На сегодняшний день травмы спинного мозга считаются одной из самых распространенных проблем в медицине. Несмотря на то, что заболевания такого характера встречаются намного реже, чем повреждения черепа, инвалидизация наступает у 3 из 4 травмированных пациентов.

Чаще всего травмы такого характера являются непрямыми, и чтобы устранить последствия повреждений, требуется обязательная терапия с дальнейшей реабилитацией, занимающей достаточно много времени и включающей обязательную помощь психотерапевта.

Механизм развития спинномозговых травм

Спинной мозг относится к нервной системе. По внешнему строению он напоминает светлое продолговатое тело с углами в нижней и верхней части и закруглением в середине.

В центре мозгового канала существует 3 оболочки:

• сосудистая;
• паутинная;
• твердая.

Оболочки разделены между собой спинномозговой жидкостью.

Строение спинного мозга с характерным расположением 3 оболочек

Травмы наиболее часто встречаются среди мужчин, в возрасте 18 – 50 лет. Такие поражения протекают с воспалением спинного мозга и нервных окончаний.

Позвоночные травмы бывают следующих видов:

• изолированными – с поражением спинномозговых оболочек;
• комбинированными – к ним можно отнести термический, радиационный и химический вид повреждения;
• сочетанные – сопровождаются повреждениями внутренних органов.

Кроме того, выделяются открытые травмы и закрытые, которые способны протекать с различной степенью тяжести. Механические повреждения мозговых оболочек сопровождаются сдавливанием связок и костей, гематомами и инородными телами. Помимо этого, в результате артериального повреждения возникает отек, который постепенно нарастает и грозит опасными осложнениями.

Симптомы

Тяжесть спинномозговых травм зависит от вида поражения и распространения воспалительного процесса.

Стадии нервной проводимости выделяют полный или частичный парез. При такой форме поражения функционирует только 50% нервных окончаний с сохранением возможности восстановления практически всех утраченных функций. При полном поражении шансов на реабилитацию двигательной активности крайне мало.

К главным признакам нарушения мозговой деятельности относятся:

• резкие, тупые боли с появлением жжения в поврежденной области;
• полное (частичное) нарушение движений в конечностях;
• отсутствие тактильных ощущений;
• повышенная рефлекторная деятельность и спазмы;
• затрудненная дыхательная деятельность;
• присутствие мучительного кашля;
• сердечные боли и аритмия;
• самопроизвольные дефекации, мочеиспускание.

Кроме того, в каждом втором случае наблюдается расстройство сексуальной активности и возможности зачатия.

К симптомам, позволяющим заподозрить посттравматическое спинномозговое повреждение, относятся кратковременные обмороки, болевой синдром по ходу позвоночного столба, его искривление, отсутствие равновесия, а также непроизвольные мочеиспускания и дефекация.

Формы заболевания

Повреждение спинного мозга сопровождается следующими симптомами:

• сдавления и размозжения (надрывы и разрывы);
• сотрясения и ушибы;
• повреждение нервных корешков и спинномозговые кровоизлияния.

Наиболее частые причины повреждений в спинном мозге, которые способствуют развитию негативной симптоматики

Как правило, сотрясение сопровождается нарушениями обратимого характера, которые нейтрализуются в первых 7 дней.

Классификация повреждений

Травмы такой формы могут протекать при отсутствии повреждений со стороны позвоночника. Наиболее тяжелый признак болезни – перелом со смещением костных осколков, который может смещаться вдоль задней части канала позвоночника.

Заболевания классифицируются следующим образом:

Сотрясения

Заболевание позвоночника такого характера чаще всего сопровождаются отечностью мозга и оболочек на фоне отсутствия серьезных (структурных) нарушений. Микроскопия и макроскопия выявляет образование точечной геморрагии. Нередко возникают кратковременные парезы и расстройство функциональности в органах таза. Длительность присутствия негативной симптоматики составляет от 5-10 минут до 2 месяцев. При сотрясении симптоматика постепенно нарастает при отсутствии патологических процессов в спинальной жидкости и сохранении субарахноидального пространства.

Ушиб

Ушибы (контузия) появляются в результате подвывиха позвонков, а также перелома со смещением. Травмы такого рода встречаются намного чаще, чем сотрясения представляют большую опасность. Как правило, ушиб спинного мозга сопровождается структурными изменениями мозгового вещества и его оболочек. Любые повреждения в спинном мозге характеризуются развитием спинального шока , а также расстройствами двигательной активности, зависящей от места расположения травмы.

Снимок компьютерной томограммы, указывающий на повреждение спинного мозга

Нарушение чувствительности сопровождается параличами различной тяжести, недостаточной функциональностью вегетативной системы и органов таза. Важно учитывать, что возможны ушибы и кровоизлияния в субарахноидальную оболочку. Иногда наблюдаются сразу несколько очагов травмирования. При диагностическом обследовании выявляется кровь в ликворе. В зависимости от стадии ушиба спинного мозга восстановительный период может достигать от 3 до 8 недель. При тяжелом повреждении, сопровождающемся половинными перерывами в спинном мозге, функциональное восстановление наблюдается крайне редко.

Кровоизлияние

Опасность кровоизлияния при травмах представляет нарастание гематомы, при котором происходит значительное сдавливание чувствительных окончаний. Спустя 2-3 часа после возникновения кровотечения определяются первичные осложнения в виде корешковых болей иррадиирущих в любой участок позвоночного столба. Затем развиваются симптомы сдавливания мозговых оболочек.

Кровоизлияния бывают и эпидуральными, и субарахноидальными. Из эпидуральных кровоизлияний (из венозных сплетений) формируются гематомы, которые постепенно оказывают давление на спинной мозг. При эпидуральных кровоизлияниях симптоматика повреждений спинного мозга развивается постепенно. Субарахноидальное кровоизлияние способно развиться стремительно. При этом пациент жалуется на сильные боли в области всей спины, конечностях и шейных мышцах. Достаточно часто такой вид кровоизлияний приводит к парезам конечностей.

На снимке КТ определяется эпидуральное кровоизлияние с нарастанием гематомы, что представляет серьезную угрозу для пациента

Сдавление

Чаще всего такая травма появляется в результате переломов позвонков с их последующим смещением, межпозвоночных грыжах и сдавлении спинного мозга инородными предметами. Клиническая симптоматика развивается достаточно быстро. При автомобильных авариях, падениях с высоты и нырянии могут возникнуть травмы шейного отдела позвоночника, которые сопровождаются резкими гиперэкстензиями, ведущими к значительному сужению канала позвоночника с появлением ишемических симптомов, а в 90% случаев отмечается сдавление спинного мозга.

Поражение корешков спинного мозга

Этот вид поражения может проявляться всевозможными растяжениями, сдавлениями, ушибами, сопровождающимися внутристволовыми кровоизлияниями, а также отрывом спинномозговых корешков. Клинически обнаруживается снижение чувствительности, периферический парез и паралич, а также вегетативные нарушения, соответствующие участку повреждения.

При диагностике определяются локальные боли с деформативными изменениями в позвоночном столбе с нарушением подвижности. Проявляется напряжение и двухсторонняя мышечная припухлость (синдром вожжей). Неврологический статус выявляет утрату чувствительности в конечностях, нарушение функциональности органов малого таза, проявляющихся задержкой мочеиспускания.

Родовые травмы

Нередко под воздействием механических факторов и патологического течения родовой деятельности встречаются травмы позвоночника , сопровождающиеся кровоизлиянием, сдавливанием, растяжениями и разрывами в спинном мозге.

Механическое травмирование развивается при диабетической фетопатии, крупном плоде, неправильном предлежании, внутриутробных нарушениях развития, переношенных беременностях и т.д. Кроме того, к травмам такого рода может привести достаточно зрелый возраст роженицы, опухолевидные новообразования, аномальное строение тазовой области и перенесенные ранее травмы с повреждением тазовых костей.

Частая причина травмирования позвоночника – скручивание в шее при родах

Родовая травма спинного мозга нередко возникает при гипоксии и асфиксии новорожденного. Причиной такого явления может быть обвитие шеи младенца пуповиной, а также скопление в полости рта слизи, западение языка с перекрытием трахеи и т. д.

Компрессия

Под компрессией подразумеваются все неуточненные виды сдавления позвоночника. Как правило, преимущественно источник, провоцирующий компрессию, находится экстрамедуллярно и очень редко интрамедуллярно (не выходя за границы спинного мозга). При этом компрессия может развиваться 3 стадиями: хронической, подострой и острой.

Острая компрессия спинного мозга чаще всего возникает в результате компрессионных переломов позвонков, сопровождающихся смещением фрагментов кости, а также при значительных повреждениях связок и костей с нарастанием гематомы, подвывиха или дислокации позвонков. Острая форма компрессии способна развиться в течение 2-3 часов.

Подострая компрессия в спинном мозге нарастает постепенно. Иногда для этого может потребоваться несколько недель. Характерными проявлениями этой формы заболевания является экстрамедуллярная метастатическая опухоль, эпидуральные (субдуральные) абсцессы (гематомы) и разрывы межпозвоночных дисков в шейном и грудном отделах.

Томограмма спинного мозга, указывающая на компрессию

Хроническая компрессия спинного мозга может длиться в течение многих лет. Причинами ее развития являются хрящевые и костные протрузии позвоночного канала в любом отделе, особенно при ярко выраженном врожденном нарушении в строении позвоночного канала, медленно нарастающих опухолевидных образованиях и артериовенозных мальформациях.

Подвывихи атлантоосевого сустава при повреждениях спинного мозга, а также травмы в краниоцервикальном переходе способны привести к хронической, острой и подострой компрессии. При образованиях, сдавливающих спинномозговые нервы, нарушается кровоснабжение спинного мозга, что опасно развитием инфарктов.

Диагностические мероприятия

Для оценки тяжести и уровня травматической болезни рекомендуется проведение диагностического обследования, включающего в себя миелографию, неврологический осмотр пациента с оценкой состояния тяжести симптоматики, проведение двухпроекционой рентгенограммы, в том числе КТ (компьютерной томографии) и проведение МРТ.

Процедура МРТ позволяет выяснить место локализации повреждения позвоночника

Важным методом диагностики, по праву, считается неврологический осмотр, который выполняется по единой классификации и соответствует следующим критериям: определение мышечной силы и тактильной чувствительности, оценка двигательной функциональности в нижних сегментах.

Лечебные мероприятия

Травмы позвоночника являются крайне опасными, и успешность лечения симптомов поражения в спинном мозге во многом зависит от своевременно оказанной помощи пострадавшему:

• Первоочередно необходимо контролирование дыхания пациента и сердечного ритма, а также ограничение позвоночной подвижности. При визуальном осмотре больного врач определяет характер травмирования, локализацию, а при необходимости, останавливает кровотечение. Далее проводится иммобилизация поврежденного отдела. При задержке мочевыведения применяется катетеризация. Кроме того, назначается обезболивание, седативные средства и нейропротекторы.
• Врач осматривает и пальпирует позвоночный столб на присутствие гематом, припухлостей и ран. После этого проверяются рефлексы, тонус мышц, чувствительность пораженной зоны. Обязательно выполняются противошоковые мероприятия и эластичное бинтование конечностей, предупреждающее развитие тромбоэмболии.
• Транспортировка пациента выполняется на жестких носилках. При травмах грудного и поясничного отдела предусматривают транспортировку на животе с подкладыванием валика под область головы.
• При травмах шеи иммобилизация выполняется с помощью гипсового воротника. Ротовая полость освобождается от инородного тела (протезы, остатки пищи), врач выводит нижнюю челюсть с последующим интубированием трахеи.

Способ иммобилизации пациента в экстренных случаях с помощью подручных материалов при травмах позвоночного отдела

При травмах в грудном отделе позвоночника достаточно часто развиваются проблемы с сердечной деятельностью, что ведет к резкому падению АД, аритмии и другим нарушениям, поэтому обязательно введение сердечных препаратов (Дафамина, Атропина). В дальнейшем решается вопрос о способе лечения.

Показания к хирургической операции

Важно учитывать, что вопреки распространенному мнению о том, что все травмы позвоночного столба требуют хирургического вмешательства, такой способ лечения применяется в 50% всех отмеченных случаев.

Если операции не избежать, то она должна быть проведена как можно раньше. От этого зависит дальнейший прогноз на выздоровление и восстановление функциональности организма. В ходе операции удаляется костный фрагмент, повреждающий оболочки мозга, инородные предметы, сдавливающие грыжи, гематомы и останавливается возможное кровотечение. Далее проводится стабилизация позвоночника с помощью имплантирования.

Период реабилитации предусматривает выполнение мануального массажа

Послеоперационный период требует длительного наблюдения за состоянием пациента, чтобы исключить возможные осложнения (образование контрактур, присоединение инфекционных процессов, пролежней, тромбоэмболию и т. д.). В это время рекомендуется выполнение профилактических мероприятий и комплекса лечебной физкультуры. Кроме того, показано посещение санаториев и специальных реабилитационных центров.

Прогноз

Как правило, практически всем прооперированным требуется длительная социальная и медицинская реабилитация для восстановления подвижности и навыков повседневных действий. В качестве медицинской реабилитации назначаются иммуностимуляторы, ноотропы, витаминотерапия.

Необходимо учитывать, что окончательное выздоровление возможно при легкой степени травмирования, когда наблюдается восстановление неврологических функций организма. После того, как у пациента произошел спинальный шок, реабилитация может занимать достаточно длительный период времени. При отсутствии полного разрыва в мозге нервные клетки постепенно приходят к анатомической функциональности. Если разрыв спинного мозга произошел, пациенту требуется, прежде всего, психологическая помощь окружающих и собственное желание. Прогноз на выздоровление зависит от тяжести повреждения и общего состояния пациента, а также от своевременности начатой терапии.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Травмы позвоночника: распространенность, причины и последствия

Распространенность травм позвоночника

По сведениям разных авторов, повреждения позвоночника составляют от 2 до 12% случаев травматических поражений опорно-двигательного аппарата.
Среднестатистический портрет пострадавшего: мужчина до 45 лет. В пожилом возрасте травмы позвоночника с одинаковой частотой наблюдаются как у мужчин, так и у женщин.

Прогноз при травмах позвоночника, сочетающихся с повреждением спинного мозга, всегда очень серьезный. Инвалидизация в таких случаях составляет 80-95% (по разным источникам). Треть пациентов с травмами спинного мозга погибает.

Особенно опасно поражение спинного мозга при травмах шейного отдела позвоночника. Нередко такие пострадавшие гибнут на месте происшествия от остановки дыхания и кровообращения. Гибель пациентов в более отдаленный период после травмы вызвана гипостатической пневмонией вследствие нарушения вентиляции легких , урологическими проблемами и пролежнями с переходом в септическое состояние (заражение крови).

Повреждения позвоночного столба и спинного мозга у детей, включая родовую травму позвоночника, лучше поддаются лечению и восстановительной реабилитации благодаря большим адаптационным возможностям детского организма.

Следует отметить, что последствия травм позвоночника во многом определяются промежутком времени от повреждения до начала комплексного лечения. Кроме того, очень часто неумело оказанная первая помощь значительно усугубляет состояние пострадавшего.

Лечение травм позвоночника - сложное и длительное, часто необходимо участие нескольких специалистов (травматолог , нейрохирург, реабилитолог). Поэтому во многих странах пациенты с серьезными повреждениями позвоночного столба концентрируются в специализированных центрах.

Анатомическое строение позвоночника и спинного мозга

Анатомия позвоночного столба

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека – копчик.

Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные (2), верхние суставные (2) и нижние суставные (2).
Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение.

Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено пульпозное ядро. Такая конструкция:
1) обеспечивает подвижность позвоночника;
2) амортизирует сотрясения и нагрузки;
3) стабилизирует позвоночный столб как единое целое.

Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание – остеохондроз .

Дополнительно позвонки соединены связками: продольными – передней и задней, междужковыми или "желтыми", межостистыми и надостистыми.

Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямохождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом.

Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку.

Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а кзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов.

Анатомия спинного мозга

Расположенный внутри позвоночного столба спинной мозг покрыт тремя оболочками, являющимися продолжением оболочек головного мозга : твердой, паутинообразной и мягкой. Книзу он суживается, образуя мозговой конус, который на уровне второго поясничного позвонка переходит в терминальную нить, окруженную корешками нижних спинномозговых нервов (этот пучок носит название конского хвоста).

В норме между позвоночным каналом и его содержимым находится резервное пространство, позволяющее безболезненно переносить естественные движения позвоночника и незначительные травматические смещения позвонков.

Спинной мозг в шейном и пояснично-крестцовом отделах имеет два утолщения, которые вызваны скоплением нервных клеток для иннервации верхних и нижних конечностей.

Кровоснабжается спинной мозг собственными артериями (одной передней и двумя задними спинномозговыми), посылающими мелкие ветви в глубину вещества мозга. Установлено, что отдельные участки снабжаются сразу от нескольких ветвей, а другие имеют лишь одну снабжающую ветвь. Эту сеть подпитывают корешковые артерии, которые вариабельны, и в некоторых сегментах отсутствуют; в то же время иногда одна корешковая артерия питает сразу несколько сегментов.

При деформирующей травме кровеносные сосуды перегибаются, сдавливаются, перерастягиваются, их внутренняя выстилка зачастую повреждается, вследствие чего образуются тромбозы , что приводит к вторичным нарушениям кровообращения.

Клинически доказано, что поражения спинного мозга часто связаны не с непосредственным травмирующим фактором (механическая травма, сдавление осколками позвонков и т.д.), а с нарушениями кровоснабжения. Причем в отдельных случаях, вследствие особенностей кровообращения, вторичные поражения могут захватывать достаточно большие области за пределами действия травматизирующего фактора.

Поэтому при лечении травм позвоночника, осложненных поражением спинного мозга, показано скорейшее устранение деформации и восстановление нормального кровоснабжения.

Классификация травм позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).
Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного.

По характеру повреждения выделяют:

• ушибы;
• дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения);
• переломы остистых отростков;
• переломы поперечных отростков;
• переломы дуг позвонков;
• переломы тел позвонков;
• подвывихи и вывихи позвонков;
• переломо-вывихи позвонков;
• травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм.
Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться.

Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения.

Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

Существует следующая классификация травм спинного мозга:
1. Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).
2. Необратимые повреждения (ушиб или контузия).
3. Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой , отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Симптомы травм позвоночника

Симптомы стабильных травм позвоночника

К стабильным травмам позвоночника относят ушиб, дисторсии (разрыв связок без смещения), переломы остистых и поперечных отростков, хлыстовые повреждения.

При ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно.
Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления радикулита .

Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка.

Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще.
Для них характерны следующие симптомы:
Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону.

Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения.

Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита .

Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику. Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения.

Степень поражения зависит от возраста. У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг сильнее травмируется.

Признаки травм средне- и нижнешейного отделов позвоночника

Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются при автодорожных катастрофах (60%), прыжках в воду (12%) и падениях с высоты (28%). В настоящее время травмы этих отделов составляют до 30% всех повреждений позвоночника, треть из них протекает с поражениями спинного мозга.

Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи встречаются достаточно часто в виду особой подвижности нижнешейного отдела позвоночника, и классифицируются на опрокидывающиеся и скользящие. Для первых характерен выраженный кифоз (выпуклость кзади) и расширение межостистого промежутка вследствие разрыва надостистых, межостистых, междужковой и задней продольной связок. При скользящих повреждениях наблюдается штыкообразная деформация позвоночника, переломы суставных отростков. Пострадавших беспокоит сильная боль и вынужденное положение шеи (пациент поддерживает голову руками). Часто наблюдаются травмы спинного мозга, тяжесть которых во многом определяет прогноз.

Изолированные переломы третьего-седьмого шейных позвонков диагностируются достаточно редко. Характерный признак: боль в поврежденном позвонке при динамической нагрузке на голову пациента (надавливании на макушку).

Симптомы травм грудного и поясничного отделов позвоночника

Для травм грудного и поясничного отделов позвоночника характерны переломы и переломо-вывихи; изолированные вывихи встречаются только в поясничном отделе, и то крайне редко, вследствие ограниченной подвижности.

Существует много классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, но все они сложны и громоздки. Наиболее проста клиническая.

По степени повреждения, которое зависит от величины приложенной силы, направленной под углом к оси позвоночника, выделяют:

• клиновидные переломы (повреждается оболочка тела позвонка и часть вещества, так что позвонок принимает клиновидную форму; такие переломы преимущественно стабильны и подлежат консервативному лечению);
• клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; травма нестабильна, и в ряде случаев требует оперативного вмешательства; может осложняться поражением спинного мозга);
• переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; травма нестабильна, и требует немедленного оперативного вмешательства; как правило, такие поражения осложнены повреждением спинного мозга).

Отдельно следуют выделить компрессионные переломы, возникающие вследствие нагрузки по оси позвоночника (при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном и поясничном отделах, при падении на голову – в верхнегрудном). При таких переломах в теле позвонка образуется вертикальная трещина. Тяжесть поражения и тактика лечения будет зависеть от степени расхождения отломков.

Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов имеют следующие симптомы : усиление боли в зоне перелома при динамической нагрузке по оси, а также при постукивании по остистым отросткам. Выражено защитное напряжение прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных по бокам позвоночника) и живота. Последнее обстоятельство требует дифференциальной диагностики с повреждениями внутренних органов.

Признаки повреждения спинного мозга

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения при повреждениях спинного мозга, как правило, имеют симметричный характер. Исключения составляют колотые раны и повреждения конского хвоста.

Тяжелые поражения спинного мозга приводят к отсутствию движений в конечностях непосредственно после травмы. Первые признаки восстановления активных движений в таких случаях можно обнаружить не ранее, чем через месяц.

Двигательные нарушения зависят от уровня поражения. Критическим уровнем является четвертый шейный позвонок. Паралич диафрагмы, развивающийся при поражениях верхне- и среднешейных участков спинного мозга, ведет к остановке дыхания и гибели пациента. Повреждения спинного мозга в нижнешейных и грудных сегментах приводит к параличу межреберных мышц и нарушениям дыхания.

Нарушения чувствительности

Для повреждения спинного мозга характерны нарушения всех видов чувствительности. Эти нарушения имеют как количественный (снижение чувствительности вплоть до полной анестезии), так и качественный характер (онемение, ощущение ползания мурашек и т.п.).

Степень выраженности, характер и топография нарушения чувствительности имеет важное диагностическое значение, поскольку указывает на место и тяжесть травмы спинного мозга.

Необходимо обращать внимание на динамику нарушений. Постепенное нарастание признаков нарушения чувствительности и двигательных расстройств характерно для сдавления спинного мозга обломками костей, обрывками связок, гематомой, сдвигающимся позвонком, а также для нарушения кровообращения вследствие сдавления сосудов. Такие состояния являются показанием к оперативному вмешательству.

Висцерально-вегетативные нарушения

Независимо от локализации повреждения висцерально-вегетативные нарушения проявляются, прежде всего, в нарушениях работы органов таза (задержка стула и мочеиспускания). Кроме того, при высоких повреждениях имеет место рассогласованность деятельности органов пищеварительного тракта: повышение выделения желудочного сока и ферментов поджелудочной железы при одновременном снижении выделения ферментов кишечного сока.

Резко снижена скорость кровотока в тканях, особенно в зонах со сниженной чувствительностью, нарушен микролимфоотток, снижена фагоцитарная способность нейтрофилов крови. Все это способствует быстрому образованию трудно поддающихся лечению пролежней.

Полный разрыв спинного мозга часто проявляется образованием обширных пролежней, изъязвлением желудочно-кишечного тракта с массивными кровотечениями.

Лечение травм позвоночника и спинного мозга

Основные принципы лечения травмы позвоночника и спинного мозга: своевременность и адекватность первой помощи, соблюдение всех правил при транспортировке пострадавших в специализированное отделение, длительное лечение с участием нескольких специалистов и последующие повторные курсы реабилитации.

При оказании первой помощи многое зависит от своевременной диагностики травмы. Всегда следует помнить, что в случае автомобильных катастроф, падений с высоты, обвалов зданий и т.п., необходимо учитывать возможность повреждения позвоночного столба.

При транспортировке пострадавших с травмой позвоночника необходимо предпринимать все меры предосторожности, чтобы не усилить повреждения. Таких пациентов нельзя перевозить в сидячем положении. Пострадавшего укладывают на щит. При этом для профилактики пролежней используют надувной матрас. При поражении шейного отдела позвоночника голову дополнительно иммобилизуют при помощи специальных приспособлений (шины, воротник-головодержатель и т.п.) или подручных средств (мешочки с песком).

Если для транспортировки больного с травмой позвоночника используют мягкие носилки, пострадавшего следует уложить на живот, а под грудь для дополнительного разгибания позвоночника подложить тонкую подушку.

В зависимости от вида травмы позвоночника лечение на госпитальном этапе может быть консервативным или хирургическим.

При относительно легких стабильных травмах позвоночника (дисторсии, хлыстовые повреждения и т.п.) показан постельный режим, массаж , тепловые процедуры.

В более тяжелых случаях консервативное лечение состоит в закрытом исправлении деформаций (одномоментные вправления или вытяжение) с последующей иммобилизацией (специальные воротники и корсеты).

Открытое хирургическое устранение деформации снимает компрессию спинного мозга и способствует восстановлению нормального кровообращения на пораженном участке. Поэтому нарастающие симптомы поражения спинного мозга, свидетельствующие о его сдавлении, всегда являются показанием к срочному оперативному вмешательству.

К хирургическим методам прибегают также в случаях, когда консервативное лечение неэффективно. Такие операции направлены на реконструкцию поврежденных сегментов позвоночника. В постоперационный период применяют иммобилизацию, при показаниях – вытяжение.

Пострадавших с признаками травмы спинного мозга госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В дальнейшем таких больных курируют травматолог, нейрохирург и реабилитолог.

Реабилитация после травм позвоночника и спинного мозга

Восстановление после травм позвоночника – процесс достаточно длительный.
При травмах позвоночника, не осложненных повреждением спинного мозга, показана ЛФК с первых дней травмы: сначала она состоит из упражнений для дыхательной гимнастики , со второй недели разрешают движения конечностями. Упражнения постепенно усложняют, ориентируясь на общее состояние больного. Кроме ЛФК при неосложненных травмах позвоночника с успехом применяют массаж и тепловые процедуры.

Реабилитация при повреждениях спинного мозга, дополняется электроимпульсной терапией, иглорефлексией. Медикаментозное лечение включает ряд препаратов, усиливающих процессы регенерации в нервной ткани (метилурацил), улучшающих кровообращение (кавинтон) и внутриклеточные процессы метаболизма (ноотропил).

Для улучшения обмена веществ и ускорения восстановления после травмы также назначают анаболические гормоны и тканевую терапию (стекловидное тело и др.).

Сегодня разрабатываются новые нейрохирургические методы (трансплантация эмбриональных тканей), усовершенствуются методики проведения операций, реконструирующих пораженный сегмент, проводятся клинические испытания новых лекарственных средств.

С трудностями лечения и реабилитации после травм позвоночника связано появление новой отрасли медицины – вертебрологии. Развитие области имеет большое социальное значение, поскольку, по статистическим данным, травмы позвоночника приводят к инвалидности наиболее активную часть населения.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Хотя способы диагностики и оказания помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга приводились еще в египетских папирусах и трудах Гиппократа, в течение длительного времени травма позвоночника с неврологическими нарушениями считалась практически смертным приговором. Еще в Первую мировую войну 80% раненных в позвоночник умирали в течение первых 2 нед. Прогресс в лечении спинно-мозговой травмы (СМТ), основанный на улучшении понимания ее патогенеза и разработке кардинально новых способов лечения, наметился лишь в ходе Второй мировой войны и в послевоенные годы. Сегодня СМТ остается тяжелым, но обычно не фатальным видом травмы, причем существенный вклад в минимизацию ее последствий вносит своевременное и адекватное оказание первой, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим.

Травматические повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются существенно реже, чем ЧМТ. У взрослых частота СМТ составляет 5 на 100 тыс. населения в год, у детей она еще ниже (менее 1 на 100 тыс. населения в год), но у детей СМТ чаще ассоциирована с политравмой и протекает тяжелее, с худшим прогнозом. В России примерно 80% пострадавших составляют мужчины в возрасте до 30 лет. Поскольку сегодня большинство пострадавших даже с тяжелой СМТ выживают, число лиц с последствиями СМТ в популяции развитых стран составляет примерно 90 на 100 тыс. населения (для России сегодня - это примерно 130 тыс. человек, из них 13 тыс. - с параплегией или тетраплегией). Социальную значимость проблемы трудно переоценить.

Основная причина СМТ - дорожно-транспортные происшествия (50% случаев). Далее следуют травмы спортивные и связанные с активным отдыхом (25%, из них 2 / 3 - это повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, полученные при нырянии в мелком месте). Примерно по 10% составляют травмы производственные и полученные в результате противоправных действий, и 5% - полученные при падении с высоты, в природных катаклизмах и т.д.

Чаще всего повреждается шейный отдел позвоночника (55%), реже - грудной (30%), еще реже - пояснично-крестцовый

Повреждение спинного мозга и его корешков встречается примерно в 20% случаев СМТ. Такие травмы называют осложненными.

Уровень повреждения (поражения) спинного мозга оценивают по нижнему сегменту, в дерматоме которого сохранилась чувствительность и хотя бы минимальные произвольные движения. Часто, но не всегда, этот уровень соответствует установленному уровню повреждения позвоночника. Не следует в оценке уровня повреждения спинного мозга ориентироваться на патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, защитные и синкинезии), их рефлекторная дуга может проходить ниже уровня полного повреждения спинного мозга.

Выделяют полное и неполное повреждение спинного мозга. При полном повреждении (группа А по шкале Frankel, табл. 12.1) отсутствуют чувствительность и произвольные движения ниже уровня поражения. Обычно в такой ситуации спинной мозг бывает анатомически разрушен. При неполном повреждении (группы B, C, D по шкале Frankel) нарушения чувствительности и движений выражены в большей или меньшей степени; группа E соответствует норме.

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на открытые, при которых нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей, и закрытые, при которых эти повреждения отсутствуют. В мирное время преобладает закрытая

Таблцица 12.1. Шкала оценки нарушения функций спинного мозга (Frankel)

Полное поражение		Нет произвольных движений и чувствительности ниже уровня поражения
Сохранна только чувствительность		Ниже уровня поражения нет произвольных движений, сохранна чувствительность
Движения сохранны, но нефункциональны		Ниже уровня поражения есть произвольные движения, но без полезной функции. Чувствительность может быть как сохранна, так и нет
Движения сохранны, функциональны		Функциональны полезные произвольные движения ниже уровня поражения. Различные расстройства чувствительности
Нормальная двигательная функция		Движения и чувствительность ниже уровня поражения сохранны, возможны патологические рефлексы

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника. Закрытые повреждения позвоночника возникают под влиянием чрезмерного сгибания, разгибания, вращения и сдавления по оси. Во многих случаях наблюдается сочетание этих механизмов (например, при так называемой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника, когда вслед за сгибанием позвоночника возникает его разгибание).

В результате воздействия этих механических сил возможны разнообразные изменения в позвоночнике:

Растяжение и разрыв связок;

Повреждение межпозвонковых дисков;

Подвывихи и вывихи позвонков;

Переломы позвонков;

Переломовывихи.

Различают следующие виды переломов позвонков:

Переломы тел позвонков (компрессионные, оскольчатые, взрывные);

Переломы заднего полукольца;

Комбинированные с одновременным переломом тел, дужек, суставных и поперечных отростков;

Изолированные переломы поперечных и остистых отростков.

Принципиальное значение имеет отнесение повреждения позвоночника к стабильному или нестабильному. Под стабильностью позвоночника понимают способность его структур ограничивать их взаимное смещение, чтобы оно при физиологических нагрузках не приводило к повреждению или раздражению спинного мозга и его корешков. Нестабильные повреждения позвоночника обычно связаны с разрывом связок, фиброзного кольца, множественным разрушением костных структур и чреваты дополнительной травматизацией спинного мозга даже при незначительных движениях в пораженном сегменте.

Проще понять причины возникновения нестабильности позвоночника, если обратиться к концепции Дениса (рис. 12.1), выделяющего 3 опорные системы (столба) позвоночника: передний опорный комплекс (столб) включает в себя переднюю продольную связку и передний сегмент тела позвонка; средний столб объединяет заднюю продольную связку и задний сегмент тела позвонка; задний столб - суставные отростки, дужки с желтыми связками и остистые отростки с их связочным аппаратом. Нарушение целостности двух из упомянутых опорных комплексов (столбов), как правило, приводит к нестабильности позвоночника.

Рис. 12.1. Схема Дениса: выделены передний, средний и задний опорные комплексы (столбы) позвоночника; нестабильность позвоночного сегмента развивается при поражении двух из них в любом сочетании

Повреждения спинного мозга. По виду травмы спинного мозга выделяют его сотрясение, ушиб, сдавление и нарушение анатомической целостности (частичный или полный разрыв спинного мозга); часто эти механизмы сочетаются (например, ушиб с разрывом сосудов и кровоизлиянием - гематомиелией, вызывающей непосредственное повреждение аксонов и клеток спинного мозга). Наиболее тяжелой формой локального поражения спинного мозга является его полный анатомический перерыв с диастазом концов в месте повреждения.

Основное значение для судьбы больного имеет степень повреждения спинного мозга и его корешков. Это повреждение может происходить как в момент травмы (что неизлечимо), так и в последующем периоде, когда профилактика вторичных повреждений спинного мозга потенциально возможна.

На сегодня не существует способов восстановления функции анатомически поврежденных нейронов и клеток спинного мозга. Задача лечения СМТ - минимизация вторичных повреждений спинного мозга и обеспечение оптимальных условий для восстановления нейронов и аксонов, оказавшихся в зоне нарушения кровоснабжения - «ишемической полутени».

Частым и опасным следствием травмы спинного мозга является отек, обусловленный как повышением тканевого осмотического давления при разрушении клеточных мембран, так и нарушениями венозного оттока из-за сдавления спинно-мозговых вен (гематомами, костными отломками и т.д.) и их тромбоза. Увеличение объема спинного мозга в результате отека приводит к нарастанию локальной гипертензии и снижению перфузионного давления, что по принципу порочного круга ведет к дальнейшему нарастанию отека, ишемии и может привести к необратимому поражению всего поперечника спинного мозга.

Помимо перечисленных морфологических изменений возможны и функциональные нарушения, обусловленные нарушениями на клеточном уровне. Такие нарушения функции спинного мозга регрессируют, как правило, в течение первых 24 ч после травмы.

Клиническая картина повреждения позвоночника. Основное проявление перелома позвоночника - локальная болезненность, значительно усиливающаяся при нагрузке (вставании, наклонах и даже поворотах в постели). На повреждение позвоночника могут также указывать:

Ссадины и гематомы;

Отек и локальная болезненность мягких тканей в паравертебральной области;

Болезненность при пальпации остистых отростков;

Разное расстояние между вершинами остистых отростков, смещение одного или нескольких из них кпереди, кзади или в сторону от средней линии;

Угловое изменение оси позвоночника (травматический сколиоз, кифоз или лордоз).

При переломе нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника даже без повреждения спинного мозга может развиваться парез кишечника, обусловленный забрюшинной гематомой (сдавливающей сосуды и нервы брыжейки).

Клиническая картина поражения спинного мозга при травме позвоночника

Клиническая симптоматика осложненного перелома позвоночника определяется рядом причин, в первую очередь - уровнем и степенью поражения спинного мозга.

Различают синдромы полного и частичного поперечного поражения спинного мозга.

При синдроме полного поперечного поражения спинного мозга книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, глубокие и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации, приапизм); страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.

Особенности клинических проявлений травмы спинного мозга зависят от уровня поражения. При повреждении верхнешейной части спинного мозга (C I-IV на уровне I-IV шейных позвонков) развивается тетрапарез или тетраплегия спастического характера с утратой всех видов чувствительности с соответствующего уровня. Если имеется сопутствующее повреждение ствола мозга, появляются бульбарные расстройства (дисфагия, афония, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения).

Повреждение шейного утолщения спинного мозга (C V -Th I на уровне V-VII шейных позвонков) приводит к периферическому парапарезу верхних конечностей и спастической параплегии нижних. Возникают проводниковые расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Возможны боли корешкового характера в руках. Поражение цилиоспинального центра вызывает появление симптома Горнера, снижение артериального давления, замедление пульса.

Травма грудной части спинного мозга (Th II-XII на уровне I-IX грудных позвонков) приводит к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, выпадению брюшных рефлексов: верхнего (Th VII-VIII), среднего (Th IX-X) и нижнего (Th XI-XII).

При повреждении поясничного утолщения (L I S II на уровне Х-XII грудных и I поясничного позвонков) возникают периферический паралич нижних конечностей, анестезия промежности и ног книзу от паховой (пупартовой) связки, выпадает кремастерный рефлекс.

При травме конуса спинного мозга (S III-V на уровне I-II поясничных позвонков) имеется «седловидная» анестезия в области промежности.

Повреждение конского хвоста характеризуется периферическим параличом нижних конечностей, анестезией всех видов в области промежности и ног, резкими корешковыми болями в них.

Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частях появляются нарушения функции тазовых органов по типу синдрома «гиперрефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». В первое время после травмы возникает задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долго (месяцы). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. Затем по мере растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется спинальным автоматизмом мочеиспускания. При этом непроизвольное мочеиспускание наступает при незначительном накоплении мочи в мочевом пузыре.

При поражении конуса спинного мозга и корешков конского хвоста страдает сегментарный аппарат спинного мозга и развивается синдром «гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря»: характерна задержка мочеиспускания с явлениями парадоксаль-

ной ишурии - мочевой пузырь переполнен, но когда давление в нем начинает превышать сопротивление сфинктеров, часть мочи пассивно вытекает, что создает иллюзию сохранности функции мочеиспускания.

Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются обычно параллельно с нарушением мочеиспускания.

Поражению спинного мозга в любых частях сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией, где под мягкими тканями находятся костные выступы (крестец, гребни подвздошных костей, пятки). Особенно рано и быстро развиваются пролежни при грубом (поперечном) повреждении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов. Пролежни быстро инфицируются и становятся причиной развития сепсиса.

При определении уровня поражения спинного мозга надо учитывать взаиморасположение позвонков и спинно-мозговых сегментов. Проще сопоставлять расположение сегментов спинного мозга с остистыми отростками позвонков (за исключением нижнего грудного отдела). Для определения сегмента к номеру позвонка надо прибавить 2 (так, на уровне остистого отростка III грудного позвонка будет располагаться V грудной сегмент).

Эта закономерность исчезает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, где на уровне Th XI-XII и L I располагаются 11 сегментов спинного мозга (5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый).

Выделяют несколько синдромов частичного поражения спинного мозга.

Синдром половинного поражения спинного мозга (синдром БроунСекара) - паралич конечностей и нарушение глубоких видов чувствительности на стороне поражения с выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Следует подчеркнуть, что этот синдром в «чистом» виде встречается редко, обычно выявляются его отдельные элементы.

Передний спинно-мозговой синдром - двусторонняя параплегия (или парапарез) в сочетании со снижением болевой и температурной чувствительности. Причина развития этого синдрома - нарушение кровотока в передней спинальной артерии, которая травмируется костным осколком или выпавшим диском.

Центральный синдром спинного мозга (чаще возникает при резком переразгибании позвоночника) характеризуется преимущественно

парезом рук, в ногах слабость менее выражена; отмечаются разной степени выраженности нарушения чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания.

В отдельных случаях, преимущественно при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, может развиться синдром поражения задних канатиков спинного мозга - выпадение глубоких видов чувствительности.

Для повреждения спинного мозга (особенно при полном поражении его поперечника) характерны нарушения регуляции функций различных внутренних органов: расстройства дыхания при шейном поражении, парез кишечника, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней.

В острой стадии травмы возможно развитие «спинального шока» - снижение артериального давления (обычно - не ниже 80 мм рт.ст.) при отсутствии признаков политравмы и внутреннего или наружного кровотечения. Патогенез спинального шока объясняется потерей симпатической иннервации ниже места повреждения при сохранении парасимпатической (вызывает брадикардию) и атонией скелетных мышц ниже уровня повреждения (вызывает депонирование крови в венозном русле со снижением объема циркулирующей крови).

Клинические формы повреждения спинного мозга

Сотрясение спинного мозга встречается очень редко. Характеризуется поражением спинного мозга функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Чаще наблюдаются парестезии, нарушения чувствительности ниже зоны травмы, реже - парезы и параличи, расстройства функции тазовых органов. Изредка клинические проявления бывают грубо выраженными, вплоть до картины полного повреждения спинного мозга; дифференциально-диагностическим критерием является полный регресс симптоматики в течение суток.

Цереброспинальная жидкость при сотрясении спинного мозга не изменена, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Изменения в спинном мозгу при МРТ не выявляются.

Ушиб спинного мозга - наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга. Ушиб возникает при переломе позвонка с его смещением, пролапсе меж-

позвонкового диска, подвывихе позвонка. При ушибе спинного мозга всегда происходят структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияния).

Характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы. Вследствие ушиба спинного мозга развиваются параличи, изменения чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативные расстройства. Травма нередко приводит к возникновению не одного, а нескольких очагов ушиба. Вторичные нарушения спинального кровообращения могут обусловить развитие очагов размягчения спинного мозга через несколько часов или даже дней после травмы.

Ушибы спинного мозга часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. В цереброспинальной жидкости при этом обнаруживается примесь крови. Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушается.

В зависимости от тяжести ушиба восстановление нарушенных функций происходит в течение 3-8 нед. Однако при тяжелых ушибах, захватывающих весь поперечник спинного мозга, утраченные функции могут не восстанавливаться.

Сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением осколков или при вывихе, грыже межпозвонкового диска. Клиническая картина компрессии спинного мозга может сложиться сразу после травмы либо быть динамической (нарастающей при движениях позвоночника) при его нестабильности. Как и в остальных случаях СМТ, симптоматика определяется уровнем поражения, а также выраженностью компрессии.

Выделяют острое и хроническое сдавление спинного мозга. Последний механизм имеет место при сохранении в посттравматическом периоде компримирующего агента (костный фрагмент, выпавший диск, обызвествленная эпидуральная гематома и т.д.). В ряде случаев при умеренной компрессии по миновании острого периода СМТ возможен значительный или полный регресс симптомов, но появление их вновь в отдаленном периоде вследствие хронической травматизации спинного мозга и развития очага миелопатии.

Выделяют так называемую гиперэкстензионную травму шейного отдела позвоночника (хлыстовая травма), возникающую при

автомобильных катастрофах (удар сзади при неправильно установленных подголовниках или их отсутствии), нырянии, падении с высоты. Механизм этой травмы спинного мозга заключается в резком переразгибании шеи, превышающей анатомо-функциональные возможности этого отдела и приводящей к резкому сужению позвоночного канала с развитием кратковременного сдавления спинного мозга. Формирующийся при этом морфологический очаг сходен с таковым при ушибе. Клинически гиперэкстензионная травма проявляется различными по тяжести синдромами поражения спинного мозга - корешковым, частичным нарушением функции спинного мозга, полным поперечным его поражением, синдромом передней спинальной артерии.

Кровоизлияние в спинной мозг. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-4 сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки. При распространении крови на область передних рогов выявляются периферические вялые парезы с атрофиями, при поражении боковых рогов - вегетативно-трофические расстройства. Очень часто в остром периоде наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности, пирамидные симптомы вследствие давления на боковые канатики спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга. Цереброспинальная жидкость может содержать примесь крови.

Гематомиелия, если не сочетается с другими формами структурного повреждения спинного мозга, характеризуется благоприятным прогнозом. Неврологическая симптоматика начинает регрессировать через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полным, однако чаще остаются те или иные неврологические расстройства.

Кровоизлияние в пространства, окружающие спинной мозг, может быть как эпидуральным, так и субарахноидальным.

Эпидуральная спинальная гематома в отличие от внутричерепной возникает обычно в результате венозного кровотечения (из

окружающих ТМО венозных сплетений). Даже если источником кровотечения является артерия, проходящая в надкостнице или кости, диаметр ее невелик и кровотечение быстро останавливается. Соответственно спинальные эпидуральные гематомы редко достигают больших размеров и не вызывают грубой компрессии спинного мозга. Исключением являются гематомы, обусловленные повреждением позвоночной артерии при переломе шейного отдела позвоночника; такие пострадавшие обычно погибают от нарушений кровообращения в стволе мозга. В целом эпидуральные спинальные гематомы встречаются редко.

Источником субдуральной спинальной гематомы могут быть как сосуды ТМО и спинного мозга, так и эпидуральные сосуды, расположенные в месте травматического повреждения ТМО. Субдуральные спинальные гематомы встречаются также редко, обычно кровотечения внутри дурального мешка не отграничиваются и называются спинальными субарахноидальными кровоизлияниями.

Клинические проявления. Для эпидуральных гематом характерен бессимптомный промежуток. Затем, через несколько часов после травмы, появляются корешковые боли с различной иррадиацией в зависимости от локализации гематомы. Позже развиваются и начинают нарастать симптомы поперечного сдавления спинного мозга.

Для клинической картины подоболочечного (субарахноидального) кровоизлияния при травме спинного мозга характерно острое или постепенное развитие симптомов раздражения оболочек и спинно-мозговых корешков, в том числе расположенных выше места травмы. Появляются интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Очень часто к ним присоединяются парезы конечностей, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства вследствие поражения или сдавления спинного мозга излившейся кровью. Диагноз гематоррахиса верифицируется при люмбальной пункции: цереброспинальная жидкость интенсивно окрашена кровью или ксантохромна. Течение гематоррахиса - регрессирующее, часто наступает полное выздоровление. Однако кровоизлияние в область конского хвоста может осложниться развитием спаечного процесса с тяжелыми неврологическими нарушениями.

Анатомическое повреждение спинного мозга происходит в момент травмы или при вторичной травматизации спинного мозга

ранящим предметом, костными отломками, или при его перерастяжении и разрыве. Это самый тяжелый вид СМТ, поскольку восстановления анатомически поврежденных структур спинного мозга никогда не происходит. Изредка анатомическое повреждение бывает частичным, при этом развивается синдром Броун-Секара или другой из описанных выше, но чаще такое повреждение бывает полным. Симптоматика определяется характером и уровнем поражения.

Объективная диагностика

Рентгенография. К прямым рентгенологическим признакам перелома позвоночника относят нарушения структуры тел, дужек и отростков позвонков (прерывистость наружной костной пластинки, наличие костных фрагментов, снижение высоты тела позвонка, клиновидная его деформация и т.д.).

Косвенные рентгенологические признаки СМТ - сужение или отсутствие, реже - расширение межпозвонкового промежутка, сглаженность или углубление естественных лордозов и кифозов, появление сколиоза, изменение оси позвоночника (патологическое смещение одного позвонка относительно другого), изменение хода ребер при травме грудного отдела, а также плохая визуализация структур позвоночника в зоне интереса даже при прицельных снимках (обусловлена паравертебральной гематомой и отеком мягких тканей).

Рентгенологическое исследование позволяет с достаточной достоверностью выявить костно-деструктивные изменения и металлические инородные тела, но дает лишь косвенную, недостоверную информацию о состоянии связочного аппарата позвоночника и межпозвонковых дисков, о гематомах и других факторах компрессии спинного мозга.

Для выявления состояния спинного мозга и его корешков, а также с целью оценки проходимости спинального субарахноидального пространства ранее производилась миелография - рентгенологическое исследование позвоночника после введения в субарахноидальное пространство поясничной или затылочной цистерны рентгеноконтрастного вещества, контурировавшего спинной мозг и его корешки. Были предложены разные препараты (воздух, масляные и водные растворы солей йода), наилучшими по переносимости и качеству контрастирования были неионные водораство-

римые рентгеноконтрастные вещества. С появлением КТ и МРТ миелография практически не применяется.

КТ - основной метод диагностики состояния костных структур позвоночника. В отличие от спондилографии КТ хорошо выявляет переломы дужек, суставных и остистых отростков, а также линейные переломы тел позвонков, не приводящие к снижению их высоты. Однако перед КТ выполнение рентгенографии или МРТ позвоночника обязательно, поскольку позволяет заранее установить «зоны интереса» и тем самым существенно снизить лучевую нагрузку. Трехмерная реконструкция структур позвоночника, получаемая при спиральной КТ, помогает планировать хирургическое вмешательство. КТ-ангиография обеспечивает визуализацию внутренних сонных и позвоночных артерий, которые могут повреждаться при травме шейного отдела позвоночника. КТ может выполняться при наличии в ране металлических инородных тел. Недостаток КТ - неудовлетворительная визуализация спинного мозга и его корешков; некоторую помощь в этом может оказать введение в субарахноидальное пространство спинного мозга рентгеноконтрастного вещества (компьютерная миелография).

МРТ - наиболее информативный метод диагностики СМТ. Она позволяет оценить состояние спинного мозга и его корешков, проходимость спинального субарахноидального пространства и степень компрессии спинного мозга. При МРТ хорошо визуализируются межпозвонковые диски и другие мягкие ткани, в том числе патологические, и явные костные изменения. При необходимости МРТ может дополняться КТ.

Функциональное состояние спинного мозга может быть оценено с помощью электрофизиологических методов - исследования соматосенсорных вызванных потенциалов и др.

Алгоритм оказания медицинской помощи при спинно-мозговой травме

1. На месте травмы, как и при ЧМТ, действует алгоритм DrABC (Danger remove, Air, Breathing, Circulation). То есть пострадавшего необходимо перенести из места максимальной опасности, обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ при нарушениях дыхания или у больных в сопоре и коме и поддержание адекватной гемодинамики.

Рис. 12.2. Воротник «Филадельфия»; возможны различные модификации (а, б)

У пострадавшего в бессознательном состоянии и при жалобах на боли в шее или на слабость и/ или онемение в конечностях необходима наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником типа «Филадельфия» (входит в комплект внешних ортезов «скорой помощи») - рис. 12.2. Интубировать трахею у такого больного можно после наложения указанного внешнего шейного ортеза. При подозрении на повреждение грудного или пояснично-крестцового отделов позвоночника специальная иммобилизация не осуществляется, больного аккуратно укладывают на носилки и при необходимости фиксируют к ним.

Главное на этом этапе - обеспечить артериальную нормотензию и нормальную сатурацию артериальной крови кислородом, что, как и при ЧМТ, предотвращает развитие вторичных последствий СМТ. При наличии внешних и/или внутренних повреждений помимо прочего необходима компенсация кровопотери.

Специфического медикаментозного лечения СМТ не существует. Глюкокортикоиды, возможно, ингибируют перекисное окисление липидов в очаге травмы и в какой-то степени уменьшают вторичное повреждение спинного мозга. Имеются рекомендации по введению высоких доз метилпреднизолона (30 мг на 1 кг массы тела болюсно в первые 3 ч после СМТ, далее - по 5,4 мг на 1 кг массы тела в час в течение 23 ч); эффективность данной схемы в независимых исследованиях пока не подтверждена. Другие ранее предлагавшиеся препараты («ноотропные», «сосудистые», «метаболические») неэффективны.

2. Стационарный (госпитальный) этап оказания медицинской помощи. Оценка состояния позвоночника необходима у всех пострадавших с ЧМТ любой тяжести, у пострадавших с появившейся после травмы неврологической симптоматикой (нарушение чувствительности, движений, функции сфинктеров, приапизм), у лиц с множественными повреждениями костей скелета, а также при жалобах на боли в спине при отсутствии заметных повреждений и неврологического дефицита.

У пострадавших с клиническими проявлениями или высоким риском СМТ (см. ниже) обязательно проводят одно или несколько объективных нейровизуализационных исследований.

Алгоритм действий в приемном покое. В первую очередь осуществляют оценку тяжести состояния больного по ШКГ, определяют показатели гемодинамики, вентиляции легких и при необходимости принимают экстренные меры по их коррекции. Одновременно оценивают наличие и характер сочетанных повреждений внутренних органов, конечностей, выявляют признаки комбинированного поражения (термического, лучевого и т.д.) и определяют очередность лечебных и диагностических мероприятий.

Всем больным с клиникой СМТ или в бессознательном состоянии обязательно устанавливают постоянный мочевой катетер и назогастральный зонд.

Общим правилом является первоочередное устранение наиболее угрожающего жизни фактора. Однако, даже если СМТ не является лидирующей в тяжести состояния больного или вообще только заподозрена, все диагностические и лечебные мероприятия должны осуществляться при максимальной иммобилизации позвоночника.

У пострадавших с легкой ЧМТ (15 баллов по ШКГ) при отсутствии жалоб и неврологической симптоматики достаточна оценка состояния позвоночника с помощью физикальных методов. Очевидно, что у таких пострадавших вероятность СМТ крайне мала, и пациент может быть отпущен под наблюдение домашнего врача. Нейровизуализационные исследования в этих случаях обычно не производят.

При отсутствии признаков ЧМТ и СМТ, но при множественных повреждениях костей необходима тщательная неврологическая и физикальная оценка состояния спинного мозга и позвоночника. В такой ситуации даже при отсутствии клинических признаков СМТ целесообразна рентгенография шейного отдела, а у больных в тяжелом состоянии - и всего позвоночника.

Рентгенография производится большинству пострадавших (лишь при закрытой СМТ и соответственно убежденности в отсутствии в теле больного металлических инородных тел возможен отказ от рентгенографии в пользу МРТ).

У больных с нарушениями сознания обязательна рентгенография шейного отдела позвоночника минимум в боковой проекции

Рис. 12.3. Компрессионный перелом VII шейного позвонка с ретролистезом («перелом ныряльщика»); спондилограмма, боковая проекция: а - до стабилизации; б - после нее

(рис. 12.3); у остальных пострадавших с жалобами на боли в спине или с неврологической симптоматикой производят рентгенографию, предположительно, поврежденного отдела позвоночника в 2 проекциях. Помимо рентгенографии в стандартных проекциях при необходимости выполняют рентгенографию в специальных укладках (например, при подозрении на травму I и II шейных позвонков - снимки через рот).

При выявлении рентгенологических признаков повреждения позвоночника (прямых или косвенных) диагноз верифицируют с помощью МРТ или КТ (рис. 12.4). Как уже говорилось, при закрытой СМТ возможен отказ от рентгенографии в пользу МРТ.

Рис. 12.4. Перелом зубовидного отростка II шейного позвонка: а - МРТ; б - КТ; из-за утраты в результате перелома опорной функции зубовидного отростка I шейный позвонок смещен кпереди, позвоночный канал резко сужен

Оценку функционального состояния спинного мозга с помощью электрофизиологических методов обычно выполняют в стационаре в плановом порядке.

Алгоритм действий в стационаре. После установления диагноза СМТ и сопутствующих повреждений больного госпитализируют в отделение по профилю основной (наиболее угрожающей жизни) патологии. С первых часов СМТ с повреждением спинного мозга осуществляют профилактику осложнений, основные из которых - пролежни, инфекция мочевых путей, тромбоз глубоких вен ног и таза, парез кишечника и запоры, желудочные кровотечения, пневмония и контрактуры.

Меры профилактики пролежней - применение противопролежневого матраса, гигиенический уход за кожей, частое изменение положения больного в постели и при отсутствии нестабильности позвоночника - ранняя (через 1-2 сут) активизация пострадавшего.

Мочевая инфекция развивается практически у всех больных с повреждением спинного мозга, причем «пусковым механизмом» является возникающая при этом острая задержка мочеиспускания, приводящая к перерастяжению мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок, нарушениям кровообращения в их стенках и ретроградному распространению инфекции вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Поэтому возможно раньше таким больным производят катетеризацию мочевого пузыря с предварительным введением в уретру раствора или геля антисептика и анестетика (обычно - хлоргексидина с лидокаином); постоянный катетер при возможности через несколько дней удаляют и проводят периодическую катетеризацию мочевого пузыря (1 раз в 4-6 ч; для предупреждения перерастяжения мочевого пузыря объем мочи не должен превышать 500 мл).

Тромбоз глубоких вен ног и таза развивается у 40% больных с повреждением спинного мозга и чаще протекает без клинических проявлений, но в 5% случаев приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшим риск тромбоза глубоких вен является в первые 2 нед после травмы с максимумом на 7-10-е сутки. Профилактика заключается в применении периодической пневматической компрессии ног и/или чулок с градуированной компрессией, пассивной гимнастики и ранней активизации (при стабильных или хирургически стабилизированных повреждениях позвоночника);

при отсутствии противопоказаний назначают препараты низкомолекулярного гепарина.

Парез кишечника развивается у большинства пострадавших с СМТ и может быть обусловлен как центральным, так и периферическим механизмами (сдавлением брыжейки с проходящими в ней сосудами и нервами забрюшинной гематомой, возникающей при переломе поясничного и иногда - грудного отделов позвоночника). Поэтому в первые сутки таких пострадавших кормят парентерально и затем постепенно увеличивают количество пищи с достаточным содержанием клетчатки; при необходимости назначают слабительные средства.

У многих больных в 1-е сутки после СМТ возникают эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в 2- 3% случаев приводящие к желудочному кровотечению. Поэтому пострадавшим устанавливают назогастральный зонд и назначают Н 2 -блокаторы (ранитидин, фамотидин), прием их в течение первых 7-10 дней снижает риск желудочного кровотечения до 1%.

Нарушения вентиляции легких бывают обусловлены нарушением иннервации межреберных мышц, болями при сопутствующем переломе ребер и иммобилизацией с развитием застойных явлений в задних отделах легких. Профилактика состоит в проведении дыхательной гимнастики, анестезии переломов ребер, ранней активизации больного. При травме шейного отдела позвоночника возникает необходимость в периодической санации верхних дыхательных путей, иногда - с использованием бронхоскопа. ИВЛ осуществляют с периодическим повышением давления в конце выдоха; при необходимости длительной ИВЛ производят трахеостомию.

Профилактика контрактур начинается с 1-х суток после СМТ и состоит в активной и пассивной гимнастике не реже 2 раз в сутки; для предотвращения контрактур в голеностопных суставах стопы фиксируют в положении сгибания с помощью подушек или внешних ортезов.

Следует иметь в виду, что даже если сразу после травмы определяется клиническая картина полного повреждения спинного мозга, у 2-3% пострадавших через несколько часов наблюдается большее или меньшее восстановление нарушенных функций. Если клиника полного повреждения спинного мозга сохраняется после 24 ч с момента СМТ, шансы на дальнейшее неврологическое улучшение крайне малы.

До выяснения характера поражения и выбора адекватного метода лечения сохраняется внешняя иммобилизация. Алгоритм лечения спинно-мозговой травмы

Алгоритм лечения СМТ определяется характером повреждения позвоночника (стабильное или нестабильное) и спинного мозга (полное или неполное).

При стабильном повреждении показания к срочной операции возникают редко, лишь при компрессии спинного мозга или спинального корешка. Обычно достаточно ограничения нагрузки на пораженный сегмент. Для этого при повреждении шейного отдела позвоночника используют внешние ортезы («головодержатели»), при стабильных переломах грудного и поясничного отделов применяют различные корсеты или просто запрещают подъем тяжестей, наклоны, резкие движения на 2-3 мес. При сопутствующем остеопорозе для ускорения заживления перелома назначают препараты кальция с эргокальцеферолом и при необходимости - синтетический кальцитонин.

При нестабильном повреждении необходима иммобилизация - наружная (с помощью внешних устройств) либо внутренняя, осуществляемая в ходе хирургического вмешательства. Следует отметить, что даже при полном повреждении спинного мозга и нестабильности позвоночника необходима его стабилизация - это улучшает возможности реабилитации.

Лечение осложненных переломов позвоночника

Основные цели, которые преследуются при оказании помощи больным с осложненным переломом позвоночника, - устранение сдавления спинного мозга и его корешков и стабилизация позвоночника.

В зависимости от характера травмы эта цель может быть достигнута разными путями:

Хирургическим методом;

С помощью внешней иммобилизации и репозиции позвоночника (вытяжение, шейные воротники, корсеты, специальные фиксирующие устройства).

Иммобилизация позвоночника предупреждает возможную дислокацию позвонков и дополнительные повреждения спинного мозга, создает условия для устранения существующей деформации позвоночника и срастания поврежденных тканей в положении, близком к нормальному.

Одним из основных методов иммобилизации позвоночника и устранения его деформации является вытяжение, которое наиболее эффективно при травме шейного отдела.

Вытяжение осуществляется с помощью специального устройства, состоящего из скобы, фиксирующейся к черепу, и системы блоков, осуществляющих тягу (рис. 12.5).

Скоба Крэтчфилда фиксируется к теменным буграм двумя винтами с острыми концами. Тяга с помощью грузов осуществляется по оси позвоночника. В начале вытяжения обычно устанавливают небольшой груз (3-4 кг), постепенно увеличивая его до 8-12 кг (в отдельных случаях - больше). Изменение деформации позвоночника под влиянием вытяжения контролируется повторными рентгенографиями.

Недостатком вытяжения является необходимость длительного пребывания пострадавшего в постели, что значительно увеличивает риск развития пролежней и тромбоэмболических осложнений. Поэтому в последнее время все большее распространение получают имплантируемые или внешние иммобилизирующие устройства, не препятствующие ранней активизации пациента.

При повреждении шейного отдела иммобилизация позвоночника может быть осуществлена с помощью устройства, состоящего из специального корсета типа жилета, металлического обруча, жестко фиксирующегося к голове больного, и стержней, соеди-

Рис. 12.5. Скелетное вытяжение при переломе шейного отдела позвоночника с помощью скобы Крэтчфилда

няющих обруч с жилетом (гало-фиксация, halo vest - рис. 12.6). В случаях когда не требуется полной иммобилизации при повреждениях шейного отдела позвоночника, используют полумягкие и жесткие воротники. Корсеты специальной конструкции применяются также при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника.

При использовании методов внешней иммобилизации (вытяжение, корсеты) требуется длительное время (месяцы) для устранения деформации позвоночника и срастания поврежденных структур в необходимом положении.

Во многих случаях такой метод лечения неприемлем: прежде всего - если необходимо незамедлительно устранить сдавление спинного мозга. Тогда возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Цель операции - устранение сдавления спинного мозга, исправление деформации позвоночника и его надежная стабилизация.

Хирургическое лечение. Применяются различные виды операций: с подходом к спинному мозгу сзади посредством ламинэктомии, сбоку или спереди с резекцией тел позвонков. Для стабилизации позвоночника используют разнообразные металлические пластины, костные винты, изредка - проволоку. Резецированные фрагменты позвонков замещают костными фрагментами, взятыми из подвздошной или большеберцовой кости больного, специальными металлическими и полиметилметакрилатными протезами. Следует знать, что стабилизирующие системы обеспечивают лишь временную иммобилизацию поврежденного отдела позвоночника, на срок до 4-6 мес, после чего вследствие остеопороза в окружности внедренных в кость винтов их опорная функция утрачивается. Поэтому имплантация стабилизирующей системы обязательно сочетается с созданием условий для формирования костных сращений между выше- и нижележащими позвонками - спондилодеза.

Показания к хирургическому вмешательству при травме позвоночника и спинного мозга

При определении хирургических показаний необходимо учитывать, что наиболее опасные повреждения спинного мозга

Рис. 12.6. Система галофиксации

происходят непосредственно в момент травмы и многие из этих повреждений необратимы. Так, если у пострадавшего сразу после травмы имеется клиническая картина полного поперечного поражения спинного мозга, то надежды на то, что срочная операция может изменить ситуацию, практически нет. В связи с этим многие хирурги считают хирургическое вмешательство в этих случаях необоснованным.

Однако при наличии симптоматики полного перерыва корешков спинного мозга, несмотря на тяжесть повреждения, хирургическая операция оправдана прежде всего в связи с тем, что возможно восстановление проводимости по поврежденным корешкам, а при их разрыве, что бывает редко, положительный результат может быть получен при микрохирургическом сшивании концов поврежденных корешков.

Если имеются хоть малейшие признаки сохранности части функций спинного мозга (легкое шевеление пальцами, возможность определить изменение положения конечности, восприятие сильных болевых раздражителей) и при этом есть признаки сдавления спинного мозга (наличие блока, смещение позвонков, костные осколки в позвоночном канале и пр.), операция показана.

В позднем периоде травмы операция обоснована, если сохраняется сдавление спинного мозга и симптомы его поражения прогрессируют.

Операция показана также при грубой деформации и нестабильности позвоночника, даже при полном поперечном поражении спинного мозга. Цель операции в этом случае - нормализация опорной функции позвоночника, что представляет собой важное условие более успешной реабилитации больного.

Выбор наиболее адекватного метода лечения - вытяжение, внешняя фиксация, хирургическое вмешательство, комбинация этих методов во многом определяется локализацией и характером травмы.

В связи с этим целесообразно отдельно рассмотреть наиболее характерные варианты травмы позвоночника и спинного мозга.

Травма шейного отдела позвоночника

Шейньгй отдел позвоночника наиболее подвержен повреждениям и наиболее раним. Особенно часто шейная травма встречается у детей, что может объясняться слабостью шейных мышц, значительной растяжимостью связок, большим размером головы.

Следует отметить, что травма шейных позвонков чаще, чем других отделов позвоночника, сопровождается поражением спинного мозга (до 40% случаев).

Повреждение шейных позвонков приводит к наиболее тяжелым осложнениям и чаще, чем при травме других отделов позвоночника, к смерти больного: 25-40% пострадавших с локализацией травмы на уровне 3 верхних шейных позвонков погибают на месте происшествия.

В связи со своеобразием структуры и функциональной значимостью I и II шейных позвонков следует рассмотреть отдельно их повреждения.

I шейный позвонок (атлант) может повреждаться изолированно либо вместе со II позвонком (40% случаев). Чаще всего вследствие травмы происходит разрыв кольца атланта в разных его звеньях. Самый тяжелый вид СМТ - атланто-окципитальная дислокация - смещение черепа относительно I шейного позвонка. При этом травмируется область перехода продолговатого мозга в спинной. Частота этого вида СМТ - менее 1%, летальность - 99%.

При повреждении II шейного позвонка (эпистрофея) обычно происходят перелом и смещение зубовидного отростка. Своеобразный перелом II позвонка на уровне суставных отростков наблюдается у повешенных («перелом палача»).

На долю позвонков C V -Th I приходится свыше 70% повреждений - переломов и переломовывихов с сопутствующими тяжелыми, часто необратимыми повреждениями спинного мозга.

При переломах I шейного позвонка обычно успешно применяется вытяжение путем жесткой наружной стабилизации с помощью гало-фиксации. При сочетанных переломах I и II шейных позвонков, помимо этих методов, применяется хирургическая стабилизация позвонков, которая может быть достигнута путем стягивания проволокой дужек и остистых отростков первых 3 позвонков или фиксации винтами в области суставных отростков. Разработаны фиксирующие системы, позволяющие сохранить определенный объем движений в шейном отделе.

В отдельных случаях для устранения сдавления спинного и продолговатого мозга отломившимся зубовидным отростком II шейного позвонка может быть использован передний доступ через ротовую полость.

Хирургическая фиксация показана при переломовывихах позвонков C In -Th r В зависимости от особенностей повреждения она может быть выполнена с помощью различных имплантируемых систем. При переднем сдавлении спинного мозга фрагментами раздробленного позвонка, выпавшим диском, гематомой целесообразно применение переднего доступа с резекцией тела пораженного позвонка и стабилизацией позвоночника металлической пластиной, фиксируемой к телам позвонков, с установкой на место удаленного позвонка костного трансплантата.

Травма грудного и поясничного отделов позвоночника

При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника нередко возникают компрессионные переломы. Чаще эти переломы не сопровождаются нестабильностью позвоночника и не требуют хирургического вмешательства.

При оскольчатых переломах возможно сдавление спинного мозга и его корешков. При этом могут возникнуть показания к операции. Для устранения компрессии и стабилизации позвоночника подчас требуются сложные боковые и переднебоковые доступы, в том числе трансплевральный.

Консервативное лечение больных с последствиями травмы спинного мозга

Основным в лечении больных с полным или неполным повреждением спинного мозга является реабилитация. Задача реабилитационного лечения, осуществляемого профессионаламиреабилитологами, - максимальная адаптация пострадавшего к жизни с имеющимся неврологическим дефектом. В этих целях по специальным программам осуществляются тренировка сохранных групп мышц, обучение больного приемам, обеспечивающим максимальный уровень самостоятельной активности. Реабилитация предусматривает достижение пострадавшим умения ухаживать за собой, перемещаться с кровати в инвалидное кресло, посещать туалет, принимать душ и т.д.

Разработаны специальные устройства, позволяющие пострадавшим даже с тяжелыми неврологическими нарушениями выпол-

нять социально полезные функции и обслуживать себя. Даже при тетраплегии возможно использование манипуляторов, активируемых движениями языка, компьютеров с голосовым управлением и т.д. Важнейшую роль играют помощь психолога и социальная реабилитация - обучение новой, доступной профессии.

Вспомогательное, но иногда существенное значение имеют методы консервативного и хирургического лечения последствий СМТ.

Одно из частых последствий повреждения спинного мозга - резкое повышение тонуса в мышцах ног и туловища, часто осложняющее проведение восстановительного лечения.

Для устранения спастичности мышц назначают препараты, снижающие мышечный тонус (баклофен и др.). При тяжелых формах спастичности баклофен вводят в спинальное субарахноидальное пространство с помощью имплантируемых программируемых помп (см. главу 14 «Функциональная нейрохирургия»). Применяют и хирургические вмешательства, описанные в том же разделе.

При упорных болевых синдромах, чаще возникающих при повреждении корешков и развитии спаечного процесса, могут возникнуть показания к противоболевым вмешательствам, также описанным в главе 14 «Функциональная нейрохирургия».

Эффективность многих лекарственных средств, ранее применявшихся для лечения СМТ (и ЧМТ), - «ноотропных», «сосудорасширяющих», «реологических», «метаболических», «нейромедиаторных» - результатами независимых исследований поставлена под сомнение.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга

В мирное время открытые ранения с проникновением ранящего предмета в полость позвоночного канала встречаются редко, преимущественно при криминальной СМТ. Частота таких повреждений значительно возрастает в ходе военных действий и антитеррористических операций.

Частота военных повреждений позвоночника примерно соответствует протяженности каждого отдела и составляет 25% для шейного отдела, 55% - для грудного и 20% - для поясничного, крестцового и копчикового.

Особенностями минно-взрывных и огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга являются:

Открытый и часто проникающий характер ранений;

Большие частота и выраженность повреждений спинного мозга и его корешков, обусловленные высокой энергией травмирующего агента (вызывающей ударную волну и кавитацию);

Длительный догоспитальный этап медицинской помощи;

Большая частота сочетанных повреждений (множественные ранения, переломы, вывихи, ушибы и т.д.);

Высокая частота комбинированных (с ожогами, сдавлением, потенциально - лучевым и химическим поражением) повреждений.

Принципы оказания первой помощи - те же, что и при любом виде травмы (DrABC). Особенностью является внимание к предотвращению вторичного инфицирования раны путем антисептической обработки ее краев и наложения асептической повязки; при наличии умеренного кровотечения рану следует тампонировать гемостатической губкой с гентамицином (и затем наложить асептическую повязку).

Транспортировка раненого осуществляется по тем же принципам. Шейная иммобилизация необходима, но выполняется по мере возможности. При отсутствии носилок раненого с подозрением на СМТ лучше переносить на щите из досок и т.д.

На этапе квалифицированной помощи осуществляют противошоковые мероприятия (если они не начаты раньше), остановку кровотечения, внешнюю иммобилизацию поврежденного отдела позвоночника, первичную хирургическую обработку раны, введение противостолбнячного анатоксина, катетеризацию мочевого пузыря, установку назогастрального зонда. Определяют повреждение, лидирующее в клинической картине, и обеспечивают скорейшую транспортировку раненого в соответствующее специализированное или многопрофильное лечебное учреждение (госпиталь или гражданский стационар). Иммобилизация позвоночника при транспортировке обязательна.

На этапе специализированной медицинской помощи, осуществляемой в определенном отдалении от зоны военных действий, алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при СМТ сходен с таковым в мирное время. Особенности:

Даже при наличии МРТ обязательна предварительная рентгенография для выявления металлических инородных тел;

Противопоказано применение глюкокортикоидов (метилпреднизолона или др.);

Высокая частота раневой ликвореи и инфекционных осложнений;

Редкость нестабильности позвоночника.

Следует иметь в виду, что неоправданно обширные хирургические вмешательства с резекцией костных структур, особенно выполненные до этапа специализированной медицинской помощи, значительно увеличивают частоту нестабильности позвоночника.

Показания к хирургическому вмешательству при СМТ военного времени

Повреждение тканей (необходима первичная хирургическая обработка раны, при отсутствии ликвореи осуществляется по обычным принципам).

Массивное повреждение тканей с очагами размозжения и гематомами. Иссечение и закрытое наружное дренирование производят для снижения риска инфекционных осложнений.

Раневая ликворея. Резко, примерно в 10 раз, увеличивает риск менингита с развитием рубцово-спаечного процесса, часто приводящего к инвалидизации, а иногда - и к смерти пострадавшего. Для купирования ликвореи выполняют ревизию раны с обнаружением и ушиванием дефекта ТМО (при невозможности сопоставления краев в дефект ТМО вшивают трансплантат из местных тканей) и тщательным послойным ушиванием раны (предпочтительно - рассасывающимися нитями из поливинилалкоголя). Швы на ТМО могут быть укреплены фибрин-тромбиновыми композициями.

Эпидуральная гематома. При отсутствии возможности объективной диагностики на вероятность развития эпидуральной гематомы указывает начавшееся через несколько часов после травмы нарастание локальной неврологической симптоматики. Операция значительно улучшает прогноз.

Сдавление нервного корешка (корешков) ранящим агентом или гематомой, костными, хрящевыми фрагментами и т.д. Проявляется болями в зоне иннервации корешка и двигательными нарушениями. Операция показана даже при предположении о полном анатомическом повреждении, ибо концы корешков иногда могут быть сопоставлены и сшиты; в любом случае декомпрессия обычно ведет к исчезновению болевого синдрома.

Повреждение корешков конского хвоста. Для решения об операции в этом случае желательна верификация характера повреждения с помощью КТ или МРТ, но и в случае анатомического перерыва микрохирургическое сшивание корешков может принести пользу; большую сложность составляет идентификация концов разорванных корешков, что и в мирных условиях проблематично.

Повреждение сосудов (позвоночной или сонной артерий) - абсолютное показание к операции, в ходе которой возможно удаление сопутствующей эпидуральной гематомы.

Наличие в спинно-мозговом канале пули с медной оболочкой. Медь вызывает интенсивную местную реакцию с развитием рубцово-спаечного процесса. Следует понимать, что вид пули может быть установлен при криминальных ранениях мирного времени в ходе оперативно-розыскных мероприятий; во время военных действий это весьма проблематично.

Нестабильность позвоночника. Как говорилось, при огнестрельных и минно-взрывных ранениях встречается редко; при наличии нестабильности позвоночника требуется его стабилизация. В случаях открытых ранений предпочтительна внешняя стабилизация (гало-фиксация или другая), ибо имплантация стабилизирующей системы и костных трансплантатов значительно увеличивает риск инфекционных осложнений.

Сдавление спинного мозга при клинической картине неполного его повреждения. Как уже говорилось, в связи с высокой энергией травмирующего агента даже анатомически неполное повреждение спинного мозга в этих ситуациях обычно бывает тяжелым, и прогноз в плане восстановления неблагоприятен. Тем не менее при хотя бы минимальной сохранности неврологических функций ниже уровня сдавления декомпрессивное хирургическое вмешательство иногда приносит пользу.

Для профилактики инфекционных осложнений при проникающих ранениях сразу назначают антибиотики резерва - имопенем или меропенем с метрогилом, обязательно вводят (если не вводился ранее) противостолбнячный анатоксин, при подозрении на анаэробную инфекцию проводят гипербарическую оксигенацию.

Показаниями для хирургического лечения в отдаленном периоде огнестрельных и минно-взрывных ранений являются:

Болевые синдромы - с целью их устранения имплантируют устройства для доставки обезболивающих препаратов в ЦНС или системы для противоболевой нейростимуляции (см. раздел «Функциональная нейрохирургия»).

Спастичность - применяют те же методы лечения, что и при закрытой СМТ.

Миграция травматического агента с развитием неврологической симптоматики (встречается редко).

Нестабильность позвоночника. Чаще обусловлена неадекватным первичным хирургическим вмешательством (ламинэктомией с резекцией суставных отростков). Требует хирургической стабилизации.

Свинцовая интоксикация (плюмбизм). Очень редкое состояние, обусловленное абсорбцией свинца из пули, находящейся в межпозвонковом диске. Свинцовые пули, инкапсулированные где угодно вне суставов, свинцовую интоксикацию не вызывают. Проявляется анемией, нейропатией (двигательной и/или чувствительной), кишечными коликами. Операция заключается в удалении пули; обычно выполняется под рентгенотелевизионным контролем. Для ускорения выведения остатков свинца из организма применяют кальция тринатрия пентетат в высокой дозе (1,0-2,0 г внутривенно медленно через день, всего от 10 до 20 инъекций).

Реабилитация пострадавших не отличается от таковой при других видах СМТ. Психологическая реабилитация при СМТ военного времени является менее сложной (в связи с очевидностью мотивации), но физическая реабилитация, как правило, представляет собой более существенную проблему из-за большей тяжести неврологического дефицита.

Огромное значение для психологической и социальной адаптации лиц с последствиями СМТ любого генеза имеют общественное мнение и государственная политика помощи лицам с ограниченными физическими возможностями. Соответствующие программы сегодня достигли большого успеха в развитых странах.

Спинной мозг является одним из самых защищенных человеческих органов. Он как бы подвешен в спинномозговой жидкости на тонких растяжках, что позволяет ему компенсировать тряску и удары, снаружи его защищает жесткая соединительная ткань. При этом он защищен очень прочными позвонками и мышечным каркасом. Повредить такую структуру достаточно сложно, а при обычной размеренной жизни - практически невозможно. Даже очень сильные удары в область позвоночника обычно обходятся благополучно, хотя и способствуя развитию различных хронических заболеваний, но серьезного вреда не оказывая.

Но в некоторых ситуациях даже эта крайне прочная конструкция не выдерживает нагрузки и ломается. В такой ситуации есть риск, что осколки поврежденного позвонка будут вдавлены в спинной мозг. Подобная травма спинного мозга приводит к самым неприятным последствиям, при этом последующие проявления ее зависят от конкретного места повреждения. В некоторых ситуациях возможен анатомический и человек сталкивается с проявлениями этой проблемы немедленно, в других случаях ситуация получается растянутой во времени. Так, сначала гибнут пережатые клетки, потом из-за недостатка кислорода к ним добавляется еще некоторое количество их «собратьев» . А потом запускается механизм апоптоза - это своеобразная программа, которая заложена самой природой. В результате гибнет еще часть клеток и человек сталкивается все с тем же разрывом, который получился просто «отсроченным».

О причинах и последствиях травм спинного мозга

Всем понятно, что в обычной жизни достаточно сложно получить настолько тяжелое повреждение. Но в некоторых экстремальных ситуациях человеческий позвоночник получает столь большую нагрузку, что просто не выдерживает. Это может быть:

• автокатастрофа. Именно автомобильные аварии являются самой распространенной причиной получения повреждений такой тяжести. При этом травмы получают и пешеходы, и сами автомобилисты. А самым опасным считается вождение мотоцикла - в нем нет задней спинки сидения, которая могла бы снизить риск получения травмы;
• падения с высоты. Не важно, случайное это падение, или умышленное - риск получения повреждения одинаково велик. Для спортсменов, любителей нырять в воду с высоты и прыжков с тросом эта причина является наиболее распространенной. Есть даже такой диагноз — «травма ныряльщика», при которой травмируется позвоночник в шейном отделе (за рубежом, правда, ее называют «русской травмой», намекая на подогретую алкоголем безудержную отвагу наших сограждан);
• травмы в экстраординарных и бытовых условиях. В эту категорию попадают повреждения, полученные при неудачных падениях на гололеде или скользком полу, при падениях с лестниц, ножевые и пулевые ранения и т. д. Это также достаточно распространенная причина, но она более характерна для людей пожилого возраста.

Полученный в такой ситуации ушиб или травма позвоночника и спинного мозга зачастую имеют очень серьезные последствия. Конечно, в тех случаях, когда происходит повреждение и гибель всего нескольких клеток, то ничего особенного страшного не происходит. Через некоторое время их функции «перехватят» соседние сегменты, благодаря чему восстановится временно нарушенная работа мышц или внутренних органов. Впрочем, и в этой ситуации все не всегда так уж гладко, если через время запустится механизм апоптоза, но какое-то время относительно нормальной жизни человеку гарантированно..

Гораздо сложнее ситуация, если происходит разрыв, при котором разрушаются проводящие пути, задачей которых было связывание между собой различных отделов и фрагментов спинного мозга в единую структуру. В этом случае человек будет жить благодаря тому, что сердце и легкие «управляются» отдельно, как самые «критичные» органы человеческого тела (впрочем, серьезные травмы шейного отдела иногда прерывают и эту связь, что приводит к летальному исходу). Но вот работа всего человеческого тела на некоторое время будет блокирована из-за спинального шока.

Что такое «спинальный шок»?

Спинной мозг по своему реагирует на тяжелую травму - он просто «отключается». На некоторое время о его существовании можно забыть, из-за чего у человека нормально будет работать только сердце и легкие, которые некоторое время работают «автономно». Это состояние и называют . Нужно сказать, что ранее такое состояние было равноценно смертному приговору, поскольку даже лучшие врачи считали излечение невозможным и не знали, как преодолеть различные синдромы поражения спинного мозга, с которыми приходилось сталкиваться, если человек все же переживал период спинального шока.

Сейчас это состояние достаточно хорошо изучено, известны приблизительные сроки выхода пациента из этого состояния (несколько недель). При этом, поскольку мышцы не работают и начинают постепенно атрофироваться, их научились поддерживать в тонусе с помощью специальной терапии, которая предполагает использование электрических импульсов. При этом такая терапия не должна быть слишком интенсивной, нельзя ее начинать и слишком рано, поскольку появляется риск дополнительного травмирования спинного мозга.

Когда спинальный шок проходит, человеческий организм можно разделить на две части - управляемую сознательно (расположены выше места травмирования) и автономную (ниже места травмирования). С этого, по сути, и начинается этап восстановления.

Каково лечение сразу после травмы?

Все, что должно происходить непосредственно после травмы позвоночника, можно описать одним словом: «Немедленно!». Каждая секунда промедления - это смерть еще нескольких нервных клеток, а значит все ближе становится возможное состояние полного анатомического разрыва спинного мозга, при котором уже нельзя будет восстановить работу тех органов и мышц, которые расположены ниже уровня повреждения. Поэтому практически сразу вводятся серьезные дозы препаратов, которые поддерживают работу травмированных клеток, немедленно проводится операция, основная задача которой - удалить осколки и обломки поврежденного позвонка , которые травмируют мозг.

После этого необходимо постараться восстановить (насколько это возможно) кровообращение и зафиксировать в неподвижном состоянии поврежденный отдел позвоночника. Следует понимать, что промедление с операцией приведет к необратимым последствиям, потому и все необходимые в такой ситуации действия врачи выполняют максимально быстро.

После этого пациенту предстоит несколько недель пробыть в состоянии спинального шока, когда он не контролирует свое тело. Естественно, что кишечник и мочевой пузырь в это время нормально не работают, так что необходим постоянный присмотр за пациентом.

Как происходит восстановление?

Восстановление спинного мозга начинается с того момента, как заканчивается спинальный шок. Точнее, восстановление нервных клеток начинается даже раньше, но только с этого момента врачи могут оценить ситуацию более-менее объективно. Изначально ситуация соответствует разделению человеческого тела на управляемую и автономную части, но если разрыв был не полным, то есть вероятность восстановления работы некоторых из органов и мышц, расположенных ниже уровня травмы.

Процесс восстановления очень длительный, поскольку нервные отростки восстанавливаются крайне медленно. И ждать пациенту придется долго. Но за несколько месяцев постепенно начнут возвращаться «уцелевшие» функции, так что вполне может быть, что человек снова сможет чувствовать свои ноги, ходить и даже контролировать работу внутренних органов. Все, что не восстановилось, можно считать потерянным. Обычно «предельным» считают срок в полтора года.

Изначально врач может предположить вероятность восстановления некоторых функций организма, взглянув на результаты . Если повреждение велико, вплоть до полного разрыва, то и ждать улучшений нечего, поскольку восстанавливаться нечему - связи не повреждены, а просто уничтожены. А значит, нужно привыкать к новой жизни, приспосабливаться к ней. И не стоит верить тем, кто обещает «поставить на ноги» такого пациента - это в принципе невозможно.

«Забыл, как пользоваться»

Эта странная фраза - дословный перевод с английского названия не так давно обнаруженного феномена, который часто встречается при серьезных травмах позвоночника. Суть его достаточно проста и очевидна.

Человек несколько недель находится в спинальном шоке. Потом идет постепенное восстановление поврежденных связей в спинном мозга. Все это - время, когда человек не может двигать, например, ногами. И вот, по прошествии почти двух лет, связи восстановились, но человек по прежнему не ходит. Причина проста - связи, хоть и восстановились за это время, но из-за того, что ими все это время не пользовались, просто «уснули». Это чем-то напоминает атрофирование мышц, которыми человек не пользуется.

Кажется, что задача не слишком сложная - нужно просто «разбудить» спящие связи, заставить их работать. Но это достаточно сложно сделать, а методы, позволяющие «запустить» такой процесс, также появились недавно. Они еще не так хорошо отработаны, поскольку специалистам зачастую приходится разрабатывать тренажеры и специальные стимулирующие системы под каждый конкретный случай.

В основу такого метода лег метод электростимуляции, который сочетается с работой на тренажерах. При нем работа конечностей человека сочетается со специальными электрическими импульсами, которые заставляют мышцы сокращаться и двигаться. Таким образом постепенно активируется работа «спящих» каналов в спинном мозге, а через время человек уже сам может встать на ноги и пойти.

Травма спинного мозга – это опасное состояние, которое может угрожать здоровью и жизни человека. Она требует оказания незамедлительной медицинской помощи, чтобы была возможность предотвратить появление негативных последствий.

Спинной мозг считается частью нервной системы, он отвечает за работу всех органов и мышц. Через него головной мозг принимает сигналы, поступающие со всего тела. Именно поэтому любые травмы способны привести к инвалидности и даже к летальному исходу.

Травмы спинного мозга бывают разных видов, поэтому при их появлении важно незамедлительно обратиться к врачу. Только специалист после проведения диагностики сможет сказать, с чем именно приходится иметь дело. Людям полезно будет знать, по каким причинам появляются спинномозговые травмы.

Провоцирующие факторы можно разделить на три категории: травматические, врождённые и патологические. Обязательно стоит рассмотреть особенности каждого типа, чтобы понимать, с чем приходится иметь дело.

К травматическим причинам относятся механические воздействия, приводящие к разрушению тканей:

• Переломы. Они являются крайне опасными для здоровья человека, поэтому при их появлении обязательно нужно незамедлительно начать лечение.
• Ушибы. Они могут появиться под воздействием негативных факторов. Даже незначительные ушибы могут негативно сказаться на состоянии организма, поэтому при их появлении следует обследоваться у врача.
• Кровоизлияния. В этом случае важно выявить их причину, а также устранить сам симптом. Если ничего не делать, тогда последствия могут быть самыми неожиданными.
• Сотрясения. Нередко их можно получить при падении или во время аварии. Симптомы способны проявиться как сразу, так и спустя время.
• Вывихи. Достаточно распространённая причина, которая приводит к травме спинного мозга. Нередко её могут получить люди, которые занимаются профессиональным спортом или тяжёлым физическим трудом.

Нередко спинальная травма может возникнуть из-за того, что в организме человека имеются патологии. К ним можно отнести опухоли, которые появляются в области позвоночника.

Независимо от характера новообразования человек столкнётся с его негативными проявлениями. Инфекционные болезни тоже способны приводить к нарушению состояния позвоночника.

Речь идёт о тех патологиях, которые способны затрагивать спинной мозг. Проблемы с кровообращением, вызванные различными нарушениями в работе организме. Из-за того, что ухудшается кровоток, позвоночник недополучает кислорода и питательных веществ. Как итог, его состояние значительно ухудшается.

Врождённые травмы спинного мозга возникают ещё в период внутриутробного развития. Также они способны передаваться по наследству, следовательно, если у одного из родителей была болезнь, то она потом может возникнуть и у ребёнка. Спинномозговая травма является серьёзным отклонением, поэтому она обязательно требует диагностики. Важно вовремя заметить патологические симптомы, чтобы потом не пришлось столкнуться с серьёзными последствиями.

Симптомы

Достаточно сложно однозначно сказать, с какими именно признаками придётся столкнуться человеку. При спинномозговых травмах могут возникать различные симптомы, они зависят от конкретной патологии. Можно в целом рассмотреть возможные проявления заболеваний, чтобы примерно понимать, какие признаки нужно считать тревожными.

Симптоматика:

• Проблемы с двигательной активностью. При травме человек может испытывать скованность движений, невозможность развернуть корпус и наклониться.
• Болевой синдром. Он часто сопровождается ощущением жжения, и в этом случае стоит сразу обратиться к врачу, чтобы понять, с чем именно приходится иметь дело.
• Проблемы с дыханием. Из-за травмы спинного мозга человеку может быть тяжело сделать глубокий вдох.

• Боли в области грудной клетки. Неприятные ощущения могут отдавать в лопатку и в сердце. Нередко человек не может однозначно понять, почему именно возник подобный симптом. Некоторые люди обращается не к тому врачу, например, они могут посетить кардиолога, потому как думают, что у них есть проблемы с сердцем.
• Сильный кашель. При этом он не приносит облегчения, кроме тог, человек может испытывать боли в спине. Опять же, люди могут думать, будто у них имеются проблемы с дыхательными путями. На самом деле симптом возникает из-за спинномозговых травм.

• Неконтролируемая дефекация и мочеиспускание. Это тоже достаточно распространённый симптом, который способен возникать из-за проблем с позвоночником. Он значительно ухудшает качество жизни, потому как человек испытывает значительный дискомфорт из-за проявления болезней.
• Утрата чувствительности при прикосновениях. При травмах спинного мозга нередко человек страдает от того, что он плохо ощущает холод, тепло, а также касания. Болезнь может затронуть конечности или сразу всё тело.

Помимо этого, травма спинного мозга может привести к тому, что человек будет терять сознание, а его спина примет неестественное положение. Постоянно ощущается боль, которая бывает как тупой, так и острой. Она в большинстве случаев распространяется по всему позвоночнику и способна возникать в любое время суток.

Разновидности травм

Как уже говорилось, спинальные травмы бывают разных видов, именно потому при диагностике важно выявить конкретный вариант. Людям полезно будет знать распространённые патологии, чтобы примерно понимать, с чем можно столкнуться.

Нередко встречается такая болезнь, как гематомиелия. В такой ситуации возникает кровоизлияния в области спинного мозга, из-за этого появляется гематома. Возникают разные симптомы, в частности, утрата температурной и болевой чувствительности.

Такие проявления остаются около 10 дней, после чего начинается регрессия. Если вовремя начать лечение, тогда будет возможность восстановить нарушенные функции. При этом стоит понимать, что у человека нередко остаются неврологические расстройства.

Бывает и такое, что возникает повреждение корешков спинного мозга. В такой ситуации человек начинает страдать от паралича или от пареза конечностей. Нередко их сопутствуют вегетативные расстройства, нарушение чувствительности, проблемы с работой органов малого таза. Конкретные симптомы напрямую зависят от того, какой именно отдел позвоночника был затронут. Например,

Если поражается область воротника, тогда начинается паралич верхних и нижних конечностей, значительно затрудняется дыхание, а также нарушается чувствительность.

Сдавливание – это распространённая спинномозговая травма, которая возникает из-за инородных тел, отростков суставов, а также из-за проблем с сухожилиями, которые повреждают спинной мозг. Как итог, человек может полностью или частично утратить двигательной активности верхних или нижних конечностей.

Размозжение представляет травму, при котором нарушается целостность рассматриваемого органа. Возникает его надрыв, при этом наблюдаются симптомы спинального шока в течение двух-трёх месяцев. Как результат, может возникнуть парализация конечностей, а также снижается тонус мускулатуры. У человека пропадают рефлексы, как соматические, так и вегетативные. Чувствительность при этом будет полностью отсутствовать, а органы малого таза работают бесконтрольно.

При сотрясении возникает обратимое нарушение работы спинного мозга, при этом значительно уменьшается мышечный тонус, а также возникает полная либо частичная потеря чувствительности в частях тела, за которые отвечает повреждённый отдел. Подобные симптомы наблюдаются недолго, после чего возникает полное восстановление позвоночника.

Как можно понять, спинномозговые травмы могут быть разными, именно поэтому для диагностики обязательно нужно обратиться к врачу. Только лишь ориентироваться на симптомы будет недостаточно для того, чтобы выяснить конкретный диагноз.

Периоды травм

Врачи при постановке диагноза обязательно классифицируют травмы спинного мозга, и для этого они обращают внимание на разные признаки. Достаточно часто нужно определить период повреждения, потому как от этого будет зависеть дальнейшая терапия.

Основные виды:

Острый. Он продолжатся до 3 суток. При этом в данный период можно наблюдать признаки, указывающие на спинальный шок. При этом трудно сделать конкретные выводы по поводу того, какая имеется форма спинного повреждения.

• Ранний. Его длительность составляет в среднем 2 недели. Происходит полное нарушение рефлекторной деятельности, а также проводимости. У человека продолжается спинальный шок, признаки которого будут слабеть только к концу данного периода.
• Промежуточный. Он будет продолжаться до 3 месяцев. За весь данный период признаки спинального шока обязаны исчезнуть, именно поэтому можно будет увидеть настоящую картину повреждения. Если не будет затронут 2 двигательный нейрон в шейном или поясничном утолщении, тогда значительно повысится тонус мышц, а также восстановятся рефлексы. При этом у человека задержка дефекации и мочеиспускания в данный период способна замениться на автоматическое опорожнение.
• Поздний. Стадия начинается только через 3 месяца после травмы. При этом способна продолжаться даже всю жизнь. В данный период можно заметить, что постепенно стабилизируется неврологическая картина.

Люди должны понимать, что когда через месяц улучшений не наблюдается, тогда будет низкая вероятность полного восстановления человека. Только в 25% случаев наблюдается значительное улучшение самочувствия человека. При этом крайне важно, чтобы человек проходил реабилитационные процедуры, к числу которых относится медикаментозная терапия, нахождение в санатории, а также бытовая и психологическая адаптация.

Способы диагностики

При диагностике спинномозговых травм обязательно требуется учитывать то, как человек получил повреждения. Обязательно устанавливаются имеющиеся симптомы, а также выполняется внешний осмотр с применением пальпации. Пациенту важно будет описывать свои жалобы, говорить об интенсивности и расположении болезненных ощущений.

Также стоит упомянуть о том, имеются ли проблемы с восприятием и памятью. Вполне возможно, что человек страдает от нарушения чувствительности кожи. Всё это важно знать врачам для того, чтобы поставить точный диагноз.

Благодаря пальпации можно будет определить, имеется ли смещение костных структур, а также наблюдаются ли отёки, чрезмерное напряжение мышц, разные деформации. В время неврологического обследования удастся понять, присутствуют ли изменения рефлексов.

Для того чтобы точно поставить диагноз используются определённые обследования:

• КТ и магнитно-резонансная томография. Данные процедуры позволяют точно диагностировать травмы спинного мозга. Обследования являются безопасными для здоровья и при этом позволяют понять, имеются ли у человека какие-либо отклонения в состоянии позвоночника.

• В некоторых случаях требуется провести миелографию. Это рентгенография, при которой применяется контрастное вещество. При этом отмечается несколько разновидностей процедуры, например, нисходящая, восходящая, а также КТ-миелография.
• Человека могут направить на спондилографию. Она представляет собой рентген, при котором анализируют костную ткань. Может выполнять в разных проекциях в зависимости от состояния человека.
• Если нужно оценить состояние мышц и нервных окончаний, тогда человеку назначают электронейромиографию.
• Лабиальная пункция требуется для того, чтобы изучить состав спинномозговой жидкости и понять, имеются ли в нём отклонения.

Врач может направить и на другие исследования, если посчитает нужным. В любом случае спинномозговая травма требует диагностики, потому как важно оценить состояние позвоночных отделов, а также понять, имеются ли осложнения. Не стоит ждать, пока самочувствие ухудшится, потому как проще всего улучшить самочувствие человека на ранних этапах патологии.

Первая помощь

Если у человека имеется травма спинного мозга, тогда обязательно потребуется оказать первую помощь. От неё будет зависеть дальнейшее самочувствие пациента. Объясняется подобное тем, что обломки разрушенных позвонков могут негативно сказаться на здоровье. Также может произойти смещение в движении, что приведёт к необратимому повреждению спинного мозга и его сосудов.

Крайне важно при получении спинномозговой травмы обездвижить человека, чтобы исключить вероятность вышеописанных ситуаций. По приезду скорой помощи потребуется поместить человека на носилки, при этом его поднимают над землёй только на несколько сантиметров.

Все действия выполняются медленно и без каких-либо рывков. Крайне важно учесть, что если позвоночник не обездвижен, тогда человека нельзя будет переносить даже на короткие расстояния.

Для иммобилизации могут использовать шины Еланского или Кендрика , воротник Шанца, а также круги из ваты и мягкой ткани. При этом конкретный способ обездвиживания напрямую зависит от того, где находится спинномозговое повреждение.

Если человека нужно реанимировать на месте, тогда выполняется искусственная вентиляция лёгких, делается непрямой массаж сердечной мышцы, а также выполняется очистка рта от посторонних тел.

Если развивается спинальный шок, тогда может понадобиться улучшение сердечной деятельности с использованием дофамина и атропина. Если при травме спинного мозга наблюдается интенсивная боль, то от неё можно будет избавиться при помощи анальгетиков. Например, врачи назначают Кетанов, Фентанил и Промедол.

При спинальных травмах крайне важно не допустить дальнейшего инфицирования. Для этого используются антибиотики, обладающие широким спектром действия. Например, человеку назначают Ампициллин, Цефтриаксон и Стрептомицин.

Обязательно потребуется дальнейшее лечение травм спинного мозга. Оно зависит от того, с чем именно приходится иметь дело. Конкретная схема терапии будет назначаться после проведения анализов. Спинальные травмы лечатся в стационаре, потому как человек должен находиться под постоянным контролем у медицинских специалистов. Человеку назначат ряд медикаментов, а также могут направить на физиопроцедуры.

В любом случае стоит понимать, что спинномозговые травмы требуют длительной реабилитации. При этом не будет гарантий, что удастся восстановить все функции. В любом случае, своевременно оказанная медицинская помощь значительно повысит вероятность восстановления позвоночника.