Стенокардия напряжения возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде («вторичная стенокардия»). При этом пораженные коронарные артерии не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без повышения ЧСС и АД. Причиной спонтанно стенокардии является первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарной артерии. Поэтому ее нередко называют «вазоспастической» стенокардией. Другие синонимы спонтанной стенокардии: «вариантная стенокардия», «особая форма стенокардии».
Диагноз спонтанной стенокардии установить значительно труднее, чем диагноз стенокардии напряжения. Отсутствует самый главный признак - связь с физической нагрузкой. Остается только учет характера, локализации и продолжительности приступов, наличие других клинических проявлений или факторов риска ИБС. Очень большое диагностическое значение имеет купирующий и профилактический эффект нитратов и антагонистов кальция.
Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа. Классическим признаком спонтанной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает достоверность диагноза спонтанной стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступов диагноз спонтанной стенокардии остается предположительным или даже сомнительным.
Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия типа Принцметала (вариантная стенокардия). У больных со стенокардией, описанной Принцметалом (1959 г.), приступы стенокардии возникали в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» спонтанная стенокардия. Приступы при стенокардии Принцметала возникают, как правило, ночью или рано утром, в одно и то же время (от 1 часа ночи до 8 утра), обычно приступы более продолжительны, чем при стенокардии напряжения (нередко от 5 до 15 мин). На ЭКГ во время приступов регистрируется подъем сегмента ST.
Во время приступа стенокардии наблюдается резко выраженный подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. В отведениях I, aVL, V1-V4 отмечается реципрокная депрессия сегмента ST.
По строгим критериям, к вариантной стенокардии относятся только случаи стенокардии в покое, сопровождающиеся подъемом сегмента ST. Кроме подъема сегмента ST, у некоторых больных в момент приступа отмечаются выраженные нарушения ритма, увеличение зубцов R, появление преходящих зубцов Q.
Вариантная стенокардия - стенокардия, возникающая вследствие спазма артерии (стенокардия Принцметала).
Код по МКБ-10
I20.0 Нестабильная стенокардия
Причины вариантной стенокардии
Принцметал первым предположил, что причиной спонтанной стенокардии является спазм коронарной артерии, и в последующих исследованиях это было подтверждено. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется при коронарографии. Причиной возникновения спазмов является локализованная дисфункция эндотелия с увеличением чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям. 70-90% больных со спонтанной стенокардией составляют мужчины. Замечено, что среди больных со спонтанной стенокардией очень много злостных курильщиков.
В многочисленных последующих исследованиях было также выявлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией встречаются очень редко и составляют менее 5% от всех больных со стенокардией. Можно проработать более 10 лет и не встретить ни одного больного со стенокардией типа Принцметала. Только в Японии регистрировалась очень высокая частота спонтанной стенокардии - до 20-30%. Однако в настоящее время частота спонтанной стенокардии снизилась даже в Японии - до 9% от всех случаев стенокардии.
Гораздо чаще (в 50-75% случаев) у больных с приступами спонтанной стенокардии имеется сопутствующая стенокардия напряжения (так называемая «смешанная стенокардия»), а при коронарографии у 75% больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий примерно в пределах 1 см от участка спазма. Даже у больных с неизмененными во время коронарографии коронарными артериями с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования в области спазма выявляют нестенозирующий атеросклероз.
У большинства пациентов выявляют существенное проксимальное сужение, по крайней мере одной главной венечной артерии. Спазм обычно происходит в пределах 1 см от места обструкции (часто сопровождается желудочковой аритмией).
Симптомы вариантной стенокардии
Симптомы вариантной стенокардии включают дискомфорт в грудной клетке, возникающий главным образом в покое, очень редко и непостоянно во время нагрузки (за исключением случаев, когда также есть выраженная обструкция венечной артерии). Приступы имеют тенденцию появляться регулярно в одно и то же время.
Диагностика вариантной стенокардии
Предположительный диагноз ставят, если во время приступа происходит элевация сегмента ST. Между приступами стенокардии данные ЭКГ могут быть нормальными или иметь стойкие изменения. Подтверждение диагноза возможно путем проведения провокационного теста с эргоновином или ацетилхолином, которые могут провоцировать спазм венечной артерии с подтверждение) выраженным подъемом сегмента ST либо обратимым спазмом во время катетеризации сердца. Наиболее часто тест проводят в катетеризационной лаборатории, реже - в кардиологическом отделении.
Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа - У 70-90% отмечается подъем сегмента ST. У 10-30% больных во время приступов на ЭКГ нет подъема сегмента ST, а регистрируются депрессия сегмента ST или «псевдонормализация» отрицательного зубца Т. Вероятность регистрации спонтанной стенокардии значительно увеличивается при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Спонтанную стенокардию можно диагностировать с помощью провокационных проб. Для провокации спазма наиболее эффективно в/в введение эргоновина. Однако эта проба опасна.
Используют также внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина. У некоторых больных спазм коронарной артерии возникает при проведении пробы с гипервентиляцией. Следует отметить, что существуют больные с индукцией спазма на внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина, но без подъема сегмента ST, и наоборот, подъем сегмента ST в ответ на эргоновин без спазма коронарной артерии. В последнем случае предполагают, что причиной подъема ST является констрикция мелких дистальных коронарных артерий.
Для спонтанной стенокардии характерны преходящие изменения активности заболевания - периоды обострения и ремиссии. Примерно у 30% больных во время усиления спастических реакций спонтанная стенокардия и подъем сегмента ST отмечаются во время физической нагрузки (особенно если пробу с нагрузкой проводят в утренние часы).
Любая сердечная патология считается потенциально опасной. Некоторые заболевания долго протекают скрыто, и проявляют себя на поздних стадиях. У мужчин и женщин иногда встречается стенокардия Принцметала (или покоя). При отсутствии лечения она осложняется инфарктом миокарда. В ряде случаев может закончиться развитием внезапной сердечной смерти.
Стенокардией называют состояние, при котором сердечная мышца испытывает нехватку кислорода. По этой причине появляются специфические симптомы в зависимости от типа заболевания. Их разделяют следующим образом:
- стабильная;
- нестабильная;
- покоя;
- напряжения;
- постинфарктная.
Стенокардия Принцметала возникает у пациента в покое. Код по МКБ-10 – I20.8. Формулировка диагноза в истории болезни включает не только основную патологию, но и сопутствующие, а также возможные осложнения.
В истории она была описана еще в 1959 году кардиологом из Америки по фамилии Принцметал. Проявления болезни начинают беспокоить в связи со спазмом коронарных артерий.
Болевой синдром сильно выражен и отличается от других вариантов патологии большой продолжительностью. Зная, что такое стенокардия вазоспастическая (спонтанная или вариантная) можно вовремя начать лечиться, что снизит риск присоединения осложнений.
Причины и механизмы развития
Патогенез вазоспастической стенокардии заключается в несоответствии потребностей миокарда в кислороде. Дополнительным фактором считается нарушение работы коронарных сосудов, что так же затрудняет приток крови к тканям.
Основной симптом – боль, которая возникает при ишемии. По этой причине наблюдаются недоокисленные метаболиты в сердечной мышце. Постепенно снижается уровень калия. В норме концентрация лактата должна быть небольшой, но стенокардия Принцметала приводит к ее значительному увеличению.
У женщин или мужчин при ИБС симптомы связаны с атеросклеротическим поражением сосудов. Просвет постепенно суживается. Это объясняется отложением на поверхности эндотелия вредного холестерина. Принцметальная форма зависит и от уровня артериального давления. Если оно больше нормы, то высок риск присоединения осложнений.
Симптомы
Когда появляется стенокардия Принцметала, будут тревожить следующие симптомы:
- боли в области сердца;
- головокружение и головная боль;
- нарушение ритма;
- усиленное потоотделение;
- изменение цвета кожи;
- снижение артериального давления;
- тошнота.
Стенокардия Принцметала (или вариантная) имеет основной симптом – боль, которая считается одним из критериев для установления диагноза. Неприятные ощущения в груди пациент чувствует ранним утром или ночью. Провоцирующим фактором является привычная нагрузка при прогрессировании заболевания.
Боль внезапная, от нее человек просыпается в ночное время суток. Характерна жгучая, давящая или режущая. По продолжительности занимает около 15 минут и не более получаса.
За счет длительности и интенсивности, перечисленные симптомы беспокоят пациента сильнее, чем при других формах болезни. Вариантная стенокардия переносится сложнее, и купировать нитросодержащими препаратами признаки становится непросто.
В ряде случаев приступы становятся серийными, они способны повторяться через каждые 5-15 минут. Встречаются ситуации, когда проявления беспокоят 1 раз в сутки или в неделю. При таком болевом синдроме пациент не чувствует себя больным и старается справляться с симптомами самостоятельно.
Диагностика
Диагноз «вазоспастическая стенокардия» формулируется по результатам комплексного обследования пациента. При первом обращении к кардиологу устанавливается точная причина симптомов, назначается перечень анализов и исследований.
Диагностика включает в себя следующие методики:
- Опрос пациента со сбором информации необходимой для диагноза.
- Осмотр, включающий в себя пальпацию, аускультацию (выслушивание) и перкуссию.
- Электрокардиография (ЭКГ).
- ЭхоКГ.
- Коронарография.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ.
При вазоспастической стенокардии недостаточно собрать информацию у пациента. Основным методом считается электрокардиография. Классический признак – подъем ST выше изолинии на пленке. Такой знак возникает на фоне ишемии миокарда за счет дефицита кислорода.
Если от начала болевого синдрома прошло не более 20 минут, то на электрокардиограмме останутся изменения. По сравнению с инфарктом миокарда они кратковременные.
Симптомы и результаты исследований дают полную картину болезни. Кроме ЭКГ назначается более современный способ – это ЭКГ-мониторирование по Холтеру. Во время диагностики определяются ишемические эпизоды, при которых частота сердечных сокращений остается неизменной.
Спонтанная стенокардия с такими проявлениями указывает на наличие спазма коронарных сосудов.
ЭКГ по Холтеру дает возможность отличить вариантный тип болезни от той, которая появляется при напряжении.
Коронарография как и указанный выше метод обследования облегчает поиск причины клиники заболевания.
Часто назначаются нагрузочные тесты, которые могут быть и отрицательными. У ряда пациентов болевой синдром провоцируется физическим перенапряжением. Чувствительность к нему связана с изменением тонуса сосудистой стенки в коронарных артериях.
Кроме нагрузки есть функциональные пробы с гипервентиляцией и холодом. Чтобы ее выполнить, руку исследуемого погружают в воду с температурой не ниже +5°С. Вазоспастический приступ появляется практически у 20% пациентов.
Лечение
Чтобы устранить частоту обострений болезни и снизить риски развития осложнений, важна не только правильная диагностика, но и адекватная и своевременная терапия. Стенокардия Принцметала включает лечение лекарственными средствами. Они позволяют избежать прогрессирования патологии и улучшить качество жизни. Для этого нужно соблюдать следующие этапы при назначении медикаментозной терапии:
Современное лечение имеет определенный протокол ведения, который
важно соблюдать. При наличии клинических проявлений других болезней нужны дополнительные лекарства. Часто среди пациентов встречается сахарный диабет.
Хирургическое лечение
Стенокардия такого варианта встречается нередко среди пациентов с запущенными формами атеросклероза. Лечение у них заключается в хирургическом вмешательстве. Применяется:
- аортокоронарное шунтрование;
- стентирование.
При шунтировании прокладывается путь для облегчения тока крови по сосудам. С помощью стентирования вводится трубка, которая увеличивает в них просвет.
Осложнения
Зная, почему возникает стенокардия Принцметала, и что это такое, можно вовремя предотвратить развитие ряда осложнений. Последствия характерны при отсутствии диагностики и лечения. Из числа осложнений наиболее распространенными считаются следующие:
- инфаркт миокарда;
- сердечная недостаточность с хроническим течением;
- внезапная коронарная смерть;
- аритмия;
- аневризма;
Наиболее опасной считается внезапная смерть. Произойти она может в ночное время, когда человек спит.
Прогноз и профилактика
Риск присоединения осложнений связан со спазмом коронарных сосудов, частотой и длительностью приступов. Для сохранения здоровья важна профилактика. Ведение правильного образа жизни, питание и спорт укрепляют организм, тренируют его перед негативными факторами среды.
Если обструкция отсутствует, то риск внезапной смерти составляет около 0,5%. При тяжелой стадии болезни показатель может увеличиться до 25%. Прогноз для пациентов при соблюдении рекомендаций благоприятный для жизни и здоровья.
Стенокардия Принцметала относится как вариант сердечной недостаточности. По этой причине пациенты наблюдаются в поликлинике и должны стать на диспансерный учет. При прогрессировании болезни кардиолог дает направление на хирургическое лечение.
Вам также может быть интересно:
Реверсия негативного зубца Т
Удлинение интервала РQ
Депрессия сегмента ST более 2 мм
Появление предсердной экстрасистолии
Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?
Стенокардия Принцметала
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Быстропрогрессирующая стенокардия
Частая стенокардия напряжения и покоя
Все вышеперечисленное
Ничего из вышеперечисленного
116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:
С зондирования желудка
С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта
С гастродуоденоскопии
С исследования мочи на уропепсин
117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?
С исследования крови на сахар и холестерин
С исследования крови на липопротеиды
С эхокардиографии
С велоэргометрии
С фонокардиографии
118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:
Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС
Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии
Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС
Основой диагноза являются изменения ЭКГ
Важна мониторная ЭКГ
119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:
Фибриноген
Аминокапроновую кислоту
Протаминсульфат
Все вышеперечисленное неверно
120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?
На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST
Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой
Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий
Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы
Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС
121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?
Стенокардия Принцметала
Повторный инфаркт миокарда
Развитие постинфарктной аневризмы
Приступы не имеют отношения к основному заболеванию
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:
Повышения уровня липопротеидов высокой плотности
Сахарный диабет
Артериальная гипертония
Наследственная отягощенность
123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
Горизонтальная депрессия ST
Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
Подъем ST
Глубокие зубцы Q
Расширяет коронарные сосуды
Снижает потребность миокарда в кислороде
Снижает сократимость миокарда
Снижает активность ренина плазмы
Повышает ОПС
Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:
Описан типичный ангиозный приступ
Имеются симптомы недостаточности кровообращения
Выявлены нарушения ритма
Имеются факторы риска ИБС
Выявлена кардиомегалия
Что из перечисленного не соответствует стенокардии?
Иррадиация болей в нижнюю челюсть
Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)
Длительность болей 40 мин. и более
Выявление стеноза коронарной артерии
Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха
Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:
Стеноз коронарных артерий
Тромбоз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде
Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде
Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:
Увеличение КДО левого желудочка
Увеличение давления в левом предсердии
Увеличение сердечного выброса
Снижение давления в левом желудочке
Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?
Нагрузочный тест
Фонокардиография
Эхокардиография
Тетраполярная реография
Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?
Нарушение ритма
Левожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность
Аневризма левого желудочка
Все вышеперечисленное
Ничего из перечисленного
22. Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении велоэргометрической пробы?
a. реверсия негативного зубца Т
b. удлинение интервала PQ
c. депрессия сегмента SТ более 2 мм *
d. появление предсердной экстрасистолии
e. преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
23. Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии?
a. быстропреходящий подъем сегмента Sт на ЭКГ
b. при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии
c. приступы возникают чаще ночью
d. наиболее эффективны антагонисты кальция
e. тест с физической нагрузкой высоко информативен *
24. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?
a. с исследования крови на сахар и холестерин
b. с исследования крови на липопротеиды
c. с эхокардиографии
d. с велоэргометрии *
e. с фонокардиографии
25. Факторы, снижающие риск развития ИБС:
a. повышение уровня липопротеидов высокой плотности *
b. сахарный диабет
c. артериальная гипертония
d. наследственная отягощенность
e. курение
26. Какие патогенетические механизмы не характерны для стенокардии:
a. стеноз коронарных артерий
b. тромбоз коронарных артерий *
c. спазм коронарных артерий
d. чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде
e. недостаточность коллатерального кровообращения в миокарде
27. К гемодинамическим эффектам нитроглицерина не относятся:
a. повышение числа сердечных сокращений
b. снижение давления заклинивания в легочной артерии
c. снижение постнагрузки левого желудочка
d. снижение центрального венозного давления
e. повышение сократимости миокарда *
28. Что является противопоказанием для назначения бета-блокаторов?
a. синусовая тахикардия
b. желудочковая тахикардия
c. пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
d. обструктивный бронхит *
e. артериальная гипертония
29. Какие признаки не характерны для левосторонней межреберной невралгии?
a. резкая боль при надавливании в межреберных промежутках
b. усиление болей на вдохе
c. ослабление болей после приема аналгетиков
d. связь болей с поворотом тела
e. положительный эффект после приема нитроглицерина *
30. Какие эффекты не характерны для действия нитратов при стенокардии?
a. увеличение диастолического объема желудочков сердца *
b. уменьшение диастолического объема желудочков сердца
c. улучшение кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда
d. уменьшение внешней работы сердца
e. увеличение ЧСС
31. Каков механизм не характерен для действия бета-адреноблокаторов?
a. уменьшение ЧСС
b. бронхоспазм
c. увеличение сердечного выброса *
d. снижение АД
e. снижение воздействия эндогенных катехоламинов
32. Какие препараты обладают антитромбиновым действием?
a. нитраты
b. бета -блокаторы
c. антагонисты кальция
d. антикоагулянты *
e. антиоксиданты
33. Подъем сегмента ST - характерный признак:
a. миокардита
b. экссудативного перикардита
c. констриктивного перикардита
d. стенокардии Принцметала *
e. аорталгии
34. 57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании в момент приступа подъем SТ в отведениях V2-V5 - 8 мм. На следующий день SТ на изолинии. Какая патология у больного?
a. стабильная стенокардия 4-го функционального класса
b. инфаркт миокарда
c. ишемическая дистрофия миокарда
d. вариантная стенокардия *
e. прогрессирующая стенокардия
35. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?
a. стенокардия Принцметала
b. впервые возникшая стенокардия напряжения
c. быстропрогрессирующая стенокардия
d. частая стенокардия напряжения и покоя
e. все вышеперечисленное *
36. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:
a. с зондирования желудка
b. с рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта
d. с гастродуоденоскопии
e. с исследования мочи на уропепсин
37. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?
a. на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента SТ
b. приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой
c. вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий *
d. для предупреждения приступов целесообразно использовать бета -адреноблокаторы
e. вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС
38. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента SТ. Вероятный диагноз?
a. стенокардия Принцметала *
b. повторный инфаркт миокарда
c. развитие постинфарктной аневризмы
d. приступы не имеют отношения к основному заболеванию
e. тромбоэмболия ветвей легочной артерии
39. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
a. горизонтальная депрессия SТ
b. депрессия SТ выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
c. подъем SТ *
d. глубокие зубцы Q
e. зубцы QS
40. Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:
a. описан типичный ангинозный приступ *
b. имеются симптомы недостаточности кровообращения
c. выявлены нарушения ритма
d. имеются факторы риска ИБС
e. выявлена кардиомегалия
41. ЭКГ-признаки гиперкалиемии:
a. высокий остроконечный зубец Т *
b. депрессия сегмента SТ
c. инверсия зубца Т
d. тахикардия
e. наличие зубца Q
42. Что является критерием положительной пробы с физической нагрузкой?
a. горизонтальная депрессия интервала ST более 1 мм *
b. то же менее 0,5 мм
c. косонисходящая депрессия интервала ST менее 1 мм
d. увеличение зубца Q в V5-V6
e. синусовая тахикардия
43. Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?
b. нагрузочный тест *
c. фонокардиография
d. эхокардиография
e. тетраполярная реография
44. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?
a. сустак-форте
b. аспирин *
c. фенилин
d. дихлотиазид
e. нифедипин
45. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают длительно аспирин (ацетилсалициловую кислоту), потому что он:
a. снижает протромбиновый индекс
b. препятствует агрегации тромбоцитов *
c. лизирует образовавшиеся тромбы
d. ингибирует внутренний механизм свертывания крови
e. механизм положительного действия аспирина неизвестен
46. При каком заболевании нитраты всегда ухудшают гемодинамику и могут быть опасны?
a. гипертоническая болезнь
b. дилатационная кардиомиопатия
c. гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия *
d. аортальная недостаточность
e. склероз аорты
47. Причинами вариантной стенокардии (типа Принцметала) являются:
a. поражение мелких сосудов коронарной артерии
b. спазм крупной коронарной артерии
c. спазм мелких сосудов коронарной артерии
d. сочетание атеросклеротического стеноза и вазоспазма *
e. тромбоз коронарной артерии
48. Болевой синдром при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть подтвержден и дифференцирован от стенокардитической боли с помощью следующих методических приемов и исследований:
a. эзофагоскопии
b. гастроскопии
c. рентгеноскопии желудка с барием
d. ангиографии вен пищевода
e. рентгеноконтрастного исследования пищевода при поднятии ножного конца рентгеновского стола *
49. Наиболее тяжелое течение стенокардии наблюдается у больных со следующими поражениями:
a. стенозом основного ствола левой коронарной артерии *
b. проксимальным поражением задней коронарной артерии
c. дистальным поражением огибающей артерии
d. проксимальным поражением огибающей артерии
e. при сочетании проксимального сужения левой и огибающей артерии
50. Предельной реакцией АД при проведении велоэргометрической пробы у больных со стенокардией является:
a. повышение АД до 160 мм рт. ст.
b. повышение АД до 170 мм рт. ст.
c. повышение АД до 180 мм рт. ст.
d. повышение АД до 200 мм рт. ст.
e. повышение АД до 220 мм рт. ст. *
51. При локальном стенозе крупной коронарной артерии оптимальным методом лечения стенокардии является:
a. консервативная терапия коронаролитическими препаратами
b. транслюминальная ангиопластика коронарных артерий *
c. разрушение атероматозной бляшки режущим балоном
d. операция аорто-коронарного шунтирования
e. пересадка сердца
52. Оптимальным методом лечения стенокардии при поражении двух и более коронарных артерий атеросклерозом на протяжении является:
a. коронарная ангиопластика
b. консервативная терапия нитратами + бета-аднероблокаторами
c. консервативная терапия амиодароном + антагонистами кальция
d. аорто-коронарное шунтирование *
e. имплантация искусственного водителя ритма сердца
53. Приступ стенокардии является ситуацией, угрожающей развитием:
a. инфаркта миокарда *
b. пароксизма тахиаритмии
c. фибрилляции желудочков
d. асистолии
e. разрыва стенки желудочка
54. Признаками стабильной стенокардии высокого функционального класса могут быть:
a. изменение фракции выброса
b. ЭКГ признаки повреждения миокарда в боковой стенке
c. повышение уровня изоэнзимов ЛДГ и КФК в плазме
d. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле менее 50 Вт *
e. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле ниже 120 Вт
55. Какой препарат из перечисленных наиболее эффективен при гиперхолестеринемии?
a. никотиновая кислота
b. клофибрат
c. тироксин
d. ловастатин *
e. пробукол
Острый коронарный синдром
56. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:
a. фибриноген
b. аминокапроновую кислоту
c. протаминсульфат *
d. викасол
e. все вышеперечисленное неверно
57. У больной 52 лет приступы загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на третий этаж, проходящие в течение 5 минут в покое или после приема нитроглицерина. на ЭКГ - снижение вольтажа зубцов Т в грудных отведениях. В течение последних 2 недель приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе. При холтеровском мониторировании в момент приступа зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия SТ, достигающая 2 мм в отведениях V4-V6. На следующий день на ЭКГ в покое в этих же отведениях сохраняется стойкая депрессия SТ, достигающая 1 мм. Предположительный диагноз?
a. стабильная стенокардия 2-го ФК
b. инфаркт миокарда
c. стабильная стенокардия 4-го ФК
d. стенокардия Принцметала
e. нестабильная стенокардия *
58. Наиболее характерный ЭКГ-признак прогрессирующей стенокардии:
a. горизонтальная депрессия ST *
b. депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
c. подъем ST
d. глубокие зубцы Q
e. зубцы QS
59. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане:
a. развития инфаркта миокарда *
b. тромбоэмболии мозговых сосудов
c. развития фатальных нарушений ритма сердца
d. развития легочной гипертензии
e. развития венозной недостаточности
Инфаркт миокарда
60. У больной 60 лет с артериальной гипертонией и стенокардией развилась одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты. При поступлении: выраженный акроцианоз, ЧД - 26 в минуту, в нижних отделах легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Печень не пальпируется, отеков нет. Указанные симптомы характерны для:
a. инфаркт миокарда
b. тромбоэмболию легочной артерии
c. расслаивающую аневризму аорты
d. отек легких *
61. Тяжелое осложнение инфаркта миокарда в позднем периоде (через 2-3 недели) является:
a. перикардит эпистенокардика
b. кардиогенный шок
c. синдром Дресслера *
d. аритмии
e. парез желудка
62. Изменения крови, не характерные для острой стадии инфаркта миокарда:
a. увеличение уровня миоглобина
b. увеличение активности аспарагиновой трансаминазы
c. появление С-реактивного белка
d. увеличение активности щелочной фосфатазы *
e. увеличение МВ-фракции КФК
63. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?
a. сустак-форте
b. аспирин *
c. фенилин
d. дихлотиазид
e. нифедипин
64. Какое из указанных изменений ЭКГ не характерно для инфаркта миокарда?
a. патологический зубец Q
b. конкордантный подъем сегмента ST *
c. дискордантный подъем сегмента ST
d. низкий вольтаж зубца R в грудных отведениях (регресс зубца R)
65. Повышение каких сывороточных ферментов не наблюдается при инфаркта миокарда?
a. креатининфосфокиназы
b. лактатдегидрогеназы
c. аминотрансферазы
d. щелочной фосфатазы *
e. миоглобина
66. Какое лечение не показано в первые 6 часов инфаркта миокарда?
a. тромболитическая терапия
b. антикоагулянтная терапия
c. дигитализация *
d. терапия антагонистами кальция
e. терапия периферическими вазодилататорами
67. Какие осложнения тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда не наблюдаются?
a. гипотензия
b. анафилактический шок
c. геморрагический шок
d. отек легких *
e. гематурия
68. Какие признаки не характерны для кардиогенного шока?
a. артериальная гипотензия
b. пульсовое давление менее 30 мм рт. ст.
c. брадикардия *
d. олигурия
69. Из 5 пациентов, описание ЭКГ которых приводится ниже, у 4 - функциональная сердечная патология, а у 1 - органическая. Укажите ЭКГ пациента с определенно органической сердечной патологией:
a. слабоотрицательные Т в правых грудных отведениях
b. синусовая аритмия
c. экстрасистолическая аритмия
d. комплекс QS в отведениях V3-V5 *
e. синдром ранней реполяризации
70. Для заднедиафрагмальной локализации острого трансмурального инфаркта миокарда наиболее типично проявление изменений в следующих отведениях на ЭКГ:
a. 1-е, 2-е стандартные отведения, аVL
b. 2-е, 3-е стандартные отведения, аVF *
c. 1-е стандартное отведение, V5-V6
e. только AVL
71. Какой из перечисленных лабораторных показателей подтверждает развитие инфаркта миокарда в первые 4 часа от начала заболевания?
d. щелочная фосфатаза
e. глютаматтранспептидаза
72. Мужчина 50 лет поступил в БИТ с типичной клинической картиной и ЭКГ острого переднего трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, течение которого осложнилось развитием полной атриовентрикулярной блокады с частотой желудочкового ритма 40 в минуту. Наиболее эффективно в этой ситуации применение:
a. адреномиметиков
b. атропина
c. лазикса
d. эуфиллина
e. установление эндокардиального электрода и проведение временной кардиостимуляции *
73. Наиболее точным ЭКГ-диагностическим признаком трансмурального инфаркта миокарда является:
a. негативный зубец Т
b. нарушение ритма и проводимости
c. наличие комплекса QS *
d. смещение сегмента ST ниже изолинии
e. снижение амплитуды зубца R
74. Что такое синдром Дресслера, развивающийся при остром инфаркте миокарда?
a. разрыв межжелудочковой перегородки
b. разрыв межпредсердной перегородки
c. отрыв сосочковой мышцы
d. аутоаллергическая реакция *
e. ничего из перечисленного
75. Какой симптом типичен для синдрома Дресслера?
a. повышение температуры тела
b. перикардит
c. плеврит
d. увеличение количества эозинофилов
e. все вышеперечисленное *
76. У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сутки) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (0.12 сек) и деформирован, число желудочковых сокращений 150 в минуту. Ваш диагноз:
a. пароксизм мерцания предсердий
b. желудочковая пароксизмальная тахикардия *
c. трепетание предсердий
d. синусовая тахикардия
e. наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
77. Больной 48 лет, доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появилась одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз?
a. разрыв наружной стенки желудочка
b. эмболия легочной артерии
c. разрыв межжелудочковой перегородки *
d. тромбоэндокардит
e. эпистенокардический перикардит
78. Наиболее информативным методом определения некротических изменений в миокарде является:
a. определение СОЭ и лейкоцитов
b. определение ЛДГ в крови
c. определение суммарной КФК в крови
d. определение уровня трансаминаз в крови
e. определение уровня МВ-фракции КФК в крови *
79. У больного развился инфаркт, осложненный левожелудочковой недостаточностью. С введения какого препарата необходимо начать лечение?
a. эуфиллин
b. лазикс *
c. лидокаин
d. обзидан
e. гепарин
80. Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме:
a. снижение АД менее 80/50 мм рт. ст.
b. тахикардия
c. акроцианоз
d. снижение общего периферического сосудистого сопротивления *
e. олигоанурия
81. У 45-летнего больного после большой физической нагрузки развились резкие давящие загрудинные боли, отдающие в левую лопатку. Боли были купированы скорой помощью внутривенным введением морфина. При поступлении: заторможен, кожа бледная, влажная, губы цианотичны. ЧД - 24 в минуту. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, пульс - 115 в минуту, слабого наполнения. АД - 95/75 мм рт. ст. Печень не пальпируется. отеков нет. На ЭКГ: подъем ST в отведениях I, аVL, V5-V6, снижение ST в отведениях III, V1-V2. Вероятный диагноз?
a. тромбоэмболия легочной артерии
b. задне-диафрагмальный инфаркт миокарда
c. передний распространенный инфаркт миокарда
d. передне-перегородочный инфаркт миокарда
e. передне-боковой инфаркт миокарда *
82. Как следует квалифицировать ухудшение в течении болезни, если у больного на 4-й неделе острого инфаркта миокарда возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, появилась отрицательная динамика на ЭКГ и вновь повысилась активность АСТ, АЛТ, КФК - МВ?
b. рецидивирующий инфаркт миокарда *
c. повторный инфаркт миокарда
d. развитие синдрома Дресслера
e. вариантная стенокардия
83. У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС - 100 в минуту. АД - 120/100 мм рт. ст. Какое осложнение наиболее вероятно?
a. кардиогенный шок
b. тромбоэмболия легочной артерии
c. отек легких *
d. разрыв межжелудочковой перегородки
e. ничего из перечисленного
84. Гиповолемическую форму шока лечат:
a. сердечными гликозидами
b. эуфиллином
c. салуретиками
d. плазмозаменителями *
85. Наиболее вероятной причиной усиления атонии кишечника при остром инфаркте миокарда может быть введение следующего препарата:
a. морфин *
b. лидокаин
c. гепарин
d. нитроглицерин
e. норадреналин
86. Какие эхокардиографические признаки характерны для инфаркта миокарда?
a. диффузный гиперкинез
b. диффузный гипокинез
c. локальный гипокинез *
d. локальный гиперкинез
87. У больного с диагнозом: ИБС - острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Какой из перечисленных препаратов необходимо ему ввести?
a. строфантин
b. лидокаин *
c. обзидан
d. финоптин
Реверсия негативного зубца Т
Удлинение интервала РQ
Депрессия сегмента ST более 2 мм
Появление предсердной экстрасистолии
Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?
Стенокардия Принцметала
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Быстропрогрессирующая стенокардия
Частая стенокардия напряжения и покоя
Все вышеперечисленное
Ничего из вышеперечисленного
116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:
С зондирования желудка
С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта
С гастродуоденоскопии
С исследования мочи на уропепсин
117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?
С исследования крови на сахар и холестерин
С исследования крови на липопротеиды
С эхокардиографии
С велоэргометрии
С фонокардиографии
118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:
Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС
Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии
Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС
Основой диагноза являются изменения ЭКГ
Важна мониторная ЭКГ
119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:
Фибриноген
Аминокапроновую кислоту
Протаминсульфат
Все вышеперечисленное неверно
120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?
На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST
Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой
Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий
Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы
Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС
121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?
Стенокардия Принцметала
Повторный инфаркт миокарда
Развитие постинфарктной аневризмы
Приступы не имеют отношения к основному заболеванию
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:
Повышения уровня липопротеидов высокой плотности
Сахарный диабет
Артериальная гипертония
Наследственная отягощенность
123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
Горизонтальная депрессия ST
Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
Подъем ST
Глубокие зубцы Q
Расширяет коронарные сосуды
Снижает потребность миокарда в кислороде
Снижает сократимость миокарда
Снижает активность ренина плазмы
Повышает ОПС
Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:
Описан типичный ангиозный приступ
Имеются симптомы недостаточности кровообращения
Выявлены нарушения ритма
Имеются факторы риска ИБС
Выявлена кардиомегалия
Что из перечисленного не соответствует стенокардии?
Иррадиация болей в нижнюю челюсть
Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)
Длительность болей 40 мин. и более
Выявление стеноза коронарной артерии
Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха
Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:
Стеноз коронарных артерий
Тромбоз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде
Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде
Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:
Увеличение КДО левого желудочка
Увеличение давления в левом предсердии
Увеличение сердечного выброса
Снижение давления в левом желудочке
Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?
Нагрузочный тест
Фонокардиография
Эхокардиография
Тетраполярная реография
Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?
Нарушение ритма
Левожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность
Аневризма левого желудочка
Все вышеперечисленное
Ничего из перечисленного
