В Постановлении Минтруда Российской Федерации от 31 марта 2003 года №14 (Приложение №2) утверждены 8 действующих рационов лечебно-профилактического питания, в зависимости от профессиональной вредности:
Рацион №1 для работающих с рентгеновским излучением и радиоактивными веществами. Включает продукты, повышающие антитоксическую функцию печени, сопротивляемость организма и его адаптационные возможности, стимулирующие жировой обмен и обмен веществ, оказывающие благоприятное воздействие на нейрогуморальную регуляцию органов и систем. Это продукты, богатые липотропными веществами: молочные продукты, особенно творог, печень, рыба, гречневая и овсяная крупы, яйца. Рацион обогащается 150 мг витамина С. Продукты, должны способствовать синтезу рогового слоя кожи, функции сальных желез кожи, нормализовать проницаемость кожи, слизистой верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, улучшать перистальтику кишечника, снижать активность гнилостной микрофлоры кишечника.
Рацион №2 для работающих с неорганическими концентрированными кислотами, щелочными металлами, хлором и его неорганическими соединениями, цианистыми соединениями, фтором, фосфорсодержащими удобрениями, фосгеном и др. Данный рацион уменьшает накопление в организме химических соединений различной природы за счет употребления полноценных животных белков (мяса, рыбы, молочных продуктов), растительных масел, богатых эссенциальными жирными кислотами, продуктов, содержащих кальций (рыба, молочные продукты, сыр). Рацион обогащается 2 мг витамина А и 100 мг витамина С (на работах со щелочными металлами, хлором и его неорганическими соединениями, цианидами и окислами азота); 2 мг витамина А и 150 мг витамина С (на работах с фтором); 100 мг витамина С (на работах с фосгеном).
Рацион №2а для работающих с химическими аллергенами, в частности с хромом и его соединениями, обеспечивает ослабление и замедление процессов сенсибилизации организма химическими аллергенами, вызывающими профессиональные аллергические заболевания. Рацион улучшает обмен веществ и функциональное состояние органа-«мишени» - печени, повышает защитные силы организма, благотворно влияет на нервную и эндокринную системы. В рационе ограничивают количество простых углеводов, несколько увеличивают количество жиров, богатых ПНЖК, количество белков соответствует физиологическим потребностям организма. В рационе используют продукты с повышенным количеством серосодержащих аминокислот, лецитина, богатые витаминами С, К, Е, А, солями кальция, магния, пектиновыми веществами и органическими кислотами, продукты, содержащие щелочные валентности. Целесообразно расширять в рационе ассортимент свежих овощей, фруктов и ягод за счет таких продуктов, как капуста, кабачки, тыква, огурцы, брюква, репа, салат, яблоки, груши, сливы, виноград, черноплодная рябина. При отсутствии свежих овощей можно использовать хорошо вымоченные (для удаления хлористого натрия, острых специй и приправ) соленые, квашеные и маринованные овощи. Рацион обогащают 100 мг витамина С, 2 мг витамина А, 15 мг витамина PP, 25 мг витамина U.Ограничивают продукты с высокими сенсибилизирующими свойствами (яичный белок, рыбу, свинину, бобовые, томаты, бананы, цитрусовые, какао и шоколад, клубнику, землянику, малину), а также продукты, содержащие большое количество соли и щавелевой кислоты, так как она способствует выведению из организма солей кальция. Рекомендуется приготовление отварных, паровых, печеных и тушеных блюд, без обжаривания. Четко соблюдают тепловой режим приготовления блюд с целью качественной денатурации белковых веществ и уменьшению их антигенных свойств.
Рацион №3 для работающих со свинцом и его неорганическими соединениями; предназначен для профилактики свинцовых накоплений.
В рационе присутствуют кисломолочные продукты, овощи, фрукты и ягоды, богатые пектином, который способен связывать и выводить из организма свинец и его соединения. Рацион обогащают 150 мг витамина С. Обязательная ежедневная выдача блюд из овощей, не подвергнутых термической обработке (салаты, винегреты и др.).
Рацион №4 для работающих с хлорированными углеводородами, соединениями мышьяка, теллура, селена, кремния и др.; предназначен для повышения функциональных возможностей печени и кроветворных органов. Рацион включает продукты, богатые липотропными факторами (мясо, рыба, творог, растительные масла). В рационе ограничивают жареные блюда, так как они отягощают функцию печени. Рацион обогащают 150 мг витамина С и 4 мг витамина В 1 (на работах с соединениями мышьяка, ртути, теллура) для предупреждения изменений со стороны нервной системы.
№4а - для работающих с фосфором и его неорганическими соединениями. Рацион обогащают 2 мг витамина В 1 , 100 мг витамина С.
№4б - для работающих с амино- и нитросоединениями бензола и его гомологов. Рацион обогащают по 2 мг витамина В 1 и В 2 , 3 мг витамина B 6 , 20 мг витамина РР, 100 мг витамина С, 10 мг витамина Е, 500 мг глутаминовой кислоты или глутамата натрия.
Рацион №5 - для работающих с ртутью и ее неорганическими соединениями, тетраэтилсвинцом, бромированными углеводородами, сероуглеродом, тиофосом, соединениями марганца, бериллия, бария и др., предназначен для защиты нервной системы и печени. В рационе присутствуют полноценные животные белки, растительные масла, богатые ПНЖК. Рацион обогащают 4 мг витамина В 1 и 150 мг витамина С.
Ограничивают во всех рационах тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной), соль и богатые ею продукты. Так как, жиры способствуют всасыванию токсических веществ в пищевом канале, а соль задерживает жидкость и ограничивает выведение из организма токсических веществ. Обильное питье обеспечивает выведение токсических веществ из организма у лиц, занятых в производстве мышьяка, хлорированных углеводородов, бензола.
Состав рационов лечебно-профилактического питания приведен в таблице.
Продукты, входящие в рационы лечебно-профилактического питания (в граммах)
| Наименование продуктов |
Рационы и их состав |
||||||||
| Хлеб пшенич./ржаной | |||||||||
| Мука пшеничная/ картофельная | |||||||||
| Крупа/макароны | |||||||||
| Бобовые | |||||||||
| Сахар | |||||||||
| Мясо /Птица | |||||||||
| Рыба | |||||||||
| Печень | |||||||||
| Яйца | |||||||||
| Кефир или молоко |
Молоко200+кефир 70 | ||||||||
| Творог 18% жир/Сыр | |||||||||
| Масло сливочное / Масло растит. |
10/5 + 5 г жив.жира | ||||||||
| Сметана | |||||||||
| Картофель /Капуста | |||||||||
| Овощи разные | |||||||||
| Морковь/ горошек зелен. | |||||||||
| Томат-пюре | |||||||||
| Фрукты/Сухофрукты (изюм, чернослив, курага) | |||||||||
| Клюква/ Лимоны | |||||||||
| Мин.вода«Нарзан»/Соки | |||||||||
| Сухари | |||||||||
| Соль | |||||||||
| Чай | |||||||||
| Всего: белки | |||||||||
| Жиры | |||||||||
| Углеводы | |||||||||
| Калорийность | |||||||||
|
Дополнительно |
|||||||||
| Витамин С | |||||||||
| Витамин В 1 | |||||||||
| Витамин В 2 | |||||||||
| Витамин А | |||||||||
| Витамин РР | |||||||||
| Витамин U (S-метилметионин | |||||||||
| глютаминовая кислота | |||||||||
| пиридоксин | |||||||||
| токоферол | |||||||||
3. В качестве разновидности лечебно-профилактического питания предусмотрена ежедневная бесплатная выдача молока или других равноценных пищевых продуктов, как важнейших источников полноценного белка, незаменимых аминокислот, фосфатидов, витаминов и минеральных веществ. Молоко повышает функциональные способности организма, смягчает отрицательное воздействие неблагоприятных факторов производственной среды.
Молоко показано при работах связанных с воздействием различных углеводородов, спиртов, альдегидов, сложных эфиров, органических кислот и их ангидридов, алкалоидов, галогенов и их производных, серы, селена, ртути, бериллия, теллура, сурьмы, мышьяка, марганца, таллия, хрома, кадмия, и других металлов, антибиотиков, радионуклидов и при образовании всех видов сажи.
Нормы бесплатной выдачи молока установлены в Приложении к Постановлению Минтруда Российской Федерации от 31 марта 2003 года №13 «Об утверждении норм и условий выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятым на работах с вредными условиями труда». Норма выдачи молока дни фактической занятости составляет 0,5 литра за смену независимо от ее продолжительности.
Выдача и употребление молока должны осуществляться в буфетах, столовых или в специально оборудованных в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями помещениях. Не допускается замена молока денежной компенсацией или другими продуктами, кроме равноценных, перечень которых согласован с Министерством здравоохранения РФ, а также выдача молока за одну или несколько смен вперед, за прошедшие смены и отпуск его на дом.
Вместо молока работникам бесплатно могут выдаваться равноценные пищевые продукты:
1. кисломолочные продукты (кефир разных сортов, кефир-био, простокваша, ацидофилин, ряженка с низким содержанием жира (до 3,5%), йогурты разных сортов с содержанием жира до 2,5 %, с натуральными плодово-ягодными добавками - 500 г;
2. творог - 100 г;
3. творожная масса, сырки творожные, десерты творожные - 150 г;
4. сыр 24% жирности - 60 г;
5. молоко сухое цельное - 55 г;
6. молоко сгущенное стерилизованное без сахара - 200 г;
8. рыба нежирных сортов (сырая) - 90 г;
9. яйцо куриное - 2 шт.;
10. лечебно-профилактические напитки типа «VITA», витаминные препараты типа «Веторон», ундевит, глутамевит, аэровит, гексавит, гептавит, квадевит и бифидосодержащие кисломолочные продукты.
Не допускается замена молока сметаной или сливочным маслом.
Замена молока вышеуказанными равноценными пищевыми продуктами допускается, когда по тем или иным причинам невозможна выдача работникам молока, с согласия работников с учетом мнения выборного профсоюзного органа или иного уполномоченного работниками данной организации органа.
Замена молока на лечебно-профилактические напитки, витаминные препараты и бифидосодержащие кисломолочные продукты допускается только при положительном заключении Минздрава России на их применение.
Работникам, получающим бесплатно лечебно-профилактическое питание в связи с особо вредными условиями труда, молоко не выдается.
Работникам, контактирующим с неорганическими соединениями свинца, рекомендуются вместо молока кисломолочные продукты в течение рабочего дня, дополнительно перед началом работы выдается 2 г пектина в виде обогащенных им консервированных растительных пищевых продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов. Допускается замена этих продуктов натуральными фруктовыми соками с мякотью (250 - 300 г).
Работникам, занятым производством или переработкой антибиотиков, также рекомендуются кисломолочные продукты, обогащенные пробиотиками (бифидобактерии, молочнокислые бактерии), или приготовленный на основе цельного молока колибактерин.
Работникам, занятым на работах с применением радиоактивных веществ в открытом виде, используемых по первому и второму классам работ, выдаются молоко или другие равноценные пищевые продукты.
При обеспечении безопасных условий труда работодатель принимает решение о прекращении бесплатной выдачи молока с учетом мнения профсоюзного органа или иного уполномоченного работниками органа.
Все остальные вопросы, связанные с бесплатной выдачей молока работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, решаются работодателем самостоятельно.
4. Витамины способствуют стимуляции механизмов защиты организма от воздействия вредных производственных факторов. Они используются в лечебно-профилактическом питании в виде продуктов, богатых витаминами и фармацевтических препаратов. При этом учитывается характер неблагоприятных факторов производственной среды и возможное избирательное действие определенных витаминов. В частности, контактирующим с ртутью показан токоферол, который вместе с селеном (биологическим антагонистом ртути) участвует в ее детоксикации. Источником токоферола является растительное масло, а селена – злаковые и бобы. При работе с бензолом, ксилолом, толуолом, фосфором, свинцом, мышьяком используются детоксирующие свойства аскорбиновой кислоты, которой богаты шиповник, сладкий перец, черная смородина, зелень петрушки, брюссельская капуста, укроп, цветная капуста и другие растительные продукты. Для уменьшения интоксикации ртутью, свинцом, хлорпроизводными углеводородами целесообразно использование витаминов группы В, которых много в хлебе ржаном и пшеничном из цельного зерна, муке ржаной обойной и пшеничной 2-го сорта, крупе гречневой и овсяной, зеленом горошке, фасоли, печени и почках говяжьих и свиных, мясе говяжьем. При работе с кадмием профилактике костного поражения способствует эргокальциферол.
Работники, повергающиеся воздействию высокой температуры окружающей среды и интенсивному теплооблучению на работах по выплавке и прокату горячего металла на предприятиях черной металлургии; ошпарщики и пекари в хлебопекарном производстве
Работники, занятые в табачпо-махорочиом н никотиновом производствах, подвергающиеся воздействию пыли, содержащей никотин.
Согласно Перечня производств, профессий, должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда (1977 г.) предусмотрены нормы бесплатной выдачи витаминных препаратов (табл. 19).
Выдача только витаминных препаратов предусмотрена для работников:
а) подвергающихся воздействию высокой температуры и интенсивному теплооблучению при выплавке и прокате горячего металла на предприятиях черной металлургии - 2 мг витамина А, по 3 мг витаминов В 1 и В 2 ; ошпарщики и пекари на хлебопекарном производстве - 150 мг витамина С, 20 мг витамина РР;
б) подвергающихся воздействию пыли, содержащей никотин (табачно-махорочное и никотиновое производства) - 2 мг витамина В 1 , 150 мг витамина С.
повышающим устойчивость организма ко многим химическим ядам (ароматические углеводороды, ацетон, некоторые пестициды, свинец, сероуглерод), они усиливают процессы обмена, способствуют процессам заживления и нормализации функций органов-мишеней. Известны детоксицирующие свойства витаминов А и группы В, аскорбиновой кислоты, витамина Е как природного антиоксиданта.
Лицам, получающим бесплатные горячие завтраки, витамины выдаются вместе с завтраком. Лицам, получающим одни витамины, выдачу их организовывают в столовых.
Аскорбиновую кислоту, тиамин, никотиновую кислоту следует употреблять в кристаллическом виде, так как применение драже и таблеток повышает их стоимость и затрудняет контроль приема их работающими;
Получающим горячие завтраки лечебно-профилактического питания витаминный раствор добавляется в чай или в кофе по чайной ложке. В тех случаях, когда выдаются только витамины, их раствор (чайная ложка) добавляется в первое или третье блюдо.
Ретинол добавляется путем растворения в жире, которым поливаются гарниры вторых блюд из расчета 2 мг (или 6600 МЕ) на человека. Обычный масляный концентрат ретинола содержит 100 000 ME в 1 мл, т. с. количество, необходимое для 15 человек, а на человека дается две капли этого концентрата.
На заводах, где нет цеховых столовых, а имеется лишь общезаводская, ретинол растворяется в порции масла или гарниров, отвешенной отдельно по числу работающих в горячих цехах.
Правильность выдачи витаминов контролируется медико-санитарной частью завода и санитарно-эпидемиологическими станциями.
В отдельных случаях допускается выдача витаминов в виде таблеток или драже. Химический анализ на содержание аскорбиновой кислоты должен производиться в растворах, не содержащих никотиновую кислоту, которая затрудняет титрование аскорбиновой кислоты.
Лицом, ответственным за витаминизацию пищи и раздачу витаминов, ежедневно заносятся в меню-раскладку сведения о проведенной витаминизации с указанием блюд, числа витаминизированных порций и количества использованных витаминов (в мг). Витамины должны храниться в прохладном, сухом и защищенном от света месте в плотно закрытой таре и под замком.
| Количество порций | Количество воды, мл | Аскорбиновая кислота, мг | Тиамин,мг | Никотиновая кислота, мг |
| 1 | 4 | 150 | 3 | 15 |
| 5 | 20 | 750 | 15 | 75 |
| 10 | 40 | 1500 | 30 | 150 |
| 50 | 200 | 7500 | 150 | 750 |
- витамины придают неприятный привкус напиткам и блюдам;
- приготовление витаминных напитков очень трудоемкая процедура,
- требующая постоянного контроля, больших временных затрат;
- не исключается возможность загрязнения напитков посторонними веществами.
5. Пектиновые вещества являются естественными полимерами, входящими в состав овощей, фруктов и ягод. Они связывают и способствуют выведению из организма тяжелых металлов, повышают резистентность организма к мутагенным воздействиям окружающей среды, стимулируют репаративные процессы в желудочно-кишечном тракте, обладают антитоксическим действием при свинцовом отравлении. Пектином богаты баклажаны, свекла, редис, морковь, тыква, капуста, яблоки, абрикосы, сливы, вишни, груши и др. Хорошим источником пектина являются яблочные выжимки, из которых готовят крем и мусс. Применяют натуральные фруктовые соки с мякотью (300 г), обогащенные пектином консервированные растительные пищевые продукты, фруктовые напитки. Профилактическая доза пектина 2 г в сутки.
Выдача обогащенных пектином пищевых консервированных растительных продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов, а также натуральных фруктовых соков с мякотью должна быть организована перед началом работы.
6. Выдача лечебно-профилактического питания производится в виде горячих завтраков перед началом работы в виде горячих завтраков, чтобы биологически активные вещества оказывали свое благотворное защитное действие на организм. В отдельных случаях по согласованию с медико-санитарной службой организации или с органами государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации допускается выдача лечебно-профилактического питания в обеденный перерыв. Работающим в условиях повышенного давления (в кессонах, лечебных барокамерах, на водолазных работах) лечебно-профилактическое питание должно выдаваться после вышлюзования. При отсутствии каких-либо продуктов возможна их замена с учетом механизма действия промышленных ядов. Прием пищи лучше организовать в отдельном помещении или изолированной части торгового зала. Отпуск пищи должен осуществляться под наблюдением диетсестры. Необходимо обеспечить обязательное мытье рук и полоскание рта перед едой.
Лечебно-профилактическое питание выдается работникам в дни фактического выполнения ими работы в производствах, предусмотренных перечнем, при занятости не менее половины рабочего дня, а также в дни болезни с временной утратой трудоспособности, если заболевание является профессиональным и заболевший не госпитализирован.
Лечебно-профилактическое питание выдается также:
а) работникам занятым на строительных, строительно-монтажных, ремонтно-строительных и пусконаладочных работах, производящим чистку и подготовку оборудования к ремонту работающим полный рабочий день на производствах с особо вредными условиями труда;
б) инвалидам вследствие профессионального заболевания, пользовавшимся лечебно-профилактическим питанием непосредственно перед наступлением инвалидности до прекращения инвалидности, но не свыше одного года;
г) работникам, имеющим право на бесплатное лечебно-профилактическое питание и временно переведенным на другую работу в связи с начальными явлениями профессионального заболевания на срок не свыше одного года;
д) женщинам, имеющим право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания, на все время отпуска по беременности и родам. При переводе на другую работу женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, лечебно-профилактическое питание выдается им до достижения ребенком возраста полутора лет.
Лечебно-профилактическое питание не выдается:
а) в нерабочие дни;
б) в дни отпуска;
в) в дни служебных командировок;
г) в дни учебы с отрывом от производства;
д) в дни выполнения работ на других участках, где лечебно-профилактическое питание не установлено;
е) в дни выполнения государственных и общественных обязанностей;
ж) в период временной нетрудоспособности при общих заболеваниях;
з) в дни пребывания в больнице или санатории на лечении.
При невозможности получения по состоянию здоровья или из-за отдаленности местожительства от столовой работникам в период временной нетрудоспособности либо инвалидам или женщинам, допускается выдача лечебно-профилактического питания на дом в виде готовых блюд по соответствующим справкам медико-санитарной службы или органов государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ.
Выдача и приготовление лечебно-профилактического питания, а также витаминных препаратов должны осуществляться организациями общественного питания в строгом соответствии с утвержденными рационами лечебно-профилактического питания.
Меню-раскладки на каждый день должны составляться в соответствии с перечнем продуктов, предусмотренных рационами лечебно-профилактического питания. Лечебно-профилактическое питание должно выдаваться работающим в особо вредных условиях по нормам меню, рассчитанным на 6 рабочих дней. При 5- дневной рабочей неделе за работником сохраняется недельная норма выдачи лечебно-профилактического питания, рассчитанная на 6 рабочих дней.
Работников, которые пользуются лечебно-профилактическим питанием, необходимо ознакомить с правилами бесплатной выдачи питания, что должно быть включено в программу обязательного вводного инструктажа по охране труда.
Осуществляются все меры по созданию условий, исключающих какие-либо вредные влияния на здоровье рабочих в процессе их трудовой деятельности.
Основным в профилактике профессиональных вредностей является оздоровление условий труда, техническое и санитарно-гигиеническое благоустройство предприятий, а также строгое соблюдение правил техники безопасности.
В профилактике профессиональных вредностей наряду с оздоровлением внешней среды большое значение имеют мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма к неблагоприятному воздействию физических и химических факторов производственных условий. Среди этих мероприятий одно из первых мест принадлежит профилактическому питанию.
Профилактическое питание призвано повысить сопротивляемость организма к определенной профессиональной вредности, а также ограничить накопление в организме вредных веществ и повысить выведение их из организма.
При организации профилактического питания главной задачей является сбалансирование его в соответствии с общим суточным питанием, которое вместе с рационом профилактического питания должно полностью обеспечить биологическую полноценность и профилактическую направленность суточного рациона.
Важнейшей частью биологически активных веществ в профилактическом питании являются витамины. В настоящее время в большинстве рационов профилактического питания предусматриваются дополнительные количества только двух витаминов - аскорбиновой кислоты и тиамина. В некоторых рационах профилактического питания предусматривается повышенное количество витамина A.
Однако надо признать, что значительная часть витаминов, обладающих, безусловно, высокой биологической активностью, пока еще не используется в полном объеме в рационах профилактического питания.
В то же время известно, что создавая целенаправленные рационы, обогащенные белком и определенным комплексом витаминов, представляется возможным снизить и предотвратить отрицательные влияния различных профессиональных вредностей.
Вторым важным перспективным средством профилактики профессиональных вредностей и снижения отрицательного влияния в организме малых доз вредных веществ и их кумулятивного действия являются некоторые аминокислоты - цистин и метионин, тирозин и фенилаланин, триптофан, глютаминовая кислота.
Включение в пищевой рацион профилактического питания источников этих аминокислот может быть произведена при разнообразных, наиболее часто встречающихся профвредностях.
В настоящее время имеются уже достаточно обоснованные данные для включения в состав рационов профилактического питания дополнительных количеств пектиновых веществ. Общепризнаны детоксицирующие свойства пектина. Коллоидные его свойства, высокая адсорбционная способность, а также способность при расщеплении образовывать ионы металлов, обладающих высокой каталитической способностью, выдвигают пектиновые вещества на одно из первых мест в числе компонентов профилактического питания при различного вида профессиональных вредностях. Имеются данные о важной роли пектиновых веществ в выведении из организма соединений металлов.
Включение в рационы профилактического питания пищевых продуктов с высоким содержанием пектина (О. П. Майкова), а также специальных изделий, содержащих пектин, в том числе кондитерских изделий, предложенных А. Д. Беззубовым, вполне обоснованно и должно найти практическое применение.
В профилактическом питании важная роль принадлежит поддержанию кислотно-щелочного равновесия организма. Как известно, нарушение последнего в сторону ацидоза приводит к усилению поступления в кровь вредных веществ (например, свинца), а сдвиг кислотно-щелочного равновесия организма в сторону алкалоза способствует задержке и иммобилизации в организме ряда вредных веществ.
Необходимо учитывать также, что сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза неизменно сопровождается снижением защитных свойств организма.
Важную роль в качественной целенаправленности рационов профилактического питания играют кальций и магний, обмен которых имеет много общего. Значение кальция и его роль в отложении в костях металлов и некоторых других веществ делают кальций важным компонентом профилактического питания при многих видах профессиональных вредностей.
Имеются данные о большой биологической активности магния, который обладает свойством повышать выведение из организма некоторых вредных веществ.
Современные научные данные позволяют создать новые виды профилактического питания, а также внести корректоры в ранее принятые специальные профилактические рационы.
С 1961 года установлены рационы профилактического питания, применяемые соответственно перечню должностей и производства, имеющих ту или иную профессиональную вредность. В профилактическом питании используется 5 рационов.
Калорийность рационов профилактического питания
В зависимости от особенностей труда к каждому рациону дополнительно предусматривают витамины (аскорбиновая кислота, ретинол, тиамин).
Применение рационов профилактического питания производится соответственно характеру профвредности того или иного производства.
Рацион № 1 предназначается для работающих с радиоактивными веществами и с ионизирующими излучениями;
рацион № 2 - для работающих в производстве крепких кислот;
рацион № 3 используется в сочетании с другими рационами путем понедельного чередования;
рацион № 4 - для работающих в производстве фосфорных соединений, анилина, гексахлорана;
рацион № 5 - для работающих в производстве сероуглерода, тиофоса, меркаптофоса, ртути.
Рационы № 3 и № 2 понедельно чередуя, применяют в производстве азотнокислого свинца, лаков и красок, свинца и олова, свинцовых кислотных аккумуляторов. Кроме рационов профилактического питания, предусмотрена выдача витаминов.
По рациону № 1 и № 3 дополнительно выдается 150 мг аскорбиновой кислоты, по рациону № 2 - витамина A 2 мг и витамина C 100-150 мг; по рациону № 4 и № 5 - витамина C 150 мг и витамина B 1 - 4 мг.
В производстве электроугольных изделий для рабочих некоторых профессий выдается рацион № 3 и рацион № 4 путем понедельного чередования.
Все рационы профилактического питания предусматривают ограничение поваренной соли и соленых продуктов, а также жира и жирных продуктов.
Для работающих с бензолом, хлорированными углеводородами и с соединениями мышьяка рекомендуется повышенное питье (не менее 5-6 стаканов в день).
Рационы профилактического питания № 2 и № 3 предназначены в основном для работающих в условиях возможного воздействия соединений свинца.
Каждый из этих рационов выдается в течение недели. Одну неделю рабочие получают профилактическое питание по рациону № 2, другую неделю - по рациону № 3.
Такое чередование рационов профилактического питания для работающих со свинцом обосновывается следующими положениями. Рацион № 2 включает значительное количество кальция (600 мг) и других минеральных элементов щелочного характера, входящих в состав молочных продуктов, картофеля и овощей рациона.
Под влиянием больших количеств кальция и на фоне щелочной диеты повышается отложение свинца в костях в виде трехосновного фосфата. Происходит иммобилизация свинца в организме, уменьшается поступление свинца в кровь, снижается его выведение с мочой, уменьшается опасность отравления свинцом.
Рацион № 3 содержит мало кальция (150 мг) и других щелочных элементов. Преобладание кислых элементов в этом рационе обусловливает сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Такой характер диеты способствует постепенному выведению депонированного свинца из организма.
Профилактическое питание выдается бесплатно лицам, для которых оно предусмотрено.
Организация профилактического питания в столовых промышленных предприятий должна производиться при участии врача или диетсестры. При этом обращают внимание:
1) на выделение специальных с обозначением номера рациона столов для лиц, пользующихся профилактическим питанием;
2) на выделение обслуживающего персонала - официанток и поваров, знакомых с приготовлением блюд профилактического питания.
Выдача профилактического питания производится, как правило, в столовых.
Профилактическое питание реализуется в виде горячих завтраков, которые выдаются до начала работы. В отдельных случаях допускается по согласованию с медицинской службой предприятия выдача профилактического питания во время обеденного перерыва.
Лечебно-профилактическое питание (ЛПП) - это питание лиц, работающих в условиях неблагоприятного воздействия производственной среды. Оно относится к разновидностям профилактического питания, поскольку направлено на повышение защитных функций физиологических барьеров организма человека (кожи, слизистой желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей), на регуляцию процессов биотрансформации и выведения из организма ядовитых веществ, нормализацию фупк-
ции органов и систем, усиление антитоксической функции организма.
Основной задачей ЛПП является алиментарная профилактика профессиональной патологии за счет обеспечения организма дополнительным количеством нутриентов, расход или потери (с потом или дыханием) которых не могут быть компенсированы физиологически сбалансированным рационом, а также, что чрезвычайно важно, за счет детоксикационной направленности ЛПП и его высокой элиминационной эффективности.
Принципы и научные основы ЛПП соответствуют аналогичным представлениям в рамках комплексной алиментарной адаптации к условиям экологического кризиса (чужеродной нагрузки). Несмотря на то что интенсивность чужеродного воздействия в условиях вредного производства значительно превосходит аналогичные характеристики в районах экологического неблагополучия, основные методические подходы к реализации ЛПП и оптимизации питания, например, в зонах заселений, непосредственно прилегающих к промышленным объектам, или в районах интенсивной урбанизации являются общими.
В соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации ЛПП предполагает бесплатную выдачу:
1) горячих завтраков;
2) молока (или кисло-молочных продуктов);
3) витаминных препаратов.
Конкретный вид ЛПП выбирают, исходя из производственных условий в соответствии с утвержденным официальным «Перечнем производств профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение ЛПП в связи с особо вредными условиями труда», в который включены более 3 170 профессий и должностей.
Горячие завтраки. В настоящее время разработаны и используются восемь рационов горячих завтраков (в соответствии с основными группами производственных вредностей). Горячие завтраки (рационы ЛПП) выдают перед началом рабочей смены, за исключением работающих в условиях повышенного давления (в кессонах, барокамерах, на водолазных работах), получающих рацион ЛПП после вышлюзования. Горячие завтраки должны содержать не менее 50 % суточной потребности в энергии и пищевых веществах.
Рацион № 1 разработан для ЛПП работников, контактирующих с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, в том числе: 1) непосредственно занятых на добыче и переработке (включая погрузочные работы и хранение) урановых и ториевых руд; получении и переработке урана, тория, трития, радия, тория-228, радия-228, актиния-228, полония, трансурановых элементов, продуктов деления урана и тория;
2) занятых на исследовательских, транспортных, опытно-промышленных атомных реакторах, на их прототипах, критсборках и импульсных реакторах, опытных термоядерных установках и мощных изотопных облучательных у-установках. Рацион № 1 содержит 59 г белков, 51 г жиров, 159 г углеводов, дополнительно в его состав вводят 150 мг витамина С. Рацион должен обеспечивать дополнительное поступление в организм антиоксидантных нутриентов, липотропных субстратов и обеспечивать защиту организма от радионагрузки, предотвращая перекисное окисление липидов и снижая последствия радиационного мутагенеза.
Рацион № 2 предназначен для ЛПП работников, контактирующих на производстве с неорганическими кислотами, щелочными металлами, соединениями хлора и фтора, фосфороорганиче-скими и цианистыми соединениями. Он содержит 63 г белка, 50 г жира, 185 г углеводов, дополнительно в его состав вводят витамин А и витамин С в количествах соответственно 2 и 100 мг.
Рацион № 2а предназначен для ЛПП работников, контактирующих на производстве с хромом и хромсодержащими соединениями. Рацион должен обеспечивать гипоаллергенную направленность питания у данной категории работников. Он более строго сбалансирован по животным белкам и незаменимым аминокислотам, растительному маслу (ПНЖК), витаминам. Рацион № 2а содержит 52 г белка, 63 г жира, 156 г углеводов, с дополнительным включением витаминов С - - 150 мг, А -- 2 мг, РР - - 15 мг, S-метилметионина -- 25 мг, а также 100 мл минеральной воды «Нарзан».
Целесообразно расширять в рационе № 2а ассортимент свежих овощей, фруктов и ягод за счет таких продуктов, как капуста, кабачки, тыква, огурцы, брюква, репа, салат, яблоки, груши, сливы, виноград, черноплодная рябина. В случаях отсутствия свежих овощей можно использовать при приготовлении блюд хорошо вымоченные (для удаления хлористого натрия, острых специй и приправ) соленые, квашеные и маринованные овощи. При производстве ЛПП, предусмотренного данным рационом, рекомендуется приготовление в основном отварных и паровых, а также печеных и тушеных (без предварительного обжаривания) блюд.
Рацион № 3 предназначен для ЛПП работников, контактирующих на производстве с неорганическими и органическими соединениями свинца. Он содержит 64 г белка, 52 г жира, 198 г углеводов и дополнительно 150 мг аскорбиновой кислоты. При назначении рациона № 3 обязательно должна предусматриваться ежедневная выдача блюд из овощей и фруктов, не подвергнутых термической обработке (салаты), для максимального сохранения в них витаминов и неперевариваемых пищевых волокон. С этой же целью необходимо использовать хлеб из муки грубого помола и ии$ко-
очищенные крупы (например, овес вместо «Геркулеса»). Молоко в натуральном виде не выдается, заменяется кефиром и кисло-молочными продуктами.
Рацион № 4 предназначен для ЛПП работников, контактирующих на производстве с соединениями бензола и фенола, хлорированных углеводородов, азокрасителей, мышьяка, ртути, стеклопластиков, а также при работе в условиях повышенного внешнего давления. Этот рацион является одним из самых широко применяемых в ЛПП. Он содержит 65 г белка, 45 г жира, 181 г углеводов с дополнительным включением витаминов С - 150 мг и b! - 4 мг (последний на работах с соединениями мышьяка, ртути и теллура). Цель назначения рациона № 4 состоит в защите печени и кроветворных органов от тропных к ним соединений как органической, так и неорганической природы. Он обладает липотропной направленностью и содержит мало жиров.
Рацион № 4а предназначен для ЛПП работников, контактирующих на производстве с фосфорной кислотой, фосфорным ангидридом, фосфором и его другими производными. Он содержит значительное количество овощей и источников животного белка. В этом рационе должны быть максимально сокращены жиры: как за счет небольшого количества масел, так и в результате использования нежирных сортов мяса и молочных продуктов. Цельное молоко заменяется на кефир. Все это способствует снижению всасывания фосфора в желудочно-кишечном тракте. Рацион № 4а содержит 54 г белка, 43 г жира, 200 г углеводов с дополнительным включением витаминов С - 100 мг и В, - 2 мг.
Рацион № 46 предназначен для ЛПП работников, контактирующих на производстве с очень опасными для здоровья анилиновыми и толуидиновыми производными, динитрохлорбензолом и динитротолуолом. Действие рациона направлено на снижение инкорпорации указанных химических соединений и повышение клеточных защитно-адаптационных механизмов. С этой целью рацион включает в себя разнообразные растительные компоненты и обогащен широким спектром витаминов и глютаминовой кислотой, обеспечивающей общее дезинтоксикационное действие: витамины С - 150 мг, В] - 2 мг, В 2 - 2 мг, В 6 - 3 мг, РР - 20 мг, Е - 10 мг, глютаминовая кислота - 500 мг. Рацион № 46 содержит 56 г белков, 56 г жиров, 164 г углеводов.
Рацион № 5 предназначен для ЛПП работников, контактирующих на производстве с углеводородами, сероуглеродом, этилен-гликолем, фосфорорганическими пестицидами, полимерными и синтетическими материалами, марганцем. Действие рациона № 5 направлено на защиту нервной системы и печени. Он содержит лецитин, ПНЖК, полноценные животные белки. Дополнительно выдается витамин В[ (4 мг) и аскорбиновая кислота (150 мг). Этот рацион содержит 58 г белков, 53 г жиров, 172 г углеводов.
Витамины, предназначенные для дополнительного приема в рамках горячих завтраков, добавляются в виде водного раствора, как правило, в третье блюдо (С, группы В, а также глутаминовая кислота) или в масляных растворах в гарниры вторых блюд или салаты (А, Е).
Рационы ЛПП разработаны с учетом патохимических и защитно-адаптационных процессов, происходящих в организме человека при производственном контакте с относительно большими концентрациями чужеродного соединения. В силу этого строгое выполнение рациона горячего завтрака в части продуктового набора и дополнительного приема витаминов и минеральных вод является существенным фактором, обеспечивающим эффективность ЛПП. При отсутствии какого-либо продукта в виде исключения (одноразово или на короткое время) допускается его замена на другой продукт, близкий по химическому составу, в пределах утвержденных норм взаимозаменяемости продуктов.
Другими факторами, определяющими эффективность ЛПП, являются организация выдачи горячих завтраков и других видов ЛПП в строгом соответствии с утвержденными правилами и проведение регулярных медицинских осмотров и гигиенического обучения работников, занятых на вредных производствах.
Молоко (кисло-молочные продукты). На работах с вредными условиями труда работникам выдаются бесплатно по установленным нормам молоко или другие равноценные пищевые продукты. В отличие от широкого профилактического назначения горячих завтраков (связанных с защитой от комплекса особо вредных условий труда) молоко выдают, как правило, для алиментарной профилактики воздействия конкретного неблагоприятного производственного фактора (вещества). Перечень вредных производственных факторов, при воздействии которых в профилактических целях рекомендуется употребление молока, насчитывает около 1 000 наименований химических веществ. Норма бесплатной выдачи молока составляет 0,5 л за смену независимо от ее продолжительности.
Бесплатная выдача молока проводится работникам в дни фактической занятости на работах, связанных с наличием на рабочем месте производственных факторов, предусмотренных Перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Вместо молока работникам могут выдавать кисло-молочные продукты (кефир разных сортов, био-кефир, простоквашу, ацидофилин, ряженку с низким (до 3,5 %) содержанием жира, йогурты разных сортов с содержанием жира до 2,5 %, в том числе йогурты с натуральными плодово-ягодными добавками) в количестве 500 г. Основанием для замены может служить профилактическая целесообразность (потребность в пробиотическом, десенсибилизирующем действии и т.п.) или индивидуальная непереносимость цельного
молока. Так, работникам, занятым производством или переработкой антибиотиков, вместо свежего молока следует выдавать кисло-молочные продукты, обогащенные пробиотиками (бифидобак-терии, молочно-кислые бактерии), или приготовленный на основе цельного молока колибактерин.
Выдача и употребление молока должны осуществляться в буфетах, столовых или специально оборудованных в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями помещениях. Не допускается замена молока денежной компенсацией, замена его другими продуктами, кроме равноценных (предусмотренных нормами бесплатной выдачи равноценных пищевых продуктов, которые могут выдаваться работникам вместо молока), а также выдача молока за одну или несколько смен вперед, равно как и за прошедшие смены, и отпуск его на дом. Работникам, получающим бесплатно другой вид лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда - горячие завтраки, молоко не выдается.
Работникам, контактирующим с неорганическими соединениями свинца, дополнительно к кисло-молочным продуктам выдается 2 г пектина в виде обогащенных им консервированных растительных пищевых продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов (фактическое содержание пектина указывается изготовителем). Допускается замена этих продуктов натуральными фруктовыми соками с мякотью в количестве 250...300 г. Выдача молока и обогащенных пектином пищевых консервированных растительных продуктов, напитков, желе, джемов, мармеладов, фруктовых и плодоовощных соков и консервов, а также натуральных фруктовых соков с мякотью должна быть организована перед началом работы.
Витаминные препараты. Работникам, занятым в производствах, связанных с неблагоприятным влиянием на организм высоких температур и никотинсодержащей пыли, в качестве самостоятельного вида ЛПП бесплатно выдают витаминные препараты (табл. 5.4).
Работа в условиях высоких температур. Работа в таких условиях обусловливает потребность дополнительного введения в рацион не только теряющихся с потом витаминов, но и требует организации специального питания и водопотребления. При высокой температуре организм человека испытывает повышенную потребность в полноценном белке в рамках его физиологической нормы. Очень важно не увеличивать общее количество белка в рационе, а лишь повысить долю высокоценного (например, молочного) белка. Отличаясь высоким потенциалом термогенеза, избыточный белок в отличие от жира и углеводов будет увеличивать внутреннюю теплопродукцию и снижать запасы внутриклеточной воды.
Количество же жира и углеводов (особенно простых) необходимо поддерживать на верхней границе физиологических потребностей. Углеводы уменьшают выведение из организма аминокислот и азотистых соединений, а жиры обеспечивают эндогенный синтез воды, поддерживая гидратацию тканей.
Особое внимание при организации питания работников горячих цехов следует уделять водному балансу. Водный баланс складывается из поступления жидкости в организм с рационом питания -1,5...2 л/сут и эндогенного синтеза воды - 350...400 мл/сут и потерь: через почки (55% - 1...1,4л с мочой), легкие (15% -до 400 мл), кожу (20 % - до 500 мл), кишечник (10 % - до 250 мл). В условиях продолжительной высокотемпературной нагрузки на первый план выступает кожный путь выделения воды за счет 20...25-кратного усиления потоотделения.
Для точного определения индивидуальных потерь жидкости за время рабочей смены (главным образом через кожу и легкие) необходимо произвести расчет истинного дефицита массы тела, равного разнице между утренней массой тела натощак и массой тела после работы. Максимально допустимый истинный дефицит массы тела в конце рабочей смены может составлять 1,5 кг. Организация оптимального питьевого режима требует расчета потребности в жидкости, обоснования ее качественного состава, времени и способа приема. При этом бесконтрольное неупорядоченное питье на рабочем месте не приносит необходимого эффекта.
Питьевой режим должен быть организован в виде регулярного приема расчетного количества (100...250 мл) воды или другой выбранной жидкости через каждые 25...30 мин работы. Общее количество употребляемой жидкости может быть рассчитано по формуле или установлено опытным путем с учетом истинного дефицита массы тела. Помимо пресной воды целесообразно
использовать минеральные воды, белково-витаминные напитки (на основе хлебного кваса и обезжиренного сквашенного молока), корректоры водно-солевых потерь (содержащие хлориды калия и натрия, бикарбонат натрия), зеленый чай и другие разрешенные травяные чаи. Применение кофе, какао, слабоалкогольных напитков (например, пива) во время рабочей смены дает обратные результаты, снижая работоспособность и нарушая терморегуляцию.
Правила выдачи ЛПП. Лечебно-профилактическое питание выдается бесплатно только тем работникам, для которых выдача этого питания предусмотрена «Перечнем производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда», независимо от того, в какой отрасли экономики находятся эти производства, а также от организационно-правовых форм и форм собственности работодателей. Изменения и дополнения в указанный выше Перечень вносятся постановлениями Правительства РФ на основании предложений федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по согласованию с Минздравсоцразвития России.
Лечебно-профилактическое питание выдается работникам в дни фактического выполнения ими работы в производствах при условии занятости на указанной работе не менее половины рабочего дня, а также в дни болезни с временной утратой трудоспособности, если заболевание по своему характеру является профессиональным и заболевший не госпитализирован.
Лечебно-профилактическое питание выдается также:
1) работникам других производств и работникам, занятым на
строительных, строительно-монтажных, ремонтно-строительных
и пусконаладочных работах, работающим полный рабочий день в
действующих производствах с особо вредными условиями труда,
в которых как для основных работников, так и для ремонтного
персонала предусмотрена выдача ЛПП;
2) рабочим, проводящим чистку и подготовку оборудования к
ремонту или консервации в цехе (на участке) организации, для
рабочих которого предусмотрена выдача ЛПП;
3) инвалидам вследствие профессионального заболевания,
пользовавшимся ЛПП непосредственно перед наступлением ин
валидности по причине, вызванной характером их работы, - до
прекращения инвалидности, но не свыше одного года со дня уста
новления инвалидности;
4) работникам, имеющим право на бесплатное получение ЛПП
и временно переведенным на другую работу в связи с начальны
ми явлениями профессионального заболевания по причине, выз
ванной характером их работы, - на срок не свыше одного года;
5) женщинам, занятым до момента наступления отпуска по беременности и родам в производствах, профессиях и должностях, дающих право на бесплатное получение ЛПП, - на все время отпуска по беременности и родам. Если беременные женщины в соответствии с врачебным заключением переводятся на другую работу для устранения контакта с вредными производственными факторами до наступления отпуска по беременности и родам, ЛПП выдается им на все время до и в период отпуска. При переводе на другую работу по указанным причинам женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, ЛПП выдается им до достижения ребенком возраста полутора лет.
Лечебно-профилактическое питание не выдается:
В нерабочие дни;
Дни отпуска;
Дни служебных командировок;
Дни учебы с отрывом от производства;
Дни выполнения работ на других участках, где ЛПП не уста
новлено;
Дни выполнения государственных и общественных обязанно
стей;
Период временной нетрудоспособности при общих заболева
ниях;
Дни пребывания в больнице или санатории на лечении.
При невозможности получения по состоянию здоровья или из-за отдаленности местожительства ЛПП в столовой работниками в период временной нетрудоспособности или инвалидами вследствие профессионального заболевания, имеющими право на получение этого питания, допускается выдача им ЛПП на дом в виде готовых блюд по соответствующим справкам медико-санитарной службы организации, а при ее отсутствии - территориальных учреждений, уполномоченных осуществлять Госсанэпиднадзор. Такой порядок выдачи ЛПП на дом в виде готовых блюд распространяется также на женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет, в случае их перевода на другую работу для устранения контакта с вредными производственными факторами. Во всех других случаях выдача на дом готовых блюд ЛПП не разрешается. Выдача ЛПП за прошлое время и денежных компенсаций за неполученное своевременно ЛПП также не разрешается.
Организации общественного питания, где производится изготовление и выдача горячих завтраков, должны относиться к предприятиям полного технологического цикла и по своему устройству и содержанию полностью соответствовать действующим санитарным нормам и правилам.
Приготовление и выдача рационов ЛПП производятся в строгом соответствии с перечнем предусмотренных продуктов, утвержденной картотекой блюд и примерными меню из расчета мол-
ной рабочей недели (5...7-дневное). В соответствии с картотекой блюд составляются меню-раскладки на каждый день. Горячие завтраки должны готовить повара, имеющие высокую квалификацию (специальные знания по технологии приготовления профилактического питания) и допущенные в установленном порядке к приготовлению диетических (лечебных, профилактических) и витаминизированных блюд.
При изготовлении блюд для ЛПП не используются такие виды кулинарной обработки, как жаренье, приготовление во фритюре и на открытом огне. В состав рационов ЛПП не включают соленые, копченые, маринованные продукты, колбасные изделия, кремовые кондитерские изделия, консервы. Не используются тугоплавкие жиры, острые специи, уксус, жгучие приправы.
Питание, организованное в виде горячих завтраков, должно служить для работника примером оптимального пищевого выбора, который он должен осуществлять и при самостоятельной организации других приемов пищи (дома). На выработку этих навыков должны быть направлены мероприятия по гигиеническому обучению со стороны медицинских работников и сотрудников территориальных учреждений, уполномоченных осуществлять Госсанэпиднадзор. Они планируют проведение бесед, лекций, готовят и раздают (вывешивают) средства наглядной медицинской пропаганды (памятки, плакаты, буклеты и т.п.). Максимальной эффективности ЛПП можно достичь только при составлении всего ежедневного рациона работника в соответствии с требованиями профилактического питания. Ознакомление работников, пользующихся ЛПП, с правилами бесплатной выдачи питания должно быть включено в программу обязательного вводного инструктажа по охране труда.
Ответственность за обеспечение работников ЛПП в соответствии с установленными правилами возлагается на работодателя. Надзор за организацией выдачи ЛПП работникам, занятым на работах с особо вредными условиями труда, осуществляется государством в лице соответствующих служб, территориальных учреждений, уполномоченных осуществлять Госсанэпиднадзор, а также находится под контролем соответствующих профсоюзных органов в рамках коллективного договора.
Информационный лист
Учебно-методическое пособие «Лечебно-профилактическое питание» подготовлено кафедрой гигиены, общественного здоровья и здравоохранения Пензенского государственного университета (заведующий кафедрой, к.м.н. Дмитриев А.П.).
В составлении принимали участие: к.м.н. Дмитриев А.П., к.м.н. Полянский В.В. (ответственный за подготовку), к.м.н. Баев М.В.
Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с «Программой по «ГИГИЕНА» для студентов лечебных факультетов высших медицинских учебных заведений», разработанной Всероссийским учебно-научно-методическим Центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России и утвержденной Начальником Управления учебных заведений Минздрава РФ Н.Н. Володиным в 1996 г.
Данное Учебно-методическое пособие подготовлено для студентов медицинского факультета для самостоятельной подготовки к практическому занятию по указанной теме.
Рецензент:
Заведующий кафедрой Рязанского государственного педагогического университета, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. ГОРБИЧ.
Тема занятия: ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ
Цели занятия:
Определить основные задачи лечебно-профилактического питания.
Выяснить влияние и взаимодействие основных пищевых веществ на организм в условиях воздействия производственных факторов.
Определить показания к назначению лечебно-профилактического питания.
Ознакомиться с рационами лечебно-профилактического питания.
Подготовка студентов: В ходе практического занятия студент должен иметь представление и быть готовым ответить на следующие вопросы к практическому занятию:
Задачи лечебно-профилактического питания.
Значение основных пищевых веществ в условиях влияния на организм вредных факторов производственного процесса.
Дать характеристику рационов лечебно-профилактического питания.
Ответить на тесты к занятию.
Для подготовки следует использовать: Учебник по Гигиене под ред. акад. РАМН Г.И. Румянцева. - М., 2001. (Стр. 285, 540-544). Материалы лекций. Учебно-методическое пособие кафедры.
В процессе трудовой деятельности человека постоянно осуществляется контакт с вредными производственными факторами.
К ним относятся используемые в промышленности ядовитые химические вещества, растворители, кислоты, щелочи, производственный шум, вибрация, магнитные поля, ионизирующее излучение, ультра- и инфразвук, повышенное атмосферное давление, излучение оптических квантовых генераторов и др.
В системе мероприятий по защите от неблагоприятного воздействия повреждающих веществ обязательным составляющим является лечебно-профилактическое питание - одно из мероприятий, направленное на повышение устойчивости здорового организма к воздействию неблагоприятных факторов производственных условий.
Лечебно-профилактическое питание должно:
повышать защитные функции физиологических барьеров организма (кожа, слизистые ЖКТ, носоглотки и дыхательных путей);
активизировать процессы связывания и выведения из организма ядов и неблагоприятных продуктов их обмена;
поддерживать функциональное состояние органов и систем - мишеней, на которые могу воздействовать вредные факторы;
повышать антитоксическую функцию отдельных органов и систем организма (печень, легкие, кожа, почки);
компенсировать появление дефицита определенных пищевых веществ (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы).
Рационы лечебно-профилактического питания составлены с учетом данных о специфическом влиянии отдельных нутриентов на интенсивность всасывания токсических веществ, поступивших в организм в процессе производственной деятельности, на уменьшение отложения этих веществ в тканях и усиление их выделения из тканей и крови.
Так, кальций тормозит отложение фтора в костях, аскорбиновая кислота усиливает его выведение. Этот витамин восстанавливает метгемоглобин, образующийся из гемоглобина под влиянием некоторых производственных ядов.
Большинство токсических веществ в организме человека подвергается превращениям в ходе реакций окисления, восстановления и гидролитического расщепления в печени и других органах и тканях. Некоторые химические соединения или их метаболиты, возникающие в организме, реагируют с эндогенными молекулами и радикалами (глюкуроновой и серной кислотами, аминокислотами, СН 3 -группой) с образованием нетоксических растворимых веществ, выделяющихся с мочой, желчью или выдыхаемым воздухом.
Одним из путей воздействия питания на метаболизм и утилизацию токсических веществ является влияние пищи на активность системы оксидаз, которые содержаться в клетках печени, кишечника, почек и других органов, обеспечивающих окисление ксенобиотиков (чужеродных веществ).
Наиболее выражено защитное, профилактическое влияние белков и аминокислот при токсическом действии органических цианидов, хлористого метила, четыреххлористого углерода, нитрбензола, органических соединений, мышьяка, селена, свинца. Вместе с тем при некоторых интоксикациях (в частности, сероуглеродом) необходимо ограничение в рационе белков, особенно богатых серосодержащими аминокислотами, так как в этом случае нарушаются процессы детоксикации яда.
В профилактики неблагоприятного воздействия производственных факторов необходимо осторожно подходить к использованию жиров, которые могут по-разному влиять на всасывание ядов из пищеварительного тракта. Так, жиры способствуют всасыванию в тонком кишечнике некоторых пестицидов, свинца, углеводородов и их производных, усиливают отравление нитробензолом и тринитротолуолом. Избыток жиров, особенно тугоплавких, ухудшает общую устойчивость организма к действию вредных факторов и отягощает функции печени. Отрицательному влиянию липидов противодействуют липотропные факторы, особенно лецитин.
Углеводы улучшают обезвреживающую, барьерную функцию печени, повышают устойчивость организма к токсическому действию фосфора, хлороформа, цианистых соединений. При выборе источника углеводов для лечебно-профилактических рационов важно учитывать, что нарушение соотношения крахмала и легкоусвояемых углеводов оказывает неблагоприятное действие на организм и тем самым может снижать устойчивость к действию вредных факторов.
Особое значение имеет ухудшение выделительных процессов, происходящих при избыточном потреблении легкоусвояемых углеводов. Это явление связано с повышением осмотического давления крови за счет увеличения в ней концентрации глюкозы. Высокий уровень углеводов в рационе усиливает аллергические явления, возникающие под воздействием отдельных токсических веществ. Избыток легкоусвояемых углеводов особенно вреден при работе в условиях воздействия сероуглерода, который оказывает диабетическое действие.
Пектиновые вещества в кишечнике связывают свинец, ртуть, марганец; способствуют выделению их из организма и понижению концентрации в крови. Это свойство обусловлено наличием в пектиновых веществах свободных карбоксильных групп галактуроновой кислоты. Особенно активен свекловичный пектин.
Клетчатка , стимулируя двигательную активность стенок кишечника, способствует выделению из организма токсических пылей, заглатываемых со слюной. В связи с этим положительное влияние на организм оказывает обогащение рациона морковью и капустой.
Витамины С, Е, А, Р, являясь антиокислителями, разрушают свободные окислительные радикалы, которые образуются при воздействии на организм различных повреждающих факторов, особенно ионизирующей радиации, приводящей к нарушению структуры мембран клеток. Витамины В 15 , U, холин непосредственно участвуют в процессах обезвреживания, протекающих в печени, в качестве источников метильных групп. Витамин С способствует уменьшению интоксикации, возникающей при воздействии толуола, ксилола, мышьяка, фосфора, свинца. Витамины группы В уменьшают повреждающее действие хлорзамещенных углеводородов, ртути, свинца; витамин D 3 предупреждает поражение костной ткани при отравлении кадмием.
Витамины включаются в лечебно-профилактические рационы не только в составе пищевых продуктов, но и в виде чистых препаратов.
Минеральные вещества в лечебно-профилактическом питании должны строго нормироваться, причем количество некоторых их них следует уменьшить по сравнению с содержанием в рационах людей, не контактирующих с вредными факторами.
Для предупреждения задержки шлаков в организме в лечебно-профилактическом питании ограничивают поваренную соль. Однако при работе в условиях воздействия лития количество поваренной соли не уменьшают, так как натрий снижает его токсичность. При возможном воздействии радиоактивного стронция следует в два-три раза увеличить количество кальция в рационе. Калий способствует выведению шлаков из организма, поэтому в лечебно-профилактическое питание включают повышенное количество содержащих его продуктов.
Работникам, контактирующим в процессе трудовой деятельности с ртутью, необходимо включать в рационы растительные продукты, богатые селеном и токоферолом (соевые бобы, злаковые, рис, растительные масла), которые способствуют ее детоксикации.
В меню завтраков и обедов должны входить в увеличенном количестве напитки - чай, соки, компоты, молок, кефир, с целью усиления выделительных процессов, а также восполнения потерь жидкости с потом.
Эфирные масла оказывают раздражающее действие на пищеварительный тракт, печень, почки, нервную систему, поэтому в лечебно-профилактическом питании рекомендуется ограничивать продукты, богатые указанными соединениями, например, перец, горчицу, хрен, чеснок, лук.
Весьма важно, чтобы человек не приступал к работе натощак, поскольку при этом организм наиболее чувствителен к повреждающим воздействиям.
Характеристика основных рационов лечебно-профилактического питания:
Во все рационы включены продукты, содержащие биологически ценные белки: молоко, творог, мясо, рыба.
Рацион №1:
Показания: Работа с радионуклидами и истониками ионизирующих излучений.
Характеристика рациона: Рацион насыщен продуктами, содержащими липотропные вещества (метионин, цистеин, лецитин), стимулирующими жировой обмен в печени и повышающими ее антитотоксическую функцию (молоко, молокопродукт, печень, яйца). Дополнительно выдается 150 мг. аскорбиновой кислоты. В состав данного рациона входит наибольшее количество свежих фруктов, картофеля, капусты.
Рацион №2:
Показания: Производство неорганических кислот, щелочных металлов, соединений хлора и фтора, фосфорсодержащих удобрений, цианистых соединений.
Характеристика рациона: Действие рациона обеспечивается наличием полноценных белков (мясо, рыба, молоко), полиненасыщенных жирных кислот (растительное масло, молоко и сыр), тормозящих накопление в организме химических соединений. Дополнительно к рациону выдается 100 - 150 мг аскорбиновой кислоты и 2 мг ретинола. Одновременно в рационе увеличивают содержание свежих овощей и фруктов: капусты, кабачков, тыквы, огурцов, салата, яблок, груш, слив, винограда, черноплодной рябины.
Рацион №2а:
Показания: Работа с соединениями хрома и хромсодержащими соединениями.
Характеристика рациона: Рацион обогащен аминокислотами (триптофан, метионин, цистеин, лизин, тирозин, фенилаланин, гистидин). Дополнительно выдается 100 мг аскорбиновой кислоты, 2 мг ретинола, 15 мг никотиновой кислоты и 150 мл «Нарзана».
Рацион №3:
Показания: Работа в контакте с соединениями свинца.
Характеристика рациона: Рацион характеризуется высоким содержанием белка, щелочных элементов, пектина, витаминов (молоко м молокопродукты, картофель, овощи и фрукты). Дополнительно выдается 150 мг аскорбиновой кислоты. Пектин необходим для усиления выведения соединений свинца из организма.
В рационе уменьшено содержание липидов, в том числе растительного масла и животных жиров, а также предусмотрена ежедневная выдача блюд из овощей, не подвергнутых термической обработке (являющихся источниками -каротина, аскорбиновой кислоты, балластных веществ). Для лиц, нуждающихся в этом рационе, следует предусматривать 2 г пектина в виде обогащенных им фруктово-ягодных соков с мякотью, муссов, пюре, джема из слив, мармелада. Обогащенные пектином напитки могут быть заменены натуральными фруктовыми соками с мякотью в количестве 300 г. Эти напитки и продукты работники должны получать перед началом смены.
Рацион №4:
Показания: Производство бензола, соединений мышьяка, ртути, фосфора, а также - в условиях повышенного атмосферного давления.
Характеристика рациона: Цель рациона - повышение функциональных возможностей печени и кроветворных органов. Входят продукты, богатые липотропными веществами (молоко и молокопродукты, растительное масло). Ограничивают содержание продуктов, отягощающих функцию печени (жаренное мясо, рыбные супы, подливы). Резко уменьшают использование продуктов, богатых поваренной солью (соления, копчености и др.). Дополнительно выдается 150 мг аскорбиновой кислоты и 4 мг тиамина.
Рацион №5:
Показания: Производство углеводородов, сероуглерода, тетраэтилсвинца, фосфорорганических соединений и др.
Характеристика рациона: Рацион направлен на защиту нервной системы (яичный желток, растительное масло) и печени (творог, нежирное мясо, рыба и яйца). Ограничивается поваренная соль, соленые и жирные продукты. Дополнительно выдается 150 мг аскорбиновой кислоты и 4 мг тиамина.
Молоко:
Показания: Работа, связанная с воздействием органических спиртов, эфиров и кислот, при производстве и использовании серы, ртути, мышьяка, хрома, антибиотиков, а также - при производстве всех видов сажи. Норма - 0,5 л. в смену; допускается замена кефиром или простоквашей.
Молоко повышает общие функциональные способности организма и смягчает действие на него вредных физических, химических и биологических факторов. Молоко выдается после пастеризации в упаковке изготовителя или после кипячения.
Витаминные препараты:
Показания: Работа при высокой температуре с интенсивным теплоизлучением и при воздействии пыли, содержащей никотин.
Нормы потребления в смену: ретинол - 2 мг, рибофлавин - 3 мг, аскорбиновая кислота - 150 мг, никотиновая кислота - 20 мг.
На «особо вредных» работах законодательством предусмотрена выдача бесплатного лечебно-профилактического питания (ст. 222 Трудового кодекса РФ). Предоставление такого питания призвано минимизировать воздействие особо неблагоприятных факторов, которые существуют на таких работах, на организм людей, трудящихся на особо вредных работах. На «вредных» работах вместо лечебно-профилактического питания сотрудникам для восстановления здоровья выдается молоко или другие аналогичные продукты.
Если человек трудится на работе с особо вредными условиями труда, то такое питание ему выдается вне зависимости от того, какая у организации организационно-правовая форма, является ли она государственной или частной, потому что единственным фактором, влияющим на то, выдается или не выдается такое питание, является вид выполняемой работы, и, если она является особо вредной, ее вред должен компенсироваться в том числе и спецпитанием.
Выдача такого питания строго регламентирована действующим законодательством и контролируется со стороны государства и профсоюзов.
Основанием для предоставления такого питания является включение производства и должностей работников в специальный Перечень (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 16.02.2009, далее - Перечень). Так, например, право на лечебно-профилактическое питание имеют работники химических производств, производств цветной металлургии, электротехнических и радиотехнических производств, работ с радиоактивными материалами и других.
Выдача такого питания регулируется Правилами бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 16.02.2009 № 46н , далее - Правила), в которых рассмотрены вопросы порядка, периодичности, времени выдачи лечебно-профилактического питания.
Вся ответственность за выдачу соответствующим работникам лечебно-профилактического питания и соблюдение всех необходимых правил возложена исключительно на работодателя (п. 17 Правил). Контролируют соблюдение работодателем Правил со стороны государства трудовые инспекции, территориальные органы Роспотребнадзора, со стороны работников — профсоюзные организации (п. 18 Правил).
Как правильно выдавать лечебно-профилактическое питание
Если организация выполняет соответствующую работу и все или часть сотрудников работают в должностях из Перечня, организации необходимо правильно обеспечить предоставление сотрудникам лечебно-профилактического питания, чтобы компенсировать воздействие особо вредных факторов на здоровье сотрудников. Первый шаг осуществляется работодателем при приеме сотрудников на особо вредную работу. Прежде всего сотрудники, которые вправе получать такое питание, должны быть с этим фактом ознакомлены. Это происходит непосредственно в ходе найма на работу (п. 15 Правил). В ходе ознакомления сотрудникам разъясняют действующие в организации правила предоставления лечебно-профилактического питания рабочих.
Основной момент, который необходимо учитывать при выдаче такого питания, - оно предоставляется работникам только в те дни, когда они фактически трудятся на особо вредных работах не менее половины дня, а также в период профзаболевания без госпитализации (п. 5 Правил).
Существует ряд исключений из этого правила, когда сотрудникам все равно выдается такое питание, например (п. 6 Правил):
- работники-вахтовики;
- работники, осуществляющие чистку и подготовку оборудования для работ из Перечня;
- работники, ставшие инвалидами в результате выполнения работ из Перечня (в течение одного года после установления факта инвалидности);
- работники, которые в ходе выполнения работ из Перечня получили профзаболевание и в связи с этим были временно переведены на другую работу;
- женщины, выполнявшие работу из Перечня, находящиеся в декретных отпусках или переведенные на облегченную работу в связи с беременностью.
Если у работников (женщин, находящихся в декрете; беременных женщин, переведенных на другую работу; инвалидов) нет возможности получать питание в месте работы, то допускается доставка питания на дом. Для этого необходима справка медико-санитарной службы работодателя, а если ее нет - территориального органа Роспотребнадзора (п. 10 Правил).
Когда выдается лечебно-профилактическое питание
По общему правилу такое питание должно быть выдано сотрудникам, работающим на особо вредных работах, в виде горячего завтрака перед тем, как они приступили к выполнению указанных работ (п. 7 Правил). В труднодоступных регионах, где невозможно обустроить столовую для сотрудников, выполняющих особо вредные работы, перед началом рабочего дня сотрудникам выдаются специализированные вахтовые рационы.
В исключительных случаях возможна выдача питания во время обеда, а не завтрака. Для этого нужно предварительное согласование с медико-санитарной службой работодателя, а если ее нет - с территориальным органом Роспотребнадзора.
Некоторым сотрудникам, указанным в Перечне (подразделах 2, 3 раздела 8 и подразделах 6, 7 раздела 9 Перечня), выдаются только витамины в составе продуктов для диетического (лечебного и профилактического) питания при вредных условиях труда.
В какие периоды времени лечебно-профилактическое питание сотрудникам выдавать не нужно
Правила уточняют, что на особо вредных работах такое питание не выдается в дни, когда работники фактически не выполняют особо вредные работы, например (п. 8 Правил):
- нерабочие дни работников;
- период отпуска работников;
- период нахождения работников в командировках;
- дни прохождения работниками учебы (с отрывом от работы);
- периоды выполнения работниками работ, которые связаны с выполнением общественных и государственных поручений;
- дни болезни работников, если это не профзаболевание;
- дни нахождения работников в медучреждениях (в т.ч. в санатории).
Если работник, имеющий право на лечебно-профилактическое питание, вовремя его не получил (не по вине работодателя), впоследствии ни его, ни компенсацию за него получить уже нельзя (п. 11 Правил).
Как организовать выдачу лечебно-профилактического питания
Такое питание готовится на основании разработанных рационов лечебно-профилактического питания (Приложения № 2 и 3 к Перечню). Для некоторых из них предусматривается дополнительная выдача специальных витаминов.
На основании разработанных рационов на каждый день составляются недельные меню-раскладки и картотека блюд, которые утверждаются Роспотребнадзором.
Порядок выдачи молока и лечебно-профилактического питания
Правила предусматривают, что работникам, которые обеспечиваются лечебно-профилактическим питанием, молоко (или равноценные продукты) не выдается, что означает, что совместная их выдача законодательством не предусмотрена (
