Климактерический период (климакс) наступает у женщин после 40 лет. Его возникновение связано с естественными процессами окончания половой функциональности (возможности деторождения) и определяется завершением менструального цикла. Климакс развивается постепенно, изменения в женском организме, связанные с угасанием продуктивности яичников и перестройкой гормонального фона, происходят несколько лет, проходя стадии:

• перменопаузы, длительностью от 2-х до 5-ти лет, с характерными нарушениями цикличности менструальных выделений;
• менопаузы, с прекращением менструаций;
• постменопаузы, с полным отсутствием кровяных выделений в течение года.

Любое кровотечение после климакса указывает на патологические процессы в организме, вплоть до онкологических заболеваний. Дабы исключить фактор риска, женщинам надлежит не пропускать ежегодного профилактического осмотра гинеколога и при первых признаках кровотечений обращаться к специалисту.

Причины постклимактерических кровотечений

Самочувствие многих женщин в климактерический период ухудшается, наблюдаются скачки давления, приступы жара и потливости, перепады настроения. Ко всем неприятностям могут добавиться кровяные выделения. Следствием изменений происходящих в женском организме является полное отсутствие кровопотерь, наличие даже небольших кровяных прожилок в слизистых выделениях после менопаузы должно вызвать беспокойство женщины и явиться основанием для обращения к врачу. Причины постклимактерических кровотечений могут быть самыми разными, но всегда требуют медицинского контроля.

Основные причины

Основным фактором, провоцирующим развитие кровотечений в период климакса, является естественное изменение гормонального фона женщины, связанное с возрастом. Редкое созревание яйцеклетки приводит к избыточному разрастанию и атрофии эндометрия (слизистой матки), что вызывает значительные кровяные потери. Кроме этого, основные причины кровяных потерь бывают связаны:

• с применением оральной контрацепции и внутриматочной спирали, в перменопаузу и менопаузу;
• с применением медикаментозных препаратов;
• с обострением хронических заболеваний, прогрессирующих во время климакса.

Данные причины не являются аномалией, но в любой климактерический период может развиться заболевание с симптоматикой маточного кровотечения.

Патологии (заболевания) вызывающие появление крови

Женские заболевания репродуктивной системы и другие патологии организма, влияющие на функциональность половых органов, так же могут спровоцировать постклимактерические кровотечения. К патологическим заболеваниям, вызывающим появление крови, относятся:

• развитие доброкачественной опухоли на маточных мышцах – миомы. Развитию заболевания способствует нарушение гормонального баланса. Миома может присутствовать в организме без явных симптомов и неожиданно проявиться обильным кровотечением. Активное разрастание новообразования происходит во время развития устойчивого прекращения менструаций (менопаузы), после постменопаузы опухоль может исчезнуть;
• появление на слизистой доброкачественных нарастаний – полипов эндометрия. Они образуются из клеток увеличенной слизистой матки и имеют «ножку», пронизанную кровеносными сосудами. Самое легкое травмирование вызывает кровяные выделения. Нередко возникает риск перерождения клеток полипов в раковые образования;
• разрастание слизистой сквозь маточные стенки – эндометриоза, вплоть до поражения влагалища, яичников, кишечника и других близлежащих органов. Данное заболевание характеризуется внезапными кровотечениями с чувствительными болями. Запущенная стадия эндометриоза чревата злокачественным перерождением тканей;
• чрезмерное разрастание слизистой с выходом за пределы полового органа – гиперпланзия эндометрия, так же вызываемая нестабильным гормональным фоном.

Особенности выделений после климакса

Особенностью женских выделений являются функции защиты от инфекции и смазки мышечной ткани влагалища. В состав выделений входят клеточные отделения эпителия, слизистая жидкость с содержанием определенной бактериальной флоры. Нормальные выделения имеют запах кисловатого оттенка. В климактерический период изменяется их составная часть, обильность и периодичность. Особенности выделений после климакса разделяются по внешним признакам:

• наличие кровянистых прожилок;
• желтый оттенок слизистых образований;
• «творожистая» структура;
• присутствие гнойных «сливок» в выделениях.

Часто наблюдаются достаточно густые кровяные мазки, напоминающие обычный цикл менструации и обладающие неприятным специфическим запахом. Этот вид выделений считается самым опасным и может быть признаком онкологии.

Методы диагностирования причин в условиях стационара

Любое климактерическое кровотечение является обязательным поводом для обращения в гинекологический центр. Врач произведет визуальный осмотр половых органов (шейки матки, придаточных органов), чтобы дать первичную оценку возможной причины кровотечения. Далее назначит дополнительные методы диагностирования причин в условиях стационара, включающие проведение:

• анализов крови - общего, биохимического, на свертываемость;
• исследования отбора маточного эпителия и мазка с шейки на онкологию;
• анализа крови на выявление гормонального фона;
• исследования маточной полости (УЗИ) с вагинальным датчиком;
• специальных процедур – гистеросальпингографии, гистероскопии и МРТ.

Диагностирование патологий женских кровотечений включает весьма объемный спектр обследований, т. к. диапазон возможных причин чрезвычайно широк. В основном, врач при постановке диагноза, изучив исследования, убирает все нереальные причины.

Что делать и как лечить кровотечения после климакса

После проведения диагностики врач назначает соответствующее лечение, которое бывает с применением:

• медикаментозных препаратов;
• гормональных препаратов;
• хирургического вмешательства.

Основными препаратами при лечении климактерических кровотечений являются лекарства с кровеостанавливающими свойствами. Еще до окончания клинических исследований врач может назначить прием «Глюконата кальция», «Аминокапроновой кислоты» , «Этамизалата» и «Викасола» , обладающих свойствами уплотнения сосудистых стенок, уменьшая их проницаемость. Часто прописывают курс «дицинона» в таблетках и инъекциях. Внутримышечное введение препарата дает эффект через 1 – 2 часа, внутривенная инъекция обеспечивает положительный результат в течение 15 – 20 минут.

Из гормональных препаратов назначают «Окситоцин» , обладающий утеротоническим действием. В целях лечебной профилактики рекомендуется применение гормонозаместительной терапии, позволяющей корректировать дефицит эстрогена. Прием таблеток требует соблюдения строгого режима, нарушения в применении могут вызвать новое кровотечение.

Результаты лабораторных исследований могут дать повод для хирургического вмешательства, к примеру, удаления:

• разросшегося слоя эндометрия;
• кровоточащих полипов;
• зарождающегося узла миомы.

При признаках онкологических заболеваний с поражением яичников, назначаются дополнительные анализы с целью выявления запущенности ракового заболевания и выявления вторичных очагов поражения. В данном случае хирургическое вмешательство назначается строго персонально.

При умеренных кровотечениях, не приводящих к значительным изменениям в самочувствии, многие женщины думают: что делать и как лечить кровотечение после климакса в домашних условиях? Применяя рецепты народной медицины, нужно учитывать, что в данной ситуации они могут оказать положительное действие на следственные проявления, но, ни в коей мере не помогут устранить первопричину заболевания.

Кровотечение из половых путей - симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения - маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование.

Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:

клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери;

анализ характера менограмм;

определение?ХГЧ (в пременопаузе);

клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);

биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);

исследование свёртывающей системы крови;

гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы - гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках - СА 125, СА 199);

трансвагинальное УЗИ органов малого таза;

соногистерография;

цветовое допплеровское картирование (по показаниям);

МРТ органов малого таза (по показаниям);

мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);

биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);

гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия);

морфологическое исследование эндометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием:

полипов эндометрия и эндоцервикса;

аденокарциномы эндометрия;

субмукозного миоматозного узла;

саркомы матки;

аденомиоза (в пременопаузе).

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.

1й этап - остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии - гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения - симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии - лечение основного заболевания.

2й этап - лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.

Подходы к терапии состояний, манифестирующих маточными кровотечениями (полипы, ГПЭ и рак эндометрия, РШМ, ММ, аденомиоз, новообразования в яичниках), изложены в соответствующих разделах. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.

Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Наиболее эффективно использование:

мефенамовой кислоты 1500 мг/сут;

флурбипрофена 200 мг/сут;

напроксена 750 мг/сут.

Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ.

Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют:

транексамовую кислоту 3–6 г/сут;

аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут.

На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы - нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях - увеличение риска тромбообразования.

Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат - 1–2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия. После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.

При наличии патологии эндо и миометрия (ГПЭ, полипы эндометрия, ММ, аденомиоз), а также шейки матки и новообразований в яичниках проводят терапию в соответствии со стандартами лечения и характером выявленного заболевания.

Эффективность использования различных препаратов с гемостатической целью оценивают по степени уменьшения величины кровопотери. Ингибиторы фибринолиза позволяют снизить величину менструальной кровопотери на 45–60%, ингибиторы простагландинсинтетазы на 20–25%, этамзилат - менее чем на 10%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Сметник В.П. Эндометрий в пери и постменопаузе. Медицина климактерия. - 2006. - С. 187–217.

Херд В. Менопауза. Гинекология по Эмилю Новаку. - 2002. - С. 619–637.

Bongeras M.Y. Mol B.W.J. Brolmann H.A.M. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding // Maturitas. - 2004. -Vol. 47. - P. 159–174.

Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding // Maturitas. - 2003. - Vol. 45. - P. 1–14.

Santoro N. Uterine Disease in Midlife and Beyond: the Perimenopause and Menopause. - 2002. - P. 58–593.

Samsioe G. Bleeding problems in middle aged women // Maturitas. - 2002. - Vol. 43(1). - P. 27–33.

Oehler M.K. Rees C.P. Menorrhagia: an update // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2003. - Vol. 82. - P. 405–422.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

О чём говорят кровотечения у женщин среднего возраста?

В жизни каждой женщины определенного возраста (от 40 до 58 лет в зависимости от особенностей ее организма) наступает период, во время которого происходит гормональная перестройка репродуктивной системы. В результате этой перестройки у женщин вначале перестает работать детородная функция, а позже исчезают менструации. Этот сложный период называется климаксом. Многие представительницы прекрасного пола чувствуют себя в периоды климаксов неважно: у них скачет давление, мучают постоянные приливы, ухудшается настроение. Еще одной неприятностью, которая случается в это время, являются маточные кровотечения.

Большое количество женщин убеждено, что кровотечение при климаксе — вещь обычная и вполне естественная, не требующая заострения на ней внимания. Однако на самом деле это не так.

Кровотечения могут возникать во время климакса по разным причинам и часто сообщают своим появлением о каких-либо проблемах и опасностях женского организма.

Почему возникают маточные кровотечения в этот период, о чем они свидетельствуют, и ка следует с ними бороться?

Причины и виды аномальных кровопотерь

Эти явления, носящие патологический характер, возникают еще в первом периоде климакса — пременопаузе (перед менопаузой) — и могут появиться уже после прекращения менструаций (в постменопаузе). Появляются маточные кровотечения по разным причинам, в зависимости от которых можно выделить 4 их вида.

1. Кровотечения, свидетельствующие о заболеваниях влагалища, шейки матки, яичников, о разрастании эндометрия и миометрия.
2. Кровотечения, возникающие в результате гормонального дисбаланса в пременопаузе (дисфункциональные выделения крови), и небольшие кровотечения, являющиеся следствием атрофии эндометрия в период постменопаузы.
3. Кровянистые ятрогенные выделения, вызванные приемом лекарств.
4. Экстрагенитальная патология (кровотечения, возникающие в результате заболевания иных систем организма, например, при циррозе печени, гипотиреозе или при нарушении свертываемости крови).

Помимо различных причин, способствующих появлению маточных кровотечений, сами потери крови, в зависимости от интенсивности и продолжительности, тоже бывают нескольких видов, для обозначения которых используют специальные названия.

Так, меноррагией называют самые длительные (свыше 7 дней) и самые обильные (более 80 мл) кровотечения, появляющиеся у женщин при климаксах регулярно. А вот менометроррагией принято называть обильные или продолжительные нерегулярные кровопотери. Полименореей считают регулярные выделения крови, интервал между которыми составляет менее 21 дня.

Метроррагией называются частые и нерегулярные необильные кровотечения. Все эти кровопотери проявляются чаще в зависимости от того, в каком климатическом периоде находится женщина. Например, в период пременопаузы среди кровотечений преобладают менометроррагии, а когда менопауза уже наступила — метроррагии.

Нормальные и аномальные менструации в пременопаузе

Уже в первый климактерический период — пременопаузу — женщине следует обратить внимание на характер менструаций и продолжительность цикла. В это время выделения могут быть разной интенсивности: от самых скудных до обильных. Продолжительность циклов тоже колеблется.

Менструации могут отсутствовать на протяжении 2-3 месяцев, затем вновь становятся регулярными. Причинами таких изменений являются снижение частоты овуляции и колебание гормонального уровня. Эти причины способствуют разрастанию слоя эндометрия и влияют на характер протекания менструального цикла. Данные изменения врачи считают нормальными явлениями пременопаузы.

Существует, однако, ряд признаков, заметив которые, женщина незамедлительно должна обратиться к гинекологу, так как речь идет о патологиях. Что же должно являться поводом для беспокойства?

5. Слишком обильные менструальные кровотечения, при которых гигиеническую прокладку требуется менять каждый час или еще чаще.
6. Выделения с кровяными сгустками.



7. Кровотечения, появляющиеся непосредственно после полового акта.
8. Отсутствие менструаций более 3-х месяцев.
9. Кровотечения или кровянистые выделения, возникающие в период между менструациями.
10. 2-3 коротких менструальных цикла (менее 3-х недель).
11. 2-3 менструации, протяженность которых на 3 дня дольше обычных.

Наличие таких признаков может быть вызвано совершенно разными причинами, которые стоит рассмотреть подробнее.

Причины аномальных кровотечений во время пременопаузы

12. Поскольку аномальные кровотечения свойственны в основном женщинам среднего возраста в менопаузы, на первое место стоит поставить гормональный дисбаланс. Нарушение равновесия в половых гормонах приводит к отсутствию овуляции, из-за чего эндометрий начинает разрастаться и провоцирует выделение крови.
13. Полипы матки тоже могут вызывать кровянистые нерегулярные выделения. Полипы обязательно нужно удалять методом резектоскопии, так как именно во время климакса возникает опасность рака эндометрия или шейки матки. Запускать ткань не стоит, а лучше сразу приступить к лечению.
14. Миома матки. Симптомами этой доброкачественной опухоли являются меноррагии, которые возникают из-за нарушений сократительной способности маточных мышц. Миома растет в пременопаузе и прекращает свой рост после наступления менопаузы.
15. Еще одной причиной, связанной с маточным эндометрием, является гиперплазия эндометрия, в результате которой внутренняя оболочка мышечного детородного органа разрастается и может достигнуть предракового состояния — атипической гиперплазии.
16. Эндокринные расстройства, возникающие из-за синдрома поликистоза яичников. В результате менструации могут быть очень редкими или полностью отсутствуют, так как овуляции нет. Когда позже менструации все же появляются, они носят обильный характер и объясняются разрастанием эндометрия.
17. Нарушение процессов свертываемости крови. Это явление приводит к нерегулярным кровотечениям.
18. Беременность. Даже во время пременопаузы случается беременность, а кровотечения связаны с угрозой выкидыша, предлежанием плаценты или расположением плода в маточной трубе или яичнике (внематочная беременность).
19. Различные контрацептивы. Если прием гормональных оральных контрацептивов сопровождается перерывами, могут наблюдаться нерегулярные кровотечения и кровянистые выделения между менструациями. Внутриматочная спираль негормональная (ВМС) может увеличить объем менструальной жидкости, а ВМС гормоносодержащая способна уменьшить кровопотерю.
20. Гипотиреоз (недостаток) или гипертиреоз (переизбыток гормонов щитовидной железы). Эти заболевания сопровождаются в первом случае сильным кровотечением, во втором — длительным отсутствием менструаций.

О причинах кровотечений в период постменопаузы

В период постменопаузы менструальный цикл у женщин прекращается. В норме кровотечения, похожие на менструации (безболезненные, длящиеся всего 3-4 дня) могут возникать при приеме препаратов, которые содержат гормоны прогестерон и эстрогены. Остальные случаи кровяных выделений свидетельствуют о болезнях. Это могут быть подслизистая миома, полипы эндометрия, цервицит, опухоли яичников и атрофический вагинит.

Более серьезными заболеваниями могут быть онкологические проблемы, например, рак шейки матки. От 5 до 10% женщин по статистике в этот период страдают раком эндометрия. При появлении кровянистых выделений, не связанных с приемом гормональных таблеток, женщины в период постменопаузы обязательно должны показаться гинекологу.

Методы диагностики заболеваний при маточных кровотечениях

Поскольку кровотечения у женщин могут являться симптомами разных заболеваний, не так-то легко определить их причины. Диагностика включает в себя целый спектр мероприятий и анализов. Все начинается на приеме у врача-гинеколога, который во время осмотра может оценить интенсивность и характер выделений, определить, являются они маточными, или кровоточат совсем другие органы. Гинеколог способен выявить один из 4-х вышеописанных видов кровотечений.

• сбор анамнеза у лечащего врача и анализ характера менограмм (составление графиков кровянистых выделений);
• выявление уровня гормона?-ХГЧ;
• биохимический и клинический анализы крови;
• исследования системы кровосвертывания;
• трансвагинальное УЗИ;
• МРТ органов малого таза;
• гормональные исследования;
• мазок на онкоцитологию из шейки матки;
• биопсия эндометрия и гистероскопия.

Проводятся диагностические выскабливания эндометрия и его морфологические исследования. В результате таких исследований врачи могут установить точный диагноз в довольно короткий срок и незамедлительно заняться лечением обнаруженных заболеваний.

Как лечат женские кровотечения в период климакса?

После установки диагноза врач назначает лечение. Если причины маточных кровотечений дисфункциональные, то есть нарушен гормональный баланс, то главным методом лечения является прием гормональных препаратов, которые содержат аналоги женских гормонов половых. Этот метод называется заместительной гормональной терапией. Следует помнить, что употреблять препараты нужно строго по схеме, назначенной врачом, иначе в результате неправильного приема гормонов маточное кровотечение может возникнуть опять. Иногда для предотвращения обильных выделений назначают кровоостанавливающие препараты. Чтобы восполнить кровопотери, врачи назначают в качестве лечения инфузионную терапию.

Если внезапно у женщины в период климакса произошла обильная кровопотеря, она может спровоцировать тяжелейшую анемию или геморрагический шок. В таком случае требуется неотложная врачебная помощь, которую могут оказать только в стационаре. Если патология внутриматочная, например гиперплазия эндометрия, то проводят гистероскопию и абляцию — выскабливание маточной полости.

В других серьезных случаях тоже требуется хирургическое вмешательство. Если кровоточит полип, то назначают эндоскопическую операцию — резектоскопию. С ее помощью через шейку матки удаляют полип. При обнаружении нескольких миом могут удалить матку, проведя гистерэктомию. Если заболевание является онкологическим, женщина продолжает лечение уже у онколога. В этом случае помимо хирургических операций в схему лечения входят лучевая терапия и химиотерапия.

Каждая женщина, вступившая в период менопаузы, должна тщательно следить за здоровьем своей репродуктивной и мочеполовой системы. Раз в 6 месяцев надо проходить осмотр у гинеколога, а при вышеуказанных симптомах немедленно обращаться к врачу. Только своевременная помощь поспособствует быстрому лечению и окончательному избавлению от тяжелых недугов, потому что никаких профилактических мер по предотвращению маточных кровотечений не существует.

Как остановить маточное кровотечение? Причины, виды и лечение

Что такое маточное кровотечение?

Маточное кровотечение – это выделение крови из матки. Чаще всего оно является серьезным симптомом заболеваний женского организма. Любое маточное кровотечение должно быть вовремя диагностировано, а женщине оказана врачебная помощь Игнорирование подобного симптома приводит к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода. Важно знать, что к нормальным маточным кровотечениям относятся только менструации, продолжительность которых составляет до 5 дней, со стабильными перерывами, длиною в 28 дней. Все остальные кровотечения являются патологией и требуют медицинского наблюдения.

Согласно статистике, кровотечения маточные, носящие патологический характер, в 25% случаев связаны с органическими заболеваниями этого органа или яичников. На оставшиеся 75% приходятся кровотечения. связанные с гормональными расстройствами и болезнями половой сферы.

Менструация (месячные) является единственным физиологически нормальным видом маточных кровотечений. Обычно её продолжительность составляет от трех до пяти дней, а промежуток между менструациями (менструальный цикл) в норме длится от 21 до 35 дней. Чаще всего первые пару дней менструации выделения не обильны, последующие два – усиливаются и в завершении вновь становятся скудными; кровопотеря в эти дни должна быть не более 80 мл. В противном случае развивается железодефицитная анемия.

У здоровых женщин месячные протекают безболезненно. В случае болей, слабости и головокружений женщина должна обратиться к доктору.

Начало менструации происходит обычно в 11–15 лет и длится до окончания репродуктивного периода (менопаузы). Во время беременности и грудного вскармливания менструации отсутствуют, однако это явление временное.

Важно помнить, что раннее появление кровянистых выделений у девочек (до 10 лет), а также у женщин после менопаузы (45–55 лет) является тревожным признаком серьезных заболеваний.

Иногда вариантом нормы могут становиться кровянистые выделения в середине цикла (на 10–15-й день после окончания месячных). Их причиной становятся гормональные колебания после овуляции: стенки маточных сосудов становятся излишне проницаемыми, поэтому влагалищные выделения могут иметь примеси крови. Такие выделения не должны длится более двух дней. Иногда причиной кровянистых выделений становится воспалительный процесс, поэтому женщина должна обязательно проконсультироваться с гинекологом.

Вариантом нормы являются также имплантационные кровотечения, происходящие вследствие внедрения зародыша в маточную стенку. Этот процесс происходит через неделю после зачатия.

Чем опасны маточные кровотечения?

Маточные кровотечения имеют способность быстро нарастать, не прекращаться долгое время и плохо поддаваться остановке.

Поэтому, в зависимости от того, какой тип кровотечения у женщины, оно может быть опасно такими последствиями, как:

При умеренной, но регулярной кровопотере может развиваться анемия различной степени тяжести. Начинается она, если объем вышедшей крови составляет 80 мл. Хотя при подобных состояниях нет прямой угрозы жизни женщины, однако, без внимания этот процесс оставлять нельзя.

Большая потери крови может быть обусловлена одномоментным сильным кровотечением, которое трудно остановить. Чаще всего требуется оперативное вмешательство, с восполнением потерянной крови и удалением матки.

Опасность прогрессирования основного заболевания. В данном случае речь идёт о небольших кровопотерях, на которые женщина не обращает внимания и не отправляется за врачебной помощью. При этом кровопотеря даже в небольшом количестве в итоге может привести либо к профузному кровотечению, либо к тому, что заболевание его вызвавшее перейдет в запущенную форму.

Опасность кровотечения у беременных или у женщин, находящихся в послеродовом периоде заключается в том, что оно может закончиться шоковым состоянием. Интенсивность и тяжесть такого состояния обуславливается тем, что матка не в состоянии полноценно сокращаться и самостоятельно прекратить кровопотерю.

Причины маточного кровотечения

Причины, которые способны вызвать маточные кровотечения можно найти множество. Для того, чтобы систематизировать их следует понять, что вызваная кровопотеря может быть нарушением работы в системах органов, а также нарушениями в половой сфере.

К экстрагенитальным причинам маточных кровотечений, то есть к тем, которые вызваны нарушениями в работе неполовых органов относят:

Пролапс мочеиспускательного канала.

Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы, например, гипертония. атеросклероз и др.

Снижение функциональных возможностей щитовидной железы.

Причины маточных кровотечений генитальные, в свою очередь, могут быть связаны с вынашиванием женщиной ребенка.

Автор Тема: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (Прочитано 27646 раз)

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК делят на овуляторные и ановуляторные, последние встречаются примерно в 80% случаев.

I. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1.5-6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения ), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (пременопаузальные ДМК ), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК репродуктивного периода ).

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения.

Ювенильные кровотечения составляют до 10— 12% всех гинекологических заболеваний. наблюдающихся в возрасте 12-18 лет. В патогенезе ювенильных ДМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы).

Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной.

Прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Ювенильные ДМК наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Так, при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Диагноз основан на типичной клинической картине, ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14-15 лет. При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния; диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей системы крови.

При дифференциальной диагностике ДМК в пубертатном возрасте с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки решающее значение имеют: ультразвуковое исследование матки и яичников, позволяющее выявить увеличение и изменение их эхо-структур, и бимануальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя, в запущенных случаях с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагрубание молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз вульвы), увеличения матки, обнаружения в излившейся крови сгустков, частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет ультразвуковое исследование матки, при котором определяются увеличение ее размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости.

Лечение ювенильных ДМК включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии . когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз — выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обколоть растворенной в 0,25% растворе новокаина лидазой. Проводится также терапия, направленная на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8-10 мл/кг), внутримышечное введение 1% раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10 дней, назначение витаминов С и группы В, железосодержащих препаратов (перорально — ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин, внутримышечно или внутривенно — феррум Лек). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококалорийное питание.

При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном . когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16-18 дней. Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно снижают, доводя до 0,05мгв сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение 8-10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон). Норколут назначают по 5мг в день внутрь в течение 10 дней. Прогестерон вводят внутримышечно по 1 мл1% раствора в течение 6 дней или по 1 мл2,5% раствора через день трехкратно, прогестерона капронат — внутримышечно по 1мл12,5% раствора два раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день, при необходимости — утеротонические средства.

В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины С и группы В.

Профилактика рецидива ювенильных ДМК направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. Наиболее оптимально использование эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также норколут — по 5мгв день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 мес. Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена (кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50мгс 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев под контролем базальной температуры.

Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции, электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофорез витамина В 1 или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В 1 и С). Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога.

Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие), значительно повышается риск развития аденокарциномы матки.

Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).

При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия . Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижаются образование и содержание простагландина F 2? . вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е 2 . способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии; при длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции.

Диагноз ДМК репродуктивного возраста ставят только после исключения заболеваний и патологических состояний, при которых также может наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная беременность, задержка частей плодного яйца в матке, плацентарный полип, миома матки с подслизистым или межмышечным расположением узла, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак эндометрия, внематочная (трубная) беременность (прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта), поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочными контрацептивами при их неправильном положении или вследствие образования пролежней при длительном ношении.

Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.

Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение — типичные признаки поликистозных яичников.

Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при ДМК, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию. При рецидивирующих ДМК выскабливание проводят под контролем гистероскопии (предпочтительнее в жидкой среде, т.к. промывание полости матки улучшает видимость и повышает информативность метода). Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабливании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы, эндометриоидные ходы.

Гистерография менее информативна, проводится только с водорастворимыми контрастными веществами через 1-2 дня после выскабливания. При аденомиозе на рентгенограмме хорошо видны ветвистые тени, проникающие в толщу миометрия.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру миометрия, выявить и определить размеры миоматозных узлов и очагов эндометриоза, установить поликистозные изменения яичников (увеличение их размеров, утолщение капсулы, мелкие кистозные образования диаметром 8-10 мм), обнаружить и уточнить положение внутриматочного контрацептива или его части. Кроме того, ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточной и внематочной беременности.

Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.

Для профилактики рецидивов ДМК применяют гормональные препараты, состав и доза которых подбираются в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и др.) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес.; при рецидивирующей гиперплазии — в течение 4-6 месяцев. Можно применять также чистые гестагены (норколут, препараты прогестерона) или кломифен с последующим назначением оксипрогестерона капроната. Норколут принимают по 5мгвнутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3-6 месяцев. Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1мл12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3-4 мес. (при рецидивирующей гиперплазии — 4-6 мес.). Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит) назначают по 50-1000мгс 5-го по 9-й день цикла, затем вводят внутримышечно 2мл12,5% раствора оксипрогестерона капроната на 21-й день цикла. Курс лечения 3 месяца. Начинать лечение этим препаратом рекомендуется после появления менструальноподобных выделений, вызванных приемом эстроген-гестагенных препаратов или гестагенов после выскабливания.

При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии по окончании курса лечения проводят контрольное цитологическое исследование аспирата эндометрия или контрольное выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием.

При аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 4млвнутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 мес. затем 2 раза в неделю по 2 млв течение 3 месяцев. После окончания лечения проводятся контрольное выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба.

Противопоказаниями для гормональной терапии являются тромбоэмболия, желтуха во время предшествующих беременностей, варикозное расширение вен нижних конечностей и прямой кишки, обострение хронического холецистита, гепатита.

Прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. У 3-4% женщин, не получающих адекватной терапии, возможна эволюция гиперпластических процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая гиперплазия) в аденокарциному. Большинство женщин с ДМК страдают ановуляторным бесплодием. Прогестерондефицитное состояние является благоприятным фоном для развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, эндометриоза. Риск возникновения эндометриоза резко возрастает при повторных выскабливаниях слизистой оболочки матки.

Профилактика ДМК репродуктивного возраста аналогична профилактике ювенильных кровотечений. К эффективным профилактическим мерам относят также применение оральных контрацептивов, которые не только снижают частоту нежелательных беременностей, а следовательно, и абортов, но и подавляют пролиферативные процессы в эндометрии.

Пременопаузальные ДМК.

Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы (пременопаузальные) — у женщин 45-55 лет, являются самой частой гинекологической патологией, эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.

Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК, у женщин 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.

Диагноз ДМК затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной ДМК и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.

Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли.

Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией.

Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы после выскабливания применяют чистые гестагены, дозы зависят от характера гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной.

Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.

Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 1 или 2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.

При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл этого раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят контрольное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гистологическим исследованием соскоба.

В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия.

При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с ДМК в период пременопаузы успешно используют криохирургию. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаждение криозонда достигает -180-170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет.

Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов ДМК, необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеинемические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В 6 .

Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, ДМК в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику ДМК.

II. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные ДМК.

Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.

Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. Используют кольпоскопию . позволяющую выявить различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить эндометриальные "ходы" и полипы в канале шейки матки и в полости матки; гистерографию (выполняемую на 5-7-й день менструального цикла), с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки.

Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину. С целью подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана.

ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела.

Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.

Характерна задержка менструации на 4-6 недель с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных ДМК типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз, рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.

Лечение заключается в раздельном выскабливании слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза. После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных ДМК наблюдаются редко.

Что представляет собой это нарушение?

Маточное кровотечение после менопаузы определяется как кровотечение из половых путей, которое происходит через год или более после прекращения менструаций. Кровоточить могут наружные подовые органы, влагалище, шейка матки и эндометрий. Прогноз зависит от причины кровотечения.

РАЗГОВОР БЕЗ ПОСРЕДНИКОВ

Если вам назначено выскабливание

Выскабливание - это хирургическая процедура, выполняемая с целью формирования нормального менструального цикла и определения причины отклонения от нормы.

Перед процедурой

Перед поступлением в больницу врач спросит вас о симптомах, проведет физикальное и гинекологическое обследование. У вас возьмут мазок на анализ и сделают анализы крови и мочи.

Накануне процедуры вечером вам следует побриться, используя антибактериальное мыло, сделать клизму, чтобы очистить кишечник в целях предотвращения инфицирования. По всей вероятности, вас попросят с вечера ничего не есть и не пить.

В больнице перед операцией вам дадут слабый транквилизатор и подготовят капельницу на тот случай, если вам понадобится во время операции вводить жидкости или лекарства.

Во время процедуры

Если вам сделают общую анестезию, вы проснетесь уже в послеоперационной палате где-то через час, и медсестра проверит ваше состояние. Если вам будет сделана местная анестезия, во время процедуры вы будете бодрствовать.

Вам помогут лечь на спину на операционном столе, ноги вденут в ременные петли.

Врач проведет обследование. Если он обнаружит полипы, он удалит их, взяв образцы тканей с шейки матки и с матки. Эти ткани будут исследованы для выяснения причины кровотечения. Затем врач сделает выскабливание эндометрия, предварительно расширив шейку матки.

Если у вас появятся схваткообразные боли, тошнота, головокружение, дышите глубже и постарайтесь расслабиться. Маловероятно, что вы будете плохо себя чувствовать. Но если вам будет плохо, скажите врачу, и он даст вам лекарство.

После процедуры

Когда действие анестетика закончится, у вас появятся схваткообразные боли, сходные с теми, которые вы испытываете во время менструаций. Обычно они слабые, но могут быть и сильными. В течение 1-2 дней у вас может побаливать поясница.

В период, пока у вас будут пачкающие выделения (несколько дней или больше), пользуйтесь только гигиеническими салфетками.

Возобновите свою обычную деятельность, но узнайте у врача, можно ли вам давать себе большую физическую нагрузку.

Воздерживайтесь от половых сношений, пока не наступит полное выздоровление - примерно в течение 2 недель.

Необходимо сообщить врачу, если у вас начнется влагалищное кровотечение, сходное с менструальным, и поднимется температура. Идите к врачу, если будете постоянно испытывать боли в области таза, участится пульс и появятся дурно пахнущие влагалищные выделения.

Регулярно показывайтесь врачу.

Каковы причины кровотечений?

Причинами маточных кровотечений после менопаузы могут быть:

эстрогенозаместительная терапия (если женщина получает слишком много эстрогена или если дозы эстрогена низкие, но эндометрий очень чувствителен);

выброс слишком большого количества эстрогена; у некоторых женщин даже незначительные колебания в содержании эстрогена могут вызвать кровотечение;

атрофия эндометрия вследствие низкого содержания эстрогена;

атрофический кольпит; обычно возникает как результат травмирования во время полового сношения при низком содержании эстрогена;

старение; кровеносные сосуды становятся слабыми, происходят дегенеративные изменения в тканях, падает сопротивляемость инфекциям;

рак эндометрия и шейки матки (как правило, встречается после 60 лет);

аденоматозная гиперплазия и атипическая аденоматозная гиперплазия.

Каковы симптомы маточных кровотечений после менопаузы?

Основной симптом - влагалищное кровотечение, причем длительность и кровопотеря могут очень сильно варьироваться. Остальные симптомы зависят от причины, вызвавшей кровотечение. Так, избыток эстрогена может приводить к выработке избыточного количества шеечной слизи; недостаточность эстрогена может вызывать сморщивание слизистой оболочки влагалища.

Как диагностируются маточные кровотечения после менопаузы?

Врач производит физикальный осмотр (включая тазовые органы), изучает историю болезни и назначает стандартные лабораторные исследования (полный анализ крови). Проводится цитологическое исследование образцов ткани шейки матки и канала шейки матки. Биопсия эндометрия и выскабливание позволяют обнаружить заболевания эндометрия.

Необходимо проведение дифференциального диагноза. Так, повышенное содержание эстрогена позволяет предположить опухоль яичников. Перед определением содержания эстрогена женщине нужно прекратить прием эстрогена и не пользоваться мазями и кремами, содержащими эстроген.

Как лечат маточные кровотечения?

Необходимость в экстренном лечении для прекращения большой кровопотери возникает редко (только на последней стадии рака). Лечение может заключаться в выскабливании, после которого кровотечение прекращается. Выбор метода лечения зависит от причины кровотечения. При недостаточности эстрогена обычно хороший эффект дает применение мазей и свечей с эстрогеном, потому что они быстро всасываются. При повторяющихся кровотечениях из эндометрия показана гистерэктомия, поскольку такие кровотечения могут быть симптомами рака эндометрия.

Обновление: Октябрь 2018

В жизни каждой женщины рано или поздно наступает климактерический период, который характеризуется угасанием гормональной активности репродуктивной системы и инволюцией ее органов. Этот процесс вполне закономерен и естественен. У многих женщин нередко возникают маточные кровотечения при климаксе, которые являются серьезной проблемой и требуют оказания медицинской помощи. Чем подобные кровотечения опасны и что следует предпринять – попробует ответить данная статья.

Терминология

Климаксом или климактерическим периодом называют длительный и многоступенчатый процесс, происходящий в женском организме, в во время которого постепенно угасают функции половой системы, снижается, а затем прекращается выработка эстрогенов. Именно в этот период постепенно исчезают менструации, а организм приспосабливается к существованию в новых условиях. В среднем климакс начинается в возрасте от 45 до 55 лет.

Климакс подразделяется на несколько периодов (условно):

• Пременопауза

Появляются первые признаки климакса (самый распространенный – приливы), что говорит о начале гормональных изменений и угасании функций яичников. Менструации начинают путаться и временами «пропадать».

• Менопауза

Начинается с даты последних месячных и продолжается год (ряд специалистов считает правильным 1,5 – 2 года).

• Постменопауза

Отсчет ведется от последней менструации и длится данный период всю оставшуюся жизнь.

Отдельно стоит сказать о перименопаузе, которая объединяет пременопаузу и менопаузу.

Различают физиологический климакс, который развивается в силу естественных причин и искусственный, вызванный медицинскими факторами (прием определенных лекарств, проведение химиотерапии или облучения, удаление яичников). Также выделяют преждевременный климакс, когда яичники перестают функционировать раньше положенного природой времени, до 40 лет. Преждевременный климакс называют еще преждевременным истощением яичников.

Механизм развития климакса

Появление климактерических симптомов обусловлено эстрогенной недостаточностью, которая развивается на фоне прогрессирующего снижения работы яичников (подавляются их овариальная и гормональная функции).

Примерно с 35-летнего возраста в яичниках начинаются инволютивные процессы, обусловленные склерозированием их внутреннего слоя. В строме (внутренний слой) яичников возрастает количество соединительной ткани, фолликулы начинают рассасываться или претерпевают белковую дистрофию. Вследствие этих процессов яичники начинают уменьшаться в размерах и сморщиваются. Закономерным этапом становится снижение образование яичниками половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). В начальных стадиях недостаток эстрогенов компенсируется образованием их из тестостерона в подкожном слое и коже.

Одновременно со снижением числа нормальных фолликулов происходят изменение реакции яичников на гормоны гипофиза (ФСГ И ЛГ), которые регулируют работу репродуктивной системы. В детородном возрасте ФСГ и ЛГ стимулируют работу яичников, производство ими половых гомонов, наступление овуляций и менструаций. При снижении реакции яичников на уровни ФСГ и ЛГ по типу обратной связи происходит уменьшение их выработки в гипофизе.

В результате подавляющее количество циклов протекают без овуляции и может изменяться их длительность. При этом месячные отличаются нерегулярностью и скудностью. На фоне продолжительной задержки менструации и возникают климактерические кровотечения.

Что такое климактерическое кровотечение и его виды

Маточными кровотечениями в период климакса называются внезапное выделение крови из половых путей у женщины в пременопаузальном, менопаузальном периодах или в постменопаузу. Если кровянистые выделения, независимо от их объема, наблюдаются в постменапузальном периоде, то говорят о кровотечении после климакса, хотя это не совсем корректное определение. Климактерические кровотечения являются наиболее частой причиной попадания женщин 45 – 55-летнего возраста в гинекологический стационар. Как правило, климактерические кровотечения возникают на фоне сопутствующей гинекологической патологии (миома, эндометриоз, полипоз эндометрия).

Признаки, которые должны насторожить женщину «в возрасте»:

• обильные месячные, требующие частой (ежечасно) смены прокладки;
• кровяные выделения с множеством сгустков;
• посткоитальные кровянистые выделения;
• межменструальные «мазня» или кровотечение;
• месячные отсутствуют 3 и больше месяца;
• наличие коротких (менее 21 дня) менструальных циклов (больше трех);
• наличие более трех менструаций с длительностью на 3 суток дольше, чем обычно.

Классификация

По времени возникновения климактерические кровотечения делят на:

• пременопаузальные кровотечения;
• менопаузальные кровотечения;
• постменопаузальные кровотечения.

По количеству теряемой крови, продолжительности и регулярности кровотечения при климаксе делятся на:

• меноррагии – обильные и регулярные кровянистые выделения в пременопаузу;
• метроррагии – обильные ациклические кровянистые выделения;
• менометроррагии – обильные месячные плюс ациклические кровотечения;
• полименореи – обильные менструации, повторяющиеся регулярно и через короткие промежутки (меньше 3-х недель).

В зависимости от причины климактерические кровотечения бывают:

• дисфункциональными;
• ятрогенными;
• обусловленными гинекологической патологией (органическими);
• возникающими на фоне экстрагенитальной патологии.

Причины

К возможным причинам кровотечения при климаксе в пременопаузальном периоде относятся:

• Нарушение гормонального фона

Вследствие угнетения работы яичников и редкого созревания яйцеклеток менструации приобретают нерегулярный характер. В результате за период отсутствия месячных эндометрий значительно разрастается, что и приводит к значительным кровянистым выделениям.

• Миома матки

Миоматозные узлы не только увеличивают площадь полости матки, а, соответственно и эндометрия, но и нарушают сократительную функцию матки. Перечисленные факторы служат причиной появления кровотечений.

• Полипоз эндометрия

Полипы эндометрия также значительно увеличивают его площадь, кроме того, наличие полипов говорит о гормональном дисбалансе. Кровянистые выделения становятся не только обильными, но и нерегулярными.

• Гиперплазия эндометрия

Чрезмерное разрастание внутреннего слоя матки, что и сопровождается обильными кровяными выделениями.

• Внутриматочная спираль

Ношение ВМС провоцирует увеличение кровяных выделений (чрезмерное сокращение матки).

• Оральные контрацептивы

При регулярном приеме количество теряемой крови во время месячных значительно уменьшается, но в случае перерыва или прекращения приема возможно появление кровотечения.

• Патология щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы в определенном объеме влияют на менструальный цикл. Как при их недостатке (гипотиреозе), так и при их избытке (гипертиреозе) появляются маточные кровотечения.

• Склерополикистоз яичников

Патология сопровождается длительными, до 6 месяцев, задержками менструации, что приводит к развитию гиперплазии эндометрия и, как следствие, маточному кровотечению.

• Прием антикоагулянтов или нарушения свертываемости крови

И то, и другое ведет к «разжижению» крови и провоцирует возникновение маточных кровотечений.

Спровоцировать обильные кровяные выделения могут следующие факторы:

стресс;

подъем кровяного давления;

острое инфекционное заболевание;

запор;

кашель;

половой акт.

Возможно, это беременность?

И хотя с возрастом (45+) шансы забеременеть резко снижаются, но все возникновение беременности возможно. Как правило, при отсутствии месячных более трех циклов женщины прекращают использовать меры предосторожности, что и может завершиться неожиданной беременностью. Беременность в позднем возрасте нередко протекает с патологией (внематочная или угроза прерывания), что сопровождается кровянистыми выделениями, зачастую обильными.

В постменопаузе

В постменопаузе кровянистые выделения любой интенсивности должны отсутствовать. Единственным фактором, объясняющим появление кровянистых выделений и считающимся нормой – это проведение заместительной гормонотерапии (эстрогены плюс прогестерон). Все остальные случаи возникновения кровяных выделений и кровотечений сигнализируют о патологии:

• миома матки (хотя с прекращением менструаций миома, как правило, исчезает);
• полипоз и гиперплазия эндометрия;
• атрофический кольпит.

Но постменопаузальные кровотечения должны в первую очередь наводить на мысль о наличии злокачественных опухолей:

• рак шейки матки;
• рак яичников;
• рак эндометрия.

Клиническая картина

Обильные кровяные выделения во время климакса вряд ли останутся незамеченными женщиной. Как правило, такие выделения имеют большие сгустки, что связано со свертыванием крови в полости матки. Зачастую обильные кровотечения возникают внезапно, посреди полного здоровья и застают женщину врасплох. Нередко провоцирующим фактором возникновения кровотечения служит половой акт, то есть выделения появляются сразу или через некоторое время после коитуса. Это объясняется сформированной гематометрой (скопление крови в матке) – во время оргазма матка начинает сокращаться, что и способствует выделению крови из ее полости.

Возможно появление тянущих или ноющих болей внизу живота и в поясничной области во время кровотечения, иногда беспокоят схваткообразные боли. Возникновение болей, как правило, говорит о наличии сопутствующей гинекологической патологии (субмукозный миоматозный узел, фибромиома матки и прочее). Но чаще маточное кровотечение не доставляет женщине значительный физический дискомфорт.

В случае опухоли матки или придатков могут беспокоить проблемы с мочеиспусканием и дефекацией (сдавление мочевого пузыря и прямой кишки).

Общая клиническая картина в период менопаузы имеет свои отличительные черты. Месячные приобретают нерегулярный характер, могут исчезать на 2 и более месяца, а потом возобновляться. Меняется также и их интенсивность, они могут стать либо скудными, либо чрезмерно обильными. Если отсутствуют сопутствующая гинекологическая патология, то подобные явления считаются нормой.

Поводом для скорейшего обращения к гинекологу служат появление кровянистых выделений в период между менструациями – как месячные, затяжные менструации, исчезновение их на 3 и больше месяца, появление часто (короче 21 дня) или кровотечения после коитуса.

Диагностика

Диагностика климактерического кровотечения начинается с осмотра гинекологом, который оценивает его интенсивность и устанавливают природу кровяных выделений из половых путей (из полости матки или влагалища либо с шейки матки). На основании данных осмотра врач определяет вид кровотечения (дисфункциональное и прочие). Дальнейшая диагностика включает проведение инструментальных и лабораторных методов исследования:

• биохимический и общий анализы крови (позволяют уточнить степень анемии и выявить нарушения в работе других органов);
• коагулограмма (оценивается свертывающая способность крови);
• определение хорионического гонадотропина (исключить беременность);
• определение гормонального фона (эстрадиол и прогестерон, ЛГ и ФСГ, гормоны щитовидки и онкомаркеры);
• УЗИ трансвагинальным датчиком (исключить патологию матки и придатков, наличие беременности);
• допплерография (оценить кровоток в маточных артериях);
• гистероскопия с последующим выскабливанием;
• раздельное диагностическое выскабливание шеечного канала и полости матки;
• гистологическое исследование полученных материалов.

По показаниям назначается проведение МРТ и гистеросальпингографию, которые помогают диагностировать подслизистые миоматозные узлы и полипы эндометрия.

Лечение

При возникновении климактерического кровотечения женщина должна немедленно обратиться к врачу, а в случае чрезмерных кровяных выделений и появлениям признаков постгеморрагической анемии (слабость, потеря сознания, головокружения) вызвать неотложную помощь. Лечение любого кровотечения в период прем- или постменопаузы проводиться только в стационаре и начинается с раздельного выскабливания, что носит не только диагностический, но и лечебный характер. После проведения выскабливания назначается медикаментозная терапия. С целью дальнейшей остановки кровотечения вводятся:

• утеротоники (сокращающие средства) – окситоцин, метилэргометрин;
• кровоостанавливающие препараты (транексам, аминокапроновая кислота, этамзилат натрия – внутримышечно и внутривенно);
• внутривенные инфузии солевых растворов (физиологический, раствор глюкозы и другие) с целью восстановления объема циркулирующей крови;
• гемотрансфузии (по показаниям) – введение эритроцитарной массы, криопреципитата, тромбоцитов;
• назначение железосодержащих препаратов (восстановление гемоглобина).

После остановки кровяных выделений назначается гормональная терапия (длительно). Лечение гормонами подбирается индивидуально и зависит от возраста женщины, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. После 55 лет рекомендован прием антиэстрогенных препаратов (даназол, гестринон). При наличии миомы матки возможно назначение:

1. Агонистов гонадотропинг-рилизинг факторов:

• диферилин или трипторелин – прием с 3 дня месячных в течение полугода;

• гозерилин или бусерелин – не менее 6 месяцев;
• золадекс в инъекциях с 1 по 5 день месячных.

1. Антагонистов гонадотропных гормонов:

• норэтистерон – с 5 дня месячных по 5 – 10 мг перорально ежедневно в течение полугода;
• медроксипрогестерон – схема аналогичная как при приеме норэтистерона;
• установка ВМС «Мирена» — внутриматочный контрацептив с гормональным компонентом;
• норколут или примолют – с 16 (в некоторых случаях с 5) дня по 25.

Норколут/примолют также назначается женщинам в возрасте от 45 до 55 лет по рекомендованной выше схеме.

Также допускается дальнейшее лечение комбинированными оральными контрацептивами (логест, три-регол) или гормональными противоклимактерическими препаратами (ливиал, клиогест, климонорм, фемостон и другие).

Оперативное вмешательство

Хиругическое вмешательство при климактерических кровотечениях (полное или частичное удаление матки) проводится в случае:

• аденокарциномы (рак) матки;
• атипичной гиперплазии эндометрия;
• множественной миомы матки значительных размеров;
• подслизистой миомы матки;
• сочетания миомы и эндометриоза матки.

Первая помощь

Что делать, если климактерическое кровотечение случилось дома и как его остановить? В первую очередь женщине необходимо успокоиться, не паниковать и взять себя в руки. Если кровяные выделения очень обильные – следует вызвать скорую помощь, в случае умеренных выделений необходимо провести ряд мероприятий:

• лечь в постель, подложив под поясничную область валик или подушку для облегчения оттока крови и нормализации кровообращения в других органах;
• приложить к низу живота пузырь с холодной водой или лед (обязательно завернуть в пеленку) – длительность нахождения холода на животе составляет 15 минут с 5-минутными перерывами, а общая около 2-х часов;
• потреблять большое количество сладкой жидкости (чай, морсы) с целью восстановления водного баланса.

• прием теплых или горячих ванн;
• спринцевания;
• выполнение любых, особенно тяжелых, физических упражнений и подъем тяжестей;
• половые акты;
• принятие горизонтального положения с подъемом нижних конечностей – такая поза задерживает кровь в маточной полости и способствует формированию гематометры.

Народные средства

Лечение народными средства при климактерических кровотечениях вполне допускается, но оно должно проводиться только с разрешения врача и как дополнение к основной терапии. Из часто используемых растений, которые обладают кровоостанавливающими свойствами, применяют:

• Крапива двудомная

Для приготовления отвара следует 4 столовых ложек сухих листьев залить стаканом воды и кипятить на медленном огне в течение 10 минут. Отвар процедить и принимать по столовой ложке 4 – 5 раз в день.

• Калина

Спелые ягоды калины следует измельчить и смешать с небольшим количеством сахара. Развести массу кипяченой водой 1:1. Принимать по одной столовой ложке трижды в день (незаменимый источник витамина С, обладающего гемостатическим эффектом).

• Тысячелистник

Залить 2 чайные ложки сухой травы стаканом кипятка и настаивать в течение часа. Настой процедить и принимать по четверть стакана четырежды в день.

• Пастушья сумка

Столовую ложку сухого сырья залить стаканом кипятка и настаивать в течение часа. Настой процедить и пить по столовой ложке 4 раза в день до еды.

• Апельсиновые корки

Кожуру от 5 – 6 апельсинов промыть и залить полуторалитром кипятка, настаивать в течение часа, процедить и пить по 4 столовых ложек от 3 до 5 раз в день.

• Свекла

Свежевыжатый свекольный сок принимать по трети стакана трижды в день.

Вопрос – ответ

Вопрос:
Какие последствия могут быть после климактерических кровотечений?

В первую очередь – это развитие острой и хронической постгеморрагической анемии (слабость, вялость, снижение трудоспособности, обмороки). Также регулярно повторяющиеся кровотечения могут спровоцировать развитие гиперплазии эндометрия, и, самое страшное, рака эндометрия (в 5 – 10% случаев).

Вопрос:
Мне 48 лет и у меня нет месячных уже 4 месяца. До этого цикл путался. Мне ждать следующей менструации или нет?

На этот вопрос трудно ответить. Возможно, что у вас последняя менструация действительно была последней и больше менструаций не будет. Но возможно и возврат месячных. Для более точного ответа и оценки толщины эндометрия (предупреждение маточного кровотечения) вам следует провести УЗИ с трансвагинальным датчиком. При значительной толщине эндометрия врач может порекомендовать проведение раздельного выскабливания для исключения патологии слизистой матки и предупреждения возможного кровотечения.

Вопрос:
Мне 45 лет, цикл был регулярный, но месячных нет вот уже 3 месяца. Я на всякий случай сходила на УЗИ малого таза и у меня выявили беременность 3 недели. Что делать?

Я думаю, что ответ очевиден – прерывание беременности. Так как срок небольшой, то вполне возможно проведение мини-аборта или прерывание беременности медикаментозным способом.

Вопрос:
У меня небольшая миома матки, около 7 недель. Но я уже трижды попадала в больницу с кровотечением, где меня выскабливали. Что мне дальше делать?

Если результаты гистологии «хорошие», то продолжать лечение гормонами, которые вам наверняка назначил врач и соблюдать рекомендации (ограничить подъем тяжестей, не посещать баню/сауну, не принимать горячих ванн). Вопрос об удалении матки в вашем случае должен решаться лечащим врачом (например, не поддающаяся лечению хроническая постгеморрагическая анемия).

Климакс (климактерический период) – это естественное состояние у женщины, характеризующееся инволюцией половой функции с угасанием овариально-менструального цикла, гормональной перестройкой организма и развитием вторичных соматовегетативных симптомов. Важнейшим признаком этого периода является постепенное исчезновение менструаций.

Тем не менее, у некоторых женщин во время климакса вновь появляются кровянистые выделения, вплоть до развития маточного кровотечения или метроррагии. Это является патологическим состоянием, требует обследования и лечения. Как остановить маточное кровотечение при климаксе и чем оно может быть вызвано?

Что такое климакс и почему прекращаются менструации?

В медицине климакс обозначается термином « ». Это состояние наступает не сразу, для него характерно несколько последовательных этапов: пременопауза, менопауза, перименопауза, постменопауза. Ключевым событием является прекращение регулируемых яичниками менструаций.

Климакс может быть физиологическим, развиваясь в силу возраста. Бывает также искусственно возникший климактерический период, который возникает раньше и является ятрогенным. Его причиной является выраженное подавление функции яичников медикаментами, химио- или лучевой терапией, удаление яичников.

Все связаны с нарастающим в организме женщины эстрогенным дефицитом. Он возникает вследствие прогрессирующего снижения овариальной и эндогенной функции яичников.

Приблизительно с 35 лет начинается процесс склерозирования яичниковой стромы. В ней увеличивается процент содержания соединительной ткани, фолликулы рассасываются или подвергаются гиалинозу. В результате яичники сморщиваются и уменьшаются в размерах, а выработка ими половых гормонов (в основном эстрадиола и прогестерона) все больше снижается. На первых порах это частично компенсируется синтезом эстрогенов (эстрона) из тестостерона и андростендиона в коже и подкожной клетчатке.

Происходит не только снижение количества функционирующих фолликулов. Уже в самом начале пременопаузального этапа уменьшается выраженность реакции яичниковой ткани на фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующие (ЛГ) гормоны, которые оказывают регулирующее действие на работу половой системы женщины. А нарушение обратной связи в цепочке яичники-гипофиз приводит к вторичному снижению синтеза этих гормонов.

Из-за такого гормонального дисбаланса большинство циклов становятся ановуляторными, меняется их продолжительность. Менструации становятся нерегулярными, скудными. При этом могут отмечаться периоды затяжных кровянистых выделений, может развиться даже маточное кровотечение в менопаузе. Это связано с выраженным нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона.

Полное прекращение менструаций называется менопаузой, пременопаузальный период переходит в перименопаузу. А примерно через полгода после этого диагностируют наступление постменопаузы. При этом возникшие на более ранних этапах кардиоваскулярные, соматовегетативные и психоэмоциональные нарушения подвергаются обратному развитию.

Кровотечения при климаксе – норма ли это?

Возобновление кровянистых выделений из половых путей после прекращения менструальной функции, а также увеличение объема выделяемой крови в пременопаузальный период – настораживающий симптом. При его появлении женщине необходимо как можно раньше обратиться к врачу для обследования и выявления причины кровотечения. Даже скудные мажущие кровянистые выделения – повод для консультации у гинеколога.

Менопаузальное маточное кровотечение может быть вызвано местными причинами (связанными с патологией наружных или внутренних половых органов) и экстрагенитальными.

К последним относят нарушения свертываемости крови, системный атеросклероз с поражением сосудов атрофированного эндометрия, неконтролируемую артериальную гипертензию.

Местные причины маточных кровотечений при климаксе:

• злокачественные опухоли тела и шейки матки, рак эндометрия;
• доброкачественные новообразования матки, подвергшиеся изъязвлению или некрозу ( , и гиперплазия эндометрия);
• гормонально-активные (феминизирующие) опухоли яичников разных размеров, которые могут быть представлены текомами, гранулезоклеточными новообразованиями, арренобластомами, цилиоэпителиальными и псевдомуцинозными кистомами, опухолью Бреннера;
• текоматоз яичников – обширная пролиферация особой текаткани, которая имеет мезодермальное происхождение, обладает гормональной активностью и относится скорее к паренхиме;
• рак яичников;
• функционирование яичниковой ткани даже после прекращения менструаций, с ациклическим возобновлением роста оставшихся фолликулов и неполноценными функциональными изменениями эндометрия.

Существует и не столь грозная причина кровотечения в климактерическом периоде – проведение гормонзаместительной терапии при патологически протекающем менопаузальном синдроме. У некоторых женщин прием даже небольших доз гормонов приводит к менструально-подобным или ациклическим мажущим выделениям из половых путей.

Не стоит забывать, что кровянистые выделения в климактерическом периоде могут иметь не только маточное происхождение. Они нередко обусловлены изменениями слизистой оболочки вульвовагинальной области, а иногда их причиной является кровотечение из варикозно измененных вен влагалища.

Что провоцирует метроррагию?

Маточное кровотечение может возникнуть без явных провоцирующих факторов. Но нередко при тщательном сборе анамнеза удается выявить предшествующую стрессовую ситуацию, гипертонический криз, тяжелую физическую нагрузку. Возможны также острые психические расстройства, инфекционные заболевания, применение гепатотоксичных или разжижающих кровь препаратов. А у некоторых пациенток начало меноррагии бывает спровоцировано половым актом, повышением внутрибрюшного давления при сильном кашле, натуживании из-за запоров.

Признаки маточного кровотечения при климаксе

Маточное кровотечение сложно не заметить. Полость матки сообщается посредством цервикального канала с влагалищем, это является естественным путем для выведения крови, слизи и других биологических жидкостей. Именно появление кровянистых выделений из половых путей с появлением характерных следов на нижнем белье и становится поводом для обращения к врачу.

Объем и скорость кровопотери при маточных кровотечениях бывает различной. При обильных выделениях появляются сгустки, они связаны с внутриматочным свертыванием крови. Иногда кровотечение появляется внезапно, как бы прорываясь через шейку матки. Чаще всего такое состояние отмечается после полового акта, если у пациентки имеется гематометра (скопление крови в маточной полости).

Кровотечение может сопровождаться болями внизу живота или в пояснице тянущего, схваткообразного или ноющего характера. Но нередко женщины не отмечают явного физического дискомфорта. Возможно увеличение объема живота, его вздутие и чувство переполнения. В некоторых случаях отмечаются дискомфорт при мочеиспускании и дефекации, что может быть связано с воздействием имеющейся опухоли на соседние органы, катаральным пельвиоперитонитом или отеком окружающих тканей.

При повторных или обильных кровотечениях женщину нередко беспокоят общая слабость, утомляемость, головные боли, сердцебиение и одышка при небольшой физической нагрузке. Это связано с развитием постгеморрагической железодефицитной анемии. При раке яичников или тела матки, стойкое снижение гемоглобина может быть обусловлено также интоксикацией. Возможно также повышение температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшение общего состояния, обмороки.

Необходимые обследования

Женщина с менопаузальным кровотечением подлежит тщательному обследованию. При обильных кровянистых выделениях его начинают одновременно с лечением. А в нетяжелых случаях отдают предпочтение первичному выявлению причины метроррагии.

В программу обследования могут быть включены:

• гинекологический осмотр (в зеркалах и бимануальным методом);
• аспирация содержимого полости матки и мазок с шейки матки для последующего онкоцитологического исследования полученного материала;
• изучение гормонального фона пациентки с определением уровня эстрогенов, прогестерона, ЛГ, ФСГ,17-кетостероидов;
• с помощью абдоминального и вагинального датчика;
• при выявлении свободной жидкости в полости малого таза – пункция заднего свода для онкоцитологического исследования;
• общеклиническое обследование с оценкой свертывающей системы крови, функционирования печени и выявлением признаков анемии;
• исследование на онкомаркеры: СА 125, СА 199;
• лечебно-диагностическое раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала;

Объем комплексного обследования зависит от состояния пациентки, данных гинекологического осмотра. Некоторые инвазивные диагностические процедуры проводятся только в условиях гинекологического стационара.

Основой для лечения метроррагии при климаксе являются препараты с кровоостанавливающим действием. Они могут быть назначены врачом еще до получения результатов лабораторных и инструментальных исследований, фактически такая гемостатическая терапия является симптоматической. После выявления причины метроррагического синдрома принимается решение о тактике дальнейшего лечения пациентки.

Основные кровоостанавливающие препараты при маточном кровотечении во время климакса:

• Аминокапроновая кислота, тормозящая процесс фибринолиза;
• Ицинон (Этамзилат) – уменьшает проницаемость сосудистых стенок и активирует синтез тромбопластина;
• Викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К, благотворно влияет на синтез проконвертина и протромбина;
• Кальция глюконат – способствует уплотнению стенок мелких сосудов и снижению их проницаемости.

Чаще всего при маточных кровотечениях при климаксе используется Дицинон, он может быть назначен в виде таблеток или инъекций. Эффект от его внутримышечного введения наступает уже к концу первых 1,5 часов, а после внутривенной инфузии его можно ожидать уже через 15 минут. Викасол не является средством экстренной помощи, его влияние на систему гемостаза проявляется в течение суток.

Назначается также Окситоцин – гормональный препарат утеротонического действия. Наступающий при его применении эффект обусловлен механическим сжатием сосудов при сокращении стенок матки. С лечебно-профилактической целью может быть назначена . Такие таблетки от маточного кровотечения при климаксе позволяют частично скорректировать имеющийся эстрогеновый дефицит и смягчить имеющиеся симптомы. При их использовании нужно строго соблюдать режим приема, ведь резкое падение уровня эстрогена может спровоцировать новый эпизод метроррагии.

По результатам обследования может быть принято решение о хирургической остановке кровотечения. Это может быть выскабливание полости матки, удаление кровоточащего полипа, вылущивание рождающегося , экстирпация или ампутация матки. При выявлении признаков онкологического заболевания и признаков поражения яичников назначается углубленное обследование для оценки стадии рака, наличия метастазов и поражения соседних органов. Объем оперативного вмешательства определяется индивидуально.

Как остановить маточное кровотечение в домашних условиях?

Кровотечение умеренной интенсивности, не приводящее к значительному ухудшению самочувствия, редко служит причиной экстренного обращения к врачу. Такие пациентки обычно прибегают к самолечению, используя методы нетрадиционной медицины.

Но разнообразные народные средства от маточных кровотечений при климаксе действуют только на следствие, не устраняя первопричины. К тому же они оказывают не столь мощный и быстрый эффект, как назначаемое врачом лекарство. Поэтому их применение допустимо только по согласованию с гинекологом как дополнение к кровоостанавливающим препаратам.

Обычно используются различные растительные средства в виде отваров или настоев, оказывающие опосредованное действие на свертывающую систему крови и тонус маточной стенки. Это может быть крапива, водяной перец, кора калины, пастушья сумка, тысячелистник, полевой хвощ и некоторые другие растения.

Самолечение маточного кровотечения чревато прогрессированием первичного патологического процесса и может привести к поздней диагностике опасных для жизни гинекологических заболеваний. Кроме того, некоторые меры могут даже усиливать кровотечение или вызывать осложнения, что существенно усугубляет состояние женщины. Именно поэтому недопустимы спринцевания, введение влагалищных впитывающих тампонов, накладывание грелки на живот.

Климактерическое маточное кровотечение всегда является признаком какой-либо имеющейся патологии и требует обязательного обращения к врачу.