Степени травматического шока:

Шок I степени (легкий шок)

Больной несколько заторможен, контактен. Болевая чувствительность сохранена, видимые слизистые оболочки бледные или нормальной окраски. Дыхание учащенное, дыхательной недостаточности нет (при отсутствии рвоты и аспирации рвотных масс).

I степень травматического шока развивается на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза и других скелетных травм.

Шок II степени (средней тяжести)

АД 80-75 мм рт. ст., пульс увеличивается до 110-120 уд/мин, выражены бледность кожных покровов, цианоз, адинамия, заторможенность.

II степень травматического шока развивается при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза.

Шок III степени (тяжелый шок)

АД 60 мм рт. ст., но может быть и ниже, пульс возрастает до 130-140 уд/мин. Тоны сердца очень глухие. Больной глубоко заторможен. Кожные покровы бледные, с выраженным цианозом и землистым оттенком.

III степень травматического шока развивается при множественных сочетанных или комбинированных травмах, повреждении скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа, а также при ожогах.

Шок IV степени

При дальнейшем утяжелений состояния больного может развиться терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий. Сознание угасает, кожные покровы цианотичны, АД менее 60 мм рт. ст., пульс 140-160 уд/мин. Пульс можно определить только на крупных сосудах.

Травматический шок - тяжелое состояние, которое угрожает жизни пострадавшему и сопровождается значительными кровотечениями, а также выраженными острыми болевыми ощущениями.

Это шок от боли и кровопотери при травме. Организм не справляется и погибает не от травмы, а от собственной реакции на боль и кровопотерю (на боль - главное).

Травматический шок развивается как ответная реакция человеческого организма на полученные тяжелые травмы. Может развиваться как непосредственно после травмирования, так и по прошествии некоторого промежутка времени (от 4 часов до 1,5 суток).

Пострадавший, находящийся в состоянии тяжелого травматического шока, нуждается в неотложной госпитализации. Даже при незначительных травмах такое состояние наблюдается у 3 % пострадавших, а если положение усугубляется множественными повреждениями внутренних органов, мягких тканей или костей, то эта цифра возрастает до 15%. К сожалению, процент смертности от этого вида шока довольно высок и колеблется от 25 до 85%.

Причины возникновения

Травматический шок является следствием полученных переломов черепа, грудной клетки, костей таза или конечностей. А также следствием повреждений брюшной полости, которые привели к большим кровопотерям и сильнейшим болевым ощущениям. Появление травматического шока не зависит от механизма получения травмы и может быть вызвано:

• авариями на железнодорожном или автомобильном транспорте;
• нарушениями правил ТБ на производстве;
• природными или техногенными катастрофами;
• падениями с высоты;
• ножевыми или огнестрельными ранениями;
• термическими и химическими ожогами;
• обморожениями.

Кто в группе риска?

Чаще всего травматический шок могут получить те, кто работает на опасных производствах, имеет проблемы с сердечно-сосудистой и нервной системой, а также дети и люди пожилого возраста.

Признаки развития травматического шока

Травматическому шоку свойственны 2 стадии:

• эректильная (возбуждения);
• торпидная (заторможенности).

У человека, имеющего низкий уровень приспособления организма к повреждениям тканей, первая стадия может отсутствовать, особенно при тяжелых травмах.

Каждой стадии соответствует своя симптоматика.

Симптомы первой стадии

Первая стадия, наступающая непосредственно после травмирования, характеризуется сильной болью, сопровождается криками и стонами пострадавшего, повышенной возбудимостью, потерей временного и пространственного восприятия.

Наблюдается

• бледность кожных покровов,
• учащенное дыхание,
• тахикардия (ускоренное сокращение сердечной мышцы),
• повышенная температура,
• расширенные и блестящие зрачки.

Частота пульса и давление не превышают нормы. Такое состояние может длиться несколько минут или часов. Чем длительнее эта стадия, тем легче проходит последующая торпидная.

Симптомы второй стадии

Стадия заторможенности при травматическом шоке развивается на фоне возрастающей кровопотери, ведущей к ухудшению кровообращения.

Пострадавший становится

• вялым, безразличным к окружающему,
• может потерять сознание,
• температура тела падает до 350С,
• нарастает бледность кожных покровов,
• губы приобретают синюшный оттенок,
• дыхание становится поверхностным и учащенным.
• артериальное давление падает, а частота пульса возрастает.

Оказание доврачебной помощи при травматическом шоке

В медицине существует понятие «золотого часа», в течение которого необходимо оказать помощь пострадавшему. Ее своевременное оказание является залогом сохранения жизни человека. Поэтому до приезда бригады врачей «Скорой помощи» необходимо принять меры по устранению причин, вызывающих травматический шок.

Алгоритм действий

1. Устранение кровопотери - первый шаг в оказании помощи. В зависимости от сложности случая и вида кровотечения используют тампонирование, наложение давящей повязки или жгута.

2. После этого пострадавшему необходимо помочь избавиться от боли, применяя любые болеутоляющие препараты группы анальгетиков

• ибупрофен,
• анальгин,
• кеторол и др.

3. Обеспечение свободного дыхания. Для этого раненого укладывают на ровную поверхность в удобной позе и освобождают дыхательные пути от посторонних тел. Если одежда стесняет дыхание, ее следует расстегнуть. Если дыхание отсутствует, проводят искусственную вентиляцию легких.

4. При переломах конечностей необходимо произвести первичную иммобилизацию (обеспечение неподвижности травмированных конечностей) при помощи подручных средств.

При отсутствии таковых, руки приматываются к телу, а нога - к ноге.

Важно! При переломе позвоночного столба пострадавшего двигать не рекомендуется.

5. Необходимо успокоить травмированного и накрыть его какими-нибудь теплыми вещами, чтобы не допустить переохлаждения.

6. При отсутствии травм брюшной полости требуется обеспечить пострадавшему обильное питье (теплый чай).

Важно! Ни в коем случае нельзя самостоятельно вправлять поврежденные конечности, без крайней необходимости перемещать раненого. Не устранив кровотечения, нельзя накладывать шину, извлекать из ран травмирующие предметы, так как это может привести к летальному исходу.

Действия врачей

Прибывшая бригада врачей приступает к немедленному оказанию медицинской помощи пострадавшему. Если необходимо, проводится реанимация (сердечная или дыхательная), а также возмещение кровопотери с использованием солевых и коллоидных растворов. Если требуется, проводят дополнительное обезболивание и антибактериальную обработку ран.

Затем пострадавшего аккуратно переносят в машину и транспортируют в специализированное медицинское учреждение. Во время движения продолжают восполнение кровопотери и реанимационные действия.

Профилактика травматического шока

Своевременное выявление признаков травматического шока и вовремя принятые профилактические меры позволяют предотвратить его переход в более тяжелую стадию еще на доврачебном периоде оказания помощи пострадавшему. То есть профилактикой развития более тяжелого состояния в этом случае можно назвать саму доврачебную помощь, оказанную быстро и правильно.

В медицине выделяется ряд патологий, которые развиваются очень быстро, иногда мгновенно, угрожают жизни пострадавшего и требуют оказания экстренной помощи в первые же минуты, поскольку промедление может привести к необратимым последствиям. Травматический (болевой) шок – одно из таких состояний, из названия очевидно, что его развитию предшествует механическая травма, причем травма очень тяжелая или обширная.

Причины травматического шока

К возникновению этого угрожающего жизни состояния могут привести различные травмы: перелом костей таза, повреждение других крупных костей и сосудов, тяжелые огнестрельные и ножевые ранения, травмы головы, живота с повреждением внутренних органов, обширные ожоги, размозжения, политравма при ДТП, падение с высоты и др. Такие тяжелые повреждения люди чаще всего получают в каких-то экстремальных ситуациях.

Механизм развития

Механизм развития этой патологии довольно сложный, его можно сравнить с цепной реакцией, где предыдущий процесс запускает и усугубляет следующий. В развитии травматического шока главную роль играют два фактора – это быстрая потеря крови (если она есть) и выраженный болевой синдром. И иногда трудно сказать, какой из них является ведущим.

При получении тяжелой травмы, сопровождающейся сильной болью, в головной мозг отправляется сигнал, который является для него сверхсильным раздражителем. В ответ на этот сигнал происходит мощный выброс гормона стресса – адреналина. Это приводит сначала к спазму мелких сосудов, а затем развивается их атония. В результате из кровообращения выключается очень большой объем крови, который «застрял» в мелких капиллярах. Общий объем кровотока падает, дефицит кровообращения испытывают сердце, головной мозг, легкие, печень и другие органы.

Последующие сигналы головного мозга, «требующие» дополнительного выброса гормонов, сужающих сосуды, для того чтобы поднять артериальное давление, приводят к истощению компенсаторных возможностей организма. Ткани в условиях гипоксии (недостатка кислорода из-за нарушения кровоснабжения) накапливают различные вещества, приводящие к интоксикации организма.

Если в механизме травмы имеет место повреждение кровеносных сосудов, особенно крупных, то это вдвойне усугубляет ситуацию, поскольку нарушение кровотока и будут развиваться намного быстрее. Чем быстрее происходит потеря крови, тем тяжелее состояние человека и меньше шансов на благоприятный исход, поскольку в таких экстремальных условиях организм не успеет адаптироваться и включить компенсаторные механизмы.

Иногда при легкой или средней степени тяжести шока его развитие может остановиться самопроизвольно. Это означает, что организм все же смог компенсировать описанные выше патологические процессы. Однако такому пострадавшему все равно требуется серьезная неотложная медицинская помощь.

Симптомы травматического шока

В течении данной патологии выделяют две стадии: эректильную и торпидную.

1. Эректильная стадия у многих пострадавших длится несколько минут, а иногда и менее. Сильная боль и страх приводят их в сильное возбуждение, человек может кричать, стонать, плакать, может стать агрессивным и сопротивляться помощи. У пострадавших отмечается неестественная бледность кожных покровов, холодный липкий пот, учащенное дыхание и сердцебиение. Чем активнее и неадекватнее поведение человека во время эректильной стадии травматического шока, тем тяжелее будет протекать торпидная.
2. Торпидная стадия обычно наступает очень быстро. Больные перестают кричать, активно двигаться, наступает заторможенность или потеря сознания. Это вовсе не означает, что они перестают ощущать боль, просто у организма больше нет сил сигнализировать о ней. Именно поэтому даже если больной находится без сознания, все манипуляции необходимо выполнять крайне осторожно.

У больных может появиться озноб, кожные покровы еще больше бледнеют, наблюдается цианоз (синюшность) губ и слизистых оболочек. Артериальное давление у пострадавшего снижается, пульс слабый, иногда еле прощупывается, и при этом учащен. В дальнейшем развиваются нарушения работы внутренних органов: (уменьшение выделения мочи или ее отсутствие), легочная, печеночная, и др.

Степени тяжести болевого шока

В зависимости от тяжести симптомов выделяют 4 степени тяжести торпидной стадии шока. Классификация основывается на состоянии гемодинамики больного и необходима для определения лечебной тактики и прогноза.

I степень шока (легкая)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, не заторможенное, он четко понимает обращенную к нему речь и адекватно отвечает на вопросы. Показатели гемодинамики стабильны: артериальное давление не опускается ниже 100 мм рт. ст., пульс хорошо прощупывается, ритмичный, частота не превышает 100 ударов в минуту. Дыхание ровное, немного учащенное, до 22 раз в минуту. Легкий травматический шок часто сопровождает переломы крупных костей без повреждения крупных кровеносных сосудов. Прогноз в таких случаях обычно благоприятный, пострадавшему необходима иммобилизация поврежденной конечности, обезболивание (часто с применением наркотических анальгетиков) и инфузионная терапия, подбираемая врачом.

II степень шока (средняя)

У пациента наблюдается угнетение сознания, он может быть заторможен, не сразу понимает обращенную к нему речь. Для того чтобы получить ответ, нужно несколько раз задать один и тот же вопрос. Наблюдается бледность кожных покровов и акроцианоз (синюшность конечностей). Гемодинамика серьезно нарушена, артериальное давление не поднимается выше 80-90 мм рт. ст., пульс слабый, его частота превышает 110-120 уд. в минуту. Дыхание учащенное, поверхностное. Прогноз для пострадавшего очень серьезный, при отсутствии необходимой помощи может развиться следующая стадия шока.

III степень шока (тяжелая)

Пострадавший находится в сопоре или без сознания, на раздражители практически не реагирует, кожные покровы бледные, холодные. Артериальное давление падает ниже 75 мм рт. ст., пульс с трудом определяется только на крупных артериях, частота ударов более 130 ударов в минуту. Прогноз в данной ситуации неблагоприятный, особенно когда на фоне проводимой терапии и при отсутствии кровотечения не удается поднять артериальное давление.

IV степень шока (терминальная)

Больной без сознания, давление ниже 50 мм рт. ст. или не определяется вообще, пульс не нащупывается. Пострадавшие, у которых диагностирована эта стадия травматического шока, выживают крайне редко.

Первая помощь при травматическом шоке

Травматический шок – это состояние, требующее неотложной медицинской помощи, обеспеченной специальным оборудованием и широким спектром препаратов. Но первая помощь, оказанная на месте человеком, случайно оказавшимся рядом, крайне важна и может спасти пострадавшему жизнь. Известно немало случаев, когда люди, получившие не смертельные травмы, погибали именно от шока.

• При обнаружении пострадавшего необходимо немедленно вызвать скорую помощь.
• Нельзя удалять из раны осколки, нож или другие предметы, иногда они «перекрывают» сосуды и их извлечение может привести к усилению кровотечения и дополнительной травматизации пострадавшего.
• Также нельзя пытаться снять остатки одежды с человека, получившего ожог.

Остановка кровотечения

Первое, что необходимо сделать в такой ситуации – это , если таковое имеется. Это можно сделать при помощи жгута, давящей повязки, тампонады открытой раны, в качестве подручных средств подойдет ремень, шарф, веревка и др.

Жгут накладывается только при артериальном кровотечении, когда кровь «бьет фонтаном» или вытекает пульсирующей струей из раны. Наложить его необходимо выше места ранения, подложив под него полотенце, бинт, одежду (нельзя накладывать жгуты прямо на кожу). Время наложения жгута обязательно нужно зафиксировать, это очень важно для тех, кто будет оказывать дальнейшую помощь пострадавшему. О том, что жгут наложен правильно, свидетельствует остановка кровотечения и исчезновение пульсации сосудов ниже места наложения.

Время беспрерывного нахождения жгута на конечности не должно превышать 40 минут, по прошествии этого времени его необходимо ослабить на 15 минут, затем затянуть вновь.

Венозное или массивное капиллярное кровотечение останавливается при помощи давящей повязки или тампонады раны, поврежденную конечность нужно приподнять. В отличие от артериального, при венозном кровотечении кровь очень темного цвета вытекает из поврежденного сосуда медленно.

Обеспечение возможности дыхания

Необходимо расстегнуть или снять одежду, которая может стеснять грудную клетку и шею, удалить из ротовой полости инородные предметы. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии нужно повернуть голову на бок и зафиксировать язык, чтобы исключить возможность попадания рвотных масс в дыхательные пути и западение языка.

При отсутствии дыхания и пульса необходимо начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Согревание пострадавшего

Даже в теплое время при травматическом шоке у человека может начаться озноб, поэтому его необходимо согреть одеялом, одеждой или любыми другими доступными средствами. Особенно актуально это в холодное время года, поскольку переохлаждение усугубляет состояние пострадавшего.

Обезболивание

Вряд ли у многих из нас найдется в сумке ампула анальгина или другого обезболивающего вещества и шприц для того, чтобы ввести препарат хотя бы внутримышечно. При травматическом шоке, если пострадавший в сознании, ему можно дать таблетку анальгина, причем ее нужно не глотать, а положить под язык до полного рассасывания. Это возможно только в том случае, если человек в сознании.

Травматический шок – патологическое состояние, угрожающее жизни больного, которое возникает из-за тяжелых травм. Своевременно оказанная первая медицинская помощь при травматическом шоке может спасти жизнь.

При этом к травматическому шоку приводят:

• черепно-мозговая травма;
• тяжелые огнестрельные ранения;
• травма живота с повреждениями внутренних органов;
• переломы костей таза;
• операции.

Главная причина развития травматического шока – это быстрая потеря большого объема плазмы или крови. Для данного вида шока важна не величина кровопотери, а ее скорость, так как организм больного не успевает приспособиться и адаптироваться. Поэтому шоковое состояние чаще возникает при ранении крупных артерий. Тяжесть шока усугубляет сильная боль и нервно-психический стресс.

Также к развитию травматического шока приводят травмы с повреждением особенно чувствительных зон (шея, промежность) и жизненно важных органов. Тяжесть шока в данных случаях определяется интенсивностью болевого синдрома, величиной кровопотери, степенью сохранности функции органов и характером травмы.

Шок может быть:

• Первичный (ранний) – возникает сразу после травмы как непосредственная реакция на нее.
• Вторичный (поздний) –развивается через 4-24 часа после появления травмы. Зачастую возникает в результате дополнительной травматизации (охлаждении, при транспортировке, возобновившемся кровотечении). Наиболее распространенная разновидность вторичного шока – послеоперационный шок у раненых.

Механизм шока

Быстрая кровопотеря приводит к резкому снижению крови в организме. У больного падает давление, ткани недополучают кислород и другие питательные вещества, растет интоксикация. Организм пациента пытается самостоятельно стабилизировать давление и компенсировать кровопотерю, в кровь выбрасываются вещества, которые сужают сосуды (дофамин, кортизол, адреналин). В результате происходит спазм периферических сосудов. Это позволяет некоторое время поддерживать давление на нормальном уровне. Но периферические ткани снабжаются необходимыми веществами плохо, благодаря чему усиливается интоксикация. Кровь в первую очередь идет в сердце, легкие, головной мозг, а органы, находящиеся в брюшной полости, кожа и мышцы недополучают питательные вещества.

Но этот механизм через некоторое время перестает работать. При почти полном отсутствии кислорода сосуды расширяются вновь, и сюда поступает часть крови. В результате сердце не получает необходимый объем крови и нормальное кровообращение нарушается. Давление падает. Если оно опускается ниже критического уровня, происходит сбой работы почек (снижается фильтрация мочи), а потом и кишечной стенки, и печени. Это ведет к тому, что множество микробов и их токсинов попадают в кровь, начинается токсемия. Ситуацию усугубляют многочисленные очаги омертвевших тканей, возникающих от недостатка кислорода, а также общее нарушение обмена веществ и закисление крови.

Симптомы

При шоковом состоянии наблюдаются те же симптомы, что и при сильных внутренних или наружных кровотечениях.

Травматический шок проходит две фазы развития: эректильную (у некоторых может отсутствовать или же быть короткой) и торпидную.

Эректильная фаза наступает непосредственно после травмы. Проявляется речевым и двигательным возбуждением, страхом, беспокойством. Пострадавший находится в сознании. У человека нарушены временная и пространственная ориентации. Кожный покров бледен, выражена тахикардия, дыхание учащено, артериальное давление нормальное или слегка повышено. При очень тяжелых травмах эректильная фаза может вообще не выявляться. Обычно, чем короче эта фаза, тем в последующем тяжелее протекает шок.

Во время торпидной фазы пострадавший заторможен и вял. Это вызвано угнетением в деятельности нервной системы, печени, почек, сердца и легких. Торпидная фаза делится на 4 степени тяжести:

• I степень легкая. Наблюдается бледность кожного покрова, ясность сознания, незначительная заторможенность, снижение рефлексов и отдышка. Пульс учащается до 100 ударов.
• II степень средняя. Пострадавший заторможен и вял, его пульс составляет 140 ударов.
• III степень тяжелая. Пациент находится в сознании, но не воспринимает окружающий мир. Кожа становится землисто-серой. Наблюдается синюшность носа, кончиков пальцев и губ, отмечается наличие липкого пота. Пульс учащается до 160 ударов.
• IV степень – агония или предагония. Сознание отсутствует, исчезают рефлексы. Пульс нитевидный, временами исчезает совсем. Угасают дыхательные движения.

Клинически не всегда возможно правильно оценить состояние пациента в первые минуты, часы после возникновения травмы. Признаки, которые свидетельствуют о наличии необратимого состояния при шоке, еще не изучены. Бывают случаи, когда кажется, что пострадавший получивший травму, осложненную шоком, погибает, но своевременная противошоковая терапия позволяет вывести человека из тяжелого состояния.

Первая медицинская помощь

Первая помощь при травматическом шоке в первую очередь подразумевает устранение причин вызвавших его. Поэтому необходимо снять боль или ее уменьшить, остановить возникшее кровотечение и провести мероприятия по улучшению дыхательной и сердечной деятельности. До приезда врачей самостоятельно можно провести ряд процедур, которые способны улучшить состояние пострадавшего:

1. Накрыть человека одеялом или пальто, чтобы поддержать оптимальную температуру, но избегать перегрева. Особенно это мероприятие важно в холодное время года;
2. Уложить на ровную поверхность. Туловище и голова должны быть на одном уровне. Если имеется подозрение на повреждение позвоночника, то человека трогать нельзя;
3. Ноги рекомендуется поднять, это улучшит кровообращение важных органов. Этого делать нельзя, если у пострадавшего травма шеи, головы, голени, бедра, подозрение на инсульт или инфаркт;
4. Пострадавшему следует дать обезболивающее. В крайнем случае, можно дать немного спирта или водки;
5. Чтобы обеспечить свободное дыхание необходимо расстегнуть одежду, удалить мешающие инородные тела из дыхательных путей. Если дыхание отсутствует, то приступить к искусственной вентиляции легких (рот в нос или рот в рот);
6. Наружное кровотечение нужно постараться остановить с помощью давящей повязки, жгута, тампонады раны и т. д. Необходимо учесть, что дети отличаются особой чувствительностью к потере крови;
7. Имеющиеся раны закрыть первичной повязкой;
8. Поговорить, успокоить пострадавшего, не давать ему двигаться;
9. Обеспечить бережную транспортировку в лечебное учреждение.

Если пациент находится в сознании, и при этом у него отсутствуют травмы брюшной полости, то можно дать небольшое количество алкоголя (150 г.), сладкий чай, обильное питье (половина ложка питьевой соды, одна чайная ложка обыкновенной соли на один литр воды).

Чего не следует делать при травматическом шоке

• Нельзя оставлять пострадавшего одного.
• Не следует без необходимости переносить больного. Все действия должны быть осторожными, так как неумелая переноска и перекладывание могут привести к дополнительному травмированию пострадавшего, что ухудшит его состояние.
• Нельзя самостоятельно пытаться вправить или выпрямить поврежденную конечность. Это приводит к усилению травматического шока.
• Не следует накладывать шину, предварительно не остановив кровотечение, так как оно может усилиться. Это усугубит шоковое состояние, возможен летальный исход.
• Нельзя извлекать из раны нож, осколки и другие предметы самостоятельно. Это может усилить кровотечение, боль, шоковое состояние.

Если первая медицинская помощь при шоке оказана несвоевременно, то его более легкие формы могут перейти в тяжелые. Поэтому в лечении травматического шока у пострадавших главное оказать помощь в комплексе, который включает выявление нарушений важных функций организма и проведение мероприятий с целью устранения жизнеугрожающих состояний.

Быстрый переход по странице

«Пациента доставили в приемный покой после травмы в состоянии шока » — эти слова – не приговор. Это вовсе не значит, что человек находится в состоянии агонии и вот-вот перейдет в иной мир. Но это значит, что положение очень серьезное.

Может быть, пациент находится без сознания. Но, даже, если он в сознании, то его отправят в отделение реанимации и интенсивной терапии, конечно, если ему не требуется срочное оперативное вмешательство.

При любом шоке должен быть налажен мониторинг и слежение за деятельностью сердца, его ритмом и уровнем артериального давления. Врачи должны знать, каково насыщение тканей кислородом: на палец пациента прикреплена «прищепка» пульсоксиметра. Больному проведена катетеризация подключичной вены: врачи должны иметь центральный венозный доступ для массивной (струйной) инфузии.

Если у пациента неустойчивое, неэффективное дыхание, то наготове анестезиолог, который введет миорелаксанты, временно парализующие дыхательную мускулатуру, и переведет пациента на управляемое дыхание, то есть на ИВЛ.

Все это – подготовительные меры, направленные на борьбу с шоком. Что же это за состояние организма, и почему оно развивается?

Шок — что это такое?

Шок – это «великий уравнитель». Существует множество заболеваний, при которых человеку плохо, но плохо у каждого своим собственным образом. При шоке начинается сбой в самых главных системах, поддерживающих жизнеобеспечение – в гемодинамике, то есть в системе кровообращения, когда страдает микроциркуляция и капиллярное русло в масштабе всего организма, и в дыхательной системе.

Официальное определение гласит, что шок – это каскад процессов, который развивается как реакция на вредный раздражитель чрезвычайной силы, и сопровождается нарушением витальных функций: кровообращения, дыхания и обмена веществ, ведущих к угнетению микроциркуляции и развитию тканевого ацидоза.

Травматический шок — это сложный шок, который является острым проявлением травматической болезни и продолжается на протяжении 48 часов после полученной травмы.

О «простом» и «сложном» шоке

Какими могут быть чрезмерные раздражители, для того, чтобы развился шок? Семья шоков достаточно «компактна», и давно известны все варианты, приводящие к крупным нарушениям в организме. Например, бывают:

• геморрагический – развившийся вследствие острой и массивной кровопотери;
• кардиогенный – шок вследствие острейшей боли и первичного поражения сердца, например, при инфаркте миокарда;
• анафилактический вариант, как чрезмерное проявление аллергического процесса;
• инфекционно – токсический (при тяжелых инфекциях);
• ожоговый;
• болевой;
• дегидратационный (при сильном обезвоживании, например, при холере).

Важно, что при некоторых видах шока человек не теряет кровь и плазму, то есть объем циркулирующей жидкости остается прежним, и справиться с такой ситуацией немного легче. Это кардиогенный, анафилактический, инфекционно – токсический вариант.

В случае острой кровопотери, обезвоживания, ожогов пациент теряет кровь, жидкость, или белок, и такой шок называется гиповолемическим, поскольку в самом механизме шока заложено снижение объема циркулирующей жидкости. С такими шоками справиться сложнее, чем с негиповолемическими, поскольку падение артериального давления, и развившаяся затем гипоперфузия тканей более выражена.

Травматический же шок является не только сложным, но и комбинированным. Так, при переломе бедренной кости возникает сильнейшая боль, а внутренняя гематома (при закрытом переломе) может достигать объема в 2 литра.

Таким образом, травматический шок будет сочетанием болевого с геморрагическим, из которых один (геморрагический) сопровождается резким снижением объема циркулирующей крови.

Причины и развитие травматического шока

Причины травматического шока всем ясны и понятны — это переломы и вывихи, тупые травмы внутренних органов, наконец, открытые рваные раны, проникающие ранения брюшной и грудной полости, наконец, отрывы конечностей.

Речь пойдет не об этих причинах, а о том, как именно травма приводит к снижению микроциркуляции, расстройствам дыхания и кровообращения во всем организме. Вот один из примеров, как запускается каскад посттравматических процессов, приводящих к шоку:

• При том же переломе бедра значительное количество излившейся в гематому крови приводит к снижению объема циркулирующей крови;
• Естественно, меньше крови возвращается к сердцу, поэтому снижается его ударный объем, или порция крови, перекачиваемая за одно сокращение;
• Сердце пытается компенсировать дефицит объема путем учащения сокращений, получив информацию о том, что происходит падение давления;
• Продолжающаяся боль от поврежденных тканей стимулирует симпатические восходящие чувствительные нервы. Вегетативные нервные центры путем включения эндокринной (гипоталамо – гипофизарно-надпочечниковой) системы сами того не желая, в сильной степени увеличивают потребности всех тканей в кислороде;
• Затем капиллярное русло просто «закрывается», и кровь из артерий сбрасывается в венулы, обходя органы и ткани, оставляя их вообще без кислорода. Это происходит для того, чтобы просто обеспечить кровоток, хотя ткани находятся в состоянии выраженного кислородного голодания, и нарастает метаболический ацидоз.

Именно этот «сброс» приводит к выраженным изменениям в органах. Существуют даже специальные понятия – «шоковое лёгкое», «шоковая почка». Так, применительно к почке, прекращение, или резкое снижение перфузии в корковом слое почки приводит к тому, что прекращается первичная фильтрация мочи, и травматический шок сопровождается явлением острой почечной недостаточности.

Это существенно утяжеляет состояние. Ведь при низком артериальном давлении и так фильтрационное давление снижено, а вдобавок кровь шунтируется мимо паренхимы почки.

• В довершение всего, снижается коллоидное и осмотическое давление крови, она «пропотевает» из сосудов в межклеточное пространство.

В итоге нарушается все, что можно: падает давление, нарастает ацидоз, начинаются нарушения сознания, и все это происходит достаточно быстро. Клинически весь этот сложный процесс протекает в несколько фаз.

Как развивается шок, или немного о фазах

Не стоит путать фазы травматического шока со степенями, хотя очевидное сходство между этими терминами, конечно, есть. Фазы травматического шока – это «конспект» его степеней, смысловая «выжимка». Всего существует три фазы, но для полноты картины можно назвать две: это эректильная и торпидная:

1) Эректильная (возбуждение). Эта фаза развивается непосредственно после травмы, пока не наступила декомпенсация. Сознание сохранено, больные возбуждены, жалуются, иногда некритичны и недооценивают тяжесть своего состояния.

Все это происходит на фоне нормального, или даже повышенного давления. Эта фаза – не что иное, как мобилизация «последних сил».

2) При истощении этих сил возникает торпидная фаза, или декомпенсация. Все защитные силы исчерпаны, пациент бледен, неподвижен, его пульс нитевидный, тело холодное, лицо заострено. Иногда непонятно, жив человек или нет. Деятельность всех систем организма чрезвычайно угнетена.

Кроме фаз существуют степени травматического шока, из которых первая степень соответствует эректильной фазе, а остальные – торпидной.

Степени травматического шока и их клиника

Не всегда можно оценить тяжесть шока по травме. В случае тупой травмы живота вообще неизвестно, какие повреждения получили органы и ткани. Если времени очень мало, то врач может понять, что у пациента травматический шок, учитывая следующие симптомы:

• нитевидный пульс, тахикардия до 120 , падение давления;
• заторможенность, адинамичность;
• одышка;
• олигурия, или снижение объема мочи;
• липкий пот, влажная, холодная кожа, синюшный или бледный цвет лица, «мраморность» кожи

Это основные симптомы торпидного шока, тогда можно выставлять диагноз «травматический шок 2 степени».

Если шок более легкий, (травматический шок 1 степени), то пациент в сознании, но, несмотря на одышку и тахикардию, давление поддерживается самостоятельно. Часто действия врача позволяют еще до госпитализации стабилизировать состояние пациента, и везти его в больницу без опасений.

При тяжелом травматическом шоке 3 степени пациент не имеет сил повернуть голову, он полностью безразличен к окружающему, часто имеет землистый цвет лица. Диастолическое давление может вовсе не определяться, уровень систолического менее 60, пульс достигает частоты в 140 ударов в минуту. Моча не выделяется. У таких пациентов стабилизация состояния возможна только в условиях реанимации в стационаре.

Чем опасен травматический шок?

Самый несведущий в медицине человек может понять, что после шока 1, 2 и 3 степени можно выделить и четвёртую – необратимую степень, после которой начинается агония. Такой терминальный шок определяется как травматическая глубокая или запредельная кома, с поверхностным, судорожным дыханием, очень слабым и нитевидным пульсом лишь на центральных артериях.

Гемодинамика настолько слаба, что у пациентов на фоне серого кожного покрова возникают застойные пятна (трупные пятна у живого человека). Возникает расширение зрачков, парез всех сфинктеров.

После этого наступает период прекращения спонтанного дыхания и остановка сердца. У реаниматологов есть 3-4 минуты, чтобы вернуть человека к жизни. Как правило, если клиническая смерть продолжается свыше 5 минут при комнатной температуре, то при оживлении на 5-6 минуте уже можно ожидать довольно грубые изменения личности, в связи с гибелью большого числа нейронов.

• Конечно, при утоплении в ледяной воде, например, это время значительно увеличивается.

Для того чтобы избежать этого печального финала, нужно своевременно оказать первую помощь при шоке.

Первая помощь при травматическом шоке, алгоритм

Чтобы не путаться, нужно определить, что первая помощь оказывается любым лицом, кто оказался рядом. При травматическом шоке возможности простых людей сильно ограничены: нужно срочно вызвать спасателей, или «скорую помощь», следить за проходимостью дыхательных путей, и при необходимости проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. С целью улучшения кровообращения можно поднять ножной конец носилок, кровати.

Оказание первой помощи при травматическом шоке будет бесполезно при продолжении кровотечения. Особенно опасно внутреннее кровотечение, поскольку остановить его может только оперативное вмешательство. При тупой травме живота нужно положить пузырь со льдом на живот, при кровотечении из конечности наложить жгут.

Алгоритм оказания неотложной помощи при травматическом шоке похож на неотложную помощь других шоков, но имеет свои особенности. Так, например, транспортировать пациента, находящегося без сознания, можно только на жестком щите, поскольку при транспортировке на носилках при травме позвоночника может быть повреждении спинной мозг.

Коррекция волемии

Если первая задача – остановка кровотечения – решена, то тогда приступают к восполнению потери жидкости. Это можно делать в машине скорой помощи, или даже на месте происшествия.

Если у пациента не спавшиеся вены, то одновременно нужно вводить и кристаллоиды (то есть ионные растворы, например, изотоничный плазме раствор Na Cl 0,9%), и коллоидные растворы, чтобы поднять онкотическое давление белков плазмы.

Нужно помнить, что дефицит ОЦК (объема циркулирующей крови) возникает не только потому, что произошло кровотечение, но и вследствие централизации кровообращения и выхода жидкой части крови в ткани.

Адекватное дыхание

Очень хочется написать, что это – «следующий этап», но, увы, все нужно делать одновременно: восполнять дефицит объема, следить за проходимостью дыхательных путей, накладывать герметичную повязку при пневмотораксе. Можно установить воздуховод, если пациент находится без сознания, и есть риск западения языка.

Также может быть проведена еще на догоспитальном этапе интубация трахеи, с подачей кислорода, а при необходимости – ручная ИВЛ с помощью мешка Амбу.

Обезболивание

Это важнейший этап лечения шока, который позволяет снизить потребность тканей в кислороде, прервав шокогенную импульсацию из поврежденных тканей. В результате, при правильном обезболивании, восстанавливается гемодинамика, повышается давление, начинает работать почка и нормализуется капиллярный кровоток.

Существуют различные схемы анальгезии: от применения опиатов («Промедола», «Омнопона») до схем, включающих атропин и диазепам с трамадолом. Последний способ называется атаралгезия.

Иммобилизация и транспортировка пациента

Затем, используя шины для иммобилизации, щиты или матрасы, с применением мер предосторожности пациента перегружают в транспортное средство. Естественно, все эти действия можно проводить только после обезболивания, иначе можно существенно «сдвинуть» степень шока в худшую сторону.

При подозрении на перелом шейных позвонков используют специальный воротник. Транспортировка должна проводиться с возможностью оказания нужной помощи, установки и смены флаконов для инфузии, возможностью проводить ручную вентиляцию лёгких.

Применение лекарственных препаратов

Еще на догоспитальном этапе, при стабилизации основных показателей, могут применяться препараты, целью введения которых будет стабилизация геодинамики. Так, для этого могут применяться глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон).

Одним из механизмов их действия, например, является сужение вен, что помогает поддержать давление. Кроме того, гормоны тормозят перекисное окисление жиров, и, как следствие, уменьшают проницаемость мембран. Именно это действие гормонов так ценно при отеке легких, вызванных анафилактическим шоком.

Грамотно и своевременно проведенные мероприятия позволяют доставить пациента в специализированное отделение с показателями стабильной гемодинамики и отсутствием дефицита микроциркуляции.

Заключение

В заключение нужно напомнить, что если все сложилось удачно, и пациента удалось доставить в отделение травматологии, или в реанимацию, то это не значит, что с шоком все кончено, и теперь хирурги должны лечить собственно травму, а затем выписывать пациента.

Все гораздо серьезнее: шок – это только самое начало травматической болезни, которая очень часто осложняется различными опасными состояниями, даже спустя 10 суток после разрешения шока.

У пациента может развиться респираторный дистресс – синдром, возникнуть диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС – синдром), наступить отёк головного мозга, развиться пневмония, парез кишечника, вторичная почечная и вообще, полиорганная недостаточность.

Все это должен предвидеть врач – анестезиолог-реаниматолог, который в содружестве с хирургом – травматологом и смежными специалистами, с медсестрами и санитарками (уход чрезвычайно важен), должен сделать все возможное, чтобы избежать этих осложнений.