При выслушивании сердца ясно различаются два звука, которые называются тонами сердца.

Сердечные тоны обычно выслушиваются при помощи стетоскопа или фонендоскопа.

Стетоскоп представляет собой трубку из дерева или металла, узкий конец которой прикладывают к груди исследуемого, а широкий - к уху выслушивающего. Фонендоскоп - небольшаякапсула, обтянутая мембраной. От капсулы отходят резиновые трубки с наконечниками. При выслушивании капсулу прикладывают к груди, а резиновые трубки вставляют в уши.

Первый тон называется систолическим, так как он возникает во время систолы желудочков. Он протяжный, глухой и низкий. Характер этого тона зависит от дрожания створчатых клапанов и сухожильных нитей и от сокращения мускулатуры желудочков.

Второй тон, диастолический, соответствует диастоле желудочков. Он короткий и высокий, возникает при захлопывании полулунных клапанов, которое происходит следующим образом. После систолы давление крови в желудочках резко падает. В аорте и легочной артерии в это время оно более высокое, кровь из сосудов устремляется обратно в сторону меньшего давления, т. е. к желудочкам, и под напором этой крови полулунные клапаны захлопываются.

Тоны сердца можно выслушивать раздельно. Первый тон, выслушиваемый у верхушки сердца - в пятом межреберье, соответствует деятельности левого желудочка и двустворчатого клапана. Этот же тон, выслушиваемый на грудине между местом прикрепления IV и V ребер, даст представление о деятельности правого желудочка и трехстворчатого клапана. Второй тон, выслушиваемый во втором межреберье вправо от грудины, определяется захлопыванием аортальных клапанов. Этот же тон, выслушиваемый в том же межреберье, но влево от грудины, отражает захлопывание клапанов легочной, артерии.

Необходимо отметить, что тоны сердца в указанных участках отражают звуки, возникающие не только при работе указанных выше отделов сердца, к ним примешиваются звуки и других отделов.

Однако в определенных участках преобладает тот или иной звук.

Тоны сердца можно записать на фотопленку или фотобумагу при помощи специального прибора фонокардио-графа, состоящего из высокочувствительною микрофона, который прикладывают к груди, усилителя и осциллографа.

Фонокардиография

Так называемая методика записи тонов сердца, позволяет записать тоны сердца и сопоставить ее с электрокардиограммой и другими данными, характеризующими деятельность сердца. На рисунке приведена фонокардиограмма.

При различных заболеваниях сердца, особенно при пороках сердца, тоны изменяются: к ним примешиваются шумы, и они теряют свою чистоту. Это обусловлено нарушением строения клапанов сердца. При пороках сердца клапаны закрываются недостаточно плотно, и часть выброшенной из сердца крови через оставшиеся промежутки возвращается обратно, что создает дополнительный звук - шум. Шумы появляются также при сужении отверстий, закрываемых клапанным аппаратом, и по другим причинам. Выслушивание тонов сердца имеет большое значение и является важным диагностическим методом.

Сердечный толчок

Если приложить руку к левому пятому межреберному промежутку, можно ощутить толчок сердца. Этот толчок зависитот изменения положения сердца при систоле. При сокращении становится почти твердым, несколько поворачивается слева направо, левый желудочек прижимается к грудной клетке, давит на нее. Это давление ощущается в виде толчка.

Размеры и вес сердца

Наиболее распространенным способом определения размеров сердца является выстукивание- перкуссия. При выстукивании в тех местах, где лежит , слышится более глухой звук, чем в тех участках грудной клетки, к которым прилегает легкое. Более точно границы сердца устанавливаются при просвечивании рентгеновыми лучами. Размеры сердца увеличиваются при некоторых заболеваниях (пороки сердца) и у людей, длительное время занимающихся тяжелым физическим трудом. Вес сердца у здоровых людей колеблется от 250 до 350 г (0,4-0,5% веса).

Частота сердцебиения

У здорового человека в минуту сокращается в среднем 70 раз. Частота сердцебиения подвержена многим влияниям и часто изменяется даже в течение дня. На частоту сердцебиения влияет также положение тела: наиболее высокая частота сердцебиения наблюдается в стоячем положении, в сидячем положении она ниже, а при лежании сердце сокращается еще медленнее. Частота сердцебиения резко увеличивается при физической нагрузке; у спортсменов, например, во время состязания она доходит даже до 250 в минуту.

Частота сердцебиения зависит от возраста. У детей до I года она равна 100-140 в минуту, в 10 лет - 90, в 20 лет и старше - 60-80, а у стариков вновь учащается до 90-95.

У некоторых людей ритм сердечных сокращений бывает редким и колеблется в пределах 40-60 в минуту. Такой редкий ритм называется брадикардией. Он чаще всего бывает у спортсменов при покое.

Встречаются люди с более частым ритмом, когда частота сокращений сердца колеблется в пределах 90-100 и может доходить до 140-150.

Такой частый ритм называется тахикардией.

Работа сердца учащается при вдохе, эмоциональном возбуждении (страхе, гневе, радости и т. д.).

Статья на тему Тоны сердца

Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).

Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

1. область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
2. II межреберье слева у края грудины;
3. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
4. точка Боткина - Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):

Учебное время : 2 часа.

Цель занятия: знать: методы и правила аускультации сердца; место проекции клапанов, места и порядок выслушивания их; уметь: проводить аускультацию сердца, отличать I и II тоны; быть ознакомленным: со значением аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Методы и правила аускультации сердца. Места проекции клапанов на грудную клетку, места выслушивания и порядок выслушивания клапанов. Характеристика I тона сердца. Характеристика II тона сердца. Отличие I тона от II тона. Характеристика III тона, условия его выслушивания.

Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

Проекция митрального клапана находится слева от грудины в области прикрепления хряща III ребра, трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местами прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан аорты – посредине грудины на уровне хрящей III ребер. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком распо­ложении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

На грудной клетке имеются определенные точки, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана. Такими точками являются:

• для митрального кла­пана – область верхушечного толчка;
• для трехстворчатого кла­пана — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;
• клапан аорты лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины;
• для клапана легочного ствола место наилуч­шего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во II межреберье слева от грудины;
• при недоста­точности полулунных клапанов аорты диастолический шум лучше выслушивается слева от грудина в месте прикрепления III-IV ребер (в так называемой V точке аускультации – точке Боткина-Эрба).

Выслушивание клапанов сердца проводится в следующем порядке: митральный клапан, трикуспидальный клапан, клапаны аорту, клапаны легочной артерии, V точка (Боткина-Эрба).

Различают тоны сердца – систолический (I тон) и диастолические (II, III, IV, V). Постоянными являются I и II; непостоянными – III тон. IV и V тоны не выслушиваются, но могут регистрироваться на фонокардиограмме (ФКГ).

I тон возникает во время систолы, после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана. В точке выслушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Продолжительность I тона – 0,11с. I тон образуется из нескольких компонентов:

• мышечного, обусловленного колебаниями миокарда предсердий (предсердный компонент) и желудочков;
• клапанного, обусловленного закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола;
• сосудистого, связанного с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

II тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при заклепывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличии от I тона он менее продолжительный (0,07с) и более высокий.

II тон имеет клапанный и сосудистый компоненты. Клапанный компо­нент II тона обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола, а сосудистый компонент – колебанием стенок этих сосудов. Отличие I тона от II:

• I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, а II – на основании.
• I тон следует после большой паузы, а II – после малой.
• I тон более продолжительный, чем II.
• I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сон­ной артерии, а II – не совпадает.

III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассив­ном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,11-0,18с после II тона. У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, низкочастотный, непостоянный, выслушивается у детей и подростков, в положении лежа, при непосредственной аускультации.

IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном (за 0,06с). У здоровых людей физиологический 1У тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается у детей и подростков.

V тон регистрируется с помощью ФКГ в середине диастолы и свидетельствует о дилятации полости правого желудочка.

План самостоятельной работы:

У здоровых лиц (студентов группы) найти на грудной клетке места выслушивания клапанов сердца. Провести аускультацию сердца в еле» дующем порядке: 1) митральный клапан, 2) трикуспидальный клапан, 3) клапан аорты, 4) клапаны легочной артерии, 5) V точка (Боткина-Эрба). При этом необходимо придерживаться правила: выслушивать сердце по­очередно в вертикальном и горизонтальном положении, в положении на левом боку, так как звуковые явления со стороны сердца могут изменяться в зависимости от положения тела исследуемого, что может иметь диагностическое значение. На характер звуковых явлений в сердце влияет также физическая нагрузка, полезно проводить аускультацию сердца при задержке дыхания, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушивать сердце. Путем повторного выслушивания сердца, используя диагностические приемы, научиться отличать I тон от II.

Контрольные задания:

1. Перечислить компоненты I тона сердца.
2. Перечислить компоненты II тона сердца.
3. Перечислить отличия I тона от II.

А. Назвать причины появления III тона.

1. Использован следующий порядок аускультации:

1 точка - верхушка сердца;

2 точка - II межреберье слева;

3 точка - II межреберье справа.

Согласны ли, вы с порядком и полнотой аускультации?

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записями нормальных тонов и компьютерная анимация.

Литература:

Основная

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, » Медицина», 1995 г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, «Вища школа», 1972.

15122 0

В клинической практике определяют следующие изменения тонов сердца:

• изменение громкости основных тонов (I и II);
• патологическое расщепление (раздвоение) основных тонов;
• появление дополнительных тонов: патологических III и IV тонов, тона открытии митрального клапана, дополнительного систолического тона (щелчка), перикард-тона и других.

Наиболее часто причины ослабления и усиления громкости основных тонов сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1.

. Расщепление I тона сердца. Основная причина расщепления I тона сердца - несинхронное закрытие и колебания митрального и трёхстворчатого клапанов. Выделяют патологическое и физиологическое расщепление.

• Физиологическое расщепление. У здорового человека митральный и трехстворчатый клапаны также могут закрываться несинхронно, что сопровождается физиологическим расщеплением I тона.
• Патологическое расщепление. Такая ситуация может возникнуть, например, при блокаде правой ножки пучка Гиса, что ведёт к более позднему, чем в норме, началу сокращения ПЖ и, соответственно, к более позднему закрытию трестворчатого клапана.

Физиологическое расщепление отличается от патологического значительным непостоянством: во время глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правым отделам сердца, трехстворчатый клапан закрывается чуть позже, в результате чего расщепление I тона становится хорошо заметным; во время выдоха оно уменьшается или даже совсем исчезает. Патологическое расщепление I тона более продолжительное (более 0,06 с), и, как правило, его можно выслушать на вдохе и на выдохе.

Раздвоение и расщепление II тона , как правило, связано с увеличением продолжительности изгнания крови ПЖ и/или уменьшением времени изгнания крови ЛЖ, что приводит, соответственно, к более позднему возникновению пульмонального компонента и/или более раннему появлению аортального компонента II тона. Выделяют патологическое и физиологическое раздвоение и расщепление II тона.

• Физиологическое расщепление и раздвоение II тона. У здоровых молодых людей может возникать непостоянное физиологическое расщепление II тона. Оно появляется в начале вдоха, когда увеличивается приток крови к правым отделам сердца и наполнение сосудов малого круга кровообращения, что сопровождается небольшим увеличением продолжительности изгнания крови из ПЖ и более поздним появлением пульмонального компонента II тона. Наполнение ЛЖ на вдохе уменьшается, так как часть крови задерживается в сосудах малого круга кровообращения. Это приводит к несколько более раннему возникновению аортального компонента II тона.
• Патологическое расщепление и раздвоение II тона . Оно в большинстве случаев обусловлено увеличением продолжительности изгнания крови из ПЖ при выраженной его гипертрофии и снижении сократимости. Патологическое раздвоение и расщепление II тона, в отличие от физиологического расщепления, постоянно и сохраняется во время вдоха и выдоха.

Патологический III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16-0,20 с после II тона. Он обусловлен, в основном, объёмной перегрузкой желудочков и/или повышением жёсткости сердечной мышцы. Он чаще всего возникает при систолической форме сердечной недостаточности. Появление патологического III тона на фоне тахикардии приводит к формированию протодиастолического ритма галопа, который можно выслушать, например, у больных с застойной сердечной недостаточностью, острым ИМ, миокардитом и другими тяжёлыми заболеваниями сердечной мышцы. В этих случаях прогностическое значение этого аускультативного феномена, свидетельствующего о резком падении сократимости миокарда желудочков и скорости его диастолического расслабления, чрезвычайно велико («крик сердца о помощи»).

В других случаях появление патологического III тона может указывать лишь на повышенную ригидность миокарда желудочков (например, у пациентов с выраженной гипертрофией или склеротическими изменениями сердечной мышцы).

Патологический IV тон сердца возникает во время систолы предсердий и аускультативно напоминает выраженное раздвоение I тона. В этих случаях также определяют трёхчленный ритм сердца (пресистолический ритм галопа). Его появление у взрослого человека указывает, как правило, на существенное повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца, что нередко определяют у больных с выраженной гипертрофией миокарда и нарушением диастолического наполнения желудочков, например, при диастолической форме ХСН. Появление АВ-блокады I степени, как правило, способствует лучшему выявлению патологического IV тона.

Систолический галоп — трёхчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона, или систолического щелчка. В большинстве случаев дополнительный систолический щелчок может быть обусловлен одной из двух причин:

Ударом порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ, например у больных с атеросклерозом аорты или АГ (в этих случаях регистрируют так называемый ранний систолическй щелчок, аускультативно напоминающий расщепление I тона;

Пролапсом створки митрального клапана в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или поздний систолический щелчок).

Тон (щелчок) открытия митрального клапана появляется исключительно при стенозе левого АВ-отверстия в момент открытия створок митрального клапана.

В норме створки АВ-клапанов открываются беззвучно. При сращении створок у больных митральным стенозом в момент их открытия первоначальная порция крови из ЛП под действием высокого градиента давления в предсердии и ЛЖ с большой силой ударяет в сросшиеся створки клапана, что приводит к появлению короткого щелчка. Его лучше выслушивать на верхушке сердца или слева от грудины в IV-V межреберьях; он отделён от II тона коротким интервалом (фазой изоволюмического расслабления желудочков).

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название «ритм перепела» и напоминающую некие перепела («спать-по-ра»).

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование

При оценке сердечных тонов следует попытаться выслушать отдельно каждый компонент сердечного цикла: 1-ый тон и систолический интервал, а затем 2-ой тон и диастолический интервал.

Звучание тонов сердца может меняться под воздействием разных причин. В норме тоны сердца ясные. Они могут равномерно ослабевать, становясь приглушенными, или глухими (ожирение, гипертрофия мышц грудной клетки, эмфизема легких, скопление жидкости в полости перикарда, тяжелый миокардит) или усиливаться (астеники, лица с тонкой грудной клеткой, тахикардия).

1-ый тон образуется в результате колебания створок митрального и трикуспидального клапанов при их закрытии, а также колебаний непосредственно миокарда и крупных сосудов.

Следовательно, 1-ый тон составляют три компонента:

Клапанный (закрытие митрального и трикуспидального клапанов), дающий основной вклад в интенсивность 1 тона;

Мышечный, связанный с колебаниями сердечной мышцы при изометрическом сокращении желудочков;

Сосудистый, обусловленный колебаниями стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания.

Оценивают 1-й тон на верхушке сердца, где он у здорового человека всегда громче, продолжительнее 2-го тона и более низкочастотный. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

К факторам, определяющим интенсивность 1-го тона относятся:

Положение створок к началу систолы,

Герметичность камеры желудочка в период изоволюметрического сокращения (плотность смыкания створок),

Скорость закрытия клапанов,

Подвижность створок,

Скорость (но не сила!) сокращения желудочков (величина конечно-диастолического объема желудочков, толщина миокарда, интенсивность метаболизма в миокарде);

Отсюда следует, что чем выше скорость закрытия клапанов, тем громче будет 1-й тон (усиление 1 тона). Так, при тахикардии, когда наполнение желудочков уменьшено и амплитуда движения створок увеличивается, 1-й тон будет громким. При появлении экстрасистолы 1 тон усиливается (пушечный тон Стражеско) из-за малого диастолического наполнения желудочков. При митральном стенозе из-за сращения и утолщения створок клапана, которые быстро и громко захлопываются, 1 тон также будет усилен (хлопающий 1 тон).

Ослабление 1-го тона может наступать при дилатации желудочков (недостаточность митрального и аортального клапана); поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз), при брадикардии (вследствие увеличения наполнения желудочков и снижение амплитуды колебания сердечной мышцы).

Колебания створок клапанов аорты и легочной артерии в момент их закрытия и стенок надклапанных отделов аорты и легочной артерии приводят к возникновению 2-го тона, следовательно, этот тон состоит из 2-х компонентов – клапанного и сосудистого. Качество его звучания оценивают только на основании сердца, где он громче, короче и выше 1-го тона и следует после короткой паузы.

Оценку II-го тона проводят путём сравнения интенсивности его звучания на аорте и легочной артерии.

В норме II-ой тон на аорте и легочной артерии звучит одинаково. В случае если он звучит громче во втором межреберье справа, то говорят об акценте II-го тона на аорте, а если во втором межреберье слева – об акценте II-го тона на лёгочной артерии. Причиной акцентирования чаще всего является повышение давления в большом или малом круге кровообращения. При сращении или деформации створок аортального клапана или легочной артерии (при ревматических пороках сердца, инфекционном эндокардите) возникает ослабление II-го тона над пораженным клапаном.

Расщепление и раздвоение тонов.Тоны сердца состоят из нескольких компонентов, но при аускультации они слышны как один звук, т.к. орган слуха человека не способен воспринимать два звука, разделённых интервалом менее чем 0,03 сек. Если клапаны захлопываются не одновременно, то при аускультации будут слышны два компонента 1-го или 2–го тонов, Если расстояние между ними составляет 0,04 – 0,06 секунд, то это называется расщеплением, если более 0,06 с – раздвоением.

Например, раздвоение 1-го тона часто выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса вследствие того, что правый желудочек позже начинает сокращение и трикуспидальный клапан закрывается позже, чем в норме. При блокаде левой ножки пучка Гиса раздвоение 1-го тона выслушивается значительно реже, так как запаздывание колебания митрального компонента совпадает по времени с запаздыванием трикуспидального компонента.

Встречается физиологическое ращепление/раздвоение II-го тона, которое не превышает 0,06 сек. и появляется только во время вдоха, что связано с удлинением периода изгнания крови правым желудочком из-за увеличения его наполнения на вдохе. Следует подчеркнуть, что пульмональный компонент II-го тона часто выслушивается на ограниченном участке: во 2 – 4-ом межреберье по левому краю грудины, поэтому оценить его можно только в этой области.

При заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением давления в малом или большом круге кровообращения (стеноз или недостаточность митрального клапана, некоторые врожденные пороки сердца) возникает патологическое раздвоение II-го тона, которое хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе.

Кроме основных тонов сердца (1-го и II-го) в норме могут также выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны Это низкочастотные тоны, возникающие при колебании стенок желудочков (чаще левого) в результате пассивного (III-й тон) и активного (IV-й) их наполнения. Физиологические мышечные тоны обнаруживаются у детей (до 6-и лет - IV-й тон), подростков, молодых людей, преимущественно худощавых, в возрасте до 25 лет (III-й тон). Возникновение III тона объясняется активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении в начале систолы. Он выслушивается на верхушке сердца и в пятой точке.

У больных с поражением сердечной мышцы выслушиваемые патологические III-й и IV-й тоны сердца, которые обычно сочетаются с ослаблением звучности 1-го тона над верхушкой и тахикардией, поэтому образуется так называемый ритм галопа. Поскольку III-й тон регистрируется в начале диастолы, он называется протодиастолическим ритмом галопа. Патологический IV-й тон возникает в конце диастолы и называется пресистолическим ритмом галопа.

При аускультации дополнительных тонов сердца следует помнить, что мышечные тоны плохо выслушиваются через мембрану, поэтому для их аускультации лучше пользоваться “колокольчиком”.

Экстратоны. Кроме мышечных тонов в диастоле может выслушиваться дополнительный звук - тон открытия митрального клапана (митральный щелчок), который определяется сразу за II-м тоном при стенозе митрального отверстия. Он лучше слышен в положении больного на левом боку и на выдохе в виде короткого высокочастотного звука. Сочетание “хлопающего” 1-го тона, 2-го тона и митрального щелчка приводят к появлению специфического трёхчленного ритма (“ритм перепела”), напоминающего фразу “спать пора” – с акцентом на первом слове

Кроме того, в течение диастолы может выслушиваться довольно громкий тон, очень похожий на митральный щелчок – это так называемый перикард-тон. Он выслушивается у больных с констриктивным перикардитом и, в отличие от тона открытия митрального клапана, не сочетается с “хлопающим” 1-м тоном.

В середине или в конце систолического периода может также выслушиваться дополнительный тон – систолический щелчок или “клик”. Он может быть обусловлен прогибанием (пролабированием) створок митрального клапана (реже створок трикуспидального клапана) в полость предсердия или трением листков перикарда при слипчивом перикардите.

Систолический щелчок имеет характерное звучание, короткий и высокий тон, похожий на звук, возникающий при прогибании крышки консервной банки.