понимают, что они не здоровы психически, и их практически невозможно убедить в необходимости обратиться к врачу и начать лечение.

Госпитализация показана в тех случаях, когда поведение больного агрессивно, угрожает окружающим, при отказе больного от еды в течении 1 недели и более, потеря массы тела более 20%, агрессивное поведение, суицидальные попытки, психомоторное возбуждение, « приказывающие» галлюцинации. В таких случаях лечение носит «принудительный» характер. В состоянии ремиссии обязательна лекарственная терапия (поддерживающее лечение) и родственники больного должны следить не только за его поведением, но и за регулярным приемом лекарств. На Западе лечение шизофрении является самым длительным и дорогим.

Вялотекущая шизофрения , или малопрогредиентная шизофрения , - разновидность шизофрении, при которой болезнь прогрессирует слабо, отсутствует свойственная для шизофренических психозов продуктивная симптоматика, наблюдаются чаще всего только косвенные клинические проявления (неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные, сверхценные, ипохондрические и т. п.) и неглубокие личностные изменения. В современной международной классификации болезней (МКБ-10) такой диагноз отсутствует.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения используется как синоним шизотипического расстройства многими авторами.

«Шизотипическое расстройство личности» в российской классификации также соответствует вялотекущей шизофрении и совпадает с ней по принятым в российской психиатрии диагностическим критериям.

Первые описания вялотекущей шизофрении часто связывают с именем советского психиатра А. В. Снежневского. Диагностические её границы, принятые Снежневским и его последователями, были значительно расширены по сравнению с критериями шизофрении, принятыми на Западе; диагноз вялотекущей шизофрении нашёл применение в практике репрессивной психиатрии в СССР и чаще, чем другие клинические диагнозы, использовался для обоснования невменяемости диссидентов.

Неоднократно высказывалось мнение, что диагноз вялотекущей шизофрении получали или могли получать не только инакомыслящие, но и обычные пациенты при отсутствии у них шизофрении и наличии лишь невротических нарушений, депрессивных, тревожных или личностных расстройств.

Концепция вялотекущей шизофрении получила распространение лишь в СССР и некоторых других восточноевропейских странах. Эта концепция не была признана международным психиатрическим сообществом и Всемирной организацией здравоохранения, использование диагностических критериев вялотекущей шизофрении по отношению к диссидентам - осуждено на международном уровне.

История диагноза: концепция латентной шизофрении начиная с Блейлера

Существует мнение, что авторство концепции вялотекущей шизофрении приписывается Снежневскому ошибочно, поскольку о сходных расстройствах шла речь под другими названиями в работах психиатров различных стран. Отмечается также, что именно в работах Снежневского и его сотрудников вялотекущая шизофрения выступает в качестве самостоятельной формы и описываются различные варианты её протекания.

Понятие «латентной шизофрении» впервые было употреблено Эйгеном Блейлером в 1911 году (критерии её не были им чётко определены):

Эти простые шизофреники составляют большую часть всех «мозгов набекрень» (реформаторы, философы, артисты, дегенераты, чудаки). Существует также латентная шизофрения, и я на самом деле думаю, что это наиболее частые случаи.

По Блейлеру, диагноз латентной шизофрении можно ставить, изучая состояние пациента ретроспективно: при изучении прошлого лиц с шизофренией, у которых болезнь стала очевидной, можно обнаружить продромы латентной формы.

Как проявления нераспознанной шизофрении Э. Блейлер предлагал рассматривать целый ряд случаев психастении, истерии, неврастении. По мнению Э. Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное расщепление единства личности, чаще протекает «в скрытых формах с маловыраженными признаками, чем в формах явных, с законченной симптоматологией...».

Впоследствии описания относительно благоприятных форм, соответствующих понятию вялотекущей шизофрении, получили распространение под различными названиями в исследованиях национальных психиатрических школ Европы, США, Японии и др. Наиболее известные из этих названий - «мягкая шизофрения», «микропроцессуальная», «микропсихотическая», «рудиментарная», «санаторная», «амортизированная», «абортивная», «предфаза шизофрении», «медленнотекущая», «субклиническая», «предшизофрения», «нерегрессивная», «латентная», «псевдоневротическая шизофрения», «шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами», медленно развивающаяся шизофрения с «ползучей» прогредиентностью.

В советской психиатрии описание сходных форм расстройств имеет давние традиции: так, А. Розенштейн и А. Кронфельд в 1932 предлагали близкий по содержанию термин «мягкая шизофрения»; в этой связи можно упомянуть и работы Б. Д. Фридмана (1933), Н. П. Бруханского (1934), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербикова(1971), Д. Е. Мелехова (1963) и др.

Автор монографии «История шизофрении» французский психиатр Ж. Гаррабе отмечает, что в период до Второй мировой войны критерии «шизофрении без шизофренических симптомов» претерпели изменения, будучи расширены за счёт включения ряда атипичных, пограничных состояний: в частности, Zilberg писал об «амбулаторной шизофрении». Нередко в исследованиях шла речь о так называемых препсихотических, или предшизофренических состояниях - возникающих в период до начала развития психоза, которого, впрочем, чаще всего в этом случае не происходило.

Проблема «псевдоневротической шизофрении» разрабатывалась в американской психиатрии на протяжении 1950-60-х, в частности P. Hoch и P. Polatin, предложившими данный термин в 1949 году. По мнению Ж. Гаррабе, в этом случае вернее было бы говорить не о собственно психическом заболевании, для которого характерно процессуальное (прогрессирующее) развитие, а о расстройствах личности (психопатиях), в частности о «borderline», рус. пограничное расстройство личности. Клинико-генетическое изучение расстройств шизофренического спектра обусловило интерес американских исследователей к проблеме псевдоневротической шизофрении в последующие полтора десятилетия (концепция «borderline schizophrenia» D. Rosenthal, S. Kety, P. Wender, 1968).

Расширительная трактовка понятия «шизофрения», преобладавшая в американской психиатрии (концепция «псевдоневротической шизофрении»), сформировалась под влиянием идей Блейлера, который считал шизофрению в основном психологическим расстройством - возможно, с психогенной основой, - а не патологическим состоянием нервной системы, и значительно расширил границы этого понятия по сравнению с Эмилем Крепелином. В результате в США диагноз шизофрении распространялся на тех пациентов, кто в Европе получил бы диагноз депрессивного или маниакального психоза или даже рассматривался бы как страдающий не психотическим, а невротическим расстройством либо расстройством личности. Диагноз шизофрении получали пациенты на основании широкого спектра невротических симптомов, таких как фобии или навязчивые идеи.

В 1972 году совместный диагностический проект Великобритании и США показал, что диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Великобритании. После этого получила распространение идея, что необходимы стандартизированные методы постановки диагноза. В последней четверти ХХ века были разработаны несколько диагностических схем, которые продолжают широко использоваться. Данные системы (в частности, МКБ-10 и DSM-IV) требуют ясных доказательств психоза в настоящем или в прошлом, а также того, чтобы эмоциональные симптомы не были ведущими.

Концепция вялотекущей шизофрении была предложена профессором А. В. Снежневским, по некоторым источникам, в 1969 году. Впрочем, доклад о латентной шизофрении (на английский это понятие было переведено буквально как «вялое течение») был зачитан им ещё в 1966 году в Мадриде на IV Всемирном конгрессе психиатров). Концепция вялотекущей шизофрении Снежневского основывалась на модели латентной шизофрении Блейлера. Западными психиатрами эта концепция рассматривалась как неприемлемая, поскольку она привела к ещё большему расширению и без того уже расширенных (в том числе и в англоязычных школах) диагностических критериев шизофрении.

Ж. Гаррабе отмечает, что, согласно взглядам Снежневского, высказанным им в 1966 году, латентная («торпидная», «вялая») шизофрения означает «хронические поражения, которые не развиваются ни в сторону ухудшения, ни в сторону выздоровления». В отличие от латентной шизофрении Блейлера, концепция вялотекущей шизофрении Снежневского не подразумевала обязательного развития, которое приводило бы к возникновению собственно шизофренической симптоматики, но ограничивалась только скрытыми (псевдоневротическими или псевдопсихопатическими) проявлениями.

В написанной Р. Я. Наджаровым, А. Б. Смулевичем главе «Руководства по психиатрии», которое было издано в1983 году под редакцией Снежневского, утверждается, что, вопреки традиционному представлению о «вялопротекающей шизофрении» как об атипичном варианте расстройства (т.е. об отклонении от закономерного, более неблагоприятного развития заболевания), малопрогредиентная шизофрения представляет собой не затянувшуюся стадию, предшествующую большому психозу, но самостоятельный вариант эндогенного процесса. В ряде случаев характерные для неё признаки определяют клиническую картину на всём протяжении психического расстройства и подчиняются собственным закономерностям развития.

Стоит отметить также, что между «мягкой шизофренией» А. Кронфельда, труды которого не переиздавались на протяжении 1960-80-х годов, и «вялотекущей шизофренией» А. В. Снежневского были значительные различия. Так, на II Всесоюзном съезде психиатров в 1936 году Кронфельд выступил с разъяснением, что выделяемая им «мягкая шизофрения» представляет собой вариант явного шизофренического процесса: эта форма начинается всегда фазой острого психоза и в течение многих лет сохраняет данную симптоматику, которую, однако, пациенты настолько компенсируют, что остаются социально сохранными. Он отметил «непомерное расширение» его первоначальной концепции «мягкой шизофрении» московскими авторами, что привело к её неоправданной диагностике в случаях, когда речь идёт предположительно об инициальной, а не достоверно резидуальной симптоматике и когда эта симптоматика не носит манифестного характера. По словам Кронфельда, применение этого понятия в последнее время было часто не обосновано и обусловлено принципиальными клинико-патологическими ошибками.

Клинические проявления и симптоматика

Как и в случае с «обычной» шизофренией, клинические критерии, выделяемые сторонниками концепции вялотекущей шизофрении, группируются по двум основным регистрам:

• патологически продуктивные нарушения («позитивная психопатологическая симптоматика»);
• негативные нарушения (проявления дефицита, психопатологического дефекта).

В клинической картине вялотекущей шизофрении выделяют варианты с преобладанием либо продуктивных расстройств (обсессивно-фобических, истерических, деперсонализационных и т. п.), либо с преобладанием негативных нарушений («вялотекущая простая шизофрения»).

Соответственно, различают следующие варианты вялотекущей шизофрении:

• с явлениями навязчивости, или с обсессивно-фобическими расстройствами;
• с явлениями деперсонализации;
• ипохондрическая;
• с истерическими (истериоподобными) проявлениями;
• бедная (простая вялотекущая) шизофрения - с преобладанием негативных нарушений.

Согласно А. Б. Смулевичу, выделяются следующие этапы развития малопрогредиентной шизофрении:

1. Латентный этап, не обнаруживающий отчётливых признаков прогредиентности.
2. Активный (с непрерывным течением, в форме приступа или серии приступов), или период полного развития болезни.
3. Период стабилизации с редукцией продуктивных расстройств, выступающими на первый план личностными изменениями и формирующимися в дальнейшем признаками компенсации.

Латентный период. Клиника этого этапа (и т. н. латентной шизофрении, под которой подразумевается благоприятно протекающая форма вялотекущей шизофрении, проявляющаяся лишь симптомами латентного периода) чаще всего ограничивается кругом психопатических и аффективных нарушений, навязчивостями, явлениями реактивной лабильности. Среди психопатических расстройств преобладают черты шизоидии, часто сочетающиеся с признаками, напоминающими истерическое, психастеническое или паранойяльное расстройство личности. Аффективные нарушения в большинстве случаев проявляются стёртыми невротическими или соматизированными депрессиями, затяжными гипоманиями со стойким и монотонным аффектом. В некоторых случаях клинические проявления инициальной (латентной) стадии вялотекущей шизофрении могут ограничиваться особыми формами реагирования на внешние вредности, нередко повторяющимися в виде серий из 2-3 и более психогенных и соматогенных реакций (депрессивных, истеро-депрессивных, депрессивно-ипохондрических, реже - бредовых или сутяжных).

Согласно А. Б. Смулевичу, психические нарушения в латентном периоде малоспецифичны и нередко могут проявляться лишь на поведенческом уровне; для детей и подростков характерны реакции отказа (от сдачи экзаменов, от выхода из дома), избегание (в особенности при явлениях социофобии), широко известные состояния юношеской несостоятельности.

Активный период и период стабилизации. Отличительной особенностью развития большинства форм малопрогредиентной шизофрении считают сочетание приступов с вялым непрерывным течением. Симптоматика вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами характеризуется широким кругом тревожно-фобических проявлений и навязчивостей: панические атаки, носящие атипичный характер; ритуалы, приобретающие характер сложных, вычурных привычек, поступков, умственных операций (повторение определённых слов, звуков, навязчивый счёт и др.); страх внешней угрозы, сопровождающийся защитными действиями, «ритуалами» (страх перед проникновением в организм ядовитых веществ, болезнетворных бактерий, острых предметов и др); фобии контрастного содержания, страх сумасшествия, потери контроля над собой, опасения причинить себе или окружающим повреждения; постоянные навязчивые сомнения в завершённости, законченности своих действий, сопровождаемые ритуалами и перепроверками (сомнения в чистоте своего тела, одежды, окружающих предметов); боязнь высоты, темноты, пребывания в одиночестве, грозы, пожаров, страх покраснеть на людях; и т. п.

Вялотекущая шизофрении с явлениями деперсонализации характеризуется в первую очередь явлениями отчуждения, распространяющимися на сферу аутопсихики (сознание изменённости внутреннего мира, умственного оскудения), и снижением витальности, инициативы и активности. Могут преобладать отстранённое восприятие предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения, ощущение потери гибкости и остроты интеллекта. В случаях затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии: потеря эмоционального резонанса, отсутствие тонких оттенков чувств, способности ощущать удовольствие и неудовольствие. С развитием болезни может возникать «чувство неполноты», распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом; пациенты осознают себя изменёнными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости.

Клиническая картина вялотекущей ипохондрической шизофрении складывается из сенестопатий и тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания. Выделяют небредовую ипохондрию (для которой характерны фобии и опасения ипохондрического содержания: кардиофобия, канцерофобия, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции; навязчивые наблюдения и фиксация на малейших соматических ощущениях; постоянные обращения к врачам; эпизоды тревожно-вегетативных расстройств; истерическая, конверсионная симптоматика; сенестопатии; сверхценное стремление к преодолению болезни) и сенестопатическую шизофрению (характерны диффузные разнообразные, изменчивые, вычурные сенестопатические ощущения).

При вялотекущей шизофрении с истерическими проявлениями симптоматика принимает гротескные, утрированные формы: грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость с чертами манерности и др.; истерические нарушения выступают в сложных коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими представлениями и сенестоипохондрическими симптомокомплексами. Характерно развитие затяжных психозов, в клинике которых преобладают генерализованные истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. На более поздних этапах заболевания (период стабилизации) всё более отчетливо выступают грубые психопатические нарушения (лживость, авантюризм, бродяжничество) и негативные расстройства; с годами больные приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих косметикой женщин.

Для вялотекущей простой шизофрении характерны явления аутохтонной астении с нарушениями самосознания активности; расстройства анергического полюса с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений; депрессивные нарушения, относящиеся к кругу негативной аффективности (апатические, астенические депрессии с бедностью симптоматики и недраматичностью клинической картины); при фазных расстройствах - усиление психической и физической астении, угнетённое, мрачное настроение, ангедония, явления отчуждения, сенестезии и локальные сенестопатии. Постепенно нарастают медлительность, пассивность, ригидность, умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания и т. п.

По мнению ряда российских авторов (М. Я. Цуцульковская, Л. Г. Пекунова, 1978; «Руководство по психиатрии» А. С. Тиганова, А. В. Снежневского, Д. Д. Орловской, 1999), во многих или даже в большинстве случаев пациенты с вялотекущей шизофренией достигают компенсации, полной социальной и профессиональной адаптации. Согласно профессору Д. Р. Лунцу, заболевание может теоретически присутствовать, даже если это клинически недоказуемо, и даже в тех случаях, когда отсутствуют личностные изменения. Р. А. Наджаров и соавторы (глава «Руководства по психиатрии» под редакцией Г. В. Морозова, 1988) считали, что данный тип шизофрении «в силу малой выраженности изменений личности и преобладания нехарактерных для „большой шизофрении“ синдромов представляет значительные сложности для отграничения от психопатии и неврозов».

Вялотекущая шизофрения и международные классификации

В 1999 году Россия перешла на классификацию болезней МКБ-10, применяемую в странах - членах ВОЗ с1994 года. Понятие «вялотекущая шизофрения» в классификации МКБ-10 отсутствует, но оно упоминается в российской, адаптированной её версии, подготовленной Министерством здравоохранения РФ. В этом варианте «формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения» , отнесены к рубрике «шизотипическое расстройство» (с указанием, что диагностика их требует дополнительных признаков). Однако в предыдущей, также адаптированной версии классификации МКБ-9, применявшейся в СССР с 1982 года, вялотекущая шизофрения была включена в рубрику другой нозологической единицы - латентной шизофрении.

Многие российские авторы используют термины «шизотипическое расстройство» и «вялотекущая шизофрения» («малопрогредиентная шизофрения») как синонимы. С другой стороны, высказывается также мнение, что шизотипическое расстройство представляет собой лишь некоторые из клинических вариантов вялотекущей шизофрении, в основном - псевдоневротическую (неврозоподобную) шизофрению и псевдопсихопатическую шизофрению. А. Б. Смулевич пишет о «желательности выделения вялотекущей шизофрении из полиморфной группы расстройств шизофренического спектра, объединяемых понятиями „шизотипическое расстройство“ или „шизотипическое расстройство личности“», рассмотрения её как самостоятельной формы патологического процесса. Некоторые авторы заявляли о необходимости рассмотрения форм с неврозоподобными (обсессивно-компульсивными) расстройствами в рамках шизофрении.

«Вялотекущую шизофрению» в российско-советской классификации отождествляют также с диагнозом «шизотипическое расстройство личности», иногда - с пограничным расстройством личности или с циклотимией.

Высказывалось и мнение, что те или иные формы вялотекущей шизофрении у подростков соответствуют таким понятиям в рамках классификаций МКБ-10 и DSM-III, как шизоидное, импульсивное, диссоциальное (асоциальное), гистрионическое (истерическое) расстройства личности, резидуальная шизофрения, ипохондрический синдром (ипохондрия), социальная фобия, нервная анорексия и булимия, обсессивно-компульсивное расстройство, деперсонализационно-дереализационный синдром.

Практика применения диагноза в СССР

В 1966 году Советский Союз принял участие, в числе девяти государств, в международном пилотном исследовании по вопросам шизофрении, организованном ВОЗ. Исследование продемонстрировало, что диагноз «шизофрения» особенно часто выставлялся в центре А. В. Снежневского в Москве; расширенных диагностических рамок придерживались также американские исследователи. 18 % пациентов с диагнозом «шизофрения» были классифицированы московским исследовательским центром как пациенты с вялотекущей шизофренией - диагнозом, который, однако, не был зарегистрирован ни в одном из остальных восьми центров. Этот диагноз устанавливался в случаях, когда компьютерная обработка с достоверностью определяла наличие у пациентов маниакального расстройства, депрессивного психоза либо же - значительно чаще -депрессивного невроза. Диагноз латентной шизофрении (рубрика, не рекомендованная МКБ-9 для широкого применения) использовали также 4 из 8 других исследовательских центров; он был выставлен в общей сложности лишь менее чем 6 % пациентов, принявших участие в исследовании.

Вялотекущая шизофрения систематически диагностировалась идейным противникам существовавшего в СССР политического режима с целью их принудительной изоляции от общества. При постановке диагноза диссидентам использовались, в частности, такие критерии, как оригинальность, страх и подозрительность, религиозность, депрессия, амбивалентность, чувство вины, внутренние конфликты, дезорганизованное поведение, недостаточная адаптация к социальной среде, смена интересов, реформаторство.

Точной статистики злоупотреблений психиатрии в политических целях не существует, однако, согласно различным данным, жертвами политических злоупотреблений психиатрией в СССР стали тысячи человек. В частности, по мнению Р. ван Ворена, генерального секретаря организации «Глобальная инициатива в психиатрии», занимающейся проблемой злоупотреблений в психиатрии и реформ системы психиатрической помощи, в Советском Союзе около трети политических заключённых были помещены впсихиатрические больницы. Диагноз вялотекущей шизофрении получали, кроме инакомыслящих, также, например, уклоняющиеся от армии, бродяги.

Лица, получившие данный диагноз, подвергались сильной дискриминации и ограничивались в возможностях участвовать в жизни общества. Они лишались права управлять автомобилем, поступать во многие высшие учебные заведения, становились «невыездными». Перед каждым праздником или государственным мероприятием лиц с этим диагнозом недобровольно госпитализировали на время мероприятия в психиатрическую больницу. Человек с диагнозом «вялотекущая шизофрения» легко мог получить в истории болезни гриф «СО» (социально опасный) - например, при попытке оказать сопротивление во время госпитализации или же в случае, когда он становился участником семейной или уличной драки.

Пациенты, которым был выставлен диагноз «вялотекущая шизофрения» представителями московской школы психиатрии, не рассматривались как шизофреники психиатрами в западных странах на основании принятых там диагностических критериев, вскоре официально закреплённых в МКБ-9. Сторонники других направлений в советской психиатрии (в особенности представители киевской и ленинградской школы) длительное время решительно выступали против концепции Снежневского и связанной с этой концепцией гипердиагностики шизофрении. На протяжении 1950-60-х годов представители ленинградской школы психиатрии отказывались признавать шизофрениками диссидентов, которым был выставлен диагноз вялотекущей шизофрении в Москве, и лишь к концу 1960-х - началу 1970-х годов концепция Снежневского окончательно возобладала и в Ленинграде.

В начале 1970-х годов сообщения о необоснованной госпитализации политических и религиозных инакомыслящих в психиатрические стационары достигли Запада. В 1989 году делегация американских психиатров, посетившая СССР, провела переосвидетельствование 27 подозреваемых жертв злоупотреблений, чьи фамилии были сообщены делегации различными правозащитными организациями, Хельсинкской комиссией США и Государственным департаментом; клиническая диагностика осуществлялась в соответствии с американскими (DSM-III-R) и международными (МКБ-10, проект) критериями. Участниками делегации проводились также опросы членов семей пациентов. Делегация пришла к выводу, что в 17 из 27 случаев не было никаких клинических оснований для экскульпации; в 14 случаях не было выявлено никаких признаков психических расстройств. Обзор всех случаев продемонстрировал высокую частоту диагноза «шизофрения»: 24 из 27 случаев. В докладе, представленном делегацией, отмечалось, что некоторые из симптомов, включаемых в советские диагностические критерии мягкой («вялотекущей») шизофрении и умеренной («параноидной») шизофрении, являются неприемлемыми для выставления этого диагноза по американским и международным диагностическим критериям: в частности, к болезненным проявлениям советские психиатры относили «идеи реформаторства», «повышенное чувство собственного достоинства», «повышенную самооценку» и т. п.

По-видимому, эта группа опрошенных пациентов представляет собой репрезентативную выборку в отношении многих сотен других политических и религиозных инакомыслящих, признанных невменяемыми в СССР, главным образом на протяжении 1970-80-х годов.

Известные примеры постановки диагноза диссидентам

Виктор Некипелов, обвинённый по статье 190-1 УК РСФСР («распространение заведомо ложных измышлений, порочащих советский государственный строй»), был отправлен на обследование в институт Сербского со следующим заключением, вынесенным экспертной комиссией г. Владимира: «Излишняя, чрезмерная вспыльчивость, заносчивость… склонность к правдоискательству, реформаторству, а также реакции оппозиции. Диагноз: вялотекущая шизофрения или психопатия» . Был признан психически здоровым в институте им. Сербского, срок отбывал в уголовном лагере.

Элиягу Рипс, обвинённый по статье 65 УК Латвийской ССР, соответствующей ст. 70 УК РСФСР (антисоветская агитация и пропаганда), совершивший попытку самосожжения в знак протеста против ввода советских войск в Чехословакию, был подвергнут принудительному лечению в «психбольнице особого типа» с тем же диагнозом.

Ольга Иофе обвинялась по статье 70 УК РСФСР в том, что она принимала активное участие в изготовлении листовок антисоветского содержания, хранении и распространении документов антисоветского содержания, изъятых у неё при обыске. Предварительная экспертиза, проведенная институтом им. Сербского (профессор Морозов, доктор медицинских наук Д. Р. Лунц, врачи Фелинская, Мартыненко), признала О. Иофе невменяемой с диагнозом «вялотекущая шизофрения, простая форма».

В качестве примеров можно привести ещё многих. Этот диагноз пытались поставить В. Буковскому, но комиссия, состоявшая преимущественно из противников теории вялотекущей шизофрении, в итоге признала его вменяемым. Также этот диагноз был поставлен Жоресу Медведеву, Валерии Новодворской, Вячеславу Игрунову, распространявшему «Архипелаг ГУЛАГ», Леониду Плющу, обвинённому в антисоветской пропаганде, Наталье Горбаневской, обвинённой по статье 190.1 УК РСФСР за знаменитую демонстрацию на Красной Площади против ввода советских войск в Чехословакию - по заключению профессора Лунца, «не исключена возможность вялотекущей шизофрении», «должна быть признана невменяемой и помещена на принудительное лечение в психиатрическую больницу специального типа».

На примере экспертизы, проведенной 6 апреля 1970 года в отношении Натальи Горбаневской, французский историк психиатрии Ж. Гаррабе делает вывод о низком качестве судебно-медицинских экспертиз, проводившихся в отношении диссидентов: отсутствие в клиническом описании изменений мышления, эмоций и способности к критике, характерных для шизофрении; отсутствие какой бы то ни было установленной экспертизой связи между действием, повлекшим за собой обвинение, и психической болезнью, могущей его объяснить; указание в клиническом описании лишь депрессивной симптоматики, не требующей госпитализации в психиатрическую больницу.

Осуждение практики применения диагноза в СССР международным психиатрическим сообществом

В 1977 году на конгрессе в Гонолулу Всемирная психиатрическая ассоциация приняла декларацию, осуждающую использование психиатрии в целях политических репрессий в СССР. Также она пришла к выводу о необходимости создать комитет, названный позднее Комитетом по расследованию (англ. Review Committee ) или более точно - Комитетом ВПА по расследованию случаев злоупотребления психиатрией (англ. WPA Committee to Review the Abuse of Psychiatry ), который согласно своей компетенции должен расследовать любые заявленные случаи использования психиатрии в политических целях. Этот комитет действует до настоящего времени.

Осуждение практики использования в СССР диагноза «вялотекущая шизофрения» привело к тому, что в 1977 году на том же конгрессе Всемирная психиатрическая ассоциация рекомендовала психиатрическим ассоциациям различных стран принять классификации психических заболеваний, совместимые с международной классификацией, для возможности сравнения концепций различных национальных школ. Данной рекомендации последовала лишь Американская психиатрическая ассоциация: в 1980 году ею был принят DSM-III (Справочник по диагностике и статистике психических расстройств), исключавший болезни без очевидных психиатрических признаков и рекомендовавший для того, что раньше называлось «латентной», «пограничной», «вялотекущей» или «простой» шизофренией, выносить диагноз расстройства личности, например шизотипическая личность.

Всесоюзное научное общество невропатологов и психиатров СССР, отказавшись признавать факты злоупотреблений, предпочло уйти из ВПА в 1983 году вместе с психиатрическими ассоциациями других стран советского блока. В 1989 году на IX конгрессе ВПА в Афинах в связи с перестройкой оно вновь было принято во Всемирную психиатрическую ассоциацию, взяв на себя обязательство реабилитировать жертв «политической психиатрии». Жертвам «политической психиатрии», подвергшимся репрессиям в виде принудительного помещения в психиатрические учреждения и реабилитированным в установленном порядке, должна выплачиваться денежная компенсация государством. Тем самым были признаны факты использования психиатрии в политических целях.

По данным, опубликованным Международным обществом прав человека в «Белой книге России», в целом по стране результатом диагностики вялотекущей шизофрении стало признание психически больными порядка двух миллионов человек. Их начали постепенно выписывать из психиатрических больниц и снимать с психиатрического учёта в психоневрологических диспансерах лишь в 1989 году с целью добиться приёма Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров СССР во Всемирную психиатрическую ассоциацию, которую оно было вынуждено покинуть на VII конгрессе в 1983 году. В 1988-1989 году по требованию западных психиатров как одному из условий принятия советских психиатров во ВПА около двух миллионов человек было снято c психиатрического учёта.

Современная российская психиатрия в значительной мере опирается на труды А. В. Снежневского: так, в книге А. Б. Смулевича «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния» к малопрогредиентной шизофрении отнесен ряд невротических, астенических и психопатических состояний. Ж. Гаррабе в монографии «История шизофрении» отмечает:

Harold Merskey, Bronislava Shafran , которые посвятили «вялотекущей шизофрении» обзор в «Британском журнале психиатрии», обнаруживают не менее 19 публикаций по этому вопросу в «Журнале невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова» между 1980 и 1984 гг., из которых 13 подписаны советскими авторами, причем эти статьи не вносят ничего нового по сравнению с докладом об этом А. В. Снежневского. Эта верность московской школы в отношении спорной концепции в тот самый момент, когда она вызывает такую критику со стороны научного сообщества, удивительна.

Гипердиагностика шизофрении имеет место и в постсоветское время. Так, систематизированные исследования показывают, что диагностика всей группы аффективной патологии в современной российской психиатрии составляет ничтожно малые величины и относится к шизофрении в кратности 1:100. Это полностью противоречит данным зарубежных генетико-эпидемиологических исследований, согласно которым соотношение этих заболеваний составляет 2:1. Подобную ситуацию объясняют, в частности, тем, что, несмотря на официальное введение МКБ-10 в 1999 году, российские врачи по-прежнему продолжают использовать адаптированную для России версию этого руководства, сходную с адаптированной для СССР версии МКБ-9. Отмечается также, что пациентам с тяжёлым и длительным течением панического расстройства или обсессивно-компульсивного расстройства нередко безосновательно ставится диагноз вялотекущей шизофрении и назначается нейролептическая терапия.

Взгляды и оценки

О расширительных рамках диагноза и предпосылках для его использования в немедицинских целях

Часто высказывается мнение, что именно расширительные диагностические критерии вялотекущей шизофрении, продвигаемые Снежневским и другими представителями московской школы, обусловили использование этого диагноза в репрессивных целях. Западными, а также современными российскими психиатрами и правозащитниками отмечается, что диагностические критерии заболевания, включавшие в себя стёртые, невыраженные симптомы, позволяли диагностировать его каждому, чьё поведение и мышление выходило за рамки социальных норм.

Канадский психиатр Харольд Мерски (Harold Merskey) и невролог Бронислава Шафран (Bronislava Shafran) в1986 году, проанализировав ряд публикаций в «Журнале неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова», пришли к выводу, что «понятие вялотекущей шизофрении, очевидно, очень растяжимое, разнообразное и включает в себя гораздо больше, чем наши представления о простой шизофрении или остаточном дефектном состоянии. Многие психические состояния, которые в других странах были бы, скорее всего, диагностированы как депрессивные расстройства, тревожные неврозы, ипохондрия или расстройства личности, по теории Снежневского неизменно подпадают под понятие вялотекущей шизофрении».

Российский психиатр Николай Пуховский называет концепцию мягкой (вяло, медленно и незаметно текущей) шизофрении мифологизированной и указывает на то, что увлечение ею российских психиатров совпало с правовым дефицитом, который позволил государству использовать этот диагноз в целях политических репрессий. Он отмечает абсурдность таких формулировок, как «причина трудности распознавания шизофрении с медленным, вялым началом состоит в отсутствии в инициальном периоде сколько-нибудь выраженных нарушений психической деятельности» и «проводится и внестационарное лечение больных с вяло, медленно и незаметно текущей разновидностью шизофрении, не сопровождающейся заметными изменениями личности» , и указывает, что увлечение теорией мягкой шизофрении, как и представление о неполноценности психически заболевшего и о якобы неизбежном исходе душевной болезни в слабоумие, было связано с проявлениями гиперопеки, систематическим игнорированием интересов пациентов и фактическим уклонением от идеи служения, идеи терапии; психиатр при этом, по сути, выступал приверженцем сомнительногоэзотерического знания.

Известный украинский психиатр, правозащитник, исполнительный секретарь Ассоциации психиатров Украины Семён Глузман отмечает, что в 1960-е годы многообразие советских психиатрических школ и направлений сменилось диктатом школы академика Снежневского, постепенно ставшим абсолютным: альтернативная диагностика преследовалась. Этот фактор - равно как и особенности правового поля в СССР (отсутствие правовых актов законодательного уровня, регламентирующих практику принудительного лечения), а также «железный занавес», отделявший советских психиатров от их западных коллег и препятствовавший регулярным научным контактам, - способствовал массовым злоупотреблениям в психиатрии, частому использованию в судебной и внесудебной психиатрической практике диагноза «вялотекущая шизофрения» и выставлению его политическим инакомыслящим.

В «Пособии по психиатрии для инакомыслящих», опубликованном в «Хронике защиты прав в СССР» (Нью-Йорк, 1975, вып. 13), В. Буковский и С. Глузман высказывают мнение, что диагностику вялотекущей шизофрении у психически здоровых людей, социально адаптированных и склонных к творческому и профессиональному росту, могло обуславливать наличие у них таких характерологических особенностей, как замкнутость, склонность к самоанализу, некоммуникабельность, несгибаемость убеждений; при объективно существующей слежке и прослушивании телефонных разговоров у диссидента могли выявить «подозрительность», «бред преследования». В. Буковский и С. Глузман приводят слова опытного эксперта профессора Тимофеева, писавшего, что «инакомыслие может быть обусловлено болезнью мозга, когда патологический процесс развивается очень медленно, мягко, а другие его признаки до поры до времени (иногда до совершения криминального поступка) остаются незаметными», упоминавшего о трудностях диагностики «мягких и стёртых форм шизофрении» и дискуссионности самого их существования.

Украинский судебный психиатр, кандидат медицинских наук Ада Коротенко указывает, что школу А. В. Снежневского и его сотрудников, разработавших в 1960-е годы диагностическую систему, в том числе концепцию вялотекущей шизофрении, поддерживали Ф. В. Кондратьев, С. Ф. Семенов, Я. П. Фрумкин и др. Расплывчатые диагностические критерии, по словам А. И. Коротенко, позволяли укладывать в рамки болезни индивидуальные личностные проявления и признавать душевнобольными здоровых людей. Коротенко отмечает, что установлению психической патологии у свободно мыслящих и «инакомыслящих» граждан способствовали отсутствие стандартов диагностики и действие в СССР собственной классификации форм шизофрении: диагностические подходы концепции вялотекущей шизофрении и паранойяльных состояний с бредом реформаторства применялись только в СССР и некоторых восточноевропейских странах.

Петербургский врач-психиатр доктор медицинских наук профессор Юрий Нуллер отмечает, что концепция школы Снежневского позволяет, например, рассматривать шизоидную психопатию или шизоидность как ранние, медленно развивающиеся этапы неизбежного прогредиентного процесса, а не как особенности личности индивидуума, которые вовсе не обязательно должны развиваться по пути шизофренического процесса. Отсюда, по словам Ю. Л. Нуллера, проистекает крайнее расширение диагностики вялотекущей шизофрении и тот вред, который оно принесло. Ю. Л. Нуллер добавляет, что в рамках концепции вялотекущей шизофрении любое отклонение от нормы (по оценке врача) можно рассматривать как шизофрению, со всеми вытекающими для обследуемого последствиями, что создаёт широкую возможность для вольных и невольных злоупотреблений психиатрией. Однако ни А. В. Снежневский, ни его последователи, по мнению Нуллера, не нашли в себе гражданского и научного мужества пересмотреть свою концепцию, явно зашедшую в тупик.

В книге «Социодинамическая психиатрия» доктор медицинских наук профессор Ц. П. Короленко и доктор психологических наук Н. В. Дмитриева отмечают, что клиническое описание вялотекущей шизофрении по Смулевичу чрезвычайно элюзивно и включает в себя практически все возможные изменения в психическом состоянии, а также частично состояния, которые возникают у человека без психической патологии: эйфория, гиперактивность, необоснованный оптимизм и раздражительность, взрывчатость, сенситивность, неадекватность и эмоциональный дефицит, истерические реакции с конверсивными и диссоциативными симптомами, инфантильность, обсессивно-фобические состояния, упрямство.

Президент Независимой психиатрической ассоциации Ю. С. Савенко писал, что к беспрецедентным масштабам гипердиагностики шизофрении приводило полное искажение феноменологического подхода в условиях тотальной идеологизации и политизации. Он отмечал, что Снежневским и его последователями любая процессуальность, то есть прогрессирование заболевания, рассматривалась как специфическая закономерность шизофрении, а не общепсихопатологическая, общемедицинская характеристика; отсюда стремление диагностировать шизофрению при любой синдромальной картине и любом типе течения, хотя в действительности дифференциальная диагностика стёртых, амбулаторных форм шизофрении с другими эндогенными расстройствами требует тщательной индивидуализации. В конечном счёте отсюда следовало неизбежное причисление к шизофрении многих неврозоподобных и паранойяльных состояний, нередко даже при отсутствии процессуальности. По мнению Ю. С. Савенко, чёткая очерченность диагностических рамок «мягкой шизофрении» Кронфельда оказалась в 1960-80-е годы подменённой «непрерывным континуумом количественных отличий от здоровой нормы». Ю. С. Савенко указывал, что академический подход Снежневского и его последователей характеризуется «рафинированной утончённостью, не годящейся, даже противопоказанной для широкого употребления, оторванного от учета социального аспекта: возможностей реальной практики, социальной компенсации, социальных последствий такой диагностики».

Американский психиатр Уолтер Райх (преподаватель психиатрии Йельского университета, глава программы медицинских и биологических наук Вашингтонской школы психиатрии) отметил, что в связи с характером политической жизни в Советском Союзе и социальных стереотипов, сформированных этой жизнью, нонконформистское поведение там действительно казалось странным и что в связи с характером диагностической системы Снежневского эта странность в некоторых случаях стала восприниматься как шизофрения. По мнению Райха, во многих и, возможно, в большинстве случаев, когда выставлялся такой диагноз, не только КГБ и иные ответственные лица, но и сами психиатры действительно полагали, что диссиденты больны. Обсуждая в ходе личной встречи со Снежневским в начале 1980-х планировавшуюся для Научного центра психического здоровья программу по изучению пограничных состояний, Райх пришёл к выводу, что между этими пограничными состояниями и некоторыми «мягкими» формами шизофрении, в особенности вялотекущей шизофренией, нет существенной разницы: возможно, многие или даже большинство людей, чьи поведенческие характеристики соответствуют критериям данного расстройства, выделяемым Снежневским, в действительности им не страдают, поскольку эти поведенческие проявления следует рассматривать в рамках невротического расстройства, аномалий характера либо просто квалифицировать как нормальное поведение.

О создании концепции вялотекущей шизофрении

Высказывались разные точки зрения по поводу вопроса, была ли концепция вялотекущей шизофрении создана специально для борьбы с инакомыслием.

Уолтер Райх отмечал, что концепции Снежневского формировались под влиянием ряда его учителей и обрели окончательный вид задолго до того, как помещение диссидентов в психиатрические больницы приобрело сколько-нибудь заметные масштабы; таким образом, эти взгляды возникли вне связи с их предполагаемой полезностью для постановки диагнозов инакомыслящим. Тем не менее именно ошибки, содержащиеся в этих теориях, позволили с лёгкостью применять их в отношении диссидентов. Наличие этих концепций, по мнению Райха, явилось лишь одной из причин, благодаря которым диссидентам в СССР выставляли диагнозы психических заболеваний, однако причиной весьма важной.

Владимир Буковский, которому в 1962 году Снежневский поставил диагноз «вялотекущая шизофрения», высказывался следующим образом:

Не думаю, чтобы Снежневский создавал свою теорию вялотекущей шизофрении специально на потребу КГБ, но она необычайно подходила для нужд хрущевского коммунизма. Согласно теории, это общественно опасное заболевание могло развиваться чрезвычайно медленно, никак не проявляясь и не ослабляя интеллекта больного, и определить его мог только сам Снежневский или его ученики. Естественно, КГБ старался, чтобы ученики Снежневского чаще попадали в число экспертов по политическим делам.

Французский учёный Ж. Гаррабе разделяет мнение Буковского по этому поводу и приходит к заключению, что репрессивный аппарат проник в теоретически слабое место, а не московская школа психиатрии умышленно совершила научный подлог, чтобы сделать возможным использование психиатрии для репрессий против инакомыслящих. По утверждению Гаррабе, ответственность за злоупотребления психиатрией не следует возлагать на одного лишь Снежневского; возможно, некоторые из его учеников разделяли взгляды Снежневского по поводу вялотекущей шизофрении вполне искренне, другие же эксперты, не одобряя этих взглядов, могли остерегаться критиковать их публично. Тем не менее Гаррабе подчёркивает, что осуждение имевших место в СССР злоупотреблений психиатрией должно опираться не только на этические соображения, но и на научную критику понятия «вялотекущая шизофрения».

В статье, опубликованной в «Независимом психиатрическом журнале» к 100-летнему юбилею А. В. Снежневского, упоминается о расширительной диагностике шизофрении (втрое от международной), использованной для немедицинских целей. Но в той же статье приводится мнение многие годы работавшего под руководством А. В. Снежневского Ю. И. Полищука, который писал, что основа для злоупотребления психиатрией была создана тоталитарным режимом, а не концепцией вялотекущей шизофрении, послужившей лишь удобным поводом для них. По мнению редакции, расширительная диагностика шизофрении в различные эпохи могла приобретать разное значение: в 1917-1935 годах такие концепции, как «мягкая шизофрения» Л. М. Розенштейна и «шизофрения без шизофрении» П. Б. Ганнушкина, спасали от расстрела, в 1960-70-е годы излишне широкие диагностические рамки, напротив, служили дискредитации и подавлению правозащитного движения.

Американский психиатр Елена Лаврецки полагает, что слабость демократической традиции в России, тоталитарный режим, репрессии и «истребление» лучших психиатров в период с 1930 по 1950 год подготовили почву для злоупотребления психиатрией и советской концепцией шизофрении.

С другой стороны, как утверждает Р. ван Ворен, большинство экспертов придерживаются мнения, что разрабатывавшие концепцию вялотекущей шизофрении психиатры занимались этим по указаниям партии и Комитета государственной безопасности, очень хорошо понимая, чем они занимаются, но при этом считая, что данная концепция логично объясняет готовность человека пожертвовать благополучием ради идеи или убеждения, столь отличавшихся от того, во что верили или заставляли себя верить большинство людей.

Сходное мнение высказывал известный правозащитник Леонард Терновский: по его предположению, диагноз «вялотекущая шизофрения» был изобретён сотрудниками института имени Сербского академиком А. В. Снежневским, Г. В. Морозовым и Д. Р. Лунцем специально для нужд карательной психиатрии.

Западные исследователи политических злоупотреблений психиатрией в СССР политолог П. Реддауэй и психиатр С. Блох считают Снежневского одной из ключевых фигур, возглавлявших использование психиатрии в целях подавления свободомыслия в Советском Союзе, отмечая, что Снежневский ввёл новое толкование болезни, которое создало возможность рассматривать идеологическое инакомыслие как симптом тяжёлого психического расстройства.

Вялотекущая шизофрения в искусстве

• «Вялотекущая шизофрения» - название альбома песен Александра Розенбаума, выпущенного в декабре1994 г.
• «Течёт вяло, как Москва-река, у милой шизофрения» - строчка из песни «Степной волк» (альбом «Мифология») рок-группы «Крематорий»

Литература

• Снежневский А. В. Шизофрения и проблемы общей патологии. Вестник АМН СССР, Медицина, 1969.
• Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / Под ред. А. В. Снежневского, М., 1972.
• Эндогенные психические заболевания. Под редакцией Тиганова А. С.
• Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С. Гебоидная шизофрения. М., 1986.
• Башина В. М. Ранняя детская шизофрения, М., 1989.
• Личко А. Е. Шизофрения у подростков, Л.,1989.
• Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния, М., 1987.

Вялотекущая шизофрения – это один из немногих видов психического заболевания, который обычно не сопровождается появлением выраженной продуктивной симптоматики, то есть бреда и галлюцинаций. Этот тип течения шизофрении является наиболее благоприятным, так как при правильном лечении может быть достигнута полная ремиссия. Все дело в том, что вялотекущий тип шизофрении характеризуется крайне медленным развитием этого психического заболевания, что приводит к минимальным расстройствам психики, способностей к мыслительным процессам и адекватного восприятия окружающего мира.

Некоторые исследователи считают, что называть шизофрению вялотекущей в определенном смысле неправильно и более верным будет считать подобные проявления у человека шизотипическим расстройством или малопрогредиентной шизофренией. Такое шизотипическое расстройство может быть легко купировано медикаментозно, а при соблюдении больными мер профилактики неприятные симптомы будут проявляться крайне слабо или не проявляться совсем.

Симптомы

Согласно статистическим данным, малопрогредиентная шизофрения у женщин встречается намного чаще, чем у мужчин. На протяжении длительного времени симптомы, вызванные таким шизотипическим расстройством личности, могут быть настолько малозаметными и слабовыраженными, что большинство окружающих людей воспринимает имеющиеся проявления как незначительные особенности личности. В то же время следует учитывать, что вялотекущая шизофрения, как и любой другой тип этого психического заболевания, имеет несколько этапов развития, в том числе:

• латентный;
• активный;
• стабилизационный.

На протяжении латентного периода у человека с вялотекущей шизофренией могут наблюдаться лишь малозначительные проявления, в том числе отказ от общения с другими людьми, длительные депрессии, соматические реакции, социофобии и т.д. В случае если лечение вялотекущей шизофрении у женщин не проводилось, могут наблюдаться приступы обострения течения, сопровождающиеся сильнейшими истериками, прогрессирующей ипохондрией, при которой человек начинает испытывать иррациональный страх касательно того, что у него имеется какое-то страшное заболевание.

Такая неврозоподобная шизофрения в период обострения делает человека просто невыносимым и обидчивым, что нередко становятся причиной того, что от него отказываются многие родственники и друзья. Нередко на фоне прогрессирования вялотекущей шизофрении у больных может проявляться такое патологическое состояние, как деперсонализация. Для этого состояния свойственно ощущение того, что все действия, которые совершает больной, им же воспринимаются отстраненно, как будто он является сторонним наблюдателем всех событий, в которых он непосредственным образом принимал участие.

Люди, страдающие от вялотекущей шизофрении, как правило, сохраняют трезвость мысли, могут отлично складывать логические цепочки без явных ошибок, но при этом у них имеется ряд иррациональных страхов и фобий, которые определяют их повреждения. Значительно усиливаться признаки вялотекущей шизофрении у женщин могут на фоне беременности и родов. У женщин, страдающих от такого шизотипического расстройства, истощение организма и родовая деятельность значительно чаще провоцируют развитие послеродовой депрессии. Причины обострения вялотекущей шизофрении после родов могут уходить корнями в имеющиеся в этот период изменения гормонального фона.

Методы лечения

Учитывая, что вялотекущая шизофрения имеет крайне незначительные симптомы, многие люди, страдающие от этого психического заболевания, не получают должной медикаментозной помощи из-за отсутствия своевременной диагностики.

Лечение на ранней стадии развития вялотекущей шизофрении гарантирует быстрый и очень качественный эффект.

Важно отметить, что люди, страдающие таким шизотипическим расстройством, не нуждаются в срочной госпитализации, прохождении плановых обследований в стационаре и лечении на дому. При появлении каких-либо опасений насчет наличия вялотекущей шизофрении не стоит думать, что лечение будет проходить в стенах психиатрической больницы и под пристальным наблюдением врачей. Терапия людей, страдающих от такого расстройства, как вялотекущая шизофрения, включает:

• медикаментозную поддержку;
• психокоррекцию;
• социализацию;
• поощрение к трудовой или творческой деятельности.

Обычно, чтобы устранить имеющиеся симптомы, подбираются препараты, относящиеся к группе нейролептиков, причем в поддерживающих дозировках. Человеку, страдающему от вялотекущей шизофрении, обязательно нужно проходить лечение у психотерапевта, так как это позволит ему быстрее избавиться от имеющихся фобий и странностей поведения, а затем приобрести навыки взаимодействия с другими членами общества. Кроме того, нужно обратить особое внимание на то, что некоторые люди, страдающие от вялотекущей шизофрении, ощущают в себе прилив творческой энергии. Очень важно поддерживать такие стремления, так как творчество позволяет высвободить те эмоции, которые человек старается подавлять. Проявление себя в творчестве позволяет человеку, страдающему от вялотекущей шизофрении, быстрее вернуть себе уверенность и научиться снова быть частью социального общества.

Вялотекущая шизофрения, также её называют малопрогредиентной, непсихотической, микропроцессуальной, рудиментарной, скрытой, ларвированной и др. Главная особенность этой формы заключается в медленном прогрессе, с косвенными проявлениями клинической картины. Патологии не присущи продуктивные симптомы, основу клинической картины являют невротические расстройства, частично негативные признаки с неглубокими личностными изменениями.

Этапы течения патологии

Как правило, свой дебют вялотекущая шизофрения начинает в подростковом возрасте, но так как признаки её слабо выражены, распознать патологию удаётся спустя значительное время.

Для этого типа шизофрении характерна этапность в проявлении симптомов. Патологию условно делят на три периода:

• дебют или латентный период;
• манифест или активная фаза;
• стабилизация.

Дебют протекает малозаметным образом, симптомы носят относительный характер. Могут наблюдаться депрессивные состояния, сопровождающиеся замкнутостью и уходом человека в собственный придуманный им мир. Начинают возникать различные идеи, больной склонен к абстрактным размышлениям, философствованию, которое не имеет никаких ценностей.

Дебют сменяется манифестом, в этом периоде четко начинают проявляться симптомы болезни и, как правило, устанавливается диагноз. В этом периоде часто возникают нелепые страхи, например, человек одетый в униформу или фиолетовый пиджак, может вызывать нестерпимое состояние ужаса, желания убежать. Набирают выраженности такие симптомы как замкнутость, она может доходить до состояния аутизма, больной обессилен, зачастую сталкивается с бессонницей, его круг интересов сужен.

Манифест может протекать с разными клиническими признаками, могут преобладать неврозы, паранойя, истерия, навязчивые состояния, ипохондрии и другое. Также вялотекущая шизофрения имеет в своём анамнезе один или два из следующих дефектов:

• фершройбен, главный признак этого дефекта — это странное поведение, выраженная дурашливость, взбалмошность, чудачество. Выражается такое поведение в неряшливости, несуразности во внешнем виде, например, больной может надеть шорты с пуховиком летом и т.д. Движения у него неуверенные, угловатые, напоминают маленького ребенка, но происходит это все с серьёзным видом. Изменения наблюдаются и в речи, она насыщенна всевозможными вычурными оборотами, больной говорит быстро и не по сути, зачастую наблюдаются оборванные мысли, он начинает свой рассказ с одного, забывая о чем говорил в начале перепрыгивает на другую тему разговора. При этом всём остается, сохранена психическая и физическая активность;
• псевдопсихопатизация этот дефект выражается в большом количестве различных идей у больного, которые он считает сверхценными и не терпит ни какой критики по этому поводу. Пациент эмоционально возбуждён и вовлекает всех окружающих для воплощения своих гениальных идей. Естественно, результат таких действий ничтожен или вовсе отсутствует;
• редукция энергетического потенциала проявляется в депрессии, замкнутости в себе, отсутствии любых мотиваций, что-либо делать, желанием проводить время в одиночку, изолироваться от общества.

Этап стабилизации — это главная цель, которую преследуют при лечении больных. Фактически, это ремиссия с частичным или полным исчезновением симптомов, характерных для манифестного периода. К сожалению, стойкой и длительной стабилизации не всегда удаётся добиться, но и без лечения ситуация лишь ухудшится, приведя больного к необратимому дефекту личности.

Общая клиническая картина

Помимо описанных трёх состояний, вялотекущая шизофрения может проявляться разными симптомами, например:

Малопрогредиентная шизофрения и её формы

Вялотекущая шизофрения может протекать в виде следующих форм:

Дефект личности

Самым сложным и зачастую необратимым последствием длительного течения шизофрении является развитие дефекта личности. В этом случае страдают все качества человека: эмоции, воля, мышление и интеллект.

Личностный или шизофренический дефект состоит из таких проявлений:

• аутизм;
• нарушение речи;
• оскудение эмоциональной сферы;
• невозможность адаптироваться в социуме;
• нарушение мышления.

Все эти признаки неуклонно развиваются при любой форме шизофрении, вялотекущий процесс, к сожалению, не исключение лишь с той разницей, что возникают такие симптомы позже, чем при других типах патологии.

Терапия

Для наиболее благоприятного исхода течения шизофрении, важно начать лечение ещё до начала манифестного этапа. Отличительная черта в лечении вялотекущей формы заключается в применении препаратов в относительно небольших дозах по сравнению с другими более злокачественными типами патологии.

Для лечения определяется один препарат, который наилучшим образом способна купировать симптомы заболевания и привести к ремиссии. Малопрогредиентная шизофрения является хроническим заболеванием и требует продолжения лечения даже в периоде стабилизации и даже полной ремиссии. Как правило, оставляют тот же препарат, который применяли и в период манифеста лишь снижают дозировку до минимальной. Основные группы препаратов при шизофрении следующие:

• нейролептики нового и старого поколения;
• анксиолитики;
• нормомитики;
• антидепрессанты;
• ноотропные препараты;
• психостимуляторы.

Основным препаратом при вялотекущей форме шизофрении считается нейролептик нового поколения — галоперидол. Реже назначают нейролептики классического ряда, типичные или прошлого поколения. Их недостатком являются большое количество побочных эффектов. В основном препараты назначаются в виде перорального приёма, внутривенно или внутримышечно медикаменты вводят лишь, когда необходимо срочно купировать психомоторное возбуждение.

Вялотекущая шизофрения лечится в большинстве случаев амбулаторно, реже в период манифеста больной может находиться в условиях стационара. Госпитализация может быть показана в следующих случаях:

• отказ от приема пищи более чем на неделю;
• потеря массы тела более чем на 20%;
• агрессивные состояния;
• психомоторное возбуждение;
• попытки суицида.

Помимо медикаментозного лечения важна психоемоциональная поддержка со стороны родственников и врачей. Приветствуются групповые занятия с психотерапевтом, в которых участвуют больные с таким же диагнозом. Важно не критиковать поведения пациента, создавать психологически благоприятные условия для жизни.

Прогноз при вялотекущей шизофрении более благоприятный, относительно других форм. Лечение требует меньших доз приёма препаратов, а дефект личности наступает медленно и не имеет выраженного характера. Главная цель в лечении патологии основывается на том, чтобы добиться качественной и длительной ремиссии, желательно без повторов манифестных периодов.

Чтение укрепляет нейронные связи:

Вялотекущая (малопрогредиентная) шизофрения делится на три типа – психопатоподобная шизофрения, простая и неврозоподобная шизофрения, и отнесена к переходным формам. Это значит, что она не выражает со всей определенностью признаки шизофрении, а имеет лишь отдельные симптомы, соприкасаясь с болезнью частично. Она выражается астеническими, обессивно-фобическими, ипохондрическими, паранойяльными расстройствами и определяется как доброкачественная форма шизофрении.

Если классическая шизофрения характеризуется глубокой деградацией личности, то вялотекущая несет в себе лишь деформацию сути личности (изменение манеры поведения, круга интересов, побуждений) и развивается медленно, десятилетиями, с постепенным углублением дефицитарных личностных особенностей. В одних случаях болезнь напоминает затяжной невроз, в других – психопатию, то есть сочетание симптомов из разных синдромов. Спровоцировать эту патологию могут различные психотравмы, неправильный образ жизни и стрессы, а выздоровление возможно даже без лечения. В международной классификации болезней (МКБ-10) такой диагноз «вялотекущая шизофрения» отсутствует, многими авторами данное понятие используется как синоним шизотипического расстройства.

Вялотекущая шизофрения и пол

Пол больных не является фактором, значительно влияющим на типологию течения шизофренического процесса. Риск заболевания у мужчин и женщин примерно одинаковый, однако у женщин просматривается тенденция к более позднему началу болезни и более быстрому выздоровлению, чем у мужчин. Главное различие от в том, что у женщин чаще встречается приступообразная форма, а мужчины более склонны к непрерывнотекущей форме. Обычно симптомы у мужчин выражены ярче, более заметны внешние признаки болезни: неопрятный вид, нежелание ухаживать за собой. В то же время, если такие признаки возникают у женщин, окружающие сразу замечают их, хотя невозможно сказать, на какой стадии болезни эти проявления болезни становятся заметными.

Неврозоподобная шизофрения

Эта форма шизофрении считается самой благоприятной, так как имеет большое число стойких ремиссий. Она включает в себя широкий круг тревожно-фобических навязчивостей и начинается обычно в юношеском возрасте, при этом формируется неглубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма. Было замечено, что чем позже начинается процесс, тем мягче он протекает.

Наиболее выраженными симптомами являются дисморфомания, панические атаки, дереализация, деперсонализация, могут присутствовать обессии, которые отличаются от невротических расстройств большей непреодолимостью. Если при неврозах больные скрывают от окружающих свои ритуалы, то при неврозоподобной шизофрении ритуалы исполняются открыто, и больные даже могут вовлекать в них окружающих. Эти ритуалы носят защитный характер, снимают нервное напряжение и, по мнению больного, предотвращают беду. Они бывают очень сложными, иногда длятся часами и постепенно занимают ведущее положение в клинической картине, полностью вытесняя другие действия человека, то есть он не может шагу ступить, пока не выполнит массу ритуалов, что иногда может привести к полной изоляции от общества.

Фобии, которые бываю особенно странными, окрашены меньшей эмоциональностью, но, тем не менее, могут довести до суицида. Все время больной проводит дома, и даже там не чувствует себя в полной безопасности.

Ипохондрическая вялотекущая шизофрения

Ипохондрическая вялотекущая шизофрения выражена навязчивым страхом наличия у себя какого-то заболевания (чаще всего онкологического), с преувеличенной оценкой его последствий, вопреки отрицательным результатам медицинского обследования. Ее основное ядро составляют представления и мысли, связанные с паталогическими, необычными ощущениями, возникающими в собственном теле. Больной может ощущать в организме определенные соматические недомогания, или утверждать, что в его теле находится какое-то существо, например, червь, и красочно описывать движения животного в себе. Очереди в поликлиниках на 60% состоят именно из таких людей. Они полагают, что врачи допустили ошибку в диагностике, и твердо уверены, что больны тяжелой, неизлечимой болезнью, хотя не могут точно передать словами свои болезненные ощущения. Такие больные, как правило, пользуются метафорическими сравнениями: «сердце жжет», «в животе горит огонь», «гной заполняет все тело» и т. д.

Латентная шизофрения

Ряд исследователей относят латентную шизофрению, выраженную легкими нарушениями, к скрытым формам вялотекущей шизофрении, ее существование признается не всеми авторами и активно оспаривается ими. Психотические симптомы при ней обычно не наблюдаются, однако со временем они могут проявиться под влиянием различных неблагоприятных факторов. Изменение личности выраженно слабо, поведение и приоритеты больных особо не меняются, расстройства психики минимальные.

Признаки вялотекущей шизофрении

Вялотекущая шизофрения имеет различные признаки, одним из них является отчужденность. Больной весь погружен в себя и постоянно прислушивается к процессам, происходящим в его организме, занимается самокопанием. При этом происходит обеднение его умственных способностей, исчезает активность и инициатива, а присутствует отстраненное восприятие реальности. У больного наблюдается повышенный интерес к отвлеченным, абстрактным проблемам (магия, религия, проблемы мироздания), нередко он изучает множество философской литературы (философская интоксикация). Страдает и волевая сфера, человек мечется между противоположными решениями и в итоге совсем отказывается от какого-либо выбора. Заметно меняется отношение к родственникам, человек становится безразличен к их нуждам, исчезает способность к сопереживанию. Могут появиться несвойственные ранее демонстративность, кокетство, жеманность и истерические нотки. Постепенно его облик приобретает чудаковатые черты, появляется неряшливость, что вызывает насмешки и отторжение окружающих. Его речь становится напыщенной, многозначительной, но в то же время бедной интонациями.

Основные симптомы (навязчивости, фобии, сверхценные идеи) доминируют на протяжении всего заболевания. Течение болезни протекает неравномерно, вначале симптоматика развивается довольно быстро, затем ход замедляется и сопровождается то спадами, то подъемами психических расстройств. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, галлюцинации и отдельные психические автоматизмы. Больные чаще всего социально адаптированы, могут иметь семьи и дружеские связи, хотя их психические нарушения заметны даже неспециалисту. Для облегчения симптомов такие люди могут начать употреблять алкоголь и наркотики, в этом случае быстро наступает практически необратимый дефект личности.

Лечение вялотекущей шизофрении

Лечение больных с диагнозом малопрогредиентная шизофрения, особенно при преобладании истерических и неврозоподобных расстройств, должно включать в себя курс психотерапии, который несет в себе целенаправленную и порой мучительную работу над собой. Человеку необходимо научиться нести ответственность за свою жизнь и понять, что у него есть возможность выбора, что он не беспомощная жертва болезни, его будущее зависит только от него самого и положительные изменения возможны. Нельзя внушать человеку, что он должен научиться жить со своими симптомами, что его болезнь хроническая и фокусировать его внимание на этом. На выздоровление может уйти много времени, так как изменение и самопознание это внутренний процесс, и его невозможно искусственно ускорить, ведь нажитые болезненные проявления крепко держатся в структуре личности.

В некоторых случаях применяются психотропные средства. Лечение вялотекущей шизофрении этой методикой определяется течением болезненного процесса, и применение лекарств снижает эмоциональное напряжение, устраняет истерические и фобические реакции. Через несколько лет активной терапии возможно полное исчезновение психопаталогических проявлений.

У больных шизофренией, которые находятся в процессе успешного лечения, иногда могут наблюдаться эмоциональные осложнения, вызывающие рецидив болезни. Для предотвращения рецидива важно своевременно распознать признаки, предвещающие опасность (например, кошмарные сны), и вовремя купировать их, что вовсе не требует жестких мер. Сознание пациента нужно отвести подальше от бессознательного простыми лечебными методами. Можно предложить больному нарисовать рисунок своего внутреннего состояния, в результате чего весь хаос объективизируется и уже может рассматриваться отстраненно. Такая картина уменьшает значение ужаса, делает его ручным, обыденным, отводит напоминание об исходном переживании и дает возможность пациенту исследовать и трактовать его сознательно.

Часто родственников интересует, как следует вести себя с больным шизофренией. Во-первых, следует обращаться к здоровым частям личности и поддерживать их. Не стоит относиться к больному как к опасному, неконтролирующему свои поступки человеку, ведь он нуждается в повышенном внимании, заботе и терпении, и благоприятный климат дома очень положительно сказывается на проводимом лечении.