5169 0
Задачи инструментальной диагностики ХВН.
- Оценка состояния глубоких вен, их проходимости и функций клапанного аппарата.
- Обнаружение рефлюкса крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен.
- Определение протяжённости поражения клапанного аппарата стволов подкожных вен, а также уточнение особенностей их анатомического строения.
- Выявление и точная локализация недостаточных перфорантных вен.
Основой современной диагностики ХВН служат ультразвуковые способы — допплерография и ангиосканирование.
Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера - изменении частоты звукового сигнала при отражении его от движущегося объекта (в данном случае - от форменных элементов крови). Разницу между генерированной и отражённой волнами регистрируют в виде звукового или графического сигнала.
Обследование проводят в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Стандартными «окнами» для исследования служат позадилодыжечная область (лоцируют задние большеберцовые вены), подколенная ямка (лоцируют подколенную и малую подкожные вены) и верхняя треть бедра (зона локации бедренной и большой подкожной вен). Изучают спонтанный и стимулированный кровоток по глубоким и подкожным венам.
Спонтанный (антеградный) кровоток определяют в венах крупного калибра. Его отличительная особенность - связь с дыхательными движениями грудной клетки, поэтому его звук напоминает шум ветра, усиливающегося в фазу выдоха и ослабевающего при вдохе. Стимулированный венозный кровоток необходим для оценки функций клапанного аппарата магистральных вен. При исследовании проксимально расположенных сосудов (бедренной и большой подкожной вен) используют пробу Вальсальвы. У здоровых людей во время вдоха происходит ослабление венозного шума, в момент натуживания он полностью исчезает, а при последующем выдохе резко усиливается. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает шум ретроградной волны крови, возникающий при натуживании пациента.
Состояние берцовых, подколенной и малой подкожной вен оценивают с помощью проксимальной и дистальной компрессионных проб. В первом случае выполняют мануальную компрессию сегмента конечности выше ультразвукового датчика. При этом повышается внутривенозное давление и в случае недостаточности клапанов регистрируется сигнал ретроградного потока крови. При дистальной компрессионной пробе сжимают сегмент конечности ниже датчика. Это приводит сначала к появлению антеградной, а после декомпрессии ретроградной волны крови.
Ультразвуковое ангиосканирование позволяет получать изображение исследуемых вен в реальном масштабе времени. Ценность исследования возрастает при одновременном использовании режимов допплерографии или цветового допплеровского картирования. Стандартные «окна» и пробы для проведения исследования венозной системы аналогичны описанным выше. Ретроградный кровоток определяют при реверсии звукового или графического допплеровского сигнала или на основании изменения цвета потока крови при цветовом картировании.
На сегодняшний день ультразвуковое ангиосканирование - наиболее информативный метод диагностики, позволяющий визуализировать практически всё венозное русло от вен стопы до нижней полой вены. Результаты исследования позволяют с высокой степенью точности установить причину хронической венозной недостаточности, обнаружив последствия венозного тромбоза в глубоких венах (окклюзия вены или реканализация её просвета) или, напротив, неизменённую их стенку с состоятельными клапанами. При варикозной болезни определяют протяжённость рефлюкса крови по стволам магистральных поверхностных вен. Помимо этого, ультразвуковое ангиосканирование даёт возможность достоверно локализовать недостаточные перфорантные вены (рис. 1), что облегчает их поиск во время хирургического вмешательства.
Рис. 1. Ультразвуковая ангиосканограмма пациента с варикозной болезнью. Локируется несостоятельная перфорантная вена, соединяющая глубокую вену с поверхностной.
Радионуклидная флебография. Отличительная черта этого малоинвазивного исследования - возможность получения информации об особенностях функционирования венозного русла нижних конечностей. Исследование проводят в вертикальном положении пациента. После наложения над лодыжками жгута, перекрывающего просвет подкожных вен, в вену тыла стопы вводят радионуклид. Затем пациент начинает ритмично сгибать и разгибать стопу, не отрывая пятки от опоры. Такая имитация ходьбы «включает» мышечно-венозную помпу голени, и радиофармпрепарат начинает перемещаться по глубоким венам. Детектор гамма-камеры регистрирует его движение (рис. 2), фиксируя перфорантный сброс в поверхностные вены, зоны задержки изотопа (сегменты с клапанной недостаточностью) или его отсутствия (участки окклюзии). Большое диагностическое значение имеет скорость эвакуации препарата из разных отделов венозного русла, позволяющая судить о масштабе нарушения венозного оттока в той или иной зоне.
Рис. 2. Радиоизотопная флебосцинтиграмма. Снимок пациента с левосторонней окклюзией подвздошных вен. Отток крови из поражённой конечности по коллатералям в надлобковой области осуществляется через правые подвздошные вены.
Рентгеноконтрастная флебография. Для её выполнения необходимо введение в магистральные вены водорастворимого рентгеноконтрастного препарата. Этот способ считают одним из самых информативных, но вместе с тем достаточно травматичным и небезопасным для больного (аллергические реакции на контрастное вещество, венозные тромбозы, гематомы). Рентгенофлебография даёт наиболее полную картину анатомо-морфологических особенностей венозного русла, поэтому она по-прежнему незаменима при планировании реконструктивных операций на глубоких венах (пластика клапанов, транспозиция вен и пр.) у больных с посттромбофлебитической болезнью. При варикозной болезни в настоящее время этот метод исследования не применяют, поскольку информации, получаемой при УЗИ и радионуклидном исследовании, достаточно для определения тактики лечения больного.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Допплеросонография периферических сосудов. Часть 2.
Н.Ф. Берестень, А.О. Цыпунов
Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики, РМАПО, Москва,
Россия
В Части I этой статьи были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. В Части II работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.
Результаты исследования сосудов в норме
В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. Толщина комплекса интима-медиа не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов - 1,1 мм). При допплерографии любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток (рис. 1).
Признак ламинарного кровотока - наличие "спектрального окна ". Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови "спектральное окно" может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока. В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла (рис. 2, 3). При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис.4 .
Результаты исследования сосудов при патологии
Острая артериальная непроходимость
Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура.
Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит
дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее
амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При
допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо
кровоток не выявляется.
Тромбозы.
В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура,
ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены,
имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный
измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.
Хронические артериальные стенозы и окклюзии
Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:
- 55-60% - на спектрограмме - заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
- 60-75% - заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
- 75-90% - заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
- 80-90% - спектр приближается к прямоугольной форме. "Стенотическая стена";
- > 90% - спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.
При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока.
Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.
Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы
Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при
одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет
снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости
Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии.
При каротидной допплерографии выявляется
отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.
Стеноз позвоночной артерии.
При одностороннем поражении выявляется
асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении - снижение
скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии.
Отсутствие кровотока в месте локации.
Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей
При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей
анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция
скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой
связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле
стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя
треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты.
Во всех стандартных точках на обеих
конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.
Окклюзия наружной подвздошной артерии.
В стандартных точках на стороне
поражения регистрируется коллатеральный кровоток.
Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра.
В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный
кровоток, в остальных - коллатеральный.
Окклюзия подколенной артерии
- в первой точке кровоток магистральный, в
остальных - коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен,
на остальных - резко снижен (см. рис. 4
).
При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных
точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на
первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.
Заболевания периферических вен
Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные,
однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения
различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних
конечностей в просвете вены - яркое, плотное образование, вокруг которого
остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую
отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки
тромба вена расширяется в диаметре.
Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется
ускоренный турбулентный кровоток.
Клапанная недостаточность вен нижних конечностей.
При проведении проб
(проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены,
компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется
баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется
ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная
волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения
была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного
кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних
конечностей (табл. 7).
Посттромботическая болезнь
При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется
утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При
проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 - 3 раза. При допплерографии
отмечается монофазный кровоток (рис. 9
). При проведении проб выявляется
ретроградная волна крови.
Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15
до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной
схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении
скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология
периферических сосудов, из них у 146 (19%) - подлежащая динамическому
наблюдению, а у 16 (2%) человек - требующая дополнительного обследования в
ангиологической клинике.
Рис. 1 Продольное сканирование артерии. Магистральный тип кровотока.
Рис. 2 Исследование кровотока в вене с использованием ЦДК и допплерографии в импульсном режиме.
Рис. 3 Вариант нормального кровотока в вене. Исследование в режиме импульсной допплерографии.
| Рис. 4 Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД. | |
|
1 - дуга аорты; 2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ; 4 - подключичная артерия; 5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена; 6 - сосуды предплечья; 7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены; 8 - подколенные артерия и вена; 9 - задняя б/берцовая артерия; 10 - тыльная артерия стопы. МЖ1 - верхняя треть бедра; |
Рис. 5 Варианты гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей при проведении функциональных проб. Продолжительность ретроградного тока менее 1 сек во всех наблюдениях (нормальный кровоток в вене - ниже 0-линии, ретроградный кровоток - выше 0-линии).
Рис. 6 Вариант гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в бедренной вене при проведении пробы с натуживанием [ретроградная волна продолжительностью 1,19 сек выше изолинии (Н-1)].
Рис. 7 Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 1,5 сек).
Рис. 8 Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в вене нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 2,30 сек).
Рис. 9 Кровоток в вене у больной после перенесенного тромбофлебита.
| Таблица 1 Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы, см/сек, в норме (по Ю.М. Никитину, 1989). | ||||||
| Артерия | 20-29 лет | 30-39 лет | 40-48 лет | 50-59 лет | > 60 лет | |
| Левая ОСА | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| Правая ОСА | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Левая позвоночная | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Правая позвоночная | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| Таблица 2 Показатели линейной скорости кровотока, см/сек, у здоровых лиц в зависимости от возраста (по J. Mol, 1975). | |||||
| Возраст, лет | Vsyst ОСА | VoiastOCA | Vdiast2 ОСА | Vsyst ПА | Vsyst плечевой артерии |
| До 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| До 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| До 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| До 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| До 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| До 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| До 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Таблица 3 Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц . | |||||||
| Сосуд | D, мм | Vps, см/сек | Ved, см/сек | ТАМХ, см/сек | TAV, см/сек | RI | PI |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Таблица 4 Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей, полученные при обследовании здоровых добровольцев . | |
| Сосуд | Пиковая систолическая скорость, см/сек, (отклонение) |
| Наружная подвздошная | 96(13) |
| Проксимальный сегмент общей бедренной | 89(16) |
| Дистальный сегмент общей бедренной | 71(15) |
| Глубокая бедренная | 64(15) |
| Проксимальный сегмент поверхностной бедренной | 73(10) |
| Средний сегмент поверхностной бедренной | 74(13) |
| Дистальный сегмент поверхностной бедренной | 56(12) |
| Проксимальный сегмент подколенной артерии | 53(9) |
| Дистальный сегмент подколенной артерии | 53(24) |
| Проксимальный сегмент передней б/берцовой артерии | 40(7) |
| Дистальный сегмент передней б/берцовой артерии | 56(20) |
| Проксимальный сегмент задней б/берцовой артерии | 42(14) |
| Дистальный сегмент задней б/берцовой артерии | 48(23) |
| Таблица 5 Параметры количественной оценки допплерограмм артерий нижних конечностей в норме . | |||||
| Артерия | Vpeak(+) | Vpeak(-) | Vmean | Тас | Тас(-) |
| Общая бедренная | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| Подколенная | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Задняя б/берцовая | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Таблица 6 Показатели ИРСД и РИД . | ||
| Уровень наложения манжеты | ИРСЦ,% | РИД |
| Дистальный отдел поверхностной бедренной артерии | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Дистальный отдел глубокой артерии бедра | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Подколенная артерия | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Дистальный отдел передней б/берцовой артерии | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Дистальный отдел задней б/берцовой артерии | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Таблица 7 Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей. | ||
| Степень | Характеристика гемодинамической значимости | Признаки |
| Н-0 | Клапанной недостаточности нет | При проведении проб на допплерограмме ретроградный ток отсутствует |
| Н-1 | Гемодинамически незначимая недостаточность. Хирургическая коррекция не показана | При проведении проб регистрируется ретроградный ток крови длительностью не более 1,5 сек (рис.5,6) |
| Н-2 | Гемодинамически значимая клапанная недостаточность. Показана хирургическая коррекция | Продолжительность ретроградной волны > 1,5 сек (рис. 7,8) |
Заключение
В заключение отметим, что ультразвуковые сканеры фирмы "Medison" отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.
Литература
Сердечно-сосудистая система состоит из сердца и сосудов - артерий, артериол, капилляров, венул и вен, артерио-венозных анастомозов. Транспортная функция ее заключается в том, что сердце обеспечивает продвижение крови по замкнутой цепи сосудов - эластических трубок различного диаметра. Обьем крови у мужчин составляет 77 мл/кг веса (5,4 л), у женщин - 65 мл/кг веса (4,5 л). Распределение общего объема крови: 84% - в большом круге кровообращения, 9 % - в малом круге кровообращения, 7% — в сердце .
Выделяют артерии:
1. Эластического типа (аорта, легочная артерия).
2. Мышечно-эластического типа (сонные, подключичные, позвоночные).
3. Мышечного типа (артерии конечностей, туловища, внутренних органов).
1. Волокнистого типа (безмышечные): твердой и мягкой мозговых оболочек (не имеют клапанов); сетчатки глаза; костей, селезенки, плаценты.
2. Мышечного типа:
а) со слабым развитием мышечных элементов (верхняя полая вена и ее ветви, вены лица и шеи);
б) со средним развитием мышечных элементов (вены верхних конечностей);
в) с сильным развитием мышечных элементов (нижняя полая вена и ее ветви, вены нижних конечностей).
Строение стенок сосудов, как артерий, так и вен, представлено следующими составляющими: интима - внутренняя оболочка, медия - средняя, адвентиция - наружная.
Все кровеносные сосуды выстланы изнутри слоем эндотелия. Во всех сосудах, кроме истинных капилляров, имеются эластичные, коллагеновые и гладкомышечные волокна. Их количество в разных сосудах различное.
В зависимости от выполняемой функции выделяют следующие группы сосудов:
1. Амортизирующие сосуды - аорта, легочная артерия. Высокое содержание эластических волокон в этих сосудах обусловливает амортизирующий эффект, заключающийся в сглаживании периодических систолических волн.
2. Резистивные сосуды-концевые артериолы (прекапилляры) и, в меньшей степени, капилляры и венулы. Они имеют малый просвет и толстые стенки с развитой гладкой мускулатурой, оказывают наибольшее сопротивление кровотоку.
3. Сосуды-сфинктеры - терминальные отделы прекапиллярных артериол. От сужения или расширения сфинктеров зависит число функционирующих капилляров, то есть площадь обменной поверхности.
4. Обменные сосуды - капилляры. В них происходят процессы диффузии и фильтрации. Капилляры не способны к сокращениям, их диаметр изменяется пассивно вслед за колебаниями давления в пре- и посткапиллярных резистивных сосудах и сосудах-сфинктерах.
5. Емкостные сосуды - это главным образом вены. Благодаря высокой растяжимости вены способны вмещать или выбрасывать большие обьемы крови без существенных изменений параметров кровотока, в связи с этим они играют роль депо крови.
6. Шунтирующие сосуды - артерио-венозные анастомозы. Когда эти сосуды открыты, кровоток через капилляры либо уменьшается, либо полностью прекращается .
Гемодинамические основы. Течение крови по сосудам
Движущей силой кровотока является разница давления между различными отделами сосудистого русла. Кровь течет из области высокого давления к области низкого давления, из артериального отдела с высоким давлением в венозный отдел с низким давлением. Этот градиент давления преодолевает гидродинамическое сопротивление, обусловленное внутренним трением между слоями жидкости и между жидкостью и стенками сосуда, которое зависит от размеров сосуда и вязкости крови.
Течение крови через какой-либо участок сосудистой системы можно описать формулой объемной скорости кровотока. Обьемная скорость кровотока -это обьем крови, протекающий через поперечное сечение сосуда в единицу времени (мл/с). Обьемная скорость кровотока Q отражает кровоснабжение того или иного органа.
Q = (P2-P1)/R, где Q - объемная скорость кровотока, (P2-P1) - разность давлений на концах участка сосудистой системы, R - гидродинамическое сопротивление.
Объемную скорость кровотока можно вычислить, исходя из линейной скорости кровотока через поперечное сечение сосуда и площади этого сечения:
где V - линейная скорость кровотока через поперечное сечение сосуда, S - площадь поперечного сечения сосуда.
В соответствии с законом непрерывности потока объемная скорость кровотока в системе трубок различного диаметра постоянна независимо от поперечного сечения трубки. Если через трубки протекает жидкость с постоянной объемной скоростью, то скорость движения жидкости в каждой трубке обратно пропорциональна площади ее поперечного сечения:
Q = V1 х S1 = V2 х S2.
Вязкость крови - это свойство жидкости, благодаря которому в ней возникают внутренние силы, влияющие на ее течение. Если текущая жидкость соприкасается с неподвижной поверхностью (например, при движении в трубке), то слои жидкости перемещаются с различными скоростями. В результате между этими слоями возникает напряжение сдвига: более быстрый слой стремится вытянуться в продольном направлении, а более медленный задерживает его. Вязкость крови определяется прежде всего форменными элементами и, в меньшей степени, белками плазмы. У человека вязкость крови равна 3-5 отн.ед., вязкость плазмы - 1,9-2,3 отн. ед. Для кровотока имеет большое значение тот факт, что вязкость крови в некоторых отделах сосудистой системы меняется. При низкой скорости кровотока вязкость увеличивается более чем до 1000 отн. ед.
В физиологических условиях почти во всех отделах кровеносной системы наблюдается ламинарное течение крови. Жидкость движется как бы цилиндрическими слоями, причем все частицы ее перемещаются только параллельно оси сосуда. Отдельные слои жидкости передвигаются относительно друг друга, причем слой, непосредственно прилегающий к стенке сосуда, остается неподвижным, по этому слою скользит второй слой, по нему — третий и так далее. В результате образуется параболический профиль распределения скоростей с максимумом в центре сосуда. Чем меньше диаметр сосуда, тем ближе центральные слои жидкости к его неподвижной стенке и тем больше они тормозятся в результате вязкостного взаимодействия с этой стенкой. Вследствие этого в мелких сосудах средняя скорость кровотока ниже. В крупных сосудах центральные слои расположены дальше от стенок, поэтому по мере приближения к продольной оси сосуда эти слои скользят относительно друг друга со все большей скоростью. В результате средняя скорость кровотока значительно возрастает .
При определенных условиях ламинарное течение превращается в турбулентное, для которого характерно наличие завихрений, в которых частички жидкости перемещаются не только параллельно оси сосуда, но и перпендикулярно ей. При турбулентном течении объемная скорость кровотока пропорциональна не градиенту давления, а квадратному корню из нее. Для увеличения обьемной скорости вдвое необходимо повысить давление примерно в 4 раза. Поэтому при турбулентном кровотоке нагрузка на сердце значительно увеличивается. Турбуленция потока может возникать вследствие физиологических причин (расширение, бифуркация, изгиб сосуда), но часто является и признаком патологических изменений, таких как стеноз, патологическая извитость и др. При возрастании скорости кровотока или снижении вязкости крови течение может стать турбулентным во всех крупных артериях. В области извитости профиль скорости деформируется за счет ускорения частиц, движущихся по наружному краю сосуда, минимальная скорость движения отмечается в центре сосуда, профиль скорости имеет двояковыпуклую форму. В зонах бифуркаций частицы крови отклоняются от прямолинейной траектории, образуют завихрения, профиль скорости уплощается.
Методы ультразвукового исследования сосудов
1. Ультразвуковая спектральная допплерография (УЗДГ) - оценка спектра скоростей кровотока.
2. Дуплексное сканирование - режим, при котором одновременно используются В-режим и УЗДГ.
3. Триплексное сканирование - одновременно применяются В-режим, цветное допплеровское картирование (ЦДК) и УЗДГ.
Цветовое картирование осуществляется путем цветового кодирования различных физических характеристик движущихся частиц крови. В ангиологии используется термин ЦДК по скорости (ЦДКС). ЦДКС обеспечивает формирование в реальном времени обычного двумерного изображения в серой шкале, на которое накладывается информация о допплеровском сдвиге частот, представленная в цвете. Положительный сдвиг частот принято представлять красным цветом, отрицательный - синим. При ЦДКС кодирование направления и скорости потока тонами различного цвета облегчает поиск сосудов, позволяет быстро дифференцировать артерии и вены, проследить их ход и расположение, судить о направлении кровотока .
ЦДК по энергии дает информацию об интенсивности потока, а не о средней скорости элементов потока. Особенность энергетического режима - возможность получать изображение мелких, разветвленных сосудов, которые, как правило, не визуализуруются при ЦДК.
Принципы ультразвукового исследования артерий в норме
В-режим: просветы сосудов имеют эхонегативную структуру и ровный контур внутренней стенки.
В режиме ЦДК необходимо учитывать следующее: шкала скорости кровотока должна соответствовать диапазону скоростей, характерных для исследуемого сосуда; величина угла между анатомическим ходом сосуда и направлением ультразвуковоголуча датчика должна составлять 90 градусов и более, что обеспечивается изменением плоскости сканирования и общего угла наклона ультразвуковыхлучей с помощью прибора.
В режиме ЦДК по энергии определяется равномерное однородное окрашивание потока в просвете артерии с четкой визуализацией внутреннего контура сосуда.
При анализе спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) контрольный объем устанавливается в центр сосуда так, чтобы угол между ультразвуковымлучом и анатомическим ходом сосуда составлял менее 60 градусов.
в В-режиме оцениваются следующие показатели:
1) проходимость сосуда (проходим, окклюзирован);
2) геометрия сосуда (прямолинейность хода, наличие деформаций);
3) величина пульсации сосудистой стенки (усиление, ослабление, отсутствие);
4) диаметр сосуда;
5) состояние сосудистой стенки (толщина, структура, однородность);
6) состояние просвета сосуда (наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, расслоения, артерио-венозных соустий и др.);
7) состояние периваскулярных тканей (наличие патологических образований, зон отека, костных компрессий).
При изучении изображения артерии в режиме ЦДК оцениваются:
1) проходимость сосуда;
2) сосудистая геометрия;
3) наличие дефектов заполнения на цветовой картограмме;
4) наличие зон турбулентности;
5) характер распределения цветового паттерна.
При проведении УЗДГ оцениваются качественные и количественные параметры.
Качественные параметры;
Форма допплеровской кривой,
Наличие спектрального окна.
Количественные параметры:
Пиковая систолическая скорость кровотока (S);
Конечная диастолическая скорость кровотока (D);
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX);
Усредненная по времени средняя скорость кровотока (Fmean, TAV);
Индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности, или индекс Pource-lot (RI). RI = S — D / S;
Пульсационный индекс, или индекс пульсации, или индекс Gosling (PI). PI = S-D / Fmean;
Индекс спектрального расширения (SBI). SBI = S - Fmean / S х 100%;
Систолодиастолическое соотношение (SD).
Спектрограмму характеризует множество количественных показателей, однако большинство исследователей предпочитают анализ допплеровского спектра на основе не абсолютных, а относительных индексов .
Существуют артерии с низким и высоким периферическим сопротивлением. В артериях с низким периферическим сопротивлением (внутренние сонные, позвоночные, общие и наружные сонные артерии, интракраниальные артерии) на допплеровской кривой положительное направление кровотока в норме сохраняется в течение всего сердечного цикла и дикротический зубец не достигает изолинии.
В артериях с высоким периферическим сопротивлением (плече-головной ствол, подключичная артерия, артерии крнечностей) в норме в фазу дикротического зубца кровоток меняет направление на противоположное.
Оценка формы допплеровской кривой
В артериях с низким периферическим сопротивлением на кривой пульсовой волны выделяются следующие пики:
1 - систолический пик (зубец): соответствует максимальному возрастанию скорости кровотока в период изгнания;
2 - катакротический зубец: соответствует началу периода расслабления;
3 - дикротический зубец: характеризует период закрытия аортального клапана;
4 - диастолическая фаза: соответствует фазе диастолы.
В артериях с высоким периферическим сопротивлением на кривой пульсовой волны выделяются:
1 - систолический зубец: максимальное возрастание скорости в период изгнания;
2 - ранний диастолический зубец: соответствует фазе ранней диастолы;
3 - волна конечно-диастолического возврата: характеризует фазу диастолы.
Комплекс интима-медиа (КИМ) имеет однородную эхоструктуру и эхогенность и состоит из двух четко дифференцируемых слоев: эхопозитивной интимы и эхонегативной медии. Поверхность его ровная. Толщина КИМ измеряется в общей сонной артерии на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенке артерии; во внутренней сонной и наружной сонной артериях - на 1 см дистальнее области бифуркации. При диагностическом ультразвуковом исследовании оценивается толщина КИМ только в общей сонной артерии. Толщина КИМ во внутренней и наружной сонных артериях измеряется при динамическом наблюдении за течением заболевания или с целью оценки эффективности терапии.
Определение степени (процента) стеноза
1. По площади поперечного сечения (Sa) сосуда:
Sa = (A1 - A2) х 100% /A1.
2. По диаметру сосуда (Sd):
Sd = (D1- D2) х 100% / D1,
где A1- истинная площадь поперечного сечения сосуда, A2 - проходимая площадь поперечного сечения сосуда, D1- истинный диаметр сосуда, D2 - проходимый диаметр стенозированного сосуда.
Процент стеноза, определяемый по площади, более информативный, так как учитывает геометрию бляшки и превышает процент стеноза по диаметру на 10-20% .
Типы кровотока в артериях
1. Магистральный тип кровотока. Выявляется при отсутствии патологических изменений или при стенозе артерии менее 60% по диаметру, на кривой имеются все перечисленные пики.
При сужении просвета артерии менее 30% регистрируется нормальная форма допплеровской волны и показатели скорости кровотока.
При стенозе артерии от 30 до 60% фазный характер кривой сохраняется. Отмечается увеличение пиковой систолической скорости.
Значение показателя отношения систолической скорости кровотока на участке стеноза к систолической скорости кровотока в пре- и постстенотическом участке, равное 2-2,5, является критической точкой для разграничения стенозов до 49% и более (рис.1, 2).
2. Магистрально-измененный тип кровотока. Регистрируется при стенозе от 60 до 90% (гемодинамически значимом) дистальнее места стеноза. Характеризуется уменьшением площади спектрального «окна»; притуплением или расщеплением систолического пика; уменьшением или отсутствием ретроградного кровотока в ранней диастоле; локальным увеличением скорости (в 2-12,5 раза) на участке стеноза и непосредственно за ним (рис. 3).
3. Коллатеральный тип кровотока. Определяется при стенозе более 90% (критическом) или окклюзии дистальнее места критического стеноза или окклюзии. Характеризуется практически полным отсутствием различий между систолической и диастолической фазами, малодифференцированной формой волны; закруглением систолического пика; удлинением времени подъема и спада скорости кровотока, низкими параметрами кровотока; исчезновением обратного кровотока в период ранней диастолы (рис. 4) .
Особенности гемодинамики в венах
Колебания скорости кровотока в магистральных венах связаны с дыханием и сокращениями сердца. Эти колебания усиливаются по мере приближения к правому предсердию. Колебания давления и объема в венах, расположенных около сердца (венный пульс), записываются неинвазивными методами (с помощью датчика давления) .
Особенности исследования венозной системы
Исследование венозной системы проводят в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровском режимах.
Исследование вен в В-режиме. При полной проходимости просвет вены выглядит однородно эхонегативным. От окружающих тканей просвет отграничен эхопозитивной линейной структурой - сосудистой стенкой. В отличие от стенки артерий структура венозной стенки однородна и визуально не дифференцируется на слои. Сдавливание просвета вены датчиком приводит к полной компрессии просвета. В случае частичного или полного тромбоза просвет вены сдавливается датчиком не полностью или не сдавливается вовсе.
При проведении УЗДГ анализ осуществляется так же, как в артериальной системе. В повседневной клинической практике количественные параметры венозного кровотока почти не используются. Исключение составляет церебральная венозная гемодинамика. При отсутствии патологии линейные параметры венозной циркуляции относительно постоянны. Их повышение или снижение является маркёром венозной недостаточности.
При исследовании венозной системы, в отличие от артериальной, по данным УЗДГ оценивается меньшее количество параметров:
1) форма допплеровской кривой (фазности пульсовой волны) и ее синхронизация с актом дыхания;
2) пиковая систолическая и усредненная по времени средняя скорость кровотока;
3) изменение характера кровотока (направления, скорости) при проведении функциональных нагрузочных проб.
В венах, расположенных вблизи сердца (верхняя и нижняя полые, яремные, подключичная), выделяют 5 основных пиков:
А-волна - положительная: связана с сокращением предсердий;
С-волна - положительная: соответствует выпячиванию атриовентрикулярного клапана в правое предсердие во время изоволюметрического сокращения желудочка;
Х-волна - отрицательная: связана со смещением плоскости клапанов к верхушке во время периода изгнания;
V-волна - положительная: связана с расслаблениием правого желудочка, атриовентрикулярные клапаны сначала закрыты, давление в венах быстро нарастает;
Y-волна - отрицательная: клапаны открываются, и кровь поступает в желудочки, давление падает (рис. 5).
В венах верхних и нижних конечностей на допплеровской кривой выделяют два, иногда три основных пика, соответствующих фазе систолы и фазе диастолы (рис. 6) .
В большинстве случаев венозный кровоток синхронизирован с дыханием, то есть при вдохе кровоток снижается, при выдохе — возрастает, однако отсутствие синхронизации с дыханием не является абсолютным признаком патологии.
При ультразвуковом исследовании вен применяется два вида функциональных проб;
1. Проба дистальной компрессии - оценка проходимости венозного сегмента дистальнее места расположения датчика. В допплеровском режиме в случае проходимости сосуда при сжатии мышечного массива дистальнее места расположения датчика отмечается кратковременное увеличение линейной скорости кровотока, при прекращении сжатия скорость кровотока возвращается к исходному значению. При окклюзии просвета вены вызванный сигнал отсутствует.
2. Пробы для оценки состоятельности клапанного аппарата (с задержкой дыхания). При удовлетворительном функционировании клапанов в ответ на нагрузочный стимул отмечается прекращение кровотока дистальнее места расположения клапана. При клапанной недостаточности в момент пробы появляется ретроградный кровоток в сегменте вены дистальнее клапана. Величина ретроградного кровотока прямо пропорциональна степени клапанной недостаточности .
Изменения параметров гемодинамики при поражениях сосудистой системы
Синдром при нарушении проходимости артерии различной степени: стенозы и окклюзии. По влиянию на гемодинамику деформации близки к стенозам. До зоны деформации может регистрироваться снижение линейной скорости кровотока, индексы периферического сопротивления могут быть повышены. В зоне деформации отмечается повышение скорости кровотока, чаще при изгибах, или разнонаправленный турбулентный поток — в случае петель. За зоной деформации скорость кровотока возрастает, индексы периферического сопротивления могут снижаться. Так как деформации длительно формируются, развивается адекватная коллатеральная компенсация.
Синдром артерио-венозного шунтирования. Возникает при наличии артерио-венозных фистул, мальформаций. Изменения кровотока отмечаются в артериальном и венозном русле. В артериях проксимальнее места шунтирования регистрируется повышение линейной скорости кровотока, как систолической, так и диастолической, индексы периферического сопротивления снижены. В месте шунтирования отмечается турбулентный поток, его величина зависит от размера шунта, диаметра приводящего и дренирующего сосудов. В дренирующей вене скорость кровотока повышена, часто отмечается «артериализация» венозного кровотока, проявляющаяся «пульсирующей» допплеровской кривой.
Синдром артериальной вазодилатации. Приводит к снижению индексов периферического сопротивления и возрастанию скорости кровотока в систолу и диастолу. Развивается при системной и локальной гипотензии, гиперперфузионном синдроме, «централизации» кровообращения (шоковые и терминальные состояния). В отличие от синдрома артерио-венозного шунтирования, при синдроме артериальной вазодилатации не возникает характерных расстройств венозной гемодинамики .
Таким образом, знание особенностей строения стенок сосудов, их функций, особенностей гемодинамики в артериях и венах, методов и принципов ультразвукового исследования сосудов в норме - необходимое условие для правильной интерпретации параметров гемодинамики при поражениях сосудистой системы.
Л и т е р а т у р а
1. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. // Ультразвук. диагностика. — 1995. — №3. — С. 65—77.
2. Млюк В.Г., Млюк С.Э . Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов: клинич. рук-во по ультразвуковой диагностике / под ред. Митькова В.В. — М.: Видар, 1997. — Т. 4. — С. 185—220.
3. Основы клинической интерпретации данных ультразвуковых ангиологических исследований: учеб.-метод. пособие / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. - М., 2005. - 38 с.
4. Принципы ультразвуковой диагностики поражений сосудистой системы: учеб.-метод. пособие / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. - М., 2002. - 43 с.
5.Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии / под ред. Г.И. Кунцевич. - Мн., 1999. — 256 с.
6. Ультразвуковая диагностика болезней вен / Д.А. Чуриков, А.И. Кириенко. — М., 2006. - 96 с.
7. Ультразвуковая ангиология / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. — 2-е изд., доп. и перер. - М., 2003. - 336 с.
8. Ультразвуковая оценка периферической венозной системы в норме и при различных патологических процессах: учеб.-метод. пособие / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. - М., 2004. - 40 с.
9. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М . Ультразвуковая флебология. - М., 2005. - 176 с.
10. Bots M.L., Hofman A., GroDPee D.E. // Athenoscler. Thtomb. — 1994. — Vol. 14, N 12. — P. 1885—1891.
Медицинские новости. - 2009. - №13. - С. 12-16.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Жалобы больных и анамнез при большинстве заболеваний вен иногда сразу позволяют создать представление о характере заболевания. Знание симптомов болезни при объективном обследовании также дает возможность дифференцировать наиболее часто встречающееся варикозное расширение вен от посттромбофлебитического синдрома, трофических нарушений иной природы. Тромбофлебит глубоких вен легко отличить от поражения поверхностных вен по характерному внешнему виду конечности. О проходимости вен и состоятельности их клапанного аппарата можно с большой достоверностью судить по функциональным пробам, применяемым во флебологии.
Инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза и выбора метода лечения. Для диагностики заболеваний вен применяют те же инструментальные исследования, которые используются для дифференциальной диагностики заболеваний артерий: различные варианты ультразвукового и рентгенологического исследований, варианты компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Ультразвуковая допплерогафия (УЗДГ) - метод, позволяющий производить регистрацию кровотока в венах и по его изменению судить об их проходимости и состоянии клапанного аппарата. В норме кровоток в венах носит фазный характер, синхронизирован с дыханием: ослабевает или исчезает на вдохе и усиливается на выдохе. Для исследования функции клапанов бедренных вен и остиального клапана применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, максимально натужиться. В норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток перестает регистрироваться, ретроградные потоки крови отсутствуют. Для определения состояния клапанов подколенной вены и вен голени используются компрессионные пробы. В норме при компрессии ретроградный кровоток также не определяется.
Дуплексное сканирование позволяет судить об изменениях в поверхностных и глубоких венах, о состоянии нижней полой и подвздошных вен, наглядно оценить состояние венозной стенки, клапанов, просвета вены, выявить тромботические массы. В норме вены легко сжимаются датчиком, имеют тонкие стенки, однородный эхонегативный просвет, равномерно прокрашиваются при цветном картировании. При проведении функциональных проб ретроградные потоки не регистрируются, створки клапанов полностью смыкаются.
Рентгеноконтрастная флебография является "золотым стандартом" в диагностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в ее просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и прободающих вен. Однако у флебографии имеется ряд недостатков. Стоимость флебографии выше, чем ультразвуковое исследование, некоторые больные не переносят введение контрастного вещества. После флебографии могут образовываться тромбы. Необходимость в рентгеноконтраст- ной флебографии может возникнуть при подозрении на флотирующие тромбы в глубоких венах и при посттромбофлебитическом синдроме для планирования различных реконструктивных операций.
При восходящей дистальной флебографии контрастное вещество вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Для контрастирования глубоких вен в нижней трети голени (над лодыжками) накладывают резиновый жгут для сдавления поверхностных вен. Исследование целесообразно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Первый снимок делают сразу же после окончания инъекции (фаза покоя), второй - при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий - после 10-12 приподниманий на носках (фаза релаксации).
В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен, хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества. На флебограммах удается четко определить локализацию патологических изменений в магистральных венах и функцию клапанов.
При тазовой флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем пункции либо катетеризации по Сельдингеру. Она позволяет оценить проходимость подвздошных, тазовых и нижней полой вен.
Альтернативой традиционной флебографии может служить магнитно-резонансная (MP) флебография. Этот дорогостоящий метод целесообразно использовать при острых венозных тромбозах для определения его протяженности, расположения верхушки тромба. Исследование не требует применения контрастных средств, кроме того, позволяет исследовать венозную систему в различных проекциях и оценить состояние паравазальных структур. MP-флебография обеспечивает хорошую визуализацию тазовых вен и коллатералей. Для диагностики поражений вен нижних конечностей можно применять компьютерно-томографическую (КТ) флебографию.
Из этой статьи вы узнаете, как проводят УЗДГ сосудов нижних конечностей, кому назначают процедуру. Что можно диагностировать с помощью УЗДГ.
Дата публикации статьи: 11.06.2017
Дата обновления статьи: 29.05.2019
УЗДГ – это ультразвуковая допплерография. Этот метод диагностики, в отличие от других способов обследования сосудов, способен показать скорость кровотока, что позволяет точно диагностировать степень тяжести заболевания, нарушающего кровообращение.
Для любых сосудов эта процедура проводится по одному и тому же принципу – с помощью УЗ-датчика, как и любое УЗИ. Чаще эта процедура требуется для обследования вен, для исследования артерий ее используют реже.
На это обследование вас могут направить разные врачи: терапевт, флеболог, ангиолог. Проводит процедуру специалист ультразвукового исследования.
Показания
УЗДГ сосудов ног назначают для диагностики таких заболеваний:
- Варикозное расширение вен.
- Тромбофлебит.
- Атеросклероз.
- Тромбоз.
- Спазм артерий ног (ангиоспазм).
- Аневризмы артерий (их расширения).
- Облитерирующий эндартериит (воспалительное заболевание артерий, которое приводит к их сужению).
- Артериовенозные мальформации (патологические соединения между артериями и венами).
При каких симптомах назначают УЗДГ
На эту диагностическую процедуру пациентов направляют при подозрении на сосудистые заболевания ног. Врач может назначить вам УЗДГ, если вы испытываете такие симптомы:
- отеки ног;
- тяжесть в ногах;
- частое побледнение, покраснение, посинение ног;
- «мурашки», онемение в ногах;
- боли при ходьбе менее чем на 1000 метров;
- судороги в икроножных мышцах;
- сосудистые «звездочки», «сетки», выпячивающиеся вены;
- склонность к замерзанию ног, холодные ноги, даже когда тепло;
- появление синяков на ногах даже после малейшего удара или же вообще без причины.
Когда нужна профилактическая допплерография
Проходите допплерографию сосудов ног в профилактических целях раз в полгода-год, если вы находитесь в группе риска. К заболеваниям сосудов нижних конечностей склонны:
- люди с лишним весом;
- занятые физическим трудом (грузчики, спортсмены);
- те, кто постоянно стоит или много ходит на работе (учителя, охранники, курьеры, официанты, бармены);
- те, кому уже диагностировали атеросклероз других сосудов;
- люди, чьи прямые родственники страдали сосудистыми заболеваниями;
- те, у кого сахарный диабет;
- курильщики;
- люди старше 45 лет;
- женщины в периоды беременности и менопаузы;
- женщины, принимающие оральные контрацептивы долгое время.
Подготовка
Процедура не требует какой-либо сложной подготовки.
Единственное – ноги должны быть чистыми. Если у вас ввиду индивидуальных особенностей густой волосяной покров на ногах, желательно его сбрить, чтобы врачу было легче работать.
В день процедуры не пейте алкоголь, стимулирующие напитки (кофе, крепкий чай, энергетики), не подвергайте ноги физическим нагрузкам (не бегайте, не поднимайте тяжести, не ходите на тренировки). За 2 часа до УЗДГ сосудов нижних конечностей (и других сосудов тоже) не курите. Лучше идти на обследование с утра.
Возьмите с собой на процедуру салфетки или полотенце, чтобы потом вытереть ноги. Также принесите направление на УЗДГ от вашего врача и результаты предыдущих обследований сосудов.
Как проводят исследование
Сначала вы освобождаете ноги от одежды.
Обследование будет проводиться стоя или лежа. Врач наносит гель для ультразвукового исследования и водит УЗ-датчиком по ногам.
Изображение ваших сосудов выводится на монитор специалиста. Сразу по ходу выполнения процедуры он анализирует и записывает полученные данные.
Если вас будут обследовать лежа, то сначала врач скажет вам лечь на живот и приподнять ноги на носочки. Или же можно подложить под стопы валик. В такой позиции специалисту наиболее удобно обследовать подколенную, малоберцовую, малую подкожную и суральные вены, а также артерии задней поверхности ног. Затем вас попросят перевернуться на спину и чуть-чуть согнуть ноги в коленных суставах. В этом положении врач может исследовать вены и артерии передней поверхности ног.
Анатомия вен ног. Нажмите на фото для увеличения
Во время проведения УЗДГ для выявления рефлюксов (обратного сброса крови) врач может выполнить специальные пробы:
- Компрессионную пробу. Конечность сдавливают и оценивают кровоток в сжатых сосудах.
- Пробу Вальсальвы. Вас попросят вдохнуть, зажать нос и рот и чуть натужиться, пытаясь выдохнуть. Если есть начальная стадия варикозного расширения вен, рефлюкс может проявиться во время проведения этой пробы.
На допплерографию сосудов в общей сложности уходит около 10–15 минут.
По окончании обследования вы вытираете ноги от остатков геля для УЗИ, одеваетесь, забираете результат и можете идти.
Что показывает УЗДГ сосудов ног
С помощью допплерографии нижних конечностей можно обследовать такие сосуды ног:
Во время проведения этой диагностической процедуры врач может увидеть:
- форму и расположение сосудов;
- диаметр просвета сосуда;
- состояние сосудистых стенок;
- кондицию артериальных и венозных клапанов;
- скорость кровотока в ногах;
- наличие рефлюкса (обратного сброса крови, который часто встречается при варикозном расширении вен);
- присутствие тромбов;
- размер, плотность и структуру тромба, если он есть;
- наличие атеросклеротических бляшек;
- присутствие артериовенозных мальформаций (соединений между артериями и венами, которых в норме быть не должно).
Нормы УЗДГ, заключение с пояснениями
Вены должны быть проходимые, не расширенные, стенки не утолщенные. Просветы артерий не сужены.
Все клапаны должны быть состоятельными, рефлюксов быть не должно.
Скорость кровотока в бедренной артерии в среднем составляет 100 см/с, в артериях голени – 50 см/с.
Атеросклеротических бляшек и тромбов в сосудах не должно быть выявлено.
Патологические соединения между сосудами в норме отсутствуют.
Пример нормального заключения УЗДГ вен ног и пояснения к нему
Заключение: все вены с обеих сторон проходимы, компрессивны, стенки не утолщены, кровоток фазный. Внутрипросветных структур не выявлено. Клапаны состоятельны на всех уровнях. Патологические рефлюксы при выполнении компрессионных проб и пробы Вальсальвы отсутствуют.
| Тезисы из заключения | Что они означают |
|---|---|
| Все вены с обеих сторон проходимы, компрессивны, стенки не утолщены. | Все вены с обеих сторон проходимы – означает, что кровь может беспрепятственно течь по сосудам. Компрессивны – то есть не потеряли свой естественный тонус, могут сжиматься. Стенки не утолщены – это свидетельствует о том, что нет никаких воспалительных и других патологических процессов. |
| Кровоток фазный. | Кровоток фазный – быстрее на выдохе и медленнее на вдохе. Таким он должен быть в норме. |
| Внутрипросветных структур не выявлено. | Внутрипросветных структур не выявлено – отсутствуют атеросклеротические бляшки, тромбы и другие включения, которых там быть не должно. |
| Клапаны состоятельны на всех уровнях. | Клапаны состоятельны – то есть нормально выполняют свои функции и не допускают обратного тока крови. |
| Патологические рефлюксы при выполнении компрессионных проб и пробы Вальсальвы отсутствуют. | Патологические рефлюксы при выполнении проб отсутствуют – кровь ни при каких обстоятельствах не сбрасывается в обратном направлении, что говорит о здоровом кровообращении. |
Противопоказания
Допплерография сосудов нижних конечностей – абсолютно безопасная процедура. Она не имеет противопоказаний и ограничений по возрасту.
Ее можно проводить с любой частотой и любым людям, в том числе:
- детям любого возраста;
- пожилым;
- людям с хроническими заболеваниями;
- пациентам с острыми воспалительными заболеваниями;
- тем, кому имплантирован кардиостимулятор (направлять УЗИ-датчик на ноги им можно, а УЗИ органов грудной полости делать нельзя);
- беременным и кормящим женщинам;
- тем, у кого аллергия на контрастные вещества (ангиографию, например, в этом случае выполнить невозможно);
- людям с весом более 120 кг (а вот провести МРТ тучным пациентам на большинстве аппаратов невозможно, так как они не рассчитаны на такие габариты).
Единственное ограничение, которое можно допустить, – это аллергия на гель для УЗИ. Она встречается в единичных случаях. И она не является абсолютным противопоказанием к выполнению диагностики. Аллергической реакции можно избежать, подобрав гипоаллергенный гель, который подходит именно вам.
Гель для проведения УЗИ
Резюме, плюсы процедуры
Допплерография сосудов нижних конечностей – абсолютно безболезненный способ диагностики. Он не вызывает никаких побочных эффектов и не имеет противопоказаний (за исключением аллергии на гель для УЗИ). Как показывают исследования ученых, ультразвуковые волны не наносят никакого вреда организму, поэтому УЗИ сосудов ног может проводиться с любой частотой.
В отличие от МРТ, УЗДГ не имеет ограничений по весу пациента и может выполняться людям с установленным кардиостимулятором.
Эту процедуру можно выполнить пациентам с аллергией на контрастные вещества и другие йодсодержащие препараты, чего не скажешь об ангиографии и контрастной флебографии.
Среди плюсов можно отметить и низкую стоимость. Допплерография стоит ощутимо дешевле, чем МРТ, ангиография и флебография.
К неоспоримым преимуществам метода относится и быстрота выполнения. УЗДГ делают максимум за 15 минут. На МРТ, например, уходит не менее получаса.
Можно сказать, что допплерография – самый оптимальный метод обследования сосудов из существующих на сегодняшний день. Он сочетает в себе высокую точность, доступную стоимость, высокую скорость проведения и практически полное отсутствие противопоказаний.
