Операция выполняется под общим обезболиванием. Левой рукой широко разводятся половые губы, после чего во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки, одетой в длинную перчатку. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука вводится в полость матки по пуповине и, следуя вдоль пуповины, достигает места её прикрепления к пуповине, затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилящими движениями отслаивает плаценту от её площадки, пока она не будет полностью отделена. Манипуляцию выполняют вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, а тыльные – к плацентарной площадке. После отделения плаценты, потягиванием за пуповину выделяется послед. Внутренняя рука остаётся в полости матки и способствует выделению последа, она удаляется из матки лишь после того, как проверена целостность извлечённого последа. Повторное введение руки в полость матки повышает угрозу инфицирования.

IX. МЕТОДИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ

Операция выполняется под общим обезболиванием. Левой рукой широко разводятся половые губы, после чего во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки, одетой в длинную перчатку. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука вводится в полость матки и обходит стенки матки на всём их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой.

X. МЕТОДИКА ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ

Пуповина перевязывается в два этапа через 2-3 минут после рождения. На первом этапе, с прекращением пульсации пуповины, на нее накладываются 2 стерильных зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй на 2 см кнаружи от первого зажима. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5 % раствором йода, затем рассекают стерильными ножницами.

Второму этапу должна предшествовать повторная обработка рук акушерки. Остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, туго сжимают между большим и указательным пальцами и накладывают скобки Роговина. Остаток пуповины отсекают стерильными ножницами, и поверхность среза обрабатывают 10 % раствором марганцовокислого калия.

При резус- или АВО-несовместимости между кровью матери и плода пуповину пережимают сразу после рождения ребенка. Перевязывают пуповину на расстоянии 5-10 см от пупочного кольца (в случае необходимости заменного переливания крови через сосуды пуповины).

XI. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ НОВОРОЖДЁННОГО ПО ШКАЛЕ АПГАР

Шкала́ Апга́р - система оценки состояния новорождённого на первых минутах жизни. Это простой метод для начальной оценки состояния ребёнка с целью выявления необходимости реанимационных процедур.

Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается целочисленно в баллах от нуля до двух включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10. Результат, записанный через минуту после рождения и зафиксированный снова через 5 минут, отражает общее состояние новорожденного и основан на наблюдениях в пяти оценочных категориях.

ШКАЛА Апгар

Состояние детей, которые набирают результат от 7 до 10 баллов, считается хорошим или превосходным, и им обычно требуется лишь обычный уход. Те, кто набрал от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии, и им могут потребоваться лишь некоторые реанимационные процедуры; и тем, чей результат меньше 4, требуется немедленное оказание помощи для спасения их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

I. Методика сбора анамнеза

Сначала выясняют анамнез заболевания, затем анамнез жизни. Последний включает сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, менструальном цикле, бе­ременностях и родах, условиях жизни и работы.

Затем переходят к семейному анамнезу.

Собрав анамнез, врач решает, требуются ли больной консультации других специалистов.

Сбор анамнеза заболевания

1. Сначала нужно дать больной возможность высказать свои жалобы. Они не всегда соответствуют истинной картине заболевания, но отражают то, как больная вос­принимает его. Для больной очень важно высказать свои жалобы полностью. Полезно уточнить, как чувствовала себя больная до появ­ления жалоб. Иногда выясняется, что уже за несколько суток, месяцев или даже лет до этого наблюдались другие симптомы, которым она не придавала значения. Таким образом, удается установить, когда заболевание началось в действительности.

Лучше предоставить больной возможность самой расска­зать о течении болезни и не прерывать ее. При необходи­мости можно задавать уточняющие вопросы, например: «Когда это началось?» или «Как это началось?». Они по­могут больной придерживаться хронологического поряд­ка. Выслушав рассказ больной, нужно спросить, что еще ее беспокоит. При этом она может сообщить о симпто­мах, не упомянутых ею раньше

Таким образом, сначала врач получает сведения о прояв­лениях заболевания в интерпретации больной. Это ис­ключает ошибки, возникающие, когда врач сам задает вопросы, навязывая тем самым свое мнение. Кроме того, эта часть беседы дает представление о важности тех или иных симптомов для больной и ее отношении к болезни

2. Во второй части сбора анамнеза врач детально расспра­шивает о каждом из симптомов в отдельности, придер­живаясь хронологического порядка

Спрашивать следует так, чтобы не подсказывать ответ. Особенно это касается вопросов, на которые можно от­ветить «да» или «нет». Врач должен быть уверен, что не влияет на ответы больной. Для этого можно повторять вопросы, меняя их форму

Затем следует спросить о тех симптомах, которые воз­можны при данном заболевании, но не были упомянуты больной. Симптомы, о которых спрашивает врач, но ко­торые отрицают больные, называют отрицательными. Они могут, как подтвердить, так и отвергнуть предполо­жительный диагноз.

3. Сведения, полученные в первых двух частях беседы, дают возможность поставить предположительный диагноз. При необходимости врач задает уточняющие вопросы, которые позволят ему окончательно убедиться в диагнозе

4. Даже при таком тщательном опросе иногда не удается выявить все симптомы, особенно те, которые наблюда­лись давно и кажутся больной не связанными с настоя­щим заболеванием. Чтобы выявить их, следует расспро­сить о состоянии отдельных органов, а при выявлении нарушений провести более детальный опрос

5. Собирая анамнез заболевания, надо помнить следующее

а. Нужно всегда пытаться установить причину заболева­ния, например психическое перенапряжение, инфек­ция, злокачественная опухоль

Не следует игнорировать предположения больной о причине заболевания. Если симптомы заставляют ду­мать об инфекции, нужно выяснить ее

2. Рука вводится в полость матки.

3. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

4. Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

5. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

6. Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

7. Возместить кровопотерю.

8. Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

1. если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

· оценить кровопотерю

2. Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

1. При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани

2. при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

Еще по теме ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.:

1. ТЕМА № 19 БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки.

Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.

Показания:

· отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,

· кровопотеря, превышающая допустимую в

третьем периоде родов,

· необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.

2) начните внутривенную инфузию кристаллоидов,

3) обеспечьте адекватное обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз (анестезиолог!

4) подтяните пуповину на зажиме,

5) по пуповине введите стерильную руку в перчатке в матку до плаценты,

6) найдите край плаценты,

7) пилящими движениями отделите плаценту от матки (не прилагая чрезмерных усилий),

8) не извлекая руку из матки, наружной рукой извлеките плаценту из матки,

9) после извлечения последа проконтролировать целостность последа,

10) контролировать стенки матки рукой, находящейся в матке, убедиться в целости стенок матки и отсутствии элементов плодного яйца,

11) сделать легкий массаж матки, если она недостаточно плотная,

12) вывести руку из матки.

Оценить состояние родильницы после операции.

В случае патологической кровопотери необходимо:

· восполнить кровопотерю.

· проводить мероприятия по устранению геморрагического шока и синдрома ДВС.(тема: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС).

18. Ручное обследование стенок полости матки

Ручное обследование полости матки

1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.

2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).

3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.

4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.

Инструментальная ревизия полости послеродовой матки

Во влагалище вводится зеркало Симса и подъемник. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, шейку матки за переднюю губу фиксируют пулевыми щипцами. Тупой большой (бумонской) кюреткой производят ревизию стенок матки: от дна матки в направлении к нижнему сегменту. Удаленный материал отправляют на гистологическое исследование (рис. 1).

Рис. 1. Инструментальная ревизия полости матки

ТЕХНИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ

Общие сведения: задержка в матке частей последа является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки. Кровотечение может быть сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты, способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. При гипотоническом кровотечении данная операция направлена на остановку кровотечения. В клинических условиях перед операцией проинформировать пациентку о необходимости и сущности операции и получить согласие на оперативное вмешательство.

Показания:

1) дефект плаценты или плодных оболочек;

2) контроль целости матки после оперативных вмешательств, длительных родов;

3) гипотоническое и атоническое кровотечение;

4) роды у женщин с рубцом на матке.

Оснащение рабочего места:

1) иодин (1% раствор иодоната);

2) ватные шарики;

3) корнцанг;

4) 2 стерильные пеленки;

6) стерильные перчатки;

7) катетер;

9) бланк согласия на медицинское вмешательство,

10) наркозный аппарат,

11) пропафол 20 мг,

12) стерильные шприцы.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

Последовательность выполнения:

Убрать ножной конец кровати Рахманова.

Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую – на ее живот.

Наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность и анальную область обработать иодином (1% раствором иодоната).

Операции проводятся под внутривенным наркозом на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1: 1.

Надеть передник, обработать руки, надеть стерильную маску, халат, перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

Левой рукой раздвигают половые губы, а правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи.

Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек, их удаляют рукой

При выявлении дефектов стенок матки руку выводят из полости матки и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки (врач).

Заключительный этап выполнения манипуляции.

11.Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим

средством.

12.Положить пузырь со льдом на низ живота.

13.Проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы

(контроль артериального давления, пульса, окраски кожных

покровов, состояния матки, выделений из половых путей).

14.По назначению врача начать антибактериальную терапию и ввести

утеротонические средства.

Поскольку продолжительность последового периода в норме составляет 15-20 мин, то по истечении этого времени, если послед еще не родился, необходимо, убедившись в том, что плацента отделена, ускорить ее рождение. Прежде всего роженице предлагают потужиться. Если силою потуги послед не рождается, прибегают к одному из способов выделения отделившегося последа. Способ Абуладзе : брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться (рис. 29). При этом послед легко рождается. Этот простой по осуществлению прием почти всегда эффективен.

29. Выделение последа по Абуладзе. 30. Выделение последа по Гентеру. 31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде. 32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту. После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении (рис. 33).

33. Скручивание оболочек. 34. Осмотр плаценты. 35. Осмотр оболочек. а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

Нередко бывает, что сразу после рождения плаценты сокращенное тело матки резко наклоняется кпереди, образуя в области нижнего сегмента перегиб, мешающий отделению и рождению оболочек. В этих случаях надо тело матки сместить вверх и несколько кзади, надавив на него рукой. Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.

Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса. При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов. Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр -18-20 см, толщина 2-3 см, масса всего последа - 500-600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки. При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значит имелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере. Учитывая тот факт, что последовый период у каждой женщины сопровождается кровопотерей, задача акушерки, ведущей роды, состоит в том, чтобы не допускать патологической кровопотери. Между тем, именно кровотечение является наиболее частым осложнением последового периода. Для того, чтобы уметь предвидеть и не допускать патологических кровопотерь, необходимо знать вызывающие их причины. Величина кровопотери зависит в первую очередь от интенсивности сокращения матки в последовом периоде. Чем сильнее и длительнее сокращения, тем быстрее происходит отделение плаценты. Кровопотеря бывает небольшой, если плацента отделяется за одну схватку и может достигать патологических размеров в тех родах, когда процесс отделения плаценты происходит на протяжении трех, четырех и более схваток слабой силы., Недостаточность сократительной деятельности матки в последовом периоде может наблюдаться при следующих ситуациях: 1) в родах, протекавших длительно из-за первичной слабости родовой деятельности; 2) вследствие перерастяжения матки при рождении крупного плода (более 4 кг), при многоплодии и многоводии; 3) при патологически измененной стенке матки, особенно, при наличии узлов фибромиомы; 4) после бурной родовой деятельности, наблюдавшейся в первых двух периодах родов, и стремительных родов; 5) при развитии эндометрита в родах; 6) при переполненном мочевом пузыре. На скорость отделения плаценты и на размер кровопотери влияет величина детского места. Чем больше плацента, тем длительнее протекает ёе отделение и тем больше площадь плацентарной площадки с кровоточащими сосудами. Существенное значение имеет место прикрепления плаценты в матке. Если она располагалась в нижнем сегменте, где слабо выражен миометрий, отделение плаценты происходит замедленно и сопровождается большой кровопотерей. Также неблагоприятно для течения последового периода прикрепление плаценты в дне матки с захватыванием одного из трубных углов. Причиной патологической кровопотери может быть неправильное ведение последового периода. Попытки ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину, преждевременным (до отделения плаценты) применением способов Гентера и Лазаревича - Креде приводят к нарушению процесса отделения плаценты и к увеличению кровопотери. Течение последового периода, безусловно, зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой. В тех случаях, когда слизистая оболочка матки изменена и в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, называемое приращением плаценты. При этом самостоятельного отделения плаценты быть не может. Приращение плаценты наблюдается чаще у женщин, имеющих в прошлом аборты, особенно если операция искусственного прерывания беременности сопровождалась повторным выскабливанием матки, а также у женщин, перенесших в прошлом воспалительные заболевания матки и операции на ней. Существует истинное и ложное приращение плаценты. При ложном приращении (placenta adhaerens), которое встречается значительно чаще истинного, ворсины хориона могут прорастать всю толщу слизистой оболочки, но не доходят до мышечного слоя. В таких случаях плацента может быть отделена от стенки матки рукой. Истинное приращение плаценты (placenta accreta) характеризуется проникновением ворсин в мышечный слой матки, иногда даже прорастанием всей стенки матки (placenta percreta). При истинном приращении плаценты отделить ее от стенки матки невозможно. В этих случаях производится надвлагалищная ампутация матки. Приращение плаценты, как ложное, так и.истинное, может наблюдаться на всем протяжении, но чаще встречается частичное. Тогда часть плаценты отделяется от матки, после чего начинается кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Для остановки кровотечения при ложном приращении плаценты необходимо произвести ручное отделение ее прикрепленной части и удалить послед. Если во время операции окажется, что ворсины глубоко внедрились в стенку матки, т. е. имеется истинное приращение плаценты, надо сразу прекратить попытку отделения плаценты, так как это приведет к усилению кровотечения, немедленно вызвать врача и готовиться к операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В очень редких случаях истинное приращение развивается на всем протяжении плаценты. При этом кровотечения в последовом периоде не бывает - не происходит отделения плаценты. Сокращения матки, отчетливо видимые глазом, следуют одно за другим в течение длительного времени, а отделение плаценты не наступает. В этих условиях прежде всего необходимо вызвать врача и примерно через час после рождения ребенка, подготовив все для операции надвлагалищной ампутации матки, произвести попытку ручного отделения плаценты. Убедившись в полном истинном приращении плаценты, следует немедленно приступить к операции чревосечения. Еще при первом знакомстве с роженицей, собирая ее анамнез и производя детальное обследование женщины, необходимо на основании полученных данных составить прогноз возможных осложнений последового периода и отразить его в плане ведения родов. В группу повышенного риска по возникновению кровотечения в последовом периоде должны быть отнесены следующие женщины: 1) многорожавшие, особенно с короткими интервалами между родами; 2) повторнородящие с отягощенным при прошлых родах течением последового и послеродового периода; 3) имевшие до наступления данной беременности аборты с отягощенным послеабортным течением (повторные выскабливания матки, эдомиометрит); 4) перенесшие в прошлом операции на матке; 5) с перерастянутой маткой (крупный плод, многоплодие, многоводие); 6) с фибромиомой матки; 7) при аномалиях родовой деятельности в первых двух периодах родов (слабость схваток, чрезмерно сильные схватки, дискоординированная родовая деятельность); 8) при развитии эндометрита в родах. Женщинам, у которых ожидается осложненное течение третьего периода родов, с профилактической целью, кроме выпускания мочи, можно применить сокращающие матку средства. За последние годы очень хорошо зарекомендовало себя применение метилэргометрина или эрготамина. Внутривенное введение этих препаратов снизило частоту патологических кровопотерь в 3-4 раза. Вводить препарат надо медленно, в течение 3-4 мин. Для этого 1 мл метилэргометрина набирается в шприц вместе с 20 мл 40% глюкозы. В тот момент, когда начинается разгибание головки и роженица не тужится, вторая акушерка или медицинская сестра начинает медленное введение раствора в локтевую вену. Заканчивается введение вскоре после рождения младенца. Цель внутривенного применения метилэргометрина состоит в том, что он усиливает и удлиняет схватку, изгоняющую плод, и плацента отделяется в течение этой же удлиненной схватки. Спустя 3-5 мин после рождения младенца плацента бывает уже отделенной и надо лишь ускорить рождение последа. Отрицательным качеством препаратов спорыньи, в том числе и метилэргометрина, является их сокращающее действие не только на тело матки, но и на шейку. Поэтому, если отделенный послед не будет удален из матки в течение 5-7 мин после введения метилэргометрина в вену роженицы, может произойти ущемление его в спастически сокращенном зеве. В таком случае надо или ждать пока не пройдет спазм зева, или применить 0,5 мл атропина внутривенно или подкожно. Ущемленный послед является для матки уже инородным телом, препятствующим ее сокращению, и может быть причиной кровотечения, поэтому его надо удалить. После рождения последа матка под воздействием метилэргометрина остается хорошо сокращенной еще в течение 2-3 ч. Это свойство метилэргометрина тоже способствует уменьшению кровопотери в родах. Из других сокращающих матку средств широкое распространение получил окситоцин или питуитрин М. Однако последний при внутреннем введении нарушает физиологию отделения плаценты, так как в отличие от метилэргометрина не усиливает ретракцию мышцы, а вызывает малые по амплитуде сокращения на высоком тонусе матки. Окситоцин разрушается в организме в течение 5-7 мин, в связи с чем может наступить вновь расслабление мышцы матки. Поэтому вместо окситоцина и питуитрина «М» в последовом периоде с профилактической целью лучше применять метилэргометрин. В тех случаях, когда кровопотеря в последовом периоде превысила физиологическую (0,5% по отношению к массе тела роженицы), а признаков отделения плаценты нет, необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. Каждая самостоятельно работающая акушерка должна уметь произвести эту операцию.

53. Ручное отделение и выделение последа

Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.

Что такое послед?

Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.

Признаки отделения последа

Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.

В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.

Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:

• Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
• Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
• Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
• Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.

Методы отделения и выделения последа

Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.

Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:

• Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
• Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
• Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.

Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.

Ручное отделение и выделение последа: показания и техника

Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:

• маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
• отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.

Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:

1. Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
2. После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
3. После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
4. После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
5. Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
6. Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.

Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.

Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.

Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт