Рубец на матке — это фрагмент соединительнотканной прослойки в комплексе с мышцами, который сформировался после нарушения целостности органа.

В настоящее время очень много женщин вынуждены ещё до родов или в молодом репродуктивном периоде проводить оперативные вмешательства на органы малого таза, а в частности, на матку.

Следовательно, происходит процесс нарушения целостности первоначальных тканей. Если это оперативное вмешательство происходящее в асептических условиях, то идёт процесс образования рубца по типу воспалительного небактериального процесса.

На начальном этапе происходит процесс первичного натяжения, т.е. скрепления тканей в месте нарушения целостности. В последствии начинает образовываться грануляционная ткань в следствии развития эластиновых волокон с небольшим содержанием коллагена. После данного процесса рубец сформируется незрелым, рыхлым и подвержены растяжению.

Поэтому при воздействии тяжелых физических нагрузок может произойти процесс расхождения шва. Данный процесс занимает около одного месяца. А уже через три месяца формируются разрастания пучков коллагеновых и эластиновых волокон.

Окончательно рубец формируется уже только спустя год и более, так как сосуды находящиеся в нем постепенно подвергаются отмиранию, и идёт натяжение волокон.

В результате вмешательства полноценная мышечная ткань уже не формируется, она будет смешана с соединительной. Поэтому женщинам, которые подвергаются вмешательствам предварительно нужно осознавать все возможные риски, которые возникают после оперативных вмешательств, т.к. рубец на матке может в последствии привести к осложнениям протекания беременностей и возможному родоразрешению.

Симптомы

В обычном состоянии, когда у женщины нет беременности, а также если процесс протекал по всем правилам асептики и антисептики рубец не будет проявлять симптомов. Поэтому так важен ранний восстановительный период, ведь именно от процесса формирования рубца во многом будет зависеть дальнейшая жизнедеятельность и возможная беременность.

В основном рубец на матке начинает проявлять себя лишь при развитии беременности, когда идёт активный рост и увеличение матки в размерах. Поскольку новые мышечные волокна не восстанавливаются, то идёт растяжение уже имеющихся, а также натяжение соединительной ткани в области рубца.

Проявляться он может по-разному, все зависит от первоначального правильного его форсирования, а также наличия признаков состоятельности:

Стадии разрыва

В настоящее время выделено 3 основных клинических стадии развития разрыва матки по послеоперационному рубцу:

Причины рубцов на матке

Причин, приводящих к развитию рубца на матке может быть достаточно много. Это связано с повышенной диагностикой гинекологических патологий, возрастанием количества бесплодия, беспорядочной половой жизнью с отсутствием средств защиты, а также нежеланием женщин иметь много детей.

Основной причиной с точки зрения патогенеза является травматическое повреждение, с развитием потери целостности мышечной ткани в области матки.

Среди наиболее часто встречающихся причин можно выделить следующие :

Разновидности рубца на матке

В первую очередь рубцы разделяются по своим функциональным возможностям.

Это могут быть :

Кроме того, рубцы различаются и по локализации. Зависит это от вида оперативного вмешательств а:

• Нижнесрединный или разрез в нижнем сегменте . Подобные виды характерны для операции кесарево сечения.
• Корпоральный разрез будет типичен для операции по реконструкции тела матки.
• Диффузное расположение рубца на матк е возможно при удалении миомы или травматических воздействиях.

Диагностика

В настоящее время с развитием медицинских технологий диагностика не представляет трудности. Но большую опасность она представляет в том случае, если женщина приходит на приём уже беременной. Т.е. не проводится предварительная оценка качества состояния рубца на матке, и врач вынужден выбирать выжидательную тактику до момента второго и третьего скринингов.

Это связывают с тем, что вне состояния беременности даже на старых рубца сложно определить состоятельность, так как не происходит процесса растяжения матки.

К сожалению, оценить состояние рубца на матке можно лишь при проведении различных инструментальных исследований. На приеме и при внешнем осмотре врач может лишь заподозрить наличие рубцовых элементов на матке у женщины по наличию рубцов на передней брюшной стенке, или же уточнив данные анамнеза из которых можно сделать вывод, о произошедших процедурах.

Из методов инструментальной диагностики выделяют:

Поскольку большую важность диагностика представляет именно в момент беременности, то выбирать следует неинвазивный и безопасный для плода способ. В настоящее время таким является ультразвуковая диагностика. Назначается она врачом начиная с 30 недель беременности, если имеются какие-либо нарушения в строении, то кратность повышается 7 или 10 дней. Кроме этого проводится доплеровское исследование и оценка жизнедеятельности плода с помощью кардиотокографии.

Планирование беременности с рубцом на матке

Это достаточно важный этап для женщины, так как именно от него будет дальнейшее ее протекание, а также развитие осложнений.

Предполагать возможное зачатие необходимо не ранее чем через два года после того как прошли предыдущие, именно за это время происходит процесс развития полноценного рубца на матке, но также этот промежуток должен быть не слишком длинным, достигать он должен не более 5-6 лет, так как в последствии даже полноценный робей подвергается склерозированию.

Подобный процесс в последствии приводит также к развитию несостоятельности и возможному разрыву рубца на матке. Требуется консультация специалиста с проведением диагностических мероприятий, если ещё до наступления беременности возникнет вопрос о предварительной метропластике.

Беременность с рубцом на матке

Ещё несколько лет назад, женщина с рубцом на матке в обязательном порядке направлялась на дородовую госпитализацию и ей проводили операцию.

Возможны ли естественные роды?

В настоящее время все больше врачей склоняются к возможности, что женщина может рожать естественным способом, даже при наличии рубца, но с условием его состоятельности.

Во многих случаях они протекают без осложнений.

В ту группу, которые могут родить самостоятельно относят женщин с одной операцией кесарева сечения в анамнезе, условии поперечного разреза при данной операции, наличии признаков состоятельности рубцов, отсутствии прикреплений ткани плаценты к рубца, отсутствие заболеваний матери или осложнений течения беременности, а также правильном положении плода.

Показания к кесареву сечению

Операция кесарево сечения назначает повторное том случае, если :

Последствия рубца

Последствия:

• Это могут быть самые различные варианты течения послеоперационного периода.
• В большинстве случаев самым серьезным осложнением является формирование спаечного процесса в органах малого таза.
• Также это могут быть воспалительные процессы.
• Развитие эндометриоза тела матки и распространение его за пределы органа.

Осложнения

Могут быть следующие осложнения:

Лечение

К сожалению, в настоящее время медициной не разработано способов лечебных мероприятий, направленных на лечение рубцов на матке.

1. При отсутствии беременности никакого лечения рубца на матке, при условии, что нет никаких осложнений и все в норме, не требуется.
2. Если же беременность наступила, то тактика выбирается после определения состоятельности рубца и места прикрепления плодного яйца. Во время нормально протекающей беременности не требуется никаких специфических мероприятий, направленных на лечение рубца. Может лишь использоваться назначение лекарственных средств, направленных на улучшение кровообращения в системе мать — плацента — плод, так как существует вероятность, что беременность будет развиваться недостаточно полноценно.
3. В случае, если на ранних сроках беременности выявлена выраженная несостоятельность рубца или прикрепление плодного яйца к данному участку женщине предлагается прерывание беременности во избежании возможных осложнений.

При отсутствии беременности и наличии признаков дефекта в рубцовой ткани, особенно если после оперативного вмешательства происходили воспалительные процессы в данной зоне, то может потребоваться последующая метропластика с иссечением старой рубцовой ткани и наложением новых швов.

Прогноз

Это понятие достаточно неоднозначное в отношении рубца на матке:

1. Если женщина не планирует беременности в дальнейшем, а также если послеоперационный период у неё протекал без осложнений, то прогноз будет благоприятным.
2. Если женщина в последующем планирует рождение детей, то прогноз будет основываться в первую очередь на оценке состоятельности рубца.
3. Если в после операционном периоде не возникало никаких осложнений, а также прошло достаточно времени для его полноценного формирования.

Кроме того, он будет складываться из понятий состояния динамического развития настоящей беременности.

Если женщина вовремя проходит все обследования, ребёнок имеет небольшую или среднюю для данного срока массу, кроме того, нет инфекции и многоводия, то прогноз будет благоприятным.

Если же имеются такие факторы, то есть вероятность, что он может стать относительно неблагоприятным. Когда вовремя будет предпринята лечебная тактика и проведено родоразрешение в стационаре соответствующего уровня с возможным оказанием помощи ребёнку, даже если он родится недоношенным. Неблагоприятный прогноз возможен, если несостоятельность вовремя не будет диагностирована, а также лечебная тактика не предпринята.

Профилактика

В первую очередь она сводится к правильной врачебной тактике:

Рубец на матке – это особое образование, состоящее из волокон миометрия и соединительной ткани и расположенное там, где было произведено нарушение и дальнейшее восстановление целостности стенки матки в ходе хирургического вмешательства. Планирование и протекание беременности с рубцом на матке несколько отличается от обычной беременности.

Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).

Разновидности рубца

Рубец может быть состоятельным и несостоятельным.

Для состоятельного рубца характерно преобладание мышечной ткани, схожей с естественной тканью стенки матки. Состоятельный рубец эластичный, может растянуться, сократиться и выдержать существенное давление во время беременности и родов.

Несостоятельный рубец описывается как неэластичный, неспособный сократиться и склонный к разрыву из-за того, что по каким-либо причинам большая его площадь состоит из соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов. Постепенный рост матки во время беременности приводит к истончению такого рубца. Истончение рубца на матке, в свою очередь, процесс неконтролируемый, неподвластный никакому лечению.

Выраженная несостоятельность рубца на матке (толщина менее 1 мм, ниши, утолщения или вдавления в рубце, подавляющее преобладание соединительной ткани) может быть даже противопоказанием к планированию беременности.

Немалое значение имеет то, как был произведен разрез при кесаревом сечении. Продольный разрез, который обычно делают при экстренном кесаревом сечении, более склонен к несостоятельности, чем поперечный в нижнем отделе матки.

Планирование беременности с рубцом на матке

Между операцией, по причине которой сформировался рубец на матке, и беременностью врачи рекомендуют выдержать промежуток в пределах двух лет – столько времени необходимо для образования хорошего рубца. В то же время нежелателен слишком длительный перерыв – дольше четырех лет, так как даже очень хороший рубец может потерять эластичность с годами в связи с атрофией мышечных волокон. Поперечный рубец менее склонен к подобным негативным изменениям.

Оценка состояния рубца

Оценить состояние рубца перед планированием можно при помощи УЗИ, рентгена, гистероскопии или МРТ. Каждый из методов ценен по-своему.

УЗИ помогает узнать размеры рубца (толщину стенки матки в этой области), увидеть имеющиеся ниши (наличие несросшихся участков в толще рубца), форму.

Рентген матки (гистерография) позволяет оценить внутренний рельеф рубца.

В результате гистероскопии можно определить цвет и форму рубца, кровеносную сеть ткани рубца.

МРТ считается единственным методом, при помощи которого можно определить соотношение соединительной и мышечной тканей в составе рубца.

Несмотря на такое количество методов, используемых для оценки состояния рубца, ни один из них не позволит сделать абсолютно точный вывод о состоятельности или несостоятельности рубца. Проверяется это только на практике, то есть самой беременностью и родами.

Беременность с рубцом на матке

Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное предлежание.

Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.

В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы – сильно повышена вероятность прерывания беременности.

В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:

Напряжение матки.

Резкая боль от прикосновений к животу.

Сильные аритмичные маточные сокращения.

Кровянистые влагалищные выделения.

Нарушение сердцебиения плода.

После свершения разрыва добавляются:

Очень сильные боли в животе.

Резкое понижение артериального давления.

Тошнота и рвота.

Прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.

При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке. При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.

Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке

Рубец (cicatrix) - плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнамисоединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке - зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)],миомэктомия, реконструктивнопластические операции).

Следует отметить, что понятия «рубец на матке после кесарева сечения», принятое в нашей стране, не совсемудачное, так как часто при повторной операции рубец не обнаруживают. Зарубежные авторы обычно употребляюттермины «предыдущее кесарево сечение» и «перенесённая миомэктомия».

КОД ПО МКБ-10
O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.
О71.0 Разрыв матки до начала родов.
О71.1 Разрыв матки во время родов.
О71.7 Акушерская гематома таза.
O71.8 Другие уточнённые акушерские травмы.
O71.9 Акушерская травма неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35%абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в Россииза последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всехродов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Статистических показателей количества беременных с рубцом на матке после миомэктомии и реконструктивно-пластических операций не существует, но в настоящее время, в связи с развитием миомы матки в более раннемвозрасте, быстрым ростом опухоли у женщин репродуктивного возраста и её большими размерами, препятствующиминаступлению и вынашиванию беременности, миомэктомию включили в комплекс прегравидарной подготовки. Принаступлении беременности у женщин с миомой матки акушерыгинекологи также чаще производят миомэктомию, чем10–15 лет назад. Таким образом, постоянно увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке. Существует также классификация в зависимости отпричины рубца на матке.
·Рубец на матке после кесарева сечения.
- В нижнем маточном сегменте.
- Корпоральный рубец на матке.
- Истмико-корпоральный рубец на матке.
·Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности.
- Без вскрытия полости матки.
- Со вскрытием полости матки.
- Рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла.
- Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.
·Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии)].
·Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, вместе сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечнойбеременности.
·Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (операция Штрассмана, удаление рудиментарного рогаматки).

ЭТИОЛОГИЯ

Рубец на матке формируется после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии идр.

ПАТОГЕНЕЗ

Рубцевание - биологический механизм заживления повреждённых тканей. Заживление рассечённой стенки маткиможет происходить путём как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценнаярегенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам(миоцитам), при субституции - пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженнойклинической картины (неправильно названы «бессимптомные»). Несмотря на стёртый и невыраженный характерзаболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и вовремя родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механиче-ском - угрожающий, начавшийся исовершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторнымраздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:
·тошнота;
·рвота;
·боли:
- в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомыаппендицита),
- в поясничной области (имитируют почечную колику);

·болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается
углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенкематки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:
·гипертонус матки;
·признаки острой гипоксии плода;
·возможные кровяные выделения из половых путей.

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности: к клинической картине угрожающего и
начавшегося разрывов присое-диняются симптомы болевого и геморрагического шока:
·ухудшается общее состояние и самочувствие;
·появляется слабость, головокружение, которые первоначально мо-гут быть рефлекторного генеза, а в последующем
обусловливаться кровопотерей;
·явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока - тахикардия, гипотония, бледностькожных покровов.

При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, ли-шённой большого количество сосудов,кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый планвыступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по рубцу в родах

Разрывы матки по рубцу в родах происходят при наличии послеоперационных рубцов на матке или дистрофическихизменений в ней, у многорожавших.

Угрожающий разрыв матки в родах характеризуется следующими симптомами:
·тошнота;
·рвота;
·боли в эпигастрии;
·различные варианты нарушения сократительной деятельности матки - дискоординация или слабость родовойдеятельности, особенно после излития околоплодных вод;
·болезненность схваток, не соответствующая их силе;
· беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родо-вой деятельностью;
·задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки по рубцу в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке маткипоявляются:
·постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);
·болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца при его наличии;
·признаки гипоксии плода;
·кровяные выделения из половых путей.
·у большинства рожениц временной промежуток от появления симпто-мов начавшегося разрыва до момента
совершившегося исчисляется минута-ми.

Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном этопризнаки геморрагического шо-ка и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерным является определение вы-соко-стоящей подвижной головки, ранееприжатой или плотно стоящей во входе в таз.

Если разрыв матки по рубцу происходит во II периоде родов, то симптомы выражены нечётко:
·слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до прекращения их;
·боли внизу живота, крестце;
·кровяные выделения из влагалища;
·острая гипоксия плода с возможной его гибелью.

Иногда разрыв матки по рубцу происходит с последней потугой. При этом диаг-ностировать разрыв бывает оченьсложно. Ребёнок рождается са-мопроизвольно, живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента,рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симпто-мы, связанные с геморрагическим шоком,кажущаяся «беспричинной» гипо-тензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз возможно только при ручномобследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза,данных физикального обследования и лабораторных данных.

АНАМНЕЗ

Тщательный сбор анамнеза должен включать получение сведений о произведённом в прошлом кесаревом сечении(показания), времени КС, о наличии самопроизвольных родов до оперативного вмешательства и после, о количествебеременностей между операцией и настоящей беременностью, их результатах (аборт, выкидыш, неразвивающаясябеременность), о наличии живых детей, случаев мёртворождения и гибели детей после предыдущих родов, о течениенастоящей беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Следует пальпаторно оценить рубец на передней брюшной стенке и на матке, измерить размеры таза и определитьпредполагаемую массу плода. В 38–39 нед гестации проводят оценку готовности организма беременной к родам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Общий анализ крови.
·Общий анализ мочи.
·Биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, мочевины, креатинина,остаточного азота, глюкозы, электролитов, прямого и непрямого билирубина, активности аланинаминотрансферазы,аспартат аминотрансферазы и щелочной фосфатазы).
·Коагулограмма, гемостазиограмма.
·Гормональный статус ФПК (концентрация плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) и оценкасодержания a-фетопротеина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·УЗИ плода с допплерометрией сосудов пуповины, аорты плода, среднемозговой артерии плода и плаценты показанос конца II триместра беременности.
·Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
·УЗИ рубца на матке каждые 7–10 сут.

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Все женщины с рубцом на матке после операции кесарева сечения должны быть взяты на диспансерный учёт сразупосле выписки из стационара. Основной целью диспансерного наблюдения служит ранняя диагностика и лечениепоздних осложнений операции (генитальные свищи, тубоовариальные образования) и профилактика беременности втечение первого года после операции. Во время лактации с целью гормональной контрацепции используютлинэстренол (гестаген), не оказывающий отрицательного влияния на новорождённого. После окончания лактацииназначают эстрогенгестагенные контрацептивы.

В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца наматке. Информативными методами определения состояния рубца на матке у небеременной считают гистерографию,гистероскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ).

·Гистерографию производят на 7-й или 8-й день менструального цикла (но не ранее чем через 6 мес после операции) в прямой и боковой проекции. С помощью данного метода можно изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. Выделяют следующие признаки несостоятельности послеоперационного рубца: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди), зазубренные и истончённые контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты наполнения.

·Гистероскопию делают на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. При несостоятельности рубца обычно отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Прогноз для вынашивания беременности и родоразрешения через естественные родовые пути разноречивый. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности. У этих женщин возможно наступление беременности через 1–2 года после операции.

·К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживают значительно реже, чем при гистероскопии (в 56 и 85% случаев соответственно). Однако благодаря допплерометрии и трёхмерной реконструкции, с помощью которых можно оценить гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети), информативность ультразвуковой оценки состояния рубца на матке значительно увеличилась.

Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносят в амбулаторную карту и их учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима дифференциальная диагностика между истинной угрозой прерывания беременности и наличием несостоятельного рубца на матке (табл. 52-6). Также необходимо проводить дифференциальный диагноз острым аппендицитом и почечной коликой. Уточнение диагноза проводят в условиях стационара на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии. При наличии несостоятельного рубца на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.

Таблица 52-6. Дифференциальная диагностика угрозы прерывания беременности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация анестезиолога показана в случае необходимости анестезиологического обеспечения оперативногородоразрешения или с целью обезболивания родов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 32 нед. Головное предлежание плода. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения в2002 г. Водянка беременных. Анемия I степени.

·Беременность 38 нед. Головное предлежание плода. Рубец на матке после кесарева сечения в 2006 г. Плацентарнаянедостаточность. ЗРП I степени. Сочетанный гестоз средней степени тяжести 8 баллов на фоне артериальнойгипертензии.

·Беременность 37 нед. Рубцы на матке после миомэктомии и малого кесарева сечения в 2000 г. Пожилаяпервородящая.

·Беременность 36 нед. Тазовое предлежание плода. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения в 1999 г.Анемия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. У этих пациенток чаще отмечают низкое расположение или предлежание плаценты, истинное вращение её, неправильное положение плода, а при локализации плаценты в области рубца на матке нередко развивается ПН.

Одним из наиболее частых осложнений процесса гестации у беременных с рубцом на матке служит угроза прерывания беременности. Симптомы угрозы прерывания в I триместре беременности не имеют этиологической связи с наличием рубца на матке. Сохраняющую терапию назначают соответственно установленному диагнозу (недостаточность синтеза прогестерона, гиперандрогения, АФС и др.). Возможно лечение в амбулаторных условиях, однако при отсутствии эффекта необходима госпитализация для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. При выявлении истмико- цервикальной недостаточности хирургическая коррекция этой патологии у данного контингента больных не показана, поскольку наличие рубца на матке в сочетании с угрозой прерывания беременности может привести к разрыву матки по рубцу. Лечение этого осложнения включает спазмолитическую терапию, назначение сульфата магния, постельного режима, использование разгружающего вагинального пессария. Лечение других осложнений беременности у женщин с оперированной маткой принципиально не отличается от общепринятого.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости - консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

У большинства акушеров существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо присоблюдении ряда условий.

·Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте.
·Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции.
·Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований).
·Локализация плаценты вне рубца на матке.
·Головное предлежание плода.
·Соответствие размеров таза матери и головки плода.
·Наличие условий для экстренного родоразрешения путём кесарева сечения (высококвалифицированныймедицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минпосле принятия решения об операции).

Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробнообъяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовыепути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия наодин из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечениюпредпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причём, при их спонтанном начале.

Роды при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.

Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся гипоксии плода родоразрешение необходимо ускорить путём рассечения промежности. При острой гипоксии плода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза, роды могут быть закончены наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Обязательным считают ручное обследование матки сразу после родов в случае отсутствия ультразвукового контроля.

Симптомы разрыва матки могут появиться через значительное время после родоразрешения, поэтому целесообразно повторное УЗИ через 2 ч после родов с целью диагностики расслаивающих ретровезикальных гематом, которые бывают следствием недиагностированного разрыва матки.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

·Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.
·Несостоятельный рубец на матке по клиническим и эультразвуковым признакам.
·Предлежание плаценты.
·Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений.
·Категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миом-эктомии определяющее значениеимеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубинырасположения опухоли в миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерстициальная, субсерозная или субмукознаямиома) перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Показания коперативному родоразрешению бывают абсолютными и относительными. Абсолютные показания к кесареву сечениюпосле миомэктомии вне беременности приведены ниже.

·Рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узла, расположенного назадней стенке матки.
·Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.
·Рубцы на матке после удаления нескольких интерстициальносубсерозных узлов больших размеров.

При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии абсолютныхпоказаний к кесареву сечению предпочтительнее вести роды через естественные родовые пути. При наличииотягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ПН, возрастапервородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.

Рубец на матке после миомэктомии, произведённой во время беременности, служит показанием к кесареву сечению.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций
·После метропластики предпочтение следует отдавать кесареву сечению в целях профилактики материнскоготравматизма при самопроизвольных родах.
·После удаления рудиментарного рога матки без вскрытия её основной полости возможны роды через естественныеродовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после перфорации матки

Роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств - сложная и ответственная задача. Большоезначение имеет расположение перфорационного отверстия по отношению к стенкам матки. Прогностическинеблагоприятным считают расположение рубца в области перешейка и по задней стенке матки. При ведении такихродов возможны разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин сосложнённым течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в тех случаях, когда рубец располагается по передней стенке матки, иоперация была ограничена только зашиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенкиматки. При отсутствии осложняющих обстоятельств возможны роды через естественные родовые пути споследующим контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после эктопической беременности

Выбор метода родоразрешения после перенесённой эктопической беременности зависит от объёма перенесённойоперации и возраста женщины. Оперативные вмешательства по поводу шеечной беременности, беременности врудиментарном роге матки (если он имеет сообщение с основной полостью), интерстициальном отделе маточнойтрубы, культе удалённой раннее трубы служат показанием к операции кесарево сечение.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальныхосложнений: самопроизвольного аборта, разрыва матки по рубцу, преждевременных родов, ПН, гипоксии ивнутриутробной гибели плода, родового травматизма матери и плода, высокой материнской и перинатальнойсмертности. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной,своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактикаосложнений основана на широкой пропаганде прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, котораявключает следующие мероприятия.

·Информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.
- Риск для матери: разрыв матки по рубцу, кровотечение, материнская летальность, гнойно-септические осложнения;невынашивание беременности.
- Риск для плода и новорождённого: недоношенность, родовой травматизм, неонатальные осложнения различнойстепени выраженности.
·Диагностика и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.
·Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) и санация очагов инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Наиболее грозное осложнение в родах - разрыв матки по рубцу. При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке столь серьёзного осложнения. Крайне сложной считают оценку первых симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу. Диагностику разрыва матки проводят с учётом клинической картины: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, тахикардия, локальная болезненность, кровяные выделения из половых путей, шок и др. Признаки ухудшения состояния плода, ослабление сократительной деятельности матки могут быть симптомами начинающегося разрыва, причём нередко первыми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ, тококардиография).

Различают полный разрыв и неполный разрыв матки (расслоение, расползание рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении кесарева сечения. Объём оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, а при разрыве матки, осложнённом образованием интралигаментарных гематом, производят её экстирпацию. При последующей беременности показано оперативное родоразрешение.

Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, появлении клинических признаков угрожающего разрыва матки, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.
·Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении(разрез на матке по Дерфлеру) и других операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
·Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
·Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации.
·Скрининговое обследование во время беременности.
·Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути.
·Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
·Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
·Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.

Я решила рассказать вам, дорогие мои читатели, несколько историй из жизни, вернее, из моей врачебной практики.

Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм - это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец толщиной 5 мм. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути.

Даже при исходной толщине рубца 1 - 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).

После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов.

Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию.

Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца - никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда - благополучные.

Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач областного Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 - 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:

Сколько, сколько? - переспрашиваю я - 9 см?

Нет, 9 мм.

У Вас болит что-нибудь?

Не болит.

Ребенок сколько весит?

750 граммов.

Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.

Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель - мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.

Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 - 40 недель.

Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом - милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец!

К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.

А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.

Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N, пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.

Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!

Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.

Этот мой рассказ - ответ тем, кто хочет узнать, а что было дальше, после того, как я написала в ответе на вопрос на сайте, что все будет хорошо! Кстати, об ответах на вопросы в интернете. Я отвечаю только у себя на сайте клиники www.zyablikova.ru и на . Все остальные сайты просто перепечатывают мои ответы без моего разрешения. К сожалению, мне затруднительно отвечать на вопросы быстро и регулярно из-за нехватки свободного времени. Я отвечаю лишь иногда, особенно, если вопрос - крик души, когда ты понимаешь, что своим ответом, ты, возможно, спасешь чью-то жизнь и судьбу. Я отношусь к этому как к своему гражданскому долгу - просто помочь людям. Очень надеюсь, что моя работа и этот рассказ помогут многим семьям стать многодетными!

Я приглашаю всех неравнодушных к этой проблеме обсудить ее на форуме сайта , где, по возможности, постараюсь сама участвовать в обсуждении. Текст статьи будет размещен на форуме.

В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

1. Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
2. Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
3. Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
4. Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
5. Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
6. Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
7. Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

• корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
• воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
• новая беременность в первые два года после КС;
• аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

1. Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
2. Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
3. Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

• анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
• повреждения родовых путей;
• истмико-цервикальная недостаточность шейки;
• многоводие;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты;
• ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

• рубец после продольного КС;
• послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
• подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
• размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
• слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

• не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
• поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
• расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
• правильное предлежание плода;
• одноплодная беременность;
• отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

• истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
• гипертонус матки;
• сильные боли внизу живота;
• аритмичные схватки;
• вагинальные кровотечения;
• колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

• острые невыносимые боли в животе;
• лихорадка;
• резкое падение давления;
• рвота;
• ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

1. Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
2. Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
3. Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

• преждевременные роды;
• острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
• геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыши на ранних сроках;
• удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

1. УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
2. Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
3. Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
4. МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.