Воспалительный процесс может ограничиться воспалением молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается выделением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с образованием гнойников различной локализации.

Средняя продолжительность лечения больных с начальными формами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без применения ферментов 7 дней. При энзимотерапии воспалительный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных, не получавших ферментной терапии.

Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество микрофлоры в ране к 5&6-м суткам до 102 103 микробных тел в 1 мл раневого экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.

УЗИ в сочетании с клиническими данными дает объективную картину воспалительного процесса в молочной железе.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо проводить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивной фазе хирургическое лечение.

В лечении начальных форм мастита пользуется популярностью ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.

Для вскрытия интрамаммарного абсцесса рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы. Полость обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают.

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят неправильное строение соска, неправильное кормление ребенка, недостаточное развитие молочных протоков у первородящих (у первородящих застой молока встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих).

В микрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится у 10&15 % новорожденных, на 7-й день более чем у 90 %. Выделяемые штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.

Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная терапия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей. Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства: посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам.

Первичный шов в лечении гнойных маститов

При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтративной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогрессирование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса в деструктивную фазу.

Комплексное консервативное лечение мастита предусматривает создание покоя органу и применение противовоспалительных средств. Назначают постельный режим, железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое слабительное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол.

Сцеживаемое молоко непригодно для кормления ребенка.

Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и прорываться в ретромаммарное пространство.

В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20&30 мм/ч.

Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.

Для лечения гнойных ран с применением ферментативного диализа необходимы первичная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. Затем постоянно или фракционно применяют раствор ферментов и орошение раны антисептиками с активной аспирацией раневого отделяемого и диализата.

Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от локализации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к деформации молочной железы.

При первичной хирургической обработке гнойной раны обеспечивают дренирование трубками диаметром 0,5&0,6 см со множеством боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру в 1,5&2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без дополнительных полостей и затеков.

Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их грудью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста микроорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите продолжать кормление или сцеживать молоко аппаратами.

Лечение гнойных ран

; серозная форма; инфильтративная форма.

Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, присоединением выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в одном из участков железы появляется флюктуация, которая возникает раньше при поверхностно расположенных гнойниках.

Это служит основанием для применения пластических операций раннего вторичного шва.

При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса неоднородна, представлена анэхогенными участками зоны некроза и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований фрагменты тканевого детрита.

Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом позволяет значительно сократить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные клинические и косметические результаты.

Необходимо при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаруживается сообщение гнойника с другим, глубже расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют инструментом.

Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной консервативной терапии улучшение или ухудшение ультразвуковой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную стадию мастита.

Удалению из молочной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают гной, кормление грудью прекращают, но систематически опорожняют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаше всего трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции у родильницы.

Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов различной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимотерапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48&72 ч рана заметно очищается от некротических тканей. К 3&8-му дню наблюдают полное отторжение девитализированных тканей, появление грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные, мелкозернистые, хорошо кровоточат.

Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем, разрывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют трубкой.

В сомнительных случаях для диагностики деструктивной формы мастита прибегают к пункции получение гноя говорит о гнойном мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под ультразвуковым контролем.

Дифференциальной диагностике помогает использование при остром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают расширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по 0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. Для уменьшения образования молока показано ограничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе фиксация груди косынкой или лифчиком.

При лактостазе после сцеживания молока боли в железе исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки, имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается. При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не приносит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее состояние больной не улучшается.

Особенно трудно дифференцировать острый застой молока и начальные формы мастита, особенно при повышении температуры тела. Мы считаем всякое нагрубание молочных желез с повышением температуры серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

Гнойные, деструктивные формы мастита служат показанием к оперативному лечению. Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с последующим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация является методом выбора.

Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы и вялотекущего или хронического воспаления мастита

Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл Дюфо с последующим промыванием и введением растворов антисептиков и протеолитических ферментов.

При микроскопическом исследовании клеточного состава молока выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии воспалительного процесса в результате лечения происходит резкое снижение числа лейкоцитов в секрете молочных желез.

Хирургическое лечение гнойного мастита

При выраженной интоксикации показано применение инфузионной дезинтоксикационной терапии.

О роли инфицирования новорожденных и родильниц госпитальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети, рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей, родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем у родившихся вне лечебного учреждения.

Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.

Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 субареолярный абсцесс; 2 интрамаммарный абсцесс; 3 ретромаммарный абсцесс; 4 галактофорит

Пластические операции в лечении больных гнойным маститом. Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран молочной железы является ускорение заживления. Ранний вторичный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и деформаций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и выраженную деформацию молочной железы.

При получении результатов бактериологического исследования, определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.

При больших, сложных по конфигурации полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7&0,8 см, располагая их в наиболее глубоких участках раны.

Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и профилактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные стафилококки в монокультуре, у 11 % в ассоциации с кишечной и синегнойной палочкой, у 6&7 % в монокультуре выделяют кишечную палочку, у 5 % стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко выраженной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью.

Малые разрезы при вскрытии обширных гнойников являются ошибкой. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы самое верное средство сохранить больше железистой ткани для функции, так как продолжающийся при малых разрезах воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Молочная железа мало способна к отграничению воспаления, происходит его широкое распространение с вовлечением соседних участков железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.

Локализация абсцесса:

Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение мастита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует добиться устранения лактостаза.

; инфильтративно-абсцедирующая форма; флегмонозная форма; гангренозная форма.

Комплексное лечение больных маститами после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии (применение средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую реактивность организма), лечение ран.

При начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для своевременного начала антибактериальной терапии необходимы систематические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления его чувствительности к антибиотикам.

хирургия, прием, техника, операция, хирургический инструмент, способ наложения швов, техника, медицинская психология, врач, физиотерапия, инфекция, здоровье, аллергия, терапия, здоровье, профилактика

При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать высокую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины, тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего поколения, к которым микрофлора менее резистентна.

Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия нецелесообразны, так как усугубляют интоксикацию.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного мастита является застой молока с его инфицированием патогенными микроорганизмами.

Из ретромаммарного разреза вскрывают также и глубоко расположенные интрамаммарные гнойники, обследуют пальцем заднюю поверхность железы, определяют расположение инфильтратов, разводят края раны, приподнимая крючком железу кверху, и остроконечным скальпелем достаточно широким разрезом вскрывают гнойники. Дренирование осуществляют через нижний полуовальный разрез.

Классификация мастита

Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом. Разрез должен быть достаточной длины в соответствии с глубиной абсцесса.

Оставление в железе мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса, повторными хирургическими вмешательствами.

Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет определить не только распространенность процесса, но и фазность его развития.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизированные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса.

Методом выбора является внутривенное общее обезболивание, которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некротизированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных гнойников.

Консервативную терапию острого мастита выполняют при определенных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее удовлетворительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела, отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по динамике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации).

Негнойный мастит:

Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее значение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период беременности имеют значение заболевания с нарушением питания, авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст беременной старше 35 лет.

Основной источник госпитальной инфекции бациллоносители среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и перевязочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и родильницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и нарушении противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции заболевших).

Кроме ферментативного диализа, после первичного шва применяют физиотерапевтические методы лечения (токи УВЧ, токи Бернара).

Принципы терапии острых маститов предусматривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых косметических нарушений формы, сохранение лактационной способности молочной железы.

Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют повторных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению лактационной функции железы.

При мастите зависит от степени распростране­ния нагноительного процесса.

Операция по поводу поверхностного мастита

Поверхностный мастит развивается непосредственно под кожей груди, от долек молочной железы он отделен капсулой.

Техника. Проводят радиальные разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки. При многоочаговом флегмонозном мастите делают несколько радиальных разрезов. Это может вызвать нарушение лактационной функции молочной железы.

Субареолярный гнойник раскрывают циркулярным (параареолярным) разре­зом. Также возможно проведение маленького радиального разреза без повреждения околососкового кружка.

Операция по поводу внутригрудного мастита

Внутригрудными называются масти­ты, расположенные в дольках собственно молочной железы.

Техника. Внутригрудные маститы раскрывают над местом гиперемии и уплот­нения кожи радиальными разрезами длиной 6-7 см, не достигая околососкового кружка. Тупо (пальцем) разрывают перегородки между прилегающими гнойниками, формируя единую полость для оттока гнойного содержимого. Удаляют гной, разво­дят острыми крючками края раны и тщательно осматривают полость гнойника. Иссекают некротизированные ткани. Выявленный дополнительный гнойник разре­зают через стенку абсцесса. Если вторая гнойная полость имеет большие размеры, то над ней проводят дополнительный радиальный разрез кожи. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. В случае выявления во время ревизии апостематозного мастита (плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями наподо­бие пчелиных сот) инфильтрат вырезают в пределах здоровых тканей. Операцию при мастите завершают абсцесса с помощью проточно-промывной системы.

Для обнажения задней поверхности внутригрудных маститов, расположенных в заднем отделе молочной железы, выполняется разрез Барденгейера, т. е. вдоль нижней переходной кожной складки груди. Отслоив и сместив кверху железу, оголяют ее заднюю поверхность и радиальными разрезами раскры­вают абсцесс. Удаляют гнойное содержимое и иссеченные некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют с помо­щью одной или двух трубок. выводят через основную рану под железой и через дополнительный разрез на ее пере­дней поверхности. На рану кожи в конце операции накладывают несколько узло­вых швов.

Операция по поводу загрудного мастита

Загрудным маститом называет­ся абсцесс, развившийся между глубоким листком капсулы мо­лочной железы и поверхностным листком грудной фасции, покрывающим большую грудную мышцу.

Техника. Для раскрытия загрудного мастита выполняется разрез Барденгейера. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Смешают кверху молочную железу и отслаивают ее от фасции большой грудной мышцы. Вскрывают абсцесс. Если загрудной мастит образовался в результате распространения внутригрудного, то отверстие расширяют, удаляют гной и вы­резают некротизированные ткани. Полость гнойника дрениру­ют проточно-аспирационным методом с помощью нескольких трубок, для этого проводят дополнительные разрезы на передней поверхности груди. В конце операции при мастите желе­зу укладывают на место, на кожу накладывают несколько швов.

А.П. Чадаев, А.А. Зверев
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, Москва

За последние годы рождаемость в России имеет тенденцию к снижению, однако отношение количества случаев лактационного мастита к числу родов по-прежнему остается на высоком уровне и колеблется от 2,4 до 18 % . Изменения качественного состава молока и присутствие в нем патогенной микрофлоры при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе существенно сказываются на нормальном развитии ребенка и могут вызвать у него тяжелые заболевания . Негативное влияние на нормальное развитие ребенка может оказать и перевод его на искусственное вскармливание в связи со значительным снижением или купированием лактации у матери. Грубые рубцы, оставшиеся после операции по поводу гнойного мастита, оказывают значительное влияние на психику молодых женщин. В ряде случаев после перенесенного гнойного мастита для улучшения эстетики молочной железы требуются сложные пластические операции . Поэтому, по нашему мнению, хирургическое лечение острого гнойного лактационного мастита должно отвечать следующим требованиям:
купирование воспалительного процесса в кратчайшие сроки;
максимальное сохранение функции молочной железы;
максимальное сохранение эстетического состояния молочной железы.
Эти требования нельзя выполнить в полной мере при традиционном лечении гнойного мастита, когда гнойник вскрывается радиальными разрезами, некрэктомия не выполняется или нежизнеспособные ткани иссекаются частично, когда раны ведут открыто под тампонами до полного заживления или, что реже, до наложения вторичных швов после купирования воспалительного процесса. По нашим данным, при этих методах лечения в 60 % случаев эстетическое состояние молочной железы следует признать неудовлетворительным, а в 33 % существенно нарушается её функция.
Мы обобщили опыт лечения более 2000 больных, из них 1185 женщин оперированы по разработанной нами методике, и считаем, что основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе должны быть следующие:
1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учетом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.
2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.
3. Адекватное дренирование раны путем наложения дренажно-промывной системы.
4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях – наложение вторичных швов или применение кожной пластики.
5. Длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде через дренажно-промывную систему растворами антисептиков.
Все операции по поводу гнойного лактационного мастита должны выполняться только в хирургическом стационаре и только под общим обезболиванием.
При выборе доступа к гнойному очагу учитываем локализацию и распространенность гнойного процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы следует выполнять так, чтобы рубцы, оставшиеся после них, были малозаметны, маскировались в естественных складках молочной железы или легко скрывались одеждой. Мы отказались от выполнения радиальных разрезов по Ангереру (рис. 1), так как при их выполнении в верхних квадрантах остаются рубцы, недостаточно скрываемые одеждой, а в нижних часто возникает рубцовая деформация молочной железы. При субареолярном мастите применяем полуовальный параареолярный доступ длиной 3-4 см параллельно и с отступом от края ареолы на 0,1-0,2 см. В любом случае длина разреза не должна превышать полуокружность ареолы из-за опасности развития ее некроза. При локализации гнойника в нижних квадрантах используем доступ, предложенный С.Я. Равинским, при котором разрез делается на 2 см выше и параллельно нижней переходной складки молочной железы. При тотальном или ретромаммарном мастите выполняем разрез по Барденгейеру – по ходу нижней переходной складки молочной железы.
Кроме того, для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, что встречается у 20 % больных, нами предложен дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы. Из него можно широко вскрыть гнойник и провести его радикальную хирургическую обработку. Он технически несложен, не нарушает иннервацию и кровоснабжение молочной железы, хорошо скрывается одеждой. При глубокой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах используем доступ по внутреннему основанию молочной железы.
После вскрытия гнойника, эвакуации его содержимого и промывания полости растворами антисептиков следует иссечь всю нежизнеспособную ткань. Методика радикальной хирургической обработки гнойного очага зависит от характера гнойного воспалительного процесса и в меньшей степени от его локализации. При абсцедирующей форме мастита достаточно иссечь пиогенную капсулу. Инфильтративно-абсцедирующая форма мастита встречается в 53 % случаев и характеризуется наличием плотного, болезненного инфильтрата, представляющего собой белесоватого цвета ткань, при разрезе которой видны мелкие множественные абсцессы. В этих случаях иссекается весь инфильтрат в пределах здоровых тканей. При флегмонозной форме мастита отсутствуют четкие границы между гнойным очагом и здоровыми тканями. Ткань, пропитанную гноем, следует считать нежизнеспособной. Она всегда рыхлая, имеет тусклый серый вид, мало кровоточит. В ряде случаев при флегмонозном мастите определение разумного объема хирургической обработки гнойного очага представляет трудную задачу. Поэтому очень важно при этой форме мастита обеспечить в послеоперационном периоде адекватное дренирование гнойной полости с местным применением растворов протеолитических ферментов.
Хирургическую обработку гнойного очага необходимо дополнять вакуумированием раны с одновременным орошением ее растворами антисептиков. Этот этап операции завершаем сменой операционного белья, перчаток и инструментов, повторной обработкой операционного поля. Тщательно сцеживаем молочную железу.
Для адекватного дренирования полости, оставшейся после хирургической обработки гнойного очага, нами предложена и внедрена в практику дренажно-промывная система (ДПС), состоящая из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (рис. 2). Трубку с внутренним диаметром 0,2 см проводим через верхний полюс полости, а оба конца ее выводим наружу через проколы здоровой кожи. Служит она для орошения полости растворами антисептиков в послеоперационном периоде. Трубку, предназначенную она для оттока промывной жидкости, имеющую внутренний диаметр 0,4-0,6 см, укладываем на дно полости и выводим наружу в нижнем ее полюсе. В пределах полости обе трубки имеют боковые отверстия. Варианты расположения дренажа и микроирригатора по отношению друг к другу и количество их могут быть различными в зависимости от локализации, формы и объема воспалительного процесса в молочной железе (рис. 3-5). Для орошения полости растворами антисептиков всегда достаточно одной тонкой трубки.
Радикальная хирургическая обработка гнойного очага и постоянное промывание его в послеоперационном периоде позволяет закрыть рану первичными швами независимо от ее объема. Швы снимаем на 8-9-е сутки после операции. Первичное заживление раны отмечено в 91,4 % случаев.
Противопоказаниями к наложению первичных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не предоставляется возможным. В этих случаях мы закрываем рану вторичными швами с наложением дренажно-промывной системы в возможно ранние сроки или выполняем аутодермопластику дефекта кожи.
При отсутствии противопоказаний мы накладываем один ряд узловых швов на подкожную клетчатку и отдельные швы на кожу. В результате образуется замкнутая полость, сообщающаяся с внешним пространством через трубки дренажно-промывной системы, в которой, согласно нашим исследованиям, создаются оптимальные условия для развития грануляционной ткани. Последняя, равномерно заполняя оставшуюся полость, сохраняет объем и форму молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Суточное уменьшение полости в первые 5 дней послеоперационного периода составляет 10-20 % от исходного объема, причем темп развития грануляций выше у женщин, имевших гнойный очаг меньшего размера. В последующие дни процент уменьшения объема полости за сутки увеличивается в полтора-два раза. При обследовании женщин в различные сроки после операции (от двух до пяти лет) мы не обнаружили у них в области хирургического вмешательства каких-либо патологических изменений.
В послеоперационном периоде гнойную полость промываем растворами антисептиков начиная сразу после операции. С этой целью используем 0,02 % водный раствор хлоргексидина, который вводим в оба конца сквозного микроирригатора со скоростью 10-15 капель в минуту через систему для внутривенного введения жидкостей. Поступление раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует более полному заполнению его просвета жидкостью на всем протяжении, благодаря чему оставшаяся полость равномерно орошается через все отверстия трубки. В общей сложности для осуществления адекватного промывного дренирования требуется не более двух-трех литров жидкости в сутки. Промывание осуществляем постоянно с перерывами на посещение больными столовой, туалета и т. д. При флегмонозной форме мастита или наличии в промывной жидкости большого количества некротических частиц тканей, промывание гнойной полости следует сочетать с фракционным введением в нее растворов протеолитических ферментов. Однако использование ферментов в первые двое суток после операции нецелесообразно из-за опасности возникновения кровотечения из стенок полости.
В первые пять суток после операции необходимы ежедневные перевязки для раннего выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем при стихании воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через один-два дня. Во время перевязок полость промываем растворами перекиси водорода и хлоргексидина, при этом обращаем внимание на ее объем, функцию ДПС и характер отделяемого. Кожу в зоне операционной раны и трубок обрабатываем йодом. Перевязку завершаем наложением спиртовой повязки.
Дренажно-промывную систему удаляем через 5-12 суток после операции. Показания для ее удаления:
купирование воспалительного процесса в молочной железе;
отсутствие в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей;
объем остаточной полости не более 5 мл.
В ранки, оставшиеся после удаления трубок, вводим на одни-двое суток резиновые полоски. У 44,1 % больных из ранок на месте стоявших дренажей отмечается выделение молока в небольшом количестве в течение 5-10 дней, что не требует какого-либо лечения и не рассматривается нами как раневое осложнение.
Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде являются антибиотики, которые назначаем согласно общепринятым принципам. В комплексное лечение гнойного мастита включаем также десенсибилизирующие препараты, а при тяжелом течении воспалительного процесса назначаем иммунокоррегирующую терапию.
В послеоперационном периоде одной из важных задач является своевременное купирование лактостаза. Наш опыт свидетельствует, что в тех случаях, когда лактостаз не купирован в течение трех-четырех суток после операции, появляется реальная угроза возникновения новых гнойных очагов в молочной железе или прогрессирования воспалительного процесса в ране. В послеоперационном периоде женщины сцеживают больную и здоровую молочные железы через каждые три часа. Всегда рекомендуем вначале сцеживать здоровую железу, а затем больную. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решаем индивидуально, но не ранее стихания воспалительного процесса. Для купирования лактостаза назначаем внутримышечно но-шпу и окситоцин в течение трех-четырех дней. Инъекцию но-шпы делаем за 20 минут до сцеживания, а окситоцина по 0,5 мл (2,5 ед.) – за одну-две минуты.
Лактацию стараемся сохранить и ставим показания к ее прерыванию только в исключительных случаях:
при тяжелом течении воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис);
при рецидивах заболевания;
по настоятельной просьбе матери прекратить лактацию;
при наличии каких-либо других причин, по которым невозможно кормление ребенка молоком матери после ее выздоровления.
Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза. Наиболее эффективными препаратами для прерывания лактации являются Dostinex (США) и Parlodel (Швейцария), которые ингибируют секрецию пролактина. Однако следует отметить, что Фармакологическим государственным комитетом Минздрава России рекомендовано применение парлодела для подавления лактации только при тяжелых септических маститах из-за возможного развития серьезных осложнений: инсульта, снижения остроты зрения, легочной эмболии и других, вплоть до летального исхода («Безопасность лекарств». 1998. № 1; 2000. № 1).
Парлодел назначают по половине таблетки (1,25 мг) два раза в сутки во время еды с обязательным постепенным уменьшением объема и частоты сцеживаний. На 5-е сутки приема этого препарата сцеживание молочных желез следует сводить к минимуму. Курс лечения парлоделом составляет, в среднем, 12-15 дней. Хотим отметить, что мы на 80 случаев применения парлодела не наблюдали серьезных осложнений от приема препарата, кроме головокружения на фоне умеренного снижения АД у пяти пациенток.
Достинекс, обладающий более длительным, чем парлодел, пролактин-снижающим действием (до двух-трех недель), назначают по половине таблетки (0,25 мг) во время еды через каждые 12 часов в течение двух дней. Молочную железу тщательно сцеживаем сразу после приема первой дозы препарата и еще раз – через три часа. В дальнейшем сцеживание молока выполняем в небольшом объеме только при необходимости (чрезмерная молокопродукция). При купировании лактации следует иметь в виду, что, с одной стороны, резкое прекращение сцеживания молочной железы при мастите может явиться причиной рецидива лактостаза, а с другой – сцеживание молока усиливает секрецию пролактина.
Сроки лечения, процент возникновения рецидивов и молочных свищей, функциональное и эстетическое состояние молочной железы после операции – основные критерии, которые мы использовали для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с острым гнойным лактационным маститом традиционным и предложенным нами активным хирургическим методом.
Отдаленные результаты лечения мы проанализировали у 534 женщин, из них контрольную группу (традиционное лечение) составили 266 человек, основную – 268. Сравнительный анализ показал, что предложенный нами метод хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов с применением дренажно-промывных систем и наложением первичных швов на рану имеет значительные преимущества перед традиционным, так как позволяет сократить общий срок лечения (стационарное и амбулаторное) более чем в 3,5 раза (с 41,9 ± 1,9 до 12,1 ± 0,6 дня), снизить количество повторных операций с 25 до 3 %, образования молочных свищей с 5,3 до 0,7 %, уменьшить количество случаев неудовлетворительного эстетического состояния молочных желез до 2,6 %, а функционального – до 16,3 %.

Литература
1. Должников А.П. Современные принципы лечения лактационного мастита: метод. рекомендации. Саратов, 1991. С. 94-95.
2. Данилов М.Е. Комплексная профилактика лактационного мастита / Дисс. … канд. мед. наук. Смоленск, 1998.
3. Левицкая С.К., Елиневская Г.Ф. Некоторые аспекты внутриутробного инфицирования новорожденных // Акушерство и гинекология. 2004. № 11. С. 5-7.
4. Вишневский А.А., Кузин М.Н., Оленин В.П. Маммопластика при последствиях гнойного мастита // Пластическая хирургия молочной железы. М.: Медицина, 1987. С. 149-165.
5. Юсупов С.И. Классификация рубцовых деформаций молочных желез // Реконструктивно-восстановительная хирургия молочных желез. М., 1996. С. 41-43.
6. Чадаев А.П., Зверев А.А. Острый гнойный лактационный мастит. М.: Медицина, 2003. 126 с.

Оглавление темы "Операции на грудной клетке. Пункции.":

Мастит - гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Рис. 7.33. Локализация гнойников в молочной железе (по В.К Гостищеву) . 1 - субареолярный абсцесс; 2 - интрамаммарный абсцесс; 3 - ретромаммарный абсцесс; 4 - галактофорит; 5 - поверхностная фасция (капсула железы).

Удалив гной , края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Инт-рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.

Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 7.34).

Рис 7.34. Разрезы, применяемые при гнойном мастите (по В.К. Гостищеву) . 1 - радиальные разрезы; 2 - разрез по Барденгейеру; 3 - пара-ареолярный разрез

После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов , расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.