^ ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИИ НА ПРОТЯЖЕНИИ

Показание. Когда в месте ранения остановка кровотече­ния не представляется возможной, производят перевязку сосуда на протяжении. Иногда сосуд перевязывается на протяжении для предотвращения возможного кровотечения при операции.

Техника операции. Перевязки сосудов проводятся, как правило, под местной анестезией. Перевязываемый сосуд выделяется из окружающих тканей с помощью иглы Дешана, под него подводится шелковая или кетгутовая лигатура в зависимости от калибра, и сосуд перевязывается. Для пере­вязки любой артерии необходимо знать ее проекционную ли­нию и, руководствуясь ею, производить разрез кожи и мягких тканей; местоположение артерии можно определить и по пуль­сации.

^ Перевязка лучевой и локтевой артерий (a. a. radialis, ulnaris)

Показания – кровотечение при ранении кисти и нижней трети предплечья в зоне распространения той или другой арте­рии.

Положение больного на столе – на спине, рука отво­дится в сторону и помещается на приставном столике.

Проекционная линия лучевой артерии прохо­дит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку луче­вой кости или от внутреннего края двуглавой мышцы к пульсо­вой точке лучевой артерии (рис. 11).

Техника операции. Артерия может быть обнажена на любом уровне разрезом, проведенным по проекционной линии.

Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, собственную фасцию; разрез дли­ной 5–6 см. Под фасцией обычно рас­полагается лучевая артерия между плечелучевой мышцей (m. brachiora-diale) снаружи и лучевым сгибателем (m. flexor curpi radialis) изнут­ри. По зонду рассекается фасция, артерия выделяется и перевязы­вается.

Рис. Н. Пе­ревязка лу­чевой арте­рии.

1 - проекционная линия; 2 - разрез для об­нажения арте­рии в верхней трети; 3 - раз­рез для обна­жения артерии в нижней тре­ти.

Рис. 12. Пе­ревязка лок­тевой арте­рии.

/ и 2-проек­ционные линия локтевой арте­рии; 3 и 4-раз­ резы для пере­вязки артерии.

Проекционная линия лок­тевой артерии для перевязки ее верхней трети проходит от середины локтевой ямки до внутренней поверх­ности предплечья, на границе между его верхней и средней третью. Проек­ционная линия локтевой артерии в средней и нижней трети предплечья проходит от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховид­ной кости.

Обычно артерия перевязывается в средней или нижней трети предпле­чья. В средней трети разрез проводит­ся по проекционной линии длиною

6-7 см (рис. 12). Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. На 1 см кнаружи от разреза кожи, не­посредственно над поверхностным сгибателем пальцев (m. fle­xor digitorum superficialis) по зонду рассекают собственную фасцию предплечья. Расширив рану тупыми крючками, прони­кают в промежуток между локтевым сгибателем кисти (m. flexor curpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев и тупо освобождают внутренний край последней мышцы. Оттягивают кнаружи поверхностный сгибатель пальцев, позади его под

Глубоким листком фасции располагается локтевой нерв и арте­рия. Артерия лежит кнутри от нерва.

При обнаружении локтевой артерии в нижней трети пред­плечья разрез проводят по проекционной линии размером 5– 6 см (см. рис. 12). Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Фасция предплечья рассекается строго по проекционной линии. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивается тупым крючком кнутри, затем рассекается по зонду листок фасции, окутывающий с медиальной стороны поверхност­ный сгибатель пальцев. Под фасцией располагается локтевая артерия с двумя венами, медиально от нее лежит локтевой нерв.

^ Перевязка плечевой артерии (a. brachialis)

Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.

Положение больного на столе – на спине, рука мак­симально отведена.

Проекционная линия проходит по медиальной бо­роздке двуглавой мышцы (рис. 13).

Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см

^ Рис. 13. Перевязка плечевой артерии,

Пунктир -проекционная линия; сплошная линия -место разреза.

проводится по выпуклости брюшка двуглавой мышцы (т. biceps brachii), т. е. несколько кнаружи и кпереди от про­екционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, по зон­ду вскрывают переднюю стен­ку влагалища двуглавой мыш­цы, выделяют ее край и оття­гивают мышцу кнаружи. Че­рез заднюю стенку ее влага-

Лища просвечивает срединный нерв (п. medianus), лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывает­ся задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.

^ Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris)

Показания – кровотечение в средней и верхней трети плеча.

Положение, больного на столе – на спине, с максимально отведенной рукой,

Рис. 14. Топография подмышечной и плечевой артерии по Шмидену.

1-плечевая артерия; ^ 2- двуглавая мышца; 3- трехглавая мышца;

4 - срединный нерв; 5 -локтевой нерв; 6 -лучевой нерв; 7 - подкрыльцовая артерия; 8- подкрыльцовая вена; 9 -клювовидно-плечевая

Рис. 15. Обнажение подмышечной артерии (по М. А. Сресели).

1 - клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы; 2-подмышечная артерия; ^ 3 - сре­динный нерв (оттянут крючком); 4 -локтевой нерв; 5 - подмышечная вена.

Техника операции. Перевязку этой артерии лучше производить не по линии проекции артерии, а так называемым окольным способом через влагалище клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis).

Разрез длиною 7–8 см делается вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем рассекается фасциальное влагалище клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Обе мышцы обнажаются тупым путем и вместе с ко­роткой головкой двуглавой мышцы оттягиваются кпереди. Через листок фасции, образующей заднюю стенку влагалища мышцы, просвечивает срединный нерв. По зонду рассекают листок фас­ции. Артерия лежит позади срединного нерва. Вена остается кнутри от артерии. Артерию приходится выделять крайне осто­рожно, чтобы не поранить вену. Ранение последней может по­влечь за собою воздушную эмболию. Мышечно-кожный нерв (п. musculo cutaneus) остается кнаружи от артерии, локтевой нерв (п. ulnaris) и кожные нервы плеча и предплечья (n. cuta­neus antibrachii et brachii med.) располагаются кнутри, а луче­вой нерв кзади от артерии (рис. 14, 15).

^ Перевязка подключичной артерии (a. subclavia)

Показания – кровотечение в верхней трети плеча и в подмышечной ямке.

Под плечи подкладывается валик, рука отводится.

Подключичная артерия проецируется по средине клю­чицы (рис. 16).

Техника операции. Разрез длиною в 7–8 см прово­дится параллельно ключице, на 1 см ниже ее, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала линии проекции арте­рии. Рассекается собственная фасция большой грудной мышцы, ее ключичная часть (pars clavicularis) пересекается поперек. Вскрывается задняя стенка ее влагалища. Здесь обычно попа­дается наружная поверхностная вена (v. cephalica), она тупым крючком отводится книзу и кнутри. По верхнему краю малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) рассекается фасция, за ней в глубине рыхлой клетчатки проходит сосудисто-нервный пучок. Здесь могут встретиться лимфатические узлы, ветви пе­реднего грудного нерва (п. thoracalis ant.), мелкие ветви арте­рий и вен. Тупым путем раздвигая клетчатку и перевязывая встретившиеся мелкие сосуды, образуют доступ к подключичной

Артерии. Несколько кпереди и кнутри от нее проходит подклю­чичная вена (v. subclavia), кнаружи и кверху от артерии распо­ложено плечевое сплетение (plexus brachialis).

в - перевязка подключичной артерии: 1-проекционная линия; 2 -линия разреза для обнажения артерии над ключицей; ^ 3 - линия разреза для обнажения артерии под ключицей; 6 - топография подключичной артерии: 1 - под­ключичная вена; 2 -подключичная артерия; 3 - плечевое сплетение.

^ Перевязка передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior)

Показания – кровотечение из тыльной поверхности стопы и передней поверхности нижней и средней третей голени.

Положение больного на столе – на спине, голень ротируется несколько кнутри.

Проекционная линия передней большеберцовой арте­рии проходит от середины расстояния между головкой малобер­цовой кости и бугристостью большеберцовой кости (tuberositas tibiae) к середине расстояния между лодыжками (рис. 17).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке проекционной линии. Разрез длиною 7–8 см. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция; рану раздвигают крючками и отыскивают межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей (m. tibi-alis anterior) и длинным разгибателем пальцев (т. extensor digitorum longus), который просвечивает через собственную фасцию голе­ни. Над промежутком рас­кается апоневроз, тупым путем проникают в глубину и отыскивают артерию, ко­торую сопровождают вены и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus), лежащие на межкостной пе­репонке.

^ Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. tibialis posterior)

Рис. 17. Пере­вязка передней большеберцовой артерии.

1-проекционная линия; 2, 3 и 4 - разрезы для пере­вязки артерии.

Рис. 18. Перевязка

Задней большеберцовой артерии.

1 - проекционная линия; 2, 3 и 4-разрезы для пе­ревязки артерии.

Показания – крово­течение из подошвенной по­верхности стопы и задней поверхности нижней и сред­ней третей голени.

Положение боль­ного на столе – на спине,

Ногу несколько сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи.

Проекционная линия в средней и нижней третях го­лени начинается от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до сере­дины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 18).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке по проекционной линии. Разрез кожи длиною 7-8 см по проекционной линии. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, и разрезают собственную фасцию голени. Отыскивается край икроножной мышцы (m. gast-

rochemius), оттягивается кзади, лежащая на две раны камбаловидная мышца (m. soleus) рассекается ножом; лезвие послед­него должно быть направлено на кость. Камбаловидная мышца оттягивается кзади, под ней видна глубокая пластинка соб­ственной фасции голени, сквозь которую просвечивает сосу­дисто-нервный пучок, проходящий в межмышечном канале. По желобоватому зонду кнутри от нерва вскрывается канал, выде­ляется артерия и перевязывается.

^ Перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Показания–кровотечение в верхней трети голени. Положение больного на столе – на животе. Проекционная линия по средине подколенной ямки (рис. 19).

Рис. 19. Проекция подколенной арте­рии.

1 - проекционная ли­ния; 2-разрез для пе­ревязки артерии.

Рис, 20. Топография подколенной артерии,

1 - подколенная артерия; 2 - подколенная вена; .3 -больше-берцовый нерв; 4 - общий малоберцовый нерв; 5- малая подкожная вена; 6 и 7 -мышцы полуперепончатая и полу­сухожильная; 8 - двуглавая мышца бедра; 9 - головка икро­ножной мышцы.

Техника операции. Разрез длиной 7–10 см по проек­ционной линии, т. е. посредине расстояния между обоими мы­щелками бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию. Собственную фасцию, надрезав в одном месте, вскрывают по зонду, чтобы не поранить нерва, затем ту-

пым путем выделяют сосудисто-нервный пучок. Первым будет нерв, затем вена, артерия лежит глубоко около кости (помните «НеВА»), Артерия выделяется и перевязывается (рис. 20).

^ Перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Показания - кровотечение из области колена, нижней и средней третей бедра, высокая ампутация бедра.

Положение больного на столе – на спине.

Проекционная линия проходит от середины пупарто­вой связки к внутреннему мыщелку бедра (рис. 21). Линия эта выступает только при ротированной кнаружи и согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности.

Техника опера­ции. Артерия может быть перевязана в любом участке. Важно разли­чать перевязку выше и ниже отхождения глубо-

Рис. 21. Проек­ционная линия бедренной арте­рии и места разрезов (/).

Рис. 22. Выделение бедренной артерии на различных уровнях.

1-пупартова связка; ^ 2 -бедренная вена; 3 - большая подкожная вена; 4 - овальная ямка; 5 -портняжная мышца; 6 - внутренний кожный нерв; 7 -бедренная артерия; 8 - внутренняя широкая мышца; 9 - сухожилье боль­шой отводящей мышцы.

Кой артерии бедра (a. profunda femoris), по которой может восстановиться коллатеральное кровообращение.

Перевязка бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра обычно производится непосредственно под пупартовой связкой. Разрез начинают на 1 см выше пупартовой

связки и продолжают соответственно проекционной линии на длину в 8–9 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и по­верхностная фасция. Ориентируясь на нижний край пупартовой связки и область овального отверстия, по желобоватому зонду рассекают поверхностную пластинку широкой фасции и тупым путем выделяют артерию. Медиальнее артерии проходит бед­ренная вена; чтобы не повредить вену, следует иглу Дешана с лигатурой проводить со стороны вены (рис. 22).

Рис. 23. Проекционная линия (/) пупартовой связки и линия разре­за (2) для перевязки под­вздошной артерии.

Рис. 24. Топография наружной подвздошной артерии.

1 - бедренный нерв; 2-поясничная мышца; 3 -наружная подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная вена.

Для перевязки бедренной артерии ниже отхождения глубо­кой артерии бедра разрез ведут по проекционной линии разме­ром 8–9 см, начиная на 4–5 см ниже пупартовой связки. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция. По медиальному краю просвечивающей портняжной мышцы вскрывается широкая фасция. Портняжная мышца оттягивается кнаружи. Через задний листок влагалища этой мышцы просве­чивают сосуды. Осторожно по зонду рассекается задняя стенка влагалища мышцы, выделяется бедренная артерия и перевязы­вается ниже отхождения глубокой артерии бедра. Последняя отходит от наружной стенки основного ствола бедренной арте­рии на 3–5 см ниже пупартовой связки.

^ Перевязка наружной подвздошной артерии (а. iliaca externa)

Показания – высокая ампутация бедра, экзертикуляция бедра, кровотечение из бедренной артерии непосредственно под пупартовой связкой.

Положение больного на столе – на спине.

см парал­лельно пупартовой связке на 1 см выше ее. Середина разреза должна примерно соответствовать середине пупартовой связки (рис. 23). Внутренний конец разреза должен заканчиваться не доходя 3–4 см до лонного бугра во избежание повреждения семенного канатика.

Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, рассекается апоневроз наружной косой мышцы. По ходу разреза сосуды пересекаются и перевязываются. Внутрен­няя косая (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышцы живота (m. transversus abdominis) оттягиваются кверху (рис. 24). По желобоватому зонду рассекается лежащая за ними поперечная фасция, за ней располагается рыхлый слой жировой клетчатки, тупым путем раздвигают клетчатку и нахо­дят наружную подвздошную артерию, кнутри от артерии лежит вена. Артерия выделяется и перевязывается. Иглу Купера необ­ходимо проводить со стороны вены, чтобы не поранить ее.

^ Перевязка подчревной артерии (а. iliaса interna)

Показания – кровотечение из ягодичной области, ране­ние верхней или нижней ягодичных артерий (a. a. glutei sup. и inf.). При кровотечении из ягодичной области можно произво­дить перевязку ягодичных артерий. Однако операция для обна­жения ягодичных артерий более громоздка, и отыскивать корот­кий ствол верхней ягодичной артерии значительно труднее; в этих случаях всегда выгоднее перевязывать подчревную ар­терию.

Положение больного на столе – на здоровом боку, под поясницу – валик.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см начи­нается от конца XI ребра книзу и кнутри до наружного края прямой мышцы живота, разрез несколько дугообразный, выпук­лостью кнаружи (рис. 25).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и по­перечную мышцы живота. Прилежащую поперечную фасцию осторожно по зонду рассекают и тупым путем отодвигают кнутри брюшинный мешок. При рассечении поперечной фасции можно случайно вскрыть брюшину; если последняя вскрыта, то долж­на быть сразу зашита непрерывным швом. После отведения

Брюшины в глубине раны в забрюшинной клетчатке обнаружи­ваются сосуды, общая подвздошная артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), обнаружива­ется место деления общей подвздошной арте­рии, выделяется подчревная артерия. Послед­няя находится на боковой стенке малого таза, кзади от нее лежит одноименная вена, а впе­реди наружная подвздошная вена, поэтому выделять подчревную артерию нужно крайне осторожно, чтобы не повредить прилежащие вены.

Рис. 25. Разрез для обнажения подчревной арте­рии по Пирогову.

1-проекционная ли­ния и линия разреза.

. По ходу разреза рассекаемые сосуды сра­зу перевязывают, иначе скапливающаяся кровь на дне раны будет мешать ориентации. Необходимо быть особенно осторожным при выделении сосудов в забрюшинной клетчат­ке, пересекаемые вены должны лигироваться. Производится пересечение между двумя ли­гатурами. В малом тазу над подчревной ар­терией (пересекая ее) проходит мочеточник. При выделении подчревной артерии надо следить за тем, что­бы он не был поврежден и не попал в лигатуру.

^ Перевязка внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Показания – кровотечение при ранении грудной клетки в области прохождения a. thoracica interna, как предваритель­ный этап при торакотомии, как один из хирургических методов лечения стенокардии.

Положение больного на столе – на спине.

Техника операции. Разрез длиною в 5–6 см произво­дится почти параллельно краю грудины, на 1 см отступя от него, удобнее разрез вести несколько косо от края грудины в латеральном направлении, так, чтобы средина разреза соответ­ствовала уровню перевязки сосуда.

Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция, большая грудная мышца и глубокий листок фасции. В ме­диальном углу раны выделяются белые блестящие пучки сухо­жилий, под ними лежат косо идущие волокна внутренней меж­реберной мышцы (m. intercostalis int.). Мышечные волокна тупо разъединяются, под ними лежит артерия, кнаружи от артерии лежит одноименная вена. Артерия выделяется и пере­вязывается.

A. thoracica interna может быть перевязана в любом межре­берном промежутке по ходу ее, но удобнее во втором или третьем, так как последние более широкие.

^ Перевязка сонных артерий (a. a. carotis externa и interna)

Показания - кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней.

Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Рис. 26. Топография сонных артерий.

^ 1 - общая лицевая вена; 2 - внутренняя яремная вена; 3 - гру-дино-ключично-сосковая мышца; 4 -верхняя щитовидная арте­рия; 5 - общая сонная артерия; 6 - нисходящая ветвь подъ­язычного нерва; 7 -верхняя щитовидная вена.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (m. ster-nocleido-mastoideus), начиная от уровня утла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край гру­дино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку вла­галища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена (v. facialis) выделяется и оттяги­вается кверху. На уровне верхнего края щитовидного хряща

Находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior). Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щито­видной артерии (рис. 26).

Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия. Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Латеральнее артерии лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), а блуждающий нерв (n. vagus) между ними. На поверхности артерии расположена нисхо­дящая ветвь подъязычного нерва (n. hypoglossus), ее надо сдви­нуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блу­ждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом.

Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопро­вождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и ар­терия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение останови­лось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной арте­рии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязы­вать общую сонную артерию.

Предупреждение ошибок и опасностей

При грубом выделении сосудистого пучка можно поранить артерию или вену, при отделении артерии от вены можно по­рвать венозные ветви, отходящие от вены. Возникает кровотече­ние, осложняется проведение операции. Поэтому при выделении сосудов надо действовать крайне осторожно, нужно пользоваться только анатомическими пинцетами. Пользование хирургиче­скими пинцетами недопустимо.

При проведении лигатуры иглой Дешана и Купера под ар­терию можно поранить рядом лежащую вену, что особенно опасно, так как может возникнуть воздушная эмболия. Для предупреждения иглу проводят всегда со стороны вены. Для улучшения кровообращения после перевязки магистральных со­судов на нижней конечности некоторые (В. А. Оппель) предла­гают перевязывать одновременно с артерией и одноименную вену; задержка оттока крови несколько уменьшает развитие анемии в конечности.

^ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ,

КРОВОЗАМЕЩАЮЩИХ И ПРОТИВОШОКОВЫХ РАСТВОРОВ

В настоящее время переливание крови и кровозамещающих растворов довольно широко применяется в хирургической прак­тике. Ни одна крупная операция не обходится без переливания крови или вливания различных кровозамещающих растворов, поэтому в каждом хирургическом отделении должна быть аппа­ратура, необходимая для этого, а работники хирургического от­деления должны хорошо владеть техникой переливания крови и вливания кровозамещающих растворов.

Иногда кровозамещающие растворы могут поступать из уч­реждений, заготавливающих эти растворы, а чаще приходится организовывать приготовление растворов на месте. Поэтому ка­ждому хирургу, возглавляющему хирургическое отделение, не­обходимо знать состав растворов и технику их приготовления.

^ Состав кровозамещающих и противошоковых растворов

Предложено довольно много различных рецептов кровоза­мещающих и противошоковых растворов. Наиболее распростра­ненными являются 5%-ный раствор глюкозы и физиологический раствор поваренной соли. К этим основным растворам добав­ляются различные другие вещества с целью усилить влияние раствора на различные системы организма больного. В каче­стве противошокового средства часто применяется спирт, по­этому хорошим противошоковым раствором является 10%-ный раствор спирта на 5%-ном растворе глюкозы или на физиологи­ческом растворе. Этот раствор может применяться у ослаблен­ных больных в качестве базис-наркоза. Внутривенное введе­ние 300–500 мл этого раствора вызывает легкий сон, что по­зволяет производить под местной анестезией даже длительные операции.

Приведем рецепты некоторых наиболее распространенных растворов, которые легко заготавливать на месте.

Жидкость В. И. Попова

Глюкоза 150,0 Двууглекислая сода. . 4,0

Хлористый натрий. . . 15,0 Спирт винный 95°-ный. 100,0

» кальций. . 0,2 Дистиллированная

» калий... 0,2 вода 1000,0

Жидкость И. Р. Петрова

Хлористый натрий. . . 12,0 Глюкоза 100,0

» кальций... 0,2 Спирт винный 95°-ный. 50,0

» калий.... 0,2 Бромистый натрий. . 1,0

Двууглекислая сода... 1,5 Дистиллированная вода 1000,0

Противошоковый раствор №43 Ленинградского института переливания крови

Хлористый натрий... 8,0 Веронал. . . . . . . 0,8

Глюкоза 50,0 Метиленовая синька. 0,002

Спирт винный 95°-ный. 50,0 Дистиллированная вода 1000,0

Хлористый кальций... 2,0

Солевой инфузии ЦИПК

Хлористый натрий... 8,0 Углекислый натрий, . 0,8

» калий.... 0,2 Фосфорнокислый

» кальций. . . 0,25 натрий 0,23

Сернокислая магнезия. . 0,05 Дистиллированная вода 1000,0

Жидкость ЦИПК (по рецепту Н.А.Федорова)

Хлористый натрий. . » 15,0 Эукодал 0,08

» кальций... 0,2 Эфедрин 0,2

Дистиллированная вода 1000,0

При заготовке растворов приходится обращать особое вни­мание как на приготовление самих растворов, так и на приго­товление посуды, в которой хранятся растворы. Растворы сле­дует приготавливать на дистиллированной воде хорошего каче­ства. Для этого необходимо следить за тщательной чистотой перегонного куба, охлаждающей системы и трубопровода. Рас­творы должны готовиться на свежей дистиллированной воде. Вода, простоявшая 6 часов и более, для приготовления раство­ров не должна применяться.

Соли и другие органические препараты, идущие для изготов­ления растворов, должны удовлетворять химико-фармацевтиче­ским требованиям для внутривенных препаратов.

Полученную свежую дистиллированную воду снова кипятят и только потом в ней разводят соответствующие препараты. Раствор фильтруется через стерильный бумажный фильтр, в ко­тором помещается стерильная гигроскопическая вата. Сосуд с раствором закрывается стерильной обычной или ватно-марлевой пробкой, горлышко сверху завязывается вощанкой. Заготовлен­ный таким образом раствор подвергается стерилизации.

Всю посуду, применяемую для растворов, моют мылом и мыльным порошком, затем промывают 0,25%-ным раствором

Соляной кислоты, дважды промывают дистиллированной водой и высушивают.

Приготовлять растворы следует в специальном боксе; лицо, приготавливающее раствор, обязательно надевает стерильную маску.

Раствор для внутривенного вливания должен быть абсолют­но прозрачным. Если в растворе имеются хлопья, или нити, или вообще какая-либо взвесь, то такой раствор не должен приме­няться. Если сосуд с раствором открывали и не весь раствор был использован, то, закрыв сосуд пробкой, раствор надо про­кипятить в течение не менее 10 мин, чтобы убить микроорга­низмы, случайно попавшие в сосуд при открывании пробки. Прокипяченный раствор может стоять несколько дней, перед употреблением его следует снова прокипятить.

За последнее время довольно широко применяются различ­ные белковые гидролизаты: Л-103, аминопептид, аминокровин, полиглюкин и др. Эти растворы являются наилучшими кровозамещающими растворами, так как содержат в себе белковые компоненты. Лучше всего их вводить внутримышечно или под­кожно.

^ Подготовка аппаратуры

Новая стеклянная посуда, стеклянные и резиновые трубки требуют специальной обработки. Резиновые трубки должны быть сделаны из хорошего материала, быть гладкими и эластич­ными (из резины, применяемой для изготовления желудочных зондов и катетеров).

Вся стеклянная посуда промывается проточной водой. Рези­новые трубки при промывании тщательно протираются между пальцами. Затем посуда и трубки кипятятся 10 мин в щелочном растворе и 10 мин в дистиллированной воде, после чего высу­шиваются в сушильном шкафу при температуре 100°.

Новые иглы Дюфо тщательно обтираются от жировой смаз­ки, промываются водой из резинового баллончика, затем, тща­тельно прочищаются ватой, насаженной на мандрен и смоченной нашатырным спиртом, потом ваткой, смоченной эфиром или спиртом, после чего просвет иглы протирается сухой ватой на мандрене. Вычищенные таким образом иглы опускают в 96°-ный спирт на 12 часов, затем высушивают эфиром. Обработанные иглы и отдельно от них обработанные мандрены хранятся в 3%-ном растворе парафина в эфире, остриями кверху, в банке с притертой пробкой. Перед употреблением иглы, как правило, проверяются мандреном.

Аппаратура для переливания крови должна быть тщательно проверена в смысле точной пригонки всех частей, особенно на местах присоединения резиновых и стеклянных трубок. Резино­вые трубки должны быть хорошо натянуты на стеклянные, и в

Этих местах даже при сильном давлении не должна просачи­ваться жидкость и проходить воздух.

Тщательно вымытая аппаратура стерилизуется в обычном ав­токлаве; для стерилизации она завертывается в специальные широкие полотенца или укладывается в специальные мешки.

Иногда после переливания крови или вливания растворов наблюдаются осложнения в виде повышения температуры и озноба. Эти осложнения могут возникать в результате непра­вильного приготовления аппаратуры. Поэтому на приготовление аппаратуры, уже бывшей в употреблении, должно быть обра­щено особое внимание.

Вся аппаратура после переливания крови сразу промывается струей воды и сразу подвергается кипячению или стерилизации, после чего завертывается в стерильное полотенце и хранится до следующего переливания.

Если сразу этого не сделать, то микроорганизмы, случайно оставшиеся в стыках резиновых и стеклянных трубок, могут при хранении аппаратуры размножаться и давать целые колонии.

Стерилизация перед переливанием убьет колонии бактерий, однако их тела останутся и дадут повод к возникновению пирогенной реакции. Поэтому аппаратуру надо стерилизовать сразу после переливания крови, чтобы убить случайно оставшиеся в ней бактерии. Если переливание крови делается не сразу, то пе­ред переливанием аппаратуру необходимо снова стерилизовать.

Иглы после употребления тщательно промываются под кра­ном, прочищаются мандреном, вытираются мягким полотенцем, продуваются и помещаются с вынутыми мандренами в абсо­лютный спирт не меньше чем на 12 часов, а затем помещаются в 3%-ный раствор парафина в эфире.

Аппаратура для переливания крови должна храниться в сте­рильном виде в биксе, или завернутой в стерильную простыню, или уложенной в стерильном мешочке, снабженном этикеткой с датой произведенной стерилизации.

Для организации переливания крови и растворов нужны сле­дующие предметы:

Комнатный ледник 1

Ящик для транспортировки крови... 1

Сифонные трубки 10 шт.

Резиновые трубки ^ 2 кг

Стеклянные трубки 500 г

Капельницы 10шт.

Колбы емкостью в 1 л разной формы. . 15 >

Воронки стеклянные 3 »

Винтовые зажимы 5 »

Иглы Дюфо 20 »

Стеклянные канюли 10 »

Штатив деревянный или металлический для укрепления ампул с кровью и для

Установки колб с растворами 2 »

Шприцы различных размеров 5 шт.

Иглы к шприцам различной толщины. . 10 »

Игла Франка 1 »

Предметные стекла 10 »

Тарелки плоские 2 »

Пипетки глазные 5 »

Ящик для хранения стандартных сыво­
роток 1 »

Пробирки видалевские 10 »

Баллоны Ричардсона 2 »

Мешки для стерилизации аппаратуры. . 20 »

Остальные необходимые предметы всегда найдутся в ка­ждом хирургическом отделении.

При перевязке подключичной артерии, a. subclavia , развивается коллатеральное кровообращение через анастомозы между поперечной артерией шеи, a. transversa colli , и надлопаточной артерией, a. suprascapularis , с задней и передней окружающими артериями плеча, аа. circumflexa humeri anterior et posterior , и артерией окружаюшую лопатку, a. circumflexa scapulae , а также анастомозы между внутренней и боковой грудными артериями, a. thoracica interna и a. thoracica lateralis .

В окружности плечевого сустава образуется две сети – сеть лопатки, rete scapulae , и надплечевая сеть, rete acromiale .

При перевязке подмышечной артерии, a. axillaris , коллатеральное кровообращение осуществляется через сеть лопатки, rete scapulae , или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии – поперечной артерией шеи, a . transversa colli , инадлопаточной артерией, a. suprascapularis ; с ветвями подмышечной артерии – грудо-спинной артерией, a. thoracodorsalis , и окружающей артерией лопатки, a. circumflexa scapulae.

Вокруг хирургической шейки плечевой кости, путём анастомоза передней и задней огибающих артерий, a. circumflexa humeri anterior et posterior ,подмышечной артерии формируется плечевое сплетение rete humere . Это сплетение обеспечивает кровоснабжение плечевого сустава и прилежащих мышц.

Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии, a. brachialis , развивается через анастомозы между ветвями глубокой артерией плеча, a. profunda brachii, средней и лучевой обходной артериями, a.collaterales radialis et media, верхней и нижней локтевыми обходными артериями, a. collateralis ulnaris superior et interior , с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерии, аа. reccrrens radialis et ulnaris .

В окружности локтевого сустава сеть локтевого сустава, rete articulare cubiti , в которой отдельно рассматривают сеть локтевого отростка, rete olecrani . Обе они образуются ветвями верхней и нижней локтевых обходных артерий (ветви плечевой артерии), средней и лучевой обходных артерий (ветви глубокой артерии) плеча с одной стороны и ветвями возвратной лучевой артерий (ветвь лучевой артерии), возвратными локтевыми артериями, (ветви локтевой артерии) и возвратной межкостной артерии (ветвь задней межкостной артерии) с другой стороны.

На ладонной поверхности располагается ладонная сеть запястья, rete carpi palmare , образована из запястных ладонных ветвей, rami carpei palmares , излучевой и локтевой артерий, а также передней межкостной артерии, a. interossea anterior .

На тыльной поверхности кисти, в области retinaculum extensorum , залегает тыльная сеть запястья, rete carpi dorsale . Она делится на поверхностную тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale superficiale , располагающуюся под кожей и глубокую тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale profundum , – на костях и связках суставов запястья.Образуется из анастомозов тыльных запястных ветвей, rami carpei dorsales, лучевой и локтевой артерий и задней межкостной артерией, a. interossea posterior.

Артерии туловища, аrteriae trunci

Грудная аорта, aorta thoracica , имеет длину около 17 см, диаметр её от 2,1 до 3,8 см. Она располагается слева от тел V-VIII и спереди тел IX-XII грудных позвонков. Через hiatus aorticus диафрагмы аорта проникает в брюшную полость. Грудная аорта лежит в заднем нижнем средостении, непосредственно на позвоночном столбе. Слева от аорты располагается полунепарная вена, v . hemiazygos , спереди – околосердечная сумка и левый бронх. Справа грудной лимфатический проток, ductus thoracicus , и непарная вена, v. azygos. На уровне IV-VII грудных позвонков аорта лежит слева от пищевода, на уровне VIII-IX позвонков – позади и на уровне Х-ХП – справа и позади от него. От грудной аорты отходит два вида ветвей, внутренностные или висцеральные ветви, rr. viscerales , и пристеночные, или париетальные ветви, rr. parietales.

Внутренностные ветви грудной аорты, rr. viscerales :

1. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales , в количестве 3-4 штук вступают в ворота правого и левого легких и кровоснабжают бронхи, соединительнотканную строму легкого, околобронхиальные лимфатические узлы, околосердечную сумку, плевру и пищевод;

2. Пищеводные ветви, rr. esophagei, от 3 до 6 штук кровоснабжают пищевод;

3. Средостенные ветви, rr. mediastinales, многочисленные ветви, кровоснабжающие соединительную ткань и лимфатические узлы средостения;

4. Перикардиальные ветви, rr. pericardiaci, направляются к задней поверхности сердечной сумки.

Пристеночные ветви грудной аорты, rr. parietales :

1. Верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores, в количестве двух, кровоснабжают поясничную часть диафрагмы;

2. Задние межреберные артерии, аа. intercostales posteriores, в количестве 9-10 пар. Девять из них залегают в межреберных промежутках, от третьего до одиннадцатого включительно, самые нижние идут под XII ребрами и называются подреберными артериями, a. subcostalis ;в каждой из межрёберных артерий различают дорсальную ветвь, r. dorsalis , к глубоким мышцам и коже спиныи спинальную ветвь, r. spinalis , к спинному мозгу и его оболочкам.

Верхние межреберные артерии кровоснабжают грудную стенку; от IV-VI межреберных артерий отходят ветви к молочной железе, нижние три кровоснабжают брюшную стенку и диафрагму.

Брюшная аорта, aorta abdominalis , является продолжением грудной аорты. Начинается на уровне XII грудного позвонка и доходит до IV-V поясничного позвонка. Располагается слева от срединной линии, длина ее 13-14 см, диаметр 17-19 мм. Затем брюшная аорта делится на две общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes dextra et sinistra . От места деления аорты книзу отходит, являясь ее продолжением, тонкая веточка, залегающая на передней поверхности крестца – срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana.

От брюшной аорты отходит два вида ветвей пристеночные ветви, rr. parietals , и внутренностные ветви, rr. viscerales.

Пристеночные ветви брюшной аорты, rr. parietales:

1. Нижняя диафрагмальная артерия, a. phrenica inferior , отходит сразу по выходе аорты через диафрагмальное отверстие на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы. Правая артерия проходит позади нижней полой вены, левая – позади пищевода. Кровоснабжает диафрагму, отдает верхние надпочечниковые артерии, aа. suprarenales superiores .

Рис. 2.14. Ветви брюшной части аорты (схема).

1 – colon transversum; 2 – truncus coeliacus; З – a. gástrica sinistra; 4 – а. splenica (Henaus); 5 – cauda pancreatis; 6 – v. henaus; 7 – а. mesenterica superior; 8 – aa. jejunales et ileales; 9 – а. cólica sinistra; 10 – a. mesenterica inferior; 11 – a. sigmoidea; 12 – a. iliaca communis; 13 – a. rectalis superior; 14 – rectum; 15 – colon sigmoideum; 16 – a. appendicularis; 17 – caecum; 18 – a. ileocaecalis; 19 – a. cólica dextra; 20 – a. cólica media; 21 – v. mesenterica superior; 22 – v. mesenterica inferior; 23 – v. porta hepatis; 24 – caput pancreatis; 25 – duodenum; 26 - hepar; 27 – vesica felae; 28 – a. hepática communis.

2. Поясничные артерии, аа. lumbales , в количестве 4-5 ветвей, отходят на уровне тел I-IV поясничных позвонков, идут параллельно задним межреберным артериям. Две верхние ветви проходят позади почек и диафрагмы, две нижние ложатся позади m. psoas major . Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия делится на спинномозговую и дорсальную ветви, r. spinalis et r. dorsalis . Кровоснабжают мышцы и кожу спины, спинной мозг с его оболочками.

3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana , является продолжением брюшной аорты у места ее деления на две общие подвздошные артерии. Кровоснабжает крестец, окружающие мышцы и прямую кишку.

Внутренностные ветви брюшной аорты , rr. viscerales , делятся на парные и непарные.

Непарные висцеральные ветви:

1. Чревный ствол , truncus coeliacus . Сосуд длиной 1-2 см, отходит на уровне XII грудного – верхнего края тела I поясничного позвонка, разделяется на три ветви:

1.1. Левая желудочная артерия , a. gastrica sinistra , подойдя к кардиальной части желудка, отдает пищеводные ветви, rr. esophagei , затем идет между листками малого сальника по малой кривизне желудка слева направо, посылая веточки к передней и задней стенкам желудка;

Рис. 2.15. Артерии желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы
и селезёнки. Желудок отвёрнут кверху.

1 – a. gastrica sinistra; 2 – a. splenica; 3 – a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastricae breves; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6 – a. caude pancreatis; 7 – a. pancreatica magna; 8 – a. pancreatica inferior; 9 – a. pancreatica dorsalis; 10 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 11 – a. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 12 – a. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 13 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 – a. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 – a. gastroduodenalis; 17 – a. gastroepiploica dextra; 18 – a. hepatica propria; 19 – a. gastrica dextra; 20 – a. hepatica communis; 21 – truncus coeliacus.

1.2. Общая печеночная артерия , a. heratica communis , располагается позади и параллельно пилорической части желудка, входит в толщу малого сальника и разделяется на две ветви:

1.2.1.Желудочно-двенадцатиперстную артерию, a. gastroduodenalis , которая идет книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая её сверху вниз, и разделяется на два сосуда:

· Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior , которая располагается между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью 12-перстной кишки и отдает ветви к головке поджелудочной железы, rr.pancreatici , кдвенадцатиперстной кишке, rr . duodenales .

· Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis dextra , проходит вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника и отдает веточки: кпередней и задней поверхности желудка, rr. gastrici , а также к большому сальнику, rr.omentales .

1.2.2. Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria , направляется к воротам печени в толще lig. hepatoduodenale , слева от ductus choledochus и несколько кпереди от v . portae . Подойдя к воротам печени, собственная печеночная артерия делится на правую, r. dextra , и левую, r. sinistra, ветви. От неё отходят:

· Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra , направляясь к малой кривизне желудка, идет между листками малого сальника справа налево, где анастомозирует с левой желудочной артерией.

· Желчнопызырная артерия, а. cystica , отходит от правой ветви собственной печеночной артерии.

1.3. Селезеночная артерия , a. lienalis , проходит позади желудка по верхнему краю поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку, lig. gastrolienale , и в воротах селезенки разделяется на 3 – 6 ветвей. Селезеночная артерия дает ветви:

1.3.1. К телу и хвосту поджелудочной железы, rr. pancreatici ;

1.3.2. Короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves , к задней стенке желудка;

1.3.3. Левую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroomentalis sinistra , самая крупная ветвь,находится между листками большого сальника по большой кривизне желудка, идет слева направо и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.

2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior , отходит на уровне I поясничного позвонка. Начало ее располагается между головкой поджелудочной железы и горизонтальной частью 12-перстной кишки, затем она проходит в щель между нижним краем поджелудочной железы и восходящей частью дуоденум, вступает в корень брыжейки тонкой кишки на уровне II поясничного позвонка, образуя дугу, выпуклостью обращенную влево, и доходит до правой подвздошной ямки.

От верхней брыжеечной артерии отходят:

2.1. Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis inferior , которая идет по передней поверхности поджелудочной железы, огибает ее головку, где анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Отдает веточки к поджелудочной железе и 12-перстной кишке.

2.2. Артерии тощей, aa. jejunales , и подвздошной кишок, aa. ilei , в количестве 16-20, заходят между листками брыжейки тонкой кишки. Идут веерообразно, соединяясь между собой 3-4 артериальными дугами. Кровоснабжают тонкую кишку и ее брыжейку.

2.3. Подвздошно-ободочно-кишечная артерия, a. ilеocolica . Кровоснабжает слепую и концевой отдел подвздошной кишок. Отдает артерию червеобразного отростка, a.appendicularis , которая располагается в брыжеечке отростка.

2.4. Правая ободочная артерия, a. colica dextra , кровоснабжает восходящую ободочную кишку. Дает восходящие и нисходящие ветви.

2.5. Средняя ободочно-кишечная артерия, a. colica media , идет в толще брыжейки поперечной ободочной кишки, кровоснабжает кишку, отдавая правые и левые ветви.

3. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior .

Отходит от аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Отдает следующие ветви:

3.1. Левая ободочно-кишечная артерия, a. colica sinistra , располагается забрюшинно, впереди левого мочеточника и левой яичковой (яичниковой артерии). Делится на восходящие и нисходящие ветви, кровоснабжает нисходящую ободочную кишку. Все ободочные артерии образуют между собой анастомозы (риолановы дуги).

3.2. Сигмовидные артерии, aa. sigmoideaе , кровоснабжают сигмовидную кишку, располагаются сначала забрюшинно, а затем между листками ее брыжейки.

3.3. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , кровоснабжает верхнюю треть прямой кишки.

.
93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.

Проекция подмышечной артерии : по линии на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос в подмышечной впадине (по Пирогову).

Техника обнажения и перевязки подмышечной артерии:

1. Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик

2. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 8-10 см несколько кпереди от проекционной линии соответственно выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы

3. По желобоватому зонду рассекаем переднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы.

4. Отводим мышцу кнаружи и осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, связанную с фасцией, рассекаем заднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы (которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища)

5. Растягиваем края раны, выделяем элементы сосудисто-нервного пучка: спереди подмышечная артерия (3) прикрыта срединным нервов (1), латерально - мышечно-кожным нервом (2), медиально - кожными медиальными нервами плеча и предплечья (6), локтевым нервом, позади – лучевым и подмышечным нервом. Подмышечную вену (5) и кожные нервы плеча и предплечья смещают медиально, срединный нерв смещают латерально и выделяют подмышечную артерию.

6. Артерия перевязывается двумя лигатурами (две – на центральный участок, одна – на периферический) НИЖЕ ОТХОЖДЕНИЯ tr. thyrocervicalis ВЫШЕ ОТХОЖДЕНИЯ подлопаточной артерии (a.subscapularis). Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии).

94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.

П
роекция плечевой артерии определяется как линия от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между медиальным мышелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.

Обнажение и перевязка плечевой артерии возможна в:

а) в средней трети плеча:

1. Положение больного: на спине, рука отведена в сторону на приставочной столик

2. Пальпаторно определяем медиальный край двуглавой мышцы плеча, затем на 2 см кнаружи от проекционной линии по выпуклости брюшка этой мышцы делаем разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 6-8 см.

3. Растягиваем края кожной раны и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекаем переднюю стенку ее фасциального влагалища.

4. Оттягиваем двуглавую мышцу латерально и по желобоватому зонду рассекаем заднюю стенку фасциального влагалища мышцы (которая является одновременно передней стенкой сосудистого влагалища)

5. Определяем плечевую артерию (наиболее поверхностно у края двуглавой мышцы расположен срединный нерв, под ним проходит плечевая артерия)

6. Перевязываем подмышечную артерию ниже отхождения a.profunda brachii (тогда коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между глубокой артерией плеча и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий)

б) в локтевой ямке:

1. Положение больного: на спине, артерия отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации

2. Разрез кожи длиной 6-8 см в средней трети проекционной линии от точки на 2 см выше медиального мышелка плеча через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.

3. Между двумя лигатурами пересекают v.mediana basilica, следя за тем, чтобы не повредить внутренний кожный нерв предплечья в медиальном углу раны

4. Тонкую фасцию и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущие от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально, надсекаем скальпелем и разрезаем затем по желобоватому зонду по линии кожного разреза

5. Рану растягиваем, у медиального края сухожилия двуглавой мышцы находим плечевую артерию, несколько кнутри от нее – срединный нерв.

6. Перевязываем плечевую артерию (коллатеральное кровообращение в данной области хорошо развито за счет анастомозов между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий)

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва.

Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении:

а) травматических и операционных повреждений сосудов

б) ограниченных по протяженности аневризм, сегментарных окклюзий, тромбозов и эмболий сосудов.

Материалы : нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (из пролена – золотой стандарт, мерсилена, этилона, этибонда) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело).

Инструменты : чаще всего используются специальные инструменты: сосудистые зажимы (бокового отжатия Сатинского, прямые и изогнутые бульдожки), ножницы-диссектор, анатомические пинцеты.

Виды сосудистого шва:

А. ручной шов

а) циркулярный (круговой): 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой

б) боковой: 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой; 1. поперечный 2. продольный

В. механический шов – накладывается сосудосшивающими аппаратами

Основные положения техники наложения сосудистого шва:

1. Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)

2. Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)

3. Шов накладывается через все слои стенки сосудов

4. Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой

5. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.

6. Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.

7. Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального , а затем проксимального зажимов.

8. Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)

Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля

(в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):

1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.

2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.

3
. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.
Схема наложения циркулярного обвивного шва Карреля:

а – наложение швов-держалок; б – сближение краев сосудов; в – ушивание отдельных граней сосуда; г – законченный шов сосуда.
Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и крупных сосудов):

1
. Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити.

2. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.

Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва:

1. Сужение просвета сосуда (стеноз) – возникает чаще всего из-за захватывания избыточного количества ткани. Устранение дефекта: иссечение краев сосуда по лини шва и наложение нового анастомоза конец-в-конец при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве или наложение боковой венозной заплаты при продольном боковом шве.

2. Кровотечение по лини шва – возникает чаще из-за недостаточного затягивания нити, слабости сосудистой стенки при воспалении, истончении, прорезывании шва. Устранение: прикладывание тампонов, гемостатической марли к сосуду, наложение одиночных П-образных или узловых швов, фибриновый клей.

3. Тромбоз сосудов – возникает из-за ошибок в наложении шва, временного пережатия сосуда , подворачивания интимы и адвентиции. Устранение: рассечение артерии и удаление тромба, ревизия сосудов с помощью балонных катетеров.

Методика наложения механического шва.

Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей сшивающего аппарата (Гудова, Андросова), последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).

Основные преимущества механического шва : быстрота наложения анастомоза; абсолютная герметичность анастомоза; отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда; исключена вероятность развития стеноза.

Операции при ранениях крупных сосудов:

1. Доступ к сосудам осуществляется в тех местах, где они расположены наиболее поверхностно (сонный треугольник для общих сонных артерий, линия Кена (от spina iliaca anterior superior до медиального мышелка бедра) для бедренной артерии и т.д.)

2. Основные виды выполняемых операций:

а) наложение бокового шва раны

NB! При повреждении сразу двух стенок крупного сосуда (например, при пулевом ранении) следует расширить рану передней стенки сосуда, ушить рану задней стенки из просвета сосуда, ушить рану передней стенки.

б) наложение циркулярного шва (при пересечении сосудов)

в) протезирование сосудов (при невозможности стянуть стенки сосуда; чаще используют протезы из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, гомо- и ксено-биопротезы)

г) перевязка артерии – выполняется в крайнем случае при:

1. наличии обширных дефектов и повреждений сосудов, когда пострадавшему необходимы реанимационные мероприятия

Перевязка поврежденных артерий спасает жизнь пострадавшему, но приводит к ишемии различной степени выраженности. Особенно опасно лигирование подвздошных артерий, бедренной артерии, подколенной артерии, общей и внутренней сонной артерии, подмышечной артерии

96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.

Тенорафия – сшивание сухожилий.

Требования к сухожильным швам:

1. Шов должен быть простым и технически выполнимым

2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий

3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей

4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Показания для наложения сухожильного шва:

а) свежие ранения с повреждением сухожилия

б) сшивание сухожилий в отсроченном периоде для восстановления функции сгибателей и разгибателей

Классификация сухожильных швов (по Розову В.И.):

1. швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (П-образный шов Брауна для плоских сухожилий)

2. внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге)

3. внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео)

4. другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия)

Техника сухожильного шва Кюнео:

1. Оба конца длинной шелковой нити надевают на две прямые тонкие иглы.

2. Сначало делают тонкий прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца, затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами. В результате нити перекрещиваются.

3. Этот прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия.

4. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом.

5. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются.

Шов нерва впервые разработал Нелатон (1863), а применил на практике Лангер (1864).

Основное назначение шва: точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные явления в нервном стволе и способствует развитию рубцовых тканей в его окружности.

Показания к наложению шва нерва:

а) полный анатомический перерыв нервного ствола

По способу наложения различают 1. эпиневральный и 2. периневральный нервные швы.

Техника наложения эпиневрального шва:

1. Выделение со стороны неизмененного участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения

2. Концы нерва или неврому иссекают в пределах неизмененных тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной

3. Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле.

4. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. Сопоставление концов не должно быть слишком плотным (диастаз 0,5-1 мм).

5. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только эпиневрий

6. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри.

7. Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см.

8. Аналогично накладывают второй направляющий шов под углом 180 по отношению к первому.

9. Расстягивают эпиневрий и накладывают еще 1-2 шва на переднюю полуокружность нерва.

10. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь

11. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизмененных тканей

Техника наложения периневрального шва:

1. Нерв выделяют как при наложении эпиневрального шва. Удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.

2. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков (2-3 шва на каждую группу). Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубоко расположенных пучков.

97. Ампутация плеча.

Техника ампутации плеча имеет особенности в зависимости от уровня ее выполнения:

а) в нижней трети.

1. Анальгезия: как правило, общий наркоз.

2. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут.

3. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции

4. Спереди на сгибательной поверхности из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее, чем сзади (сократимость кожи над передне-внутренней поверхностью составляет 3 см, на задне-наружной 1 см)

6. Оттянув кожу и мышцы, второй раз разрезают мышцы до костей. Важно не забыть рассечь находящийся на задне-наружной поверхности лучевой нерв.

7. На 0,2 см выше предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость.

8. Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой, лучевой, латеральный и медиальный кожные нервы предплечья.

9. Сняв жгут, накладывают лигатуру на мелкие сосуды.

10. Сшивают собственную фасцию и накладывают кожные швы с дренажом на 2-ое суток.

б) в средней трети – выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом

1. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскута. Отсепаровывают лоскуты кверху.

2. На уровне основания отсепарованных лоскутов пересекают мышцы. При этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных.

3. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, а затем перепиливают кость.

4. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, лучевой, локтевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья.

5. Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами. Накладывают швы на кожу с дренажом.

в) в верхней трети – ампутация производится с образованием культи с двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности с сохранением дельтовидной мышцы и головки плеча (для косметических и функциональных преимуществ; обеспечивает возможность носить на плече тяжесть, улучшает условия протезирования):

1. Выкраивают первый лоскут , включающий дельтовидную мышцу с покрывающей ее кожей, сохраняя подмышечный нерв.

2. Выкраивают второй кожно-мышечный или кожно-фасциальный лоскут на медиальной поверхности плеча

3. Закрывают первым лоскутом опил плечевой кости, соединяя его швами со вторым лоскутом.

4. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%.

Медицина и ветеринария

Артерия предплечья Лучевая артерия отходит от плечевой артерии в локтевой ямке направляется в латеральный канал предплечья лучевая борозда где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву. Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья латерально поверхностным...

Артерии предплечья. Артериальные коллатерали локтевой области. Перевязка лучевой и локтевой артерии.

Артерия предплечья

Лучевая артерия отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (лучевая борозда), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва.

Локтевая артерия, отойдя ль плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую межкостную артерию. Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает костной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья, приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву. Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья, латерально – поверхностным сгибателем пальцев, спереди – собственной фасцией предплечья, сзади – глубоким сгибателем пальцнв. Кроме межкостной артерии локтевая артерия отдаёт на предплечье мышечные ветви.

Передняя межкостная артерия расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв. В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.

Задняя межкостная артерия уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перегродке.

Артериальные коллатерали локтевой области

Наибольшее количество коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.

Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви представлены ниже.

Сверху : Снизу :

a. collateralis radialis -> a. recurrens radialis

a. collateralis media -> a. interossea recurrens

a. collateralis ulnaris superior <->ramus posterior a. recurrens ulnaris

a. collateralis ulnaris inferior <-> ramus anterior a. recurrens ulnaris

Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального кровотока на участке выше глубокой артерии плеча.

Перевязка лучевой и локтевой артерии

1. Перевязка лучевой артерии Проекционная линия лучевой артерии соединяет середину локтевого сгиба с пульсовой точкой. Рука находится в положении супинации. Разрез кожи длиной 6—8 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят лучевую артерию с сопровождающими ее венами. В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и m. pronator teres (снутри) в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва, в нижней половине предплечья — в желобке между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру.
2. Перевязка локтевой артерии Проекционная линия идет от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости. Эта линия соответствует ходу локтевой артерии лишь в средней и нижней трети предплечья. В верхней трети предплечья расположение локтевой артерии соответствует линии, соединяющей середину локтевого сгиба с точкой, находящейся на границе верхней и средней трети медиального края предплечья. Рука в положении супинации. Разрез кожи длиной 7—8 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции предплечья оттягивают крючком кнутри локтевой сгибатель кисти и входят в промежуток между этой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья. Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится локтевой нерв. Артерию выделяют и перевязывают.
3. Нервы предплечья. Срединный, локтевой, лучевой нервы.

Поверхностная ветвь лучевого нерва в средней трети предплечья сопровождает лучевую артерию, в нижней трети предплечья отклоняется от лучевой артерии латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья, а далее проникает на кисть, где иннервирует два с половиной пальца с лучевой стороны.

Локтевой нерв на предплечье проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья и ложится в медиальный канал предплечья в средней трети предплечья к нему подходит локтевая артерия. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь, которая под сухожилием локтевого сгибателя запястья огибает локтевую кость, прободает фасцию предплечья и в подкожной клетчатке выходит на тыл кисти, где иннервирует два с половиной пальца с локтевой стороны. Локтевой сосудисто-нервный пучок по медиальному каналу предплечья доходит до запястья и через локтевой канал канал запястья проходит на кисть.

Срединный нерв проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья, который в сопровождении одноимённых сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идёт вниз позади кадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья латерально, поверхностного сгибателя пальцев медиально, длинной ладонной мышцы спереди и глубокого сгибателя пальцев сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц проходит на кисть через канал запястья

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
12515.		ИССЛЕДОВАНИЕ ЧАСТОТНО УПРАВЛЯЕМОГО ЭЛЕКТРОПРИВОДА С АВТОНОМНЫМ ИНВЕРТОРОМ	3.21 MB
	ИССЛЕДОВАНИЕ ЧАСТОТНО УПРАВЛЯЕМОГО ЭЛЕКТРОПРИВОДА С АВТОНОМНЫМ ИНВЕРТОРОМ Методические указания к учебноисследовательской лабораторной работе по курсу Автоматизированный электропривод для студентов горнонефтяного факультета специальности 180400 ЭАПУ Лаборат
12516.		ИЗМЕРЕНИЕ И АНАЛИЗ ОБЩИХ ВИБРАЦИЙ	370.5 KB
	ИЗМЕРЕНИЕ И АНАЛИЗ ОБЩИХ ВИБРАЦИЙ Цель работы: 1 закрепить основные теоретические положения о вибрации как об опасном и вредном производственном факторе; 2 научиться оценивать вибрации на рабочих местах и определять эффективность виброизоляции.
12517.		Измерение и уменьшение производственного шума	315.5 KB
	Измерение и уменьшение производственного шума: Методические указания к лабораторной работе по дисциплине Безопасность жизнедеятельности / Ю. Н. Хмельницкий Л. Я. Уфимцева Б. В. Мусаткина О. В. Игнатов Е. Н. Рыжкова; Омский гос. унт путей сообщения. Омск 2007. 32 с. В метод...
12518.		ПОВЕРХНОСТНОЕ НАТЯЖЕНИЕ ЖИДКОСТЕЙ	123.5 KB
	Тема: ПОВЕРХНОСТНОЕ НАТЯЖЕНИЕ ЖИДКОСТЕЙ Цель: Изучение поверхностного натяжения жидкостей и определение коэффициента поверхностного натяжения. Теория. Рассмотрим силы действующие на молекулы одна из котор...
12519.		ИЗМЕРЕНИЕ ТЕПЛОЕМКОСТИ ТЕЛ	101 KB
	Тема: ИЗМЕРЕНИЕ ТЕПЛОЕМКОСТИ ТЕЛ Цель: измерить теплоемкость стаканов и удельные теплоемкости латунного и дюралевого цилиндров Оборудование и принадлежности: установка для проведения измерений. ОПИСАНИЕ УСТАНОВКИ Внешний вид уст...
12520.		Установка виртуального сервера и создание базы данных	923.21 KB
	Лабораторная работа № 2 Установка виртуального сервера и создание базы данных. Цель работы: рассмотреть процесс инсталляции ПО необходимого для работы PHP и MySQL. Теоретические сведения Для того чтобы начать работу с платформой PHP5/MySQL необходимо предварительно уст
12521.		Запуск и интерфейс программы Corel DRAW	5.51 MB
	Практическая работа № 1. Запуск и интерфейс программы Corel DRAW. Теоретическая часть. После запуска программы и выбора варианта работы мы видим на экране главное окно программы Corel DRAW с основными элементами пользовательского интерфейса см. Рис. 1. 1. Стандартная п
12522.		РАБОТА В ГРАФИЧЕСКОМ РЕДАКТОРЕ CORELDRAW	476 KB
	Лабораторная работа №1 Работа в графическом редакторе Coreldraw 1. Цель работы. Изучение основных возможностей программы векторной графики CorelDRAW Графический редактор CorelDRAW предназначен для работы с векторной графикой и является несомненным лидером среди аналогичных...
12523.		ПОСТРОЕНИЕ ЛИНИЙ В CORELDRAW. ОПЕРАЦИИ С ОБЪЕКТАМИ. ГРУППИРОВКА	1.06 MB
	Лабораторная работа №2 Построение линий в Coreldraw. операции с объектами. группировка. 1. Цель работы. Обучение рисованию и оформлению линий и фигур. Знакомство с операциями над объектами. Модель кривой Инструменты позволяющие строить линии различных типов сведены в...

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

КОНЕЧНОСТЕЙ

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более начинающий хирург, должен быть вооружён знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приёмов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения.

Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, обусловленными появлением совершенной (селективной) вазографии с определением скорости, объёма кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5-3 мм.

История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности. С именами Антилуса и Филагриуса (III-IV века) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амб-руаз Паре в XVI веке первым произвёл перевязку артерий на протяжении. В 1719 г. Л. Гейстер предложил способ изолированной перевязки артерий и вен, а в 1793 г. Дешан сконструировал специальную иглу для проведения лигатуры под кровеносный сосуд, позже получившую название иглы Дешана. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку, был Хелоуэл (1759), а разработка современного сосудистого шва принадлежит французу А. Каррелю (1902).

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ

На современном этапе развития хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция, нередко свидетельствующая о бессилии хирурга. Перевязка магистральной артерии даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального кровообращения всегда опасна и сопровождается некрозом или, в лучшем случае, тяжёлым ишемическим синдромом, получившим название «болезнь перевязанного сосуда».

278 * ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 4

Рис. 4-1 . Схема разрезов для перевязки артерий на протяжении. 1 - общая сонная артерия, 2, 3 - подключичная артерия, 4 - подмышечная артерия, 5 - плечевая артерия, 6 - лучевая артерия, 7 - локтевая артерия, 8 - подвздошная артерия, 9,10 - бедренная артерия, 11,12 - задняя и передняя большеберцовая артерии. (Из: Комаров Б.Д.

При оперативных доступах к сосудам необходимо руководствоваться проекционными линиями (рис. 4-1).

При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Де-шана под вену подводят поочерёдно две лигатуры (центральную и периферическую) на расстоянии 1,5-2 см одна от другой (рис. 4-2). Между периферической и центральной лигатурами венозный сосуд пересекают, отступив 0,5 см от центральной.

При перевязке крупного артериального ствола сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, потом - периферический. Затем на 0,5 см дистальнее централь-

Рис. 4-2. Общие принципы перевязки венозных сосудов.

Рис. 4-3. Общие принципы перевязки крупных артериальных сосудов с прошиванием. Стрелкой указано направление тока крови, пунктиром - место пересечения сосуда.

ной лигатуры накладывают прошивную лигатуру, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры за счёт образовавшейся «булавы» (рис. 4-3).

После перевязки артериальный ствол пере-1 секают с целью прерывания симпатических нервов, проходящих в адвентиции сосуда, что I даёт эффект её десимпатизации. Эта манипу- | ляция создаёт лучшие условия для развития I коллатерального кровообращения.

Возможности восстановления кровообраще- I ния по окольным путям после перевязки круп- I ных артерий зависят от уровня перевязки этих; сосудов и степени развития коллатерального I кровообращения. Коллатеральное кровообра- I щение осуществляется главным образом за счёт I существующих анастомозов между ветвями I различных артериальных стволов, тогда как I вновь образованные коллатерали начинают I функционировать только через 60-70 дней.

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ

Среди болезней артерий, подлежащих хирур- I гическому лечению, можно выделить пять I основных групп.

1. Пороки развития и аномалии: коарктация I аорты, незаращение артериального (ботал- I лова) протока, комбинированные пороки I сердца и сосудов, сосудистые опухоли (те- I мангиомы).

2. Аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромб-ангиит (болезнь Бюргера).

3. Атеросклероз и его последствия: ИБС, ише-мическая болезнь мозга, гангрена конечно- ] стей, тромбозы и аневризмы артерий.

Оперативная хирургия конечностей ♦ 279

4. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.

5. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ

И ПЕРЕВЯЗКА КРУПНЫХ СОСУДОВ

Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) на плече

Проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Проекционная линия плечевой артерии. (Из: Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. - Архангельск, 1999.)

Перевязку a. brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a. profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a. reccurens radialis и ulnaris).

Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) в локтевой ямке

Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщел-

Рис. 4-5. Проекционная линия для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке.

ка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья (рис. 4-5).

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.

Обнажение лучевой артерии (a. radialis)

Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Проекционные линии для обнажения лучевой и локтевой артерий на предплечье. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Обнажение локтевой артерии (a. ulnaris)

Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme) (см. рис. 4-6).

Обнажение и перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Проекционная линия (линия Кэш) проходит сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью {spina iliaca anterior superior) и лобковым симфизом {symphisis pubis) к приводящему бугорку бедренной кости {tuberculum adductorium ossis femoris) (рис. 4-7).

Рис. 4-8. Выбор места наложения лигатуры на подколенную артерию, а-проекционная линия подколенной артерии, 6-ветви подколенной артерии. Светлыми кружками обозначены наиболее благоприятные зоны перевязки передней и задней большеберцо вых артерий. Пунктиром обозначены суставная щель и места нежелательного наложения лигатур. 1 - бедренная артерия, 2-нисходящая коленная артерия, 3- верхняя латеральная коленная артерия, 4 - подколенная артерия, 5 - верхняя медиальная коленная артерия, 6-нижняя латеральная коленная артерия, 7- передняя большеберцовая возвратная артерия, 8- нижняя медиальная коленная артерия, 9 - передняя большеберцовая артерия, 10- малоберцовая артерия, 11 - задняя большеберцовая артерия. (Из: ЛыткинМ.И., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов.- М., 1973.)

СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Остановка кровотечения при помощи лигатуры была описана ещё в начале нашей эры Цельсом.

Рис. 4-7. Проекционная линия бедренной артерии по Кэну. (Из: Калашников PH., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. -Архангельск, 1999.)

При перевязке a. femoralis необходимо помнить уровень отхождения a. profunda femoris, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхождения. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa и a. pudenda interna, a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.

Обнажение и перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Проекционную линию можно провести вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступив от срединной линии в сторону, чтобы не ранить v. saphena parva (рис. 4-8).

Классификация

Способы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные. Способы временной остановки кровотечения

включают поднятие и максимальное сгибание конечности в суставе, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны по Микулич-Радецкому. Если кровотечение носит артериальный характер, можно прибегнуть к прижатию кровеносного сосуда выше места ранения к определённым анатомическим образованиям [например, прижатие наружной сонной артерии {a. carotis externa) к сонному бугорку VI шейного позвонка; рис. 4-9].

Небольшое кровотечение на конечностях можно остановить возвышенным положением конечности, тампонадой раны марлей или давящей повязкой. Для временной остановки кровотечения при отсутствии перелома при-

Оперативная хирургия конечностей -О- 281

Рис. 4-9. Места пальцевого прижатия артерий. (Из: Комаров БД. Неотложная хирургическая помощь при травмах. - М., 1984.)

меняют максимальное сгибание конечности в суставе выше места ранения.

Пальцевым прижатием кровотечение может быть остановлено на короткий срок, и к нему прибегают лишь в экстренных случаях перед наложением зажимов на раненый сосуд.

Наложение резинового жгута производят выше места артериального кровотечения, преимущественно на плечо или на бедро. На кожу накладывают мягкую ткань во избежание излишней травмы. Жгут накладывают так, чтобы прекратилась пульсация артерий ниже места его наложения. Слишком слабое сдавление жгутом не достигает цели, чрезмерно тугое затягивание опасно, так как сдавливаются нервы и сосуды, вследствие чего в дальнейшем могут развиться параличи или пострадать интима сосуда, а это может повлечь за собой образование тромба и гангрены конечности. Наложение жгута применяют не только при кровотечениях, но и для профилактики кро-вопотери во время операции. Однако этот способ не следует применять для временной оста-

новки у пожилых с резко выраженным атеросклерозом и при воспалительных заболеваниях (разлитой гнойный процесс, лимфангииты, анаэробная инфекция). Жгут держат на конечности не более 1-2 ч. После наложения жгута под его туры фиксируют записку, в которой указывают время наложения жгута.

При повреждении крупных сосудов трудно достичь временной остановки кровотечения тампонадой или повязкой. В таких случаях применяют кровоостанавливающие зажимы Пеана, Кохера или «москит», которыми в ране захватывают кровоточащий сосуд и перевязывают его, или же поверх зажима накладывают повязку с последующей доставкой больного в лечебное учреждение, где проводят окончательную остановку.

Однако в связи с быстрой утомляемостью пальцев и невозможностью глубокого прижатия артериальных стволов лучше использовать для временной остановки кровотечения резиновый жгут, предложенный в 1873 г. Эсмар-хом. Также возможно наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.

Способы окончательной остановки кровотечения разделяют на механические (наложение кровоостанавливающих зажимов и т.п.), физические (например, метод электрокоагуляции), химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кровотечения из диплоических вен) и биологические (применение гемостатической губки, сальника и др.).

Оперативные вмешательства на крупных сосудах при их повреждении можно разделить на две группы. К первой группе относят методы перевязки сосуда на протяжении или в ране, ко второй - методы восстановления нарушенного кровотока путём применения сосудистого шва и пластики сосудов.

Перевязка сосудов

Перевязка сосуда в ране. Процедуру производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях (рис. 4-10). Перевязка сосуда в ране - наиболее распространённый метод остановки кровотечения, его цель - закрытие просвета сосуда на месте повреждения.

Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда

282 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

вязку сосудов мелкого калибра иногда замен» ют их скручиванием.

Рис. 4-10. Схема остановки кровотечения при помощи кровоостанавливающего зажима, оставляемого в ране, с дополнительной тугой тампонадой по Микулич-Радецко-

му. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией /Под ред. В.Н. Шевкуненко. - Л., 1947.)

на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности. . Показания

1. Невозможность перевязки сосуда в ране при сильном повреждении тканей.

2. Опасность обострения инфекционного процесса в результате манипуляций в ране.

3. Наличие травматической аневризмы.

4. Необходимость ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано.

5. Опасность эрозивного кровотечения. Оперативные доступы. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном разрезы кожи проводят, отступив на 1-2 см от проекционной линии артерии.

В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра перевязывают a. iliacae ext.). Лигатуру накладывают на время операции, а затем снимают.

Иногда вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непрерывному обкалывающему шву по Хайденхайну (см. главу 6). Обкалывание применяют, когда обычная перевязка ненадёжна вследствие глубины расположения захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры. Во избежание оставления в ране множества инородных тел в виде погружных лигатур пере-

Сосудистый шов

Важной предпосылкой развития хирурги сосудов стало учение Н.И. Пирогова о законо- I мерностях расположения сосудов конечностей I по отношению к окружающим тканям, юлоЯ женное в работе «Хирургическая анатомия ар-1 териальных стволов и фасций» (1837).

I закон - все магистральные артерии с сопуЯ

ствующими венами и нервами заключены в | фасциальные футляры или влагалища.

II закон - стенки этих футляров образованы I собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы.

III закон - на разрезе сосудистые влагалища I имеют форму треугольника, основание тш торого обращено кнаружи. Вершина же вла- ] галища непременно фиксируется к кости «непосредственно или посредственно». Закономерности расположения сосудисто-Ш

нервных пучков конечностей диктуют необ-1 ходимость при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза выбирать край той или иной мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Что- I бы лучше ориентироваться, как при опера- I циях на сосудах, так и во время препаровки j следует помнить проекционные линии кро- I веносных сосудов. Перевязка крупных арте-1 риальных стволов нередко вызывает тяжёлые j расстройства кровообращения, заканчиваю- I щиеся гангреной конечности. Поэтому с дав- j них пор хирурги стремились к разработке операций, дающих возможность восстановить непрерывность кровотока в повреждённой артерии.

Разработаны боковой и циркулярный сосудистые швы (рис. 4-11). Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, а циркулярный - при полном анатомическом | перерыве сосуда.

Этапы наложения сосудистого шва

1. Мобилизация сосуда.

2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).

4. Непосредственное наложение шва.

Рис. 4-11. Методы лечения повреждений сосудов, а-

наложение бокового шва, 6 - резекция повреждённого участка артерии, в - наложение циркулярного шва, г- протезирование артерии. (Из: Экстренная хирургия сердца и сосудов / Под ред. М.Е. Де-Бейки, Б.В. Петровского. - М.,

5. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам

1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).

2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.

3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.

4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.

5. Профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.

Важное условие - достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматичных игл, что

Оперативная хирургия конечностей -О- 283

обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно его внутренней оболочки (интимы).

Во время наложения сосудистого шва обеспечивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочки, так как они могут послужить причиной тромбоза. Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и периодически увлажняют. Следует избегать попадания крови на шовный материал.

В отличие от шва артерии венозный шов накладывают с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков. При шве вены применяют более редкие стежки (приблизительно с интервалом 2 мм). Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами можно обеспечить герметичность сосуда.

Шов накладывают через все слои стенки сосудов. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают приблизительно на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм друг от друга. При патологически изменённых стенках отмечают склонность к прорезыванию швов и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками. Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный тёплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.

Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5-10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления воз-

284 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ « Глава 4

можно образовавшихся тромбов. После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда. Классификация сосудистых швов. В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на четыре группы.

I группа - наиболее широко применяемые

обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.

II группа - выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться лучшего соприкосновения интимы.

III группа - инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г.

IV группа - различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.

Сосудистый шов Карреля. После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда при помощи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают об-

Рис. 4-12. Техника сосудистого шва Карреля. а - края да непрерывным обвивным швом, в - сшивание сосуда аневризм периферических сосудов. - М., 1970.)

вивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет (рис. 4-12).

Шов Карреля имеет некоторые недостатки.

Шов охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца.

Нередко нити выступают в просвет сосуда.

Шов не всегда обеспечивает полную герме-

тичность.

Предложение Карреля, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрения сосудистого шва в клиническую практику не происходило ещё долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеопера- I ционными тромбозами. Антикоагулянты по- I явились лишь через 30 лет после первой пуб- I ликации Карреля.

Сосудистый шов Морозовой. При наложении I сосудистого шва пользуются двумя швами-дер- I жалками вместо трёх, предложенных Каррелем. I Концы сосуда соединяют двумя узловыми шва- I ми-держалками, наложенными на противопо- I ложные стороны. Между наложенными шва- I ми накладывают непрерывный обвивной шов, I причём шовную нить следует постоянно дер- I жать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая про- I свет сосуда.

ца сближены тремя швами-держалками, б - сшивание сосу-"Выми швами. (Из: Хирургия

Сосудистый шов Хенкина. Между швами-держалками накладывают очень редкие промежуточные узловые швы. Затем линию швов окутывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за ад-вентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Эта модификация позволяет уменьшить количество промежуточных швов и, следовательно, снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда.

Сосудистый шов Сапожникова. После иссечения центрального и периферического отрезков повреждённой артерии (при дефекте не более 4 см) мобилизуют её приводящий конец. На иссечённых лезвием концах по боковым поверхностям острыми ножницами производят насечки длиной около 2 мм с таким расчётом, чтобы все слои были рассечены на одном уровне. Это даёт возможность вывернуть стенку сосуда в виде манжетки. Образовавшиеся на центральном и периферическом концах манжетки сближают и сшивают непрерывным швом через все слои.

Таким образом, после сшивания внутренняя оболочка отрезков сосуда плотно соприкасается, обеспечивая герметизацию сосудистого шва. Преимущество этой модификации заключается в том, что просвет сосуда на месте соустья шире приводящего и отводящего отрезков. Это создаёт хорошие условия для циркуляции крови, особенно в первые дни, когда послеоперационный отёк суживает просвет сосуда.

Сосудистый шов Полянцева. Швы-держалки накладывают в виде П-образных швов, выворачивающих внутреннюю стенку сосуда. После растягивания наложенных швов применяют обвивной непрерывный шов.

Сосудистый шов Джеболи-Гросса. Выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом.

Выворачивающие сосудистые швы. Основным требованиям к сосудистым швам также отвечают выворачивающие швы (рис. 4-13).

Для сшивания задней стенки проксимального и дистального концов сосуда сначала на угол накладывают узловой матрацный шов без затягивания стежков. Только прошив всю заднюю стенку, сближают концы сосуда, одновременно натягивая нити, и тем самым достигают герметичности линии шва. Завязывают первый узловой шов. С ним связывают конец

Оперативная хирургия конечностей ♦ 285

Рис. 4-13. Методика наложения выворачивающего матрацного сосудистого шва. (Из: Петровский Б.В., Миланов О.Б.

непрерывного шва. Второй угол сосудистой раны прошивают ещё одним узловым матрацным швом, с которым связывают конец нити непрерывного шва. Переднюю стенку прошивают одним непрерывным матрацным швом. Матрацный шов имеет некоторые недостатки.

1. Может привести к сужению области анастомоза.

2. Препятствует росту и расширению артерии.

Другие сосудистые швы

При неполных, особенно лоскутных, ранах сосуда можно воспользоваться U-образным или петлеобразным швом, подкрепив его затем несколькими стежками узлового.

При продольных линейных или небольших дырчатых ранениях можно наложить ряд узловых швов. Происходящее при этом сужение просвета впоследствии выравнивается, если оно не достигает слишком больших степеней и не превышает 2/3 диаметра сосуда.

При незначительных боковых ранениях, особенно вены, можно ограничиться наложением пристеночной лигатуры.

Если размер бокового дефекта стенки артерии настолько велик, что при наложении описанного выше линейного шва может произойти чрезмерное сужение просвета, дефект можно закрыть при помощи заплаты из стенки близлежащей вены, лоскут из которой пришивают к стенке артерии частым узловым или непрерывным швом. При полном анатомическом

286 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4

перерыве сосуда и невозможности свести без напряжения его концы на место дефекта пересаживают участок вены. Для пластики обычно используют подкожную вену. Вену необходимо перевернуть и вшить периферическим концом в центральный конец артерии, чтобы клапаны не мешали току крови. В дальнейшем стенка вены функционально трансформируется и при гистологическом исследовании напоминает стенку артерии.

При наложении любых швов концы сосуда должны соприкасаться без натяжения. Для этого иссечение сосуда следует производить экономно, а конечности придавать такое положение, при котором сближение концов было бы максимальным (например, сгибание в коленном суставе при сшивании подколенной артерии). Необходимо следить за тем, чтобы ассистент правильно и равномерно растягивал концы фиксирующих нитей, так как в противном случае возможно попадание противоположной стенки в шов. Сосудистый шов накладывают только при условии полноценной хирургической обработки раны. Если возможно нагноение раны, наложение сосудистого шва противопоказано.

БЕСШОВНЫЕ МЕТОДЫ СОЕДИНЕНИЯ СОСУДОВ

Данные методы предусматривают использование внешних по отношению к сосуду конструкций (например, кольцо Донецкого), при

помощи которых производят инвагинацию одного конца сосуда в другой с фиксацией стенок сосуда к твёрдому наружному каркасу.

ИНВАГИНАЦИОННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Кольца Донецкого

Одна из известных модификаций выворачивающего шва, позволяющих избежать сужения анастомоза, - соединение сосуда при помощи металлических колец Донецкого (1957) разного калибра, имеющих на краю специальные шипы.

Техника. Центральный конец сосуда вводят в просвет кольца и пинцетом выворачивают в виде манжетки таким образом, чтобы его края были проколоты шипами насквозь. Затем центральный конец сосуда, надетый на кольцо, вводят в просвет периферического конца сосуда, стенки последнего пинцетом также надевают на шипы (рис. 4-14).

Инвагинационный шов Мерфи

Суть инвагинационного шва по способу Мерфи заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда надевают периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее

III EH i

| в: 5Ј

Рис. 4-14. Сшивание сосуда при помощи колец Донецкого, а - кольцо, б - сшивание конец в конец, в - сшивание конец в бок, г - сшивание бок в бок. (Из: Петровский Б.В., Мила-нов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. - М., 1970.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 287

герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда. Наиболее удобен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных калибров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.