Признаки гиперстимуляции яичников и методы лечения недуга. Синдром гиперстимуляции яичников при эко

<br>

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)- тяжелейшее осложнение, возникающее вследствие избыточной стимуляции яичников в рамках протоколов ВРТ. С точки зрения частоты встречаемости, СГЯ уступает только многоплодной беременности. С точки зрения угрозы для жизни пациентки, тяжелый СГЯ соревнуется, пожалуй, лишь с эктопической беременностью.

Классификация

Повсеместная частота встречаемости и большой разрушительный потенциал СГЯ в разных группах пациенток, проходящих лечение методами ВРТ, сразу определили нозологию, как один из доминирующих диагнозов в практике врача репродуктолога. В свою очередь, для понимания тактики и правильной воспроизводимости оптимальных с точки зрения эффективности, безопасности и затратности лечебно-диагностических действий потребовалась понятная и удобная классификация, разработка которой, как показало время, стало непростой задачей. С накоплением большого объема аналитической информации выяснилось, что одной из основных особенностей синдрома является нестабильность симптомокомплекса от пациентки к пациентке, а также недостаточная прогностическая ценность риска прогрессирования каждого из симптомов по отдельности.
Собственно поэтому, оценочно-классификационный взгляд на СГЯ пересматривался несколько раз за последние 40 лет, в общем-то, в течение всего периода существования СГЯ, как такового, с момента появления в широкой практике индукторов овуляции и агонистов ГнРГ.

Высочайшая потребность в эффективном и безопасном ЭКО, большая динамичность внедрения и эволюции самой технологии лечения предопределили эту медицинскую сферу, как наиболее открытую к рассуждениям и инновациям. Этот принцип не обошел стороной и такое сложнейшее в понимании и лечении осложнение ЭКО, как СГЯ. Взгляды на который проверялись и опробовались тут же, на практике. Так, классификация нозологии изменялась, дополняясь, усложнялась и упрощаясь, согласно клиническому удобству несколько раз. Как показало время, наиболее практичную классификацию СГЯ предложили Rabau E и соавт., позднее дополненную другими авторами (Schenker JG и соавт.; Golan A, Ron-el R, Herman A и соавт.). Классификация предлагает разделять синдром по степеням тяжести: легкой, умеренной (средней) и тяжелой. Позднее Navot D и соавт., выделили особую степень синдрома- критический СГЯ, говорящее само за себя, как состояние, требующее особого внимания.

Удачность классификации заключается в том, что градация по степеням опирается на основные значимые маяки синдрома (жалобы, увеличение яичников, асцит, олигоурия, диспептические проявления, показатели клинического исследования крови, гормональных профилей и т.д.), динамика которых с одной стороны позволяет объективно прогнозировать течение заболевания у пациентки, симптоматическая коррекция которых с другой, позволяет купировать или хотя бы компенсировать развитие угрожающего жизни состояния. Еще раз, соглашаясь с тем, что СГЯ, как таковой, заболевание которое практически не позволяет проводить этиологическое лечение.

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Критическая степень

Абдоминальный дискомфорт

Тошнота
Увеличение яичников
≤5-8 см

Боль в животе
Вздутие живота, с накоплением асцитической жидкости
Эпизоды рвоты
Диарея
Hct >41%
Лейкоцитоз >10
Увеличение яичников >5-8см

Массивный асцит
Плевральный выпот
Многократная рвота
Гемоконцентрация, Hct >45%
Лейкоцитоз >15
Гипопротеинемия
Гипотония
Тахикардия
Олигурия
Креатинин 1-1,5мг/дл
Клиренс креатинина ≥50 мл/мин
Печеночная недостаточность
Одышка
Отеки, анасарка
Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия)

Напряженный асцит
Гидроторакс,
Hct >55%
Лейкоцитоз >25
Олигурия или анурия
Креатинин >1,5 мг/дл
Клиренс креатинина
< 50 мл/мин
Почечная недостаточность
Тромбоэмболические
явления
ОРДС
Значительное увеличение яичников
Электролитные
нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия)

Этиология СГЯ

На сегодняшний день, этиология СГЯ остается непонятной во многом. Кроме того, что это полностью ятрогенное состояние, возникающее только у женщин, получающих прямые или непрямые индукторы овуляции, способных выдать суперответ роста большого числа фолликулов, однозначно понятно, что это ХГЧ индуцированное состояние, которое ни когда не развивается при отказе введения триггера овуляции, так же как продолжение активации яичников гормоном ХГЧ на ранних сроках беременности или после дополнительного введения, обеспечивает пролонгацию патологического состояния.

В условиях, в общем, понятной причины триггерного фактора и яркой клинической картины вызванной патологической сосудистой проницаемостью, непознанными до конца остаются посреднические механизмы развития и течения СГЯ. Так в соучастии были заподозрены практически все производимые яичниками вещества с той или иной физиологической вазоактивностью и проангиогенностью, в том числе проренин, ренин, простагландины, ангиотензин II, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) , фактор некроза опухоли α(ФНО-α), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) , эпидермальный фактор роста (EGF) , основной фактор роста фибробластов (BFGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF), трансформирующие факторы роста
(TGF) α и β , и интерлейкины 1β, 2, 6. При этом особая роль исследователями выделяется фактору роста эндотелия сосудов (VEGF) (Levin ER, Rosen GF, Cassidenti DL и соавт., 1998г; Neulen J, Yan Z, Raczek S и соавт.,1995г.; Pellicer A, Albert C, Mercader A и соват., 1999г). Было показано, что уровни VEGF коррелируют с тяжестью СГЯ, а рекомбинантный VEGF способен индуцировать проявления СГЯ у кроликов.

Патогенез СГЯ

Клинические проявления СГЯ обусловлены каскадом патологических процессов, возникающих вследствие увеличения общей сосудистой проницаемости, но прежде всего капиллярного сосудистого русла. В результате этого происходит перераспределение внутрисосудистой жидкости в третье пространство (брюшная, грудная полости, полость перикарда) и межклеточное пространство.
Вследствие этого развивается асцит, плевральный и перикардиальный выпот, гемоконцентрация.
В результате гиповолемии и сдавления нижней полой вены нарастающим (напряженным) асцитом снижается венозный возврат (приток крови к сердцу), падает сердечный выброс, который в свою очередь приводит к уменьшению печеночного кровотока и снижению проксимальной почечной перфузии, которая совокупно с гиповолемией приводит к олигурии, электролитным нарушениям (гипонатриемии, гиперкалиемии, гипокальциемии, преренальной азотемии и ацидозу), почечной недостаточности. Нарастающая гиповолемия осложняется тромботическими нарушениями, несущими сами по себе потенциальные риски, которые также в совокупности со снижением капиллярного кровотока вследствие перераспределения крови, реализуются в локальные ишемические проявления с самыми различными последствиями. Нарастание плеврального и перикардиального выпота еще больше утяжеляет течение СГЯ. Как видно, патологические круги замыкаются на уровне гемоконцентрации, гиповолемии, скоплении жидкости в третьем пространстве и олигурии.

Факторы риска и профилактика СГЯ

СГЯ, состояние особенное еще и тем, что имеет большую связь не только с характером проводимого лечения, но, что важно, в большей степени с данными конкретной пациентки, проходящей протокол стимуляции. С самого начала стало ясно, что СГЯ- контрастная болезнь, которая в принципе не возникает в одной группе пациенток и сложно управляемая с огромным разрушительным потенциалом в другой. Понимая это, в попытке правильного планирования логики лечения и получения нужного с позиции количества и последствий фолликулярного ответа, каждый репродуктолог автоматически прокручивает в голове один и тот же цикл вопросов и ответов, помогающий сориентироваться в доступности и активности фолликулярного резерва, получении должного ответа на стимуляцию, но избежания развития СГЯ.

Вопрос/ ответ	Высокий риск	Низкий риск
Фолликулярный резерв	Мультифолликулярное строение яичников	Истощение фолликулярного резерва
Доза индуктора	Высокая	Низкая
Возраст	Возраст до 37	Возраст старше 37
Анамнез индукции	Избыточный ответ на стимуляцию в анамнезе	Скудный ответ на стимуляцию в анамнезе
Тактика протокола индукции	Снижающий	Повышающий
Тип протокола индукции	Агонист	Антагонист
Индуктор	Рекомбинантные гонадотропины	Мочевые гонадотропины, клостилбегит
Синхронность ответа яичников на стимуляцию	Синхронный ответ яичников с большим количеством фолликулов в каждом	Выраженная асинхронность, со скудным ответом одного из яичников, здесь же состояние после удаления одного из яичников
Триггер	ХГЧ	Агонист ГнРГ
Перенос, как факт	Перенос	Отказ от переноса
Перенос с позиции количества эмбрионов	Неселективный перенос	Перенос одного эмбриона (селективный перенос)
Поддержка	ХГЧ в посттрансферный период	Поддержка без ХГЧ
ИМТ (рост/весовой коэффициент)	Астеническое телосложение	Избыток массы тела

Самыми важными прогностическими критериями риска СГЯ являются количество доступных для стимуляции антральных фолликулов (фолликулярный резерв) в яичниках и доза вводимого индуктора овуляции, что не удивительно, если вспомнить, что СГЯ дозозависимое состояние в условиях избыточного фолликулярного ответа. Правильно данные ответы на остальные менее важные вопросы позволяют контролировать маленький процент оставшегося риска СГЯ или справиться с ним «малой кровью», обойдя острые углы.

Так, целый ряд сравнительных исследований посвященных оценке рисков СГЯ при использовании мочевых (человеческого менопаузального гонадотропина (HMG-ЧМГ)) и рекомбинантных гонадотропинов (рФСГ) показали разнонаправленные выводы, то выделяя ЧМГ, как более безопасные препараты с позиции риска СГЯ, то сглаживая вообще какие либо статистические различия (Out HJ, Mannaerts BM, Driessen SG, Bennink HJ, 1995г). Несмотря на это больший биологический потенциал рФСГ вероятно все же связан с большим риском развития клинически значимого СГЯ, так как сопряжен с большим количеством получаемых ооцитов.

Однако подбор гонадотропина для индукции в действительности имеет менее важное значение, чем выбор протокола и тактики индукции.
Важным моментом контролируемой стимуляции является выбор тактики индукции. Известно, что существует два вида тактики:

Повышающий протокол, предполагающий низкий старт, с возможностью коррекции дозы вверх, при необходимости спасения от атрезии большего количества фолликулов
Понижающий протокол, напротив, подразумевает высокую дозу индуктора на старте, с возможностью снижения дозы вводимого ФСГ вплоть до полного отказа (управляемый занос или накат или coasting) с выбегом в 1-3 и более дней до введения триггера (Sher G и соавт.,1993г, 1995г).

Многочисленные исследования отметили, что тактика индукции имеет гораздо больший вес, как фактор риска СГЯ, чем тип вводимого гонадотропина (Hedon B, Hugues J.; Homburg R, Levy T, Ben-Rafael Z., 1995г.)
При этом повышающий протокол имеет меньшие риски развития тяжелого СГЯ, так как предполагает более адекватный контроль над когортой развивающихся фолликулов, но очевидно только в том случае, если стартовая доза была безошибочно выбрана из коридора минимальных доз для данного индивидуума. Тем более, что имеются работы, замечающие снижение частоты наступления беременности в циклах с управляемым заносом (Isaza V, Garcia-Velasco JA, Aragones M, и соавт., 2002; Ulug U, Bahceci M, Erden HF, Shalev E, Ben-Shlomo I., 2002Г.), что вообще не хочется допускать.

На сегодняшний день хорошо известно, что стартом к запуску сложного механизма синдрома гиперстимуляции яичников является экзогенный ХГЧ, используемый в качестве триггера. Понимание этого принципа, побудило репродуктологов повсеместно отказаться от использования ХГЧ, в качестве элемента поддержки посттрансферного периода в случаях потенциального или даже теоретического риска СГЯ, заменяя его прогестероновыми, а при необходимости и эстрогеновыми добавками. А также поиску попыток истребления СГЯ, как практической нозологической единицы, путем ухода от ХГЧ вообще, в том числе и в виде триггера овуляции.

Открытие принципа триггирования фолликулов, путем введения ХГЧ, стало прорывом в репродуктивной медицине, так как позволило стандартизировать качественный показатель лечения. Но именно с этого лечебного шага и началась история СГЯ.
Понимание такого расклада, побудило исследователей искать альтернативу экзогенному ХГЧ. И логично предположить, что в качестве эндогенного ЛГ было предложено использовать экзогенный.

К очевидным недостаткам ЛГ замены можно отнести высокую стоимость рекомбинантного ЛГ и его короткий период полувыведения (около 20минут), что заставляет использовать высокие дозы препарата, с возможными повторными введениями, для обеспечения приближенному к физиологическому гормональному статусу, с другой стороны длительное администрирование и высокие дозы ЛГ могут значительно и не снизить риск СГЯ.
Сравнение рЛГ и рХГЧ в циклах ЭКО показало снижение риска прогрессирования СГЯ в среднюю и тяжелую стадии (European Recombinant LH study group, 2001г) у пациенток, получающих одну дозу рЛГ.
Loumaye E, Piazzi A, Engrand P., 1998г. опубликовали сравнительное исследование различных доз ЛГ (от 5000МЕ до 30000МЕ) с 5000Ме рХГЧ. Авторы пришли к выводу, что во всех группах достигнута адекватная окончательная индукция и получены аналогичные цифры количества зрелых ооцитов. При этом риск развития СГЯ видимо напрямую зависел от дозы введенного триггера. Так в группе до 10000МЕ рЛГ СГЯ средней и тяжелой степени зафиксировано не было. У 1 из 26 женщин, получивших 30000МЕ рЛГ развился СГЯ средней степени тяжести. В то время как у 14 из 121 женщин группы ХГЧ (5000МЕ) лечение осложнилось прогрессированием СГЯ, при этом у одной в тяжелую степень.

Второй подход с заменой триггера предполагает индукцию выброса собственного ЛГ путем введения агониста ГнРГ в тех циклах лечения, где это возможно (очевидно, что агонит ГнРГ не может быть использован в качестве триггера овуляции в циклах, где он использовался в качестве добавки для десенситизации гипофиза).
Несмотря на теоретическую логичность подхода, первый опыт использования такой тактики оказался не утешительным (Breckwoldt M, Czygan PJ, Lehmann F.,1974; Crosignani PG, Trojsi L, Attanasio A, Tonani E., 1975)., что отвлекло внимание исследователей от темы на долгие годы. Однако впоследствии к этой теме вернулись. Lanzone A, Fulghesu AM, Apa R, Caruso A., 1989; Imoedemhe D, Chan R, Sigue A, Pacpaco E.,1991, подошли к вопросу более последовательно, первыми сообщив об успешном использовании агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции. Дав тем самым старт многочисленным исследованиям оценки применения агониста ГнРГ, как триггера овуляции в циклах ЭКО (Gonen Y, Balakier H, Powell W., 1990; Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L.1991г.; Kulikowski M, Wolczynski S, Kuczynski W, Grochowski D., 1995г.), а также циклах контролируемой индукции овуляции вне экстракорпорального оплодотворения (Gerris J, De Vits A, Joostens M.; Kulikowski M и соавт.,1995г.).
Большинство исследователей сошлись во мнении, что практика использования агониста ГнРГ сопровождается снижением риска развития СГЯ средней и тяжелой степени, обеспечивая получение адекватного количества ооцитов хорошего качества. Что еще более важно, за весь период использования подхода не было вообще зафиксировано неуправляемого критического СГЯ.
Однако в процессе широкой практики, у подхода выявился один значимый минус- снижение частоты наступления беременности, вследствие глубочайшего дефицита лютеиновой фазы. В таких условиях само собой созрело предложение о двухэтапном лечении пациенток с высоким риском СГЯ, предполагающим замену триггера овуляции на агонист ГнРГ, получение ооцитов и последующую криоконсервацию развивающихся эмбрионов высокого качества. С использованием их в Thawing циклах второго этапа. Griesinger G и соавт., 2007г., показали адекватность подобного подхода с соизмеримой кумулятивной частотой наступления беременности, с полным отсутствием средней и тяжелых степеней СГЯ.

Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D и соавт., 2008г., сравнивали циклы с антагонистом ГнРГ, угрожаемые по развитию СГЯ. В первой группе с целью профилактики СГЯ использовался принцип понижающего протокола, при необходимости с управляемым заносом (coasting), во второй группе в качестве триггера использовался агонист-ГнРГ, так же во второй группе пациенток авторы использовали эстрогеновую лютеиновую добавку, помимо прогестероновой. Авторы не выявили различий в частоте наступления беременности при использовании двух этих тактик, однако 31% из всех пациенток в группе ХГЧ триггера потребовалась медицинская помощь по поводу клинически значимых форм СГЯ, по сравнению с полным отсутствием таковых проблем у пациенток группы агонист-триггера.

Интересным представляется вопрос выбора типа протокола и риска развития среднего и тяжелого СГЯ
Практикующему репродуктологу известно, что при всех своих плюсах, длинный протокол «С» с агонистом ГнРГ предполагает значительно меньшую возможность управления когортой развивающихся фолликулов, по сравнению с протоколом, когда для подавления овуляторного пика ЛГ используется антагонист ГнРГ. Логичным напрашивается заключение о большем риске СГЯ у пациенток именно в длинном протоколе.
Однако для объективности необходимо отметить, что выводы исследователей в этой части вопроса разошлись.
Так Griesinger G, Diedrich K, Tarlatzis BC, 2006г., не выявили разницы в частоте развития СГЯ средней и тяжелых форм при сравнении длинного протокола и протокола с ант-Гнрг.
В противоположность- позднее проведенные объемные метаанализы (Al-Inany H, Abou-Setta AM, Aboulghar MA., 2007; Ludwig M, Katalinic A, Diedrich K., 2001г.) и многоцентровые исследования (Ragni G и соавт., 2005), которые продемонстрировали статистически значимую достоверность снижения частоты СГЯ в протоколах с антагонистом ГнРГ, при этом цетрореликс оказался более предпочтительным, чем ганиреликс.

Есть работы, в которых авторы предлагают увеличивать дозу антагониста ГнРГ для большего снижения риска развития тяжелых форм СГЯ (de Jong D и соавт., 1998), предполагая, что более глубокое подавление экскреции гонадотропинов, в угрожаемой по СГЯ группе, может быть более эффективно с позиции обсуждаемых рисков.
Так же встречаются работы, с предложением продолжать десенситизацию гипофиза в длинных и коротких протоколах с агонистом ГнРГ (Endo T, Honnma H, Hayashi T и соавт.,2002г.) или блокировать гонадотропинсекреторную активность гипофиза антагонистом ГнРГ в течение длительного (до 7 дней) периода после введения триггера овуляции в циклах с последующей консервацией эмбрионов. Однако такой подход представляется спорным с позиции равновесия эффективность/стоимость, так как активность желтых тел, а следовательно риск развития раннего СГЯ у пациенток в протоколах а агонистом ГнРГ обеспечивается прежде всего стимуляцией экзогенно введенным ХГЧ, а не эндогенным ЛГ. А исключение риска прогрессирования СГЯ у пациенток в ант-ГнРГ протоколе практически гарантированно обеспечивается заменой триггера на агонист ГнРГ, обеспечивая уже само по себе адекватную профилактику риска среднего и тяжелого СГЯ.

Учитывая, что СГЯ сопровождается снижением объема циркулирующей крови за счет потери жидкой части крови, с профилактической целью было предложено использование коллоидных кровезаменителей в момент пункции фолликулов (Shalev E и соавт., 1995г.; Isik AZ и соавт.,1996г.; Gokmen O и соавт.,2001г.). Такая стратегия представляется еще более логичной, если вспомнить, что в момент пункции кроме жидкой части плазмы крови происходит и скрытая кровопотеря в полости множественных фолликулярных кист, которая несмотря на сравнительно небольшой объем может все же приобрести клиническое значение, в условиях и без того прогрессирующего СГЯ. При этом значение альбумина считается достоверно доказанным, а значение препаратов гидроксиэтилкрахмала с профилактической целью остается неясным.
Однако, понятным ограничением к использованию альбумина являются присущие ему аллергические реакции, риск вирусных и прионных заболеваний, а также стоимость.

Метформин и бигуанид второго поколения, препараты синтетайзеров к инсулину, зарекомендовали себя, как препараты, возможно, полезные в группе пациенток, угрожаемых по СГЯ (DeLeo D., 1999г.; Khattab S. И соавт., 2006г.).

Препараты кортикостероидного ряда (Rjosk HK, Abendstein BJ, Kreuzer E, Schwartzler P., 2001г.) пока могут считаться лишь экспериментальных лечебным шагом, так как в других исследованиях не показали себя, как действительно эффективные (Lainas T, Petsas G, Stavropoulou G и соавт., 2002г.; Tan SL, Balen A, el Hussein E, 1992г).

В различные моменты высказывались мнения об эффективности тех или иных средств в профилактике прогрессирования СГЯ (индометацин, ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ), пентоксифиллин). К сожалению, большинство из них оказались сравнительно неэффективными или обладающими потенциальными тератогенными свойствами и таким образом противопоказаны при использовании в циклах ЭКО.

Интересными в плане перспектив в профилактике СГЯ являются исследования, направленные на VEGF, как значимого участника в развитии синдрома. Так, обнадеживающие данные получены при использовании антагониста VEGF рецептора на модели крысы (Gomez R и соавт., 2002).

С этой позиции понятен эффект каберголина (Достинекса), агониста дофаминовых рецепторов, который инактивирует VEGF рецептор-2. Проспективное рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование, проведенное Alvarez C и соавт., в 2007г, показало эффективность препарата в дозе 0,5 мг в день со дня введения ХГЧ в качестве триггера овуляции в индуцированных циклах с донацией ооцитов.

Тактика эмбриотрансфера
Учитывая значимость присутствия ХГЧ в крови для развития и поддержания патологической яичниковой активности в рамках СГЯ, логичным стало предложение криоконсервации всех развивающихся эмбрионов высокого качества. Такой подход гарантирует блок развития позднего СГЯ, проявляющегося в ответ на хориальную активность имплантировавшегося эмбриона (Garrisi G, Navot D., 1992г.).

Другой важный наблюдательный нюанс- это динамика развития СГЯ. Как известно, ранний СГЯ, индуцированный триггерной дозой ХГЧ набирает пик свой тяжести к 3-5ым сутками после пункции фолликулов. Дальнейшая динамика чаще имеет отрицательный вектор, что легко объяснить присутствием ХГЧ в крови. Замечено, что отсутствие осложненного СГЯ на день переноса бластоцисты характеризуется хорошим прогнозом позднего СГЯ. С другой стороны более высокие показатели частоты наступления беременности при переносе бластоцисты позволяют добиваться большей частоты наступления беременности на перенос, что настаивает практиковать селективный перенос хотя бы в группе угрожаемых по СГЯ пациенток (Kinget K. И соавт., 2002г.; Trout SW, Bohrer MK, Deifer DB. 2001г.).

Перспективным направлением репродуктивной медицины с позиции профилактики риска СГЯ является улучшение работы с незрелыми ооцитами (Child TJ и соавт., 2002г; Tan SL и соавт., 2002г)

Лечение

Лечение СГЯ носит эмпирический характер, поэтому всецело зависит от частного клинического случая.

Легкие формы СГЯ не требуют медикаментозного лечения, только увеличения потребления жидкости. Без переноса эмбрионов или в случае не наступления беременности, излечение проходит самостоятельно в течение нескольких дней, практически сразу после выведения ХГЧ из крови, как правило через 7-10 дней после введения триггера овуляции. При наступлении беременности легкий СГЯ способен прогрессировать, но чаще всего не дальше средней степени тяжести, не требующей госпитализации в большинстве случаев. Практика ЭКО в большинстве лечебных циклов сопровождается развитием СГЯ легкой степени, что позволяет называть эту форму заболевания не осложнением, а ожидаемым следствием. Избежание утяжеления состояния может быть признано логичным ведением пациентки, которой требовалась индукция овуляции, как таковая.

Пациентки с СГЯ средней степени тяжести нуждаются в значительном увеличении объема потребляемой жидкости, белковой диете, с употреблением специальных белковых препаратов, при необходимости восполнении объема циркулирующей крови и антикоагулянтной терапии. Пациентке дается указание контролировать объем выпитой жидкости, выделенной мочи (как индикатор олигоурии), динамики массы тела и окружности живота (как маркеров нарастания внутрибрюшной жидкости и отеков)

Динамика гематокрита, с возрастанием > 45% , или 30% от исходного, указывает на развитие тяжелого СГЯ, при этом прирост гематокрита на 1% указывает на потерю 2% жидкой части плазы крови. Это соотношение полезно помнить при планировании инфузионной терапии, в которой негативное последствие может иметь как недостаточное, так и избыточное восполнение. Вторым лабораторным сигналом утяжеления СГЯ может служить нарастающий лейкоцитоз выше 20-25 000/мм3, вследствие гемоконцентрации и общей стресс-реакции. Такая картина не может быть компенсирована пероральным приемом жидкости. И хотя кристаллоиды не в состоянии адекватно восполнить дефицит жидкой части плазы крови, вследствие высокой сосудистой проницаемости, состояние гипонатремии настаивает на необходимости использования препаратов этой серии, наиболее логичным из которых можно считать физиологический раствор, с добавками Cа при необходимости. Объем инфузии кристаллоидов может варьировать от 1,0л до 3,0л, редко больше. Важно помнить, что в условиях высокой сосудистой проницаемости, несмотря на быстрое улучшение почечной перфузии, кристаллоиды склонны усугублять асцит и гидроторакс. В противоположность этому, ограничение приема/инфузии жидкости положительно сказывается на асците, но негативно на почечной и печеночной перфузии, угрожая развитием полиорганной недостаточности, гемоконцентрации, что безусловно недопустимо, в лечебной рекомендации, так как приведет к развитию критического состояния.

Контроль состояния пациента осуществляется по дневнику, где фиксируется Артериальное давление, Пульс, Окружность живота, Масса тела, Объем выпитой и выделенной жидкости. А также лабораторным данным, отражающим гемоконцентрацию, электролитный баланс, функцию печени и почек, белки крови, а также показатели ситемы гемостаза. При неадекватности коррекции состояния кристаллоидами, к терапии подключаются инфузии коллоидов (препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), альбумина). Наиболее адекватными заместительными свойствами обладает альбумин, так как именно он является основным белком, теряемым из кровеносного русла при утяжелении СГЯ. Дозы вводимого ГЭК и альбумина, частота введения могут варьировать в широких пределах. Ориентиром адекватности лечения является гематокрит и диурез. Осознание адекватности восполнения жидкой части плазмы крови, в условиях сохраняющейся олигоурии, может стать поводом для эпизодического использования фуросемида на высоте инфузии. Важно помнить, что применение фуросемида в условиях гиповолемии может спровоцировать гиповолемический шок, следовательно, категорически недопустимо.
Риск развития тромботических осложнений настаивает на фоновом использовании антикоагулянтов, однако доза последних может быть увеличена при необходимости, по лабораторным данным.

Парацентез, как способ эвакуации асцитической жидкости, излишне накапливающейся в брюшной полости практически сразу зарекомендовал себя как необходимый метод лечения пациенток с тяжелым и критическим СГЯ.
Выполняется в асептических условиях под ультразвуковым контролем. Показаниями для проведения парацентеза является напряженный асцит, усугубляющий гемодинамические нарушения, путем сдавления нижней полой вены, функцию почек и печени.
Методика позволяет эвакуировать излишки жидкости через прокол передней брюшной стенки, в том числе с установкой постоянного катетера или через влагалище. Также допускаются различные варианты удаления жидкости, предполагающей самопроизвольную эвакуацию под действием силы тяжести и внутрибрюшного давления, или с помощью вакуумной помпы. В процессе манипуляции не рекомендуется одномоментно удалять большие объемы жидкости, также не рекомендуется удалять всю жидкость из брюшной полости, необходимо помнить, что с удалением асцитической жидкости из организма пациентки безвозвратно удаляются большие объемы белка.
В качестве возможного варианта восполнения белковой потери, в печати можно найти предложения применения рециркуляции асцитической жидкости в венозное русло (Koike T и соавт., 2000г.), что снижает потребность в экзогенном альбумине и объеме инфузионной терапии.
Парацентез противопоказан пациентам с подозрением на внутрибрюшное кровотечение.

В случае утяжеления течения СГЯ, декомпенсации состояния с развитием полиорганной недостаточности в условиях критического СГЯ, к сожалению, практически единственный эффективный метод лечения остается прерывание беременности по жизненным показаниям.

В качестве заключения

Синдром гиперстимуляции яичников, пожалуй, самый узнаваемый диагноз в сфере клинической репродукции человека. К сожалению, долгие годы эта нозология фактически являлась непременным спутником экстракорпорального оплодотворения, признаваясь, как неизбежная плата за возможности, которые нам предложила сама технология ЭКО (Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG, 1999г).
Между тем, СГЯ сложное и объемное заболевание с позиции понимания патологических процессов, постоянно стремящееся к утяжелению каждого симптома по отдельности и общего состояния организма пациентки в целом. Динамика развития, не всегда достаточная прогностическая ценность симптоматической и лабораторной картины, большие разрушительные последствия и подчас, малоэффективная симптоматическая терапия, которой мы располагаем, заставляют признавать в СГЯ серьезного противника. И здесь лучше всего подойдет перефразированный афоризм Бауржана Тойшибекова: «Лучшая война – та, что удалось избежать». И, к большому счастью, история репродукции человека изобилует не только фактами констатации последствий неэффективного лечения СГЯ, но и разумными и взвешенными предложениями, как его профилактировать («избегать»). Сегодня лечащему доктору, планирующему логику протокола стимуляции достаточно правильно ответить лишь на несколько несложных вопросов, и уже тем самым значительно снизить риск тяжелых, не поддающихся должной коррекции форм СГЯ, оставляя за непредсказуемостью самого синдрома лишь несколько процентов риска. В продолжение темы афоризмов войны: «Хочешь мира – готовься к войне»- Флавий Ренат Вегеций, высказывание, которое в полной мере отражает суть СГЯ, подходов к его профилактике и лечению.

Эффект гиперстимуляции яичников присутствует у женщин, которые подвержены для овуляции в процессе экстракорпорального оплодотворения и при . При нормальном менструальном цикле в женском организме образуется одна яйцеклетка.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) характеризуется применением лекарственных препаратов для увеличения количества яйцеклеток. Данная болезнь определяется увеличением размеров яичников с возможностью прорыва кистовых образований. Результатом разрывов кист является скопление избыточной жидкости. Важной фазой в подготовке организма к экстракорпоральному оплодотворению является применение препаратов, провоцирующих образование яйцеклеток в большом количестве.

При подготовке ЭКО возможно проявление синдрома гиперстимуляции. Специалисты не могут определить возникновение ГСЯ, однако по наблюдениям были выявлены несколько причин, при которых у гиперстимуляции повышается шанс проявления:

Избыточное содержание женского гормона в организме;
Заболевание поликистозом;
Генетическая наследственность;
Аллергия;
Возрастные категории (меньше 35 лет);
Процессы СГЯ в прошлом.

Симптомы

Различают гиперстимуляцию трех степеней:

— легкая;

— средняя;

— тяжелая.

При легкой степени синдрома гиперстимуляции проявляется следующая симптоматика:

Болезненные ощущения в паховой области живота, присутствие вздутия и тяжести;
Отечность покровных тканей;
Усталость, утомляемость, сонливость.

Для средней степени характерны следующие симптомы:

Головная боль, головокружение, утомляемость;
Боль в паху;
Рвота, понос, расстройства желудка;
Уменьшение количества оттока мочи;
Стремительный набор веса;
Отечность конечностей и половых органов.

При тяжелой форме появляются такие признаки:

Сонливость, усталость, головные боли и головокружения;
Болевые спазмы в паховой области;
Ощущение наполненности брюшной полости;
Увеличение температуры тела;
Падение артериального давления;
Отечность наружных органов;
Уменьшение позывов к мочеиспусканию;
Трудность в дыхании;
Дисфункция ритмичности сердцебиения;
Рвота, понос.

Степени синдрома гиперстимуляции

Различают следующие степени СГЯ:

Легкий вид характеризуется болевыми ощущениями в паху и увеличением размеров яичников, примерно до 10 см;
Средняя степень — увеличение происходит до 12 см;
Тяжелая степень проявляется при увеличении размера яичников свыше 12 сантиметров;
Критическая степень характеризуется выделением большого количества жидкости во внутренние полости организма и увеличением яичников.

Профилактика

Применение протоколов стимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении иногда приводит к образованию синдрома гиперстимуляции. Существует ряд профилактических мероприятий:

Нарушение цикла ЭКО и отмена транспортировки эмбриона;
Заморозка эмбрионов и внесение их в матку, используя естественный цикл месячных;
Пересмотр применения гормональных препаратов;
Отмена процедуры экстракорпорального оплодотворения;
Проведение контрольных мероприятий за содержанием гормонов;
Систематический осмотр пациентки.

При ощущениях вышеперечисленной симптоматики необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Осложнения

После перенесения заболевания гиперстимуляции яичников возникают следующие осложнения:

Появление асцита – сбор большого количества воды в тканях брюшной полости;
Нарушения функции дыхательной и сердечной систем;
Нарушение функции почек;
Внематочная беременность.

Диагностика гиперстимуляции яичников

Диагностика включает в себя следующие этапы:

Проведение анамнеза больной (опросы, осмотр);
Физикальное обследование характеризуется определением общего состояния больной. При осмотре отмечают состояние кожных покровов (отечность, изменение пигментации, дыхание, пальпация брюшной полости);
Лабораторные обследования включают в себя биохимические анализы крови, мочи, онкомаркеры;
Инструментальные исследования (ультразвуковое излучение, рентген, кардиография);
Дифференциальная диагностика проводится онкогинекологом перед процедурой включения женщины в программу ЭКО.

Гиперстимуляция яичников во время беременности

При гиперстимуляции яичников шансы забеременеть снижаются в два раза. Сам процесс ЭКО ничем не отличается от обычного процесса. Беременность негативно сказывается на гиперстимуляцию, то есть данный недуг переходит в тяжелую форму. Организм женщины подвергается изменениям физиологического и гормонального уровня. Эти процессы приводят к дисфункции состояния и нарушению самочувствия, примерно на 14 неделю беременности.

Развитие беременности во время болезни СГЯ женщина претерпевает осложнения: в первые периоды — угроза выкидыша, на более поздних сроках — преждевременные роды.

Лечение гиперстимуляции

При возникновении легкой степени СГЯ применяют систематическое проведение процедуры УЗИ с целью мониторинга размеров яичников. В этой стадии также необходимо проводить анализы на установление количества и качества гормонов в женском организме. Легкая форма синдрома гиперстимуляции яичников не требует определенного применения лекарственных препаратов. Достаточно соблюдать несколько правил:

Ежедневно выпивать большое количество воды (минералка, отвары, чаи, компоты);
Употребление диетического питания (нежирное мясо, орехи, зелень, молочные продукты);
Ограничение половой жизни, физической работы;
Ежедневный контроль за весом, стулом и мочеиспусканием.

Средняя степень характеризуется применением глюкокортикоидных, антигистаминных, антипростагландиновых лекарственных препаратов. Эффективное воздействие оказывает потребление активированного угля.

Тяжелая форма СГЯ вынуждает применить более тщательное лечение. В основу терапии ложится применение лекарств, направленных на восстановление и функциональность кровотока. В этих случаях проводятся инъекции растворов для удержания влаги в кровяном русле. Применяются такие лекарства: реополиглюкин и поливинилпирролидон. При асците рекомендуется проводить откачку избыточной воды из организма. Процесс откачки проходит по ультразвуковым наблюдением. Если накопление жидкости возобновляется, проводят повторную откачку.

Операции проводят в случаях:

разрыва кист яичников;
кровотечения;
внематочная беременность.

Терапия синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени производится в медицинском учреждении под наблюдением специалистов. Женщина, проходящая лечение, подвергается полному обследованию почек, печени, сердца. Врач осматривает пациентку и устанавливает структуру телосложения, вес.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников рецептами народной медицины

Общеизвестны следующие рецепты народной медицины:

2 щепотки размельченной петрушки залить кипяченой водой. Отстаивать в течение 10 часов. Процедить и принимать 3 раза в день перед приемом пищи. Продолжительность курса лечения около трех недель;
Половину чайной ложки семян петрушки залить теплой кипяченой водой. Настоять в течение 10 часов и принимать глотками в течение дня;
Луковую шелуху обварить двумя стаканами кипятка и настоять. Полученный раствор принимать по 4 столовых ложки три раза в день до принятия пищи;
Цедру лимона или апельсина натереть на терке и смешать с сахаром. Употреблять по одной чайной ложке;
Плоды можжевельника, полынь, 2 ложки лапчатки залить стаканом кипятка, отстоять. Принимать полученную смесь по стакану каждый день.

Видео: Синдром гиперстимуляции яичников

Заключение

При обнаружении синдрома гиперстимуляции яичников беременность противопоказана. Проявление симптоматики, свойственной этой болезни, необходимо срочно обратиться к лечащему врачу для получения квалифицированной помощи.

Для многих женщин, страдающих бесплодием, ЭКО является спасительной процедурой, которая дает надежду на рождение долгожданного малыша. Используются собственные яйцеклетки пациентки, которые после оплодотворения «в пробирке» переносятся в матку, чтобы женщина могла выносить плод. Для получения яйцеклеток необходимо стимулировать созревание фолликулов, чтобы произошла овуляция. При этом существует риск гиперстимуляции яичников. Предсказать ее возникновение трудно, однако можно устранить последствия, проведя своевременное лечение.

Содержание:

Показания к проведению стимуляции

Частой причиной бесплодия женщин является расстройство функции яичников. При этом менструальный цикл протекает без овуляции. В результате гормональных нарушений фолликулы с яйцеклетками не созревают, и вторая (лютеиновая) фаза цикла отсутствует. При этом женщина не может забеременеть.

Показаниями к проведению стимуляции являются:

лечение с целью восстановления нормального овуляторного цикла у женщин, способных забеременеть естественным способом;
подготовка к осуществлению ЭКО, то есть искусственное выращивание нескольких (примерно 10-20) фолликулов, из которых часть подсаживается в матку, а часть замораживается на случай повторной попытки, если первая окажется неудачной;
донорская сдача яйцеклеток.

С помощью специальных препаратов можно отрегулировать выработку женских половых гормонов и добиться созревания полноценных фолликулов. При этом цикл перестанет быть ановуляторным . Для того чтобы зачатие произошло, яйцеклетке необходимо оказаться в маточной трубе, где после полового акта находятся сперматозоиды. Если проникновение яйцеклетки в матку естественным путем невозможно (например, из-за непроходимости труб), то фолликулы извлекаются из организма, производится искусственное оплодотворение яйцеклеток. Стимуляция проходит с помощью гормональных препаратов с повышенным содержанием эстрогенов.

Что такое синдром гиперстимуляции

Переносимость гормональных препаратов индивидуальна для каждой женщины. Даже тщательный подбор лекарственного средства не может гарантировать отсутствие осложнений, в том числе синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Это патологическое состояние является реакцией организма на вмешательство в физиологические процессы и имеет целый ряд негативных проявлений.

При чрезмерной стимуляции созревание фолликулов сопровождается повышенной выработкой женских половых гормонов. Уровень эстрогенов в несколько раз превышает норму. Это приводит к увеличению размера яичников, возникновению на них кист, а иногда и к разрыву яичниковой оболочки.

Под воздействием гормонов образуются биологически активные вещества, расширяющие сосуды. При этом их стенки становятся тонкими, легко пропускают жидкости (кровь, лимфу, плазму). Жидкость скапливается в брюшной полости (возникает асцит), а также в области плевры (гидроторакс), в околосердечной сумке (гидроперикард).

Видео: Негативные последствия стимуляции яичников. Какие признаки должны насторожить

Осложнения и последствия

Гиперстимуляция может иметь опасные последствия. При созревании нескольких фолликулов существует повышенная вероятность того, что хотя бы одна яйцеклетка задержится в маточной трубе и начнет развиваться зародыш. То есть возникнет внематочная беременность.

Скопление жидкости в околосердечной сумке затрудняет сокращение сердца, что может привести к острой сердечной недостаточности. Появляется асцит, брюшная полость заполняется жидкостью, которая просачивается сквозь истонченные сосуды. При этом наблюдается уменьшение объема крови и ее сгущение, что становится причиной нарушения работы почек. Появление жидкости в области органов дыхания приводит к одышке, может стать причиной удушья.

Возникает повышенная вероятность перекручивания яичника или расположенных на нем кист. Такой процесс связан с нарушением кровоснабжения, омертвлением тканей. Разрыв яичника после гиперстимуляции (апоплексия) приводит к возникновению смертельно опасного внутреннего кровотечения.

Формы СГЯ

Существует 2 формы синдрома сверхстимуляции яичников.

Ранний синдром проявляется во второй фазе цикла. Если оплодотворение не происходит и беременность не наступает, то появившиеся симптомы, как правило, исчезают после начала очередных месячных.

Поздний синдром проявляется в том случае, когда беременность наступает, эмбрион закрепляется в стенке матки. При этом симптомы гиперстимуляции появляются примерно на 5-12 неделе и значительно осложняют протекание беременности, усиливая токсикоз.

Причины возникновения СГЯ

Гиперстимуляция яичников возникает в результате приема сильных гормональных лекарств, реакция организма на которые является непредсказуемой. Факторами, повышающими вероятность возникновения синдрома гиперстимуляции, являются:

наличие поликистоза;
превышение нормы содержания эстрадиола в крови;
существование генетической предрасположенности к возникновению синдрома СГЯ;
повышенная чувствительность яичниковых клеток к воздействию препаратов, используемых для стимуляции;
прием препаратов в завышенной дозе (нарушение предписаний врача).

Предупреждение: В группе повышенного риска возникновения гиперстимуляции яичников находятся женщины в возрасте до 35 лет, обладающие небольшой массой тела. Нередко эта патология повторяется у тех, кто лечился гормональными препаратами раньше и у кого гиперстимуляция уже наблюдалась.

Видео: Факторы, повышающие риск возникновения СГЯ

Симптомы чрезмерной стимуляции

Главной причиной появления неприятных и опасных симптомов является значительное увеличение размеров яичников при их чрезмерной стимуляции.

Первым признаком возникновения патологического синдрома является появление тяжести и болей в животе. Скопление жидкости в брюшной полости приводит к увеличению окружности талии на несколько сантиметров в течение 1-2 дней с момента проведения процедуры. Прибавляется масса тела.

Степени тяжести патологии

После проведения избыточной стимуляции появляются симптомы разной степени тяжести.

Легкая степень. Самочувствие ухудшается незначительно, возникают отеки, проявляется нарушение работы кишечника.

Средняя степень. Пациентку мучают тошнота, рвота. Ощущаются боли в животе из-за скапливания жидкости в брюшной полости.

Тяжелая степень гиперстимуляции яичников. Периодически возникает сильная рвота, увеличивается объем живота, в нем появляются сильные боли. Падает артериальное давление, появляется одышка и сердечная недостаточность.

Критическая степень. Может наступить смерть пациентки из-за тромбоэмболии, почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности и других тяжелых последствий гормональной стимуляции яичников.

При легкой форме гиперстимуляции яичника ощущается лишь легкое недомогание, боль в животе сопоставима с ощущениями во время месячных. Учащается мочеиспускание. Отекают ноги . Здоровье пациентки при этом восстановится через 2-3 недели. Никакого лечения не требуется. Врач, проводивший стимуляцию, контролирует состояние женщины, чтобы в случае ухудшения принять срочные меры.

При СГЯ средней тяжести симптомы усугубляются. Диаметр этих органов увеличивается до 8-12 см. Живот раздувается, возникает метеоризм, тошнота, рвота. Аппетит отсутствует. Несмотря на это масса тела увеличивается за счет скопления жидкости в животе и увеличения размеров придатков. Наблюдается головокружение, слабость, возникают отеки конечностей.

При синдроме гиперстимуляции яичников тяжелой степени у пациентки наблюдаются сердечная аритмия, ей трудно дышать. Живот увеличивается еще больше. Возникают сильные боли, отдающие в область паха. Повышается температура тела. Размеры яичников превышают 12 см. Сдавливание мочевого пузыря приводит к учащению и затруднению мочеиспускания. Артериальное давление падает. Отеки появляются по всему телу.

Возникают осложнения, от которых женщина может умереть, если не будет проведена срочная операция.

Диагностика

Возникновение синдрома гиперстимуляции яичников диагностируется на основании данных, полученных путем проведения анализов мочи и крови, а также инструментального исследования состояния различных органов:

проводится общий анализ крови для определения количества тромбоцитов и свертываемости;
по результатам биохимического анализа крови судят о функционировании почек и печени;
анализ крови на гормоны показывает содержание в крови эстрогенов и прогестерона;
анализ мочи позволяет узнать, как работают почки (определяется наличие белка, удельный вес мочи, измеряется объем выделяемой из организма жидкости однократно и в течение суток);
увеличение размеров яичников при гиперстимуляции можно обнаружить путем пальпации нижней части живота (УЗИ позволяет определить их точные размеры, обнаружить скопление жидкости в брюшной полости, выявить наличие беременности, в том числе и внематочной);
снимается электрокардиограмма, чтобы установить характер нарушений в работе сердца.

С помощью рентгена грудной клетки можно обнаружить скопление жидкости в плевральных полостях, а также в околосердечной сумке.

Лечение

Последствия гиперстимуляции яичников устраняют как с помощью медикаментов, так и путем проведения хирургических операций.

Медикаментозное лечение обычно проводится в домашних условиях или в больнице, при этом женщине предписывается соблюдение постельного режима, чтобы снизить до минимума риск повреждения придатков.

Для того чтобы восполнить объем крови, которая теряется из-за асцита, внутривенно вводятся протеин, альбумин, плазма. Белковые соединения необходимы для поддержания работы печени, восстановления тканей яичников, укрепления сосудов.

Назначаются противорвотные средства, обезболивающие препараты. При тяжелой форме гиперстимуляции используются антибиотики.

Для облегчения состояния больной скопившаяся в животе жидкость выводится путем прокола брюшины и установки дренажной трубки. Проводится также дренирование жидкости из грудной полости через прокол в грудной стенке.

В случае необходимости, когда возникает почечная недостаточность, осуществляется гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».

Хирургическое лечение проводится в острых ситуациях, когда наблюдается повреждение яичников, появляются признаки анемии, возникшей в результате сильного внутреннего кровотечения. Операция обычно проводится через разрез в брюшной стенке.

Профилактика

Чтобы избежать гиперстимуляции яичников, прежде всего надо учесть все противопоказания, оценить риск проведения процедуры стимуляции. Необходимо тщательно соблюдать предписания врача, не допускать передозировки препаратов.

Процедура проводится только в том случае, когда женщина находится в хорошей физической форме, не нервничает, полноценно питается, употребляет в достаточном количестве белковую пищу.

Индукция овуляции, или искусственной стимуляции созревания фолликулов посредством гормональных препаратов, показания к применению которой постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктологии.

В качестве основного компонента целого ряда репродуктивных технологий применяется гиперстимуляция яичников при ЭКО, при проведении искусственной инсеминации, при недостаточности лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Однако возможные негативные последствия данной процедуры (для их профилактики, своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.

Чем опасна гиперстимуляция яичников и что это такое?

Ее достаточно серьезным, хотя и не частым, осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он может протекать с различной степенью тяжести и иногда заканчиваться смертельным исходом.

Определение патологии и ее статистика

Заболевание в настоящее время рассматривается как системный воспалительный процесс эндотелиального слоя сосудов, представляющий собой чрезмерную системную реакцию организма. СГЯ проявляется комплексом клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Он развивается, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостистимулирующего в первой фазе менструального цикла и хорионического гормона человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами или стимуляции суперовуляции.

В связи с отсутствием единой, общепринятой классификации, статистическая оценка затруднена и основана, преимущественно, лишь на случаях средней и тяжелой степени тяжести, нуждавшихся в оказании помощи женщинам в условиях стационара. В среднем частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных схемах стимуляции), а частота тяжелых его форм - 0,2-10%.

Известны единичные случаи самостоятельно возникающего синдрома гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанно возникающих повторяющихся семейных эпизодов синдрома, которые не связанны со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Как предполагается, они могут быть следствием мутаций в рецепторах фолликулостимулирующего гормона, в результате чего значительно повышается чувствительность к хорионическому гонадотропину человека.

В большинстве случаев это осложнение является следствием использования в программах ЭКО гонадотропинов в виде инъекций, иногда оно возникает в результате применения Кломифена цитрата.

Патогенез и предрасполагающие факторы заболевания

Окончательно механизм развития патологии остается неясным, однако обязательным условием проведения адекватного интенсивного лечения является учет основных особенностей патогенеза заболевания.

Физиологическим для женского организма является созревание и , как правило, одного, реже одновременно двух ооцитов, находящихся на стадии преовуляции. С менструальным циклом связано продуцирование в брюшную полость жидкости яичниками и брюшиной. Ее объем, несущественный в фолликулиновую фазу, нарастает к периоду овуляции, достигает максимальной величины после нее, затем постепенно снижается к первому дню менструации.

Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичников во время роста доминантного фолликула, формирования его и желтого тела. Все процессы сопряжены с изменениями уровней половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, сосудистого эпителиального фактора роста, гистамина и других биологически активных веществ, способствующих увеличению проницаемости сосудистой стенки и соответственно, изменению объема жидкости в брюшной полости.

Смысл механизма развития синдрома гиперстимуляции яичников сводится к тому, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий - это сознательное нарушение физиологического принципа, направленное на одновременное созревание 10-20 и более фолликулов в целях выбора лучшей яйцеклетки. В результате этого в яичниках формируются множественные кисты и первые увеличиваются в объеме.

Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и формирование большого числа фолликул с образованием, соответственно, повышенного суммарного объема внутрифолликулярной жидкости, в которой в большом количестве находятся макрофаги и цитокины, участвующие в иммунных реакциях, является пусковым фактором развития болезни.

Под его влиянием в кровь поступают аномально высокие количества половых стероидов и биологически активных веществ. Возникает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма, являющейся одним из звеньев развития патологического процесса. Особое значение придается избыточной секреции яичниками сосудисто-эндотелиального фактора роста, ведущей к повреждению клеток эндотелия внутренней оболочки сосудов.

В результате этих механизмов увеличивается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для белков, увлекающих за собой воду. Возникает массивное различной степени тяжести пропотевание и перераспределение значительного объема жидкой части крови из кровеносного русла в полости органов. Таковыми являются плевральная, перикардиальная, брюшная (из сосудов сальника и брюшины) полости. Формируются гидроторакс, гидроперикард, асцит и, реже, анасарка.

Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений, снижению почечного кровоснабжения и уменьшению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови, а также к сгущению крови и повышению ее свертываемости. Сгущение крови и повышение ее свертываемости являются причиной формирования тромбов и связанных с ними осложнений.

Таким образом, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения функции сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбозов и тромбоэмболий. Кроме того, возможны и менее опасные осложнения, такие как с внутрибрюшным кровотечением, перекрут придатков матки, обострение длительно текущих хронических заболеваний.

Различают два типа синдрома гиперстимуляции в зависимости от времени его развития:

Ранний.
Поздний.

Ранний синдром крайне редко начинается на фоне непосредственно стимуляции гиперовуляции. Обычно это происходит сразу после пункции фолликулов или в течение первых 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Он связан с введением овуляторной дозы препаратов (преимущественно, хорионического гонадотропина), которые обладают стимулирующим эффектом в отношении роста и созревания фолликулов. Раннее развитие патологии является причиной высокой частоты самопроизвольных выкидышей.

Поздний синдром объясняется значительным повышением уровня хорионического гонадотропина в период имплантации и ранних сроков беременности. Если после переноса эмбриона в полость матки происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то в большинстве случаев отмечается ухудшение общего состояния женщины, которое длится примерно до 12-недельного срока беременности. Чем раньше возникает симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.

Если же беременность после гиперстимуляции яичников не наступает, то (чаще всего) возникшие симптомы патологии исчезают в момент наступления менструации. Только в редких случаях при отсутствии беременности признаки СГЯ могут некоторое время сохраняться или даже нарастать.

Планирование врачом-репродуктологом индукции гиперовуляции связано с учетом исходных факторов риска. К ним относятся:

Возраст женщины меньше 36 лет.
Случаи возникновения в прошлом синдрома гиперстимуляции яичников.
Телосложение астенического типа и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
Наличие .
Высокое содержание в крови общего эстрадиола - более 4 000 пг/мл.
Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг/мл
Число фолликулов после проведения стимуляции более 35.
Применение (в целях индукции) мочевых гонадотропинов - Меногона, Хумегона и др.
Проведение стимуляции посредством таких агонистов ГнРГ, как человеческий менопаузальный гонадотропин или Кломифена цитрат.
Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и/или стимуляции гиперовуляции посредством таких препаратов хорионического гонадотропина, как Прегнил, Овитрель и др.
Высокие дозировки гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы вызывает сомнения.
Поддержка посредством прогестерона лютеиновой фазы.
Развитие бесплодного цикла беременности.

Меньше всего опасность заболевания отмечается при:

возрасте женщины менее 36 лет;
избыточной массе тела;
слабом ответе яичников на осуществление стимуляции;
формировании единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.

Симптомы гиперстимуляции яичников

В зависимости от выраженности клинической картины и характера лабораторных изменений различают 4 степени тяжести заболевания:

Легкая.
Средняя.
Тяжелая.
Критическая.

Легкая степень тяжести

Почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины, как правило, удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников - это дискомфорт и тяжесть в животе, умеренно выраженная жажда. Появляется незначительная боль в животе тянущего характера. Отмечаются его вздутие и незначительное напряжение, а при пальпации нижних отделов можно определить яичники.

При проведении УЗИ в яичниках определяются множественные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников составляет менее 8 см. Кроме того, в малом тазу иногда возможно наличие незначительного количества жидкости. Показатели гематокрита в норме.

Средняя степень

Общее состояние иногда остается относительно удовлетворительным, но чаще расценивается как среднетяжелое. Усиливается интенсивность болей в животе, что связано с нарастающим раздражением брюшины увеличенными яичниками и увеличением объема экссудата в брюшной полости. Названные выше субъективные симптомы выражены больше, по сравнению с легкой степенью тяжести. К ним присоединяется симптоматика желудочно-кишечных расстройств - тошнота, рвота, иногда поносы. Отмечается умеренное увеличение окружности живота и показателя массы тела за счет увеличения потребления жидкости и ее перераспределения в свободные полости.

Несколько увеличиваются частота пульса и число дыханий. Еще больше увеличиваются размеры окружности живота и показатель массы тела. На УЗИ определяются наличие асцитической (выпотной) жидкости в полости живота и увеличение диаметра яичников до 12 см. Показатели гематокрита не превышают 45%. Признаки патологии средней тяжести у большинства женщин сохраняются на протяжении 10 дней после введения ХГЧ в овуляторной дозе.

Тяжелая степень

Чаще всего критерии ее отличия от средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам может прибавляться чувство страха, головокружение и головная боль, ощущение «мушек» перед глазами. Из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности положение женщины в постели вынужденное - сидя или со значительно поднятым головным концом кровати. Отмечаются одышка, частый пульс и снижение артериального давления, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторной инфекции, инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и т. д.

Живот плотный при пальпации и значительно увеличен в объеме за счет асцита. При проведении рентгенографии или УЗИ в плевральной и перикардиальной полостях иногда определяется жидкость, диаметр яичников превышает 12 см - до 25 см. При эхокардиографии - сниженные сердечный выброс и венозный возврат крови, конечный диастолический объем уменьшен, иногда выявляется жидкость в полости перикарда. Иногда возможны отечность лица, нижних конечностей, в редких случаях - анасарка. Из-за нарушения кровообращения в органах малого таза могут появиться отеки наружных половых органов.

Лабораторные исследования - снижение суточного диуреза (количество мочи за сутки), в анализах крови отмечается увеличение гематокрита более 45%, числа лейкоцитов более 15х10 9 /л, увеличение печеночных аминотрансфераз и снижение показателей общего белка крови, повышение удельной плотности мочи и увеличение в ней белка.

Критическая степень

Характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Жалобы и субъективные ощущения те же, что и при тяжелой степени. Значительно снижено количество выделяемой мочи. Суточный диурез менее 1 000 мл.

При наружном осмотре пациентки - одышка, частый пульс, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличенные размеры печени, напряженный и еще больше увеличенный в объеме живот за счет значительного скопления асцитической жидкости (до 5-6 л), в нижних его отделах легко пальпируются увеличенные в размерах яичники. Рентгенографически или при эхографии часто определяется большое количество жидкости в плевральных полостях. Выражены симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

В анализах крови - показатель гематокрита превышает 55%, число лейкоцитов более 25х10 9 г/л, определяются электролитный дисбаланс и нарушения гемокоагуляции. Развивается симптоматика респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, появляются тромбозы и тромбоэмболии, развивается тяжелая полиорганная недостаточность с соответствующими показателями лабораторно-инструментальных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

При легкой степени СГЯ наблюдение и лечение осуществляются в амбулаторных условиях. Рекомендуются ограничение половых контактов и физической активности, диета с повышенным содержанием белков и ограничением продуктов, богатых клетчаткой, прием жидкости разрешен в зависимости от потребности. Жидкость должна быть, преимущественно, в виде минерализованной воды - для предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.

Учитывая возможность быстрого нарастания тяжести состояния женщины, терапия заболевания средней и тяжелых степеней осуществляется только в условиях профильных специализированных стационаров с отделениями или палатами интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет проводить тщательное обследование и мониторинг массы тела, функций жизненно важных органов, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, а также показателей гематокрита, являющихся одним из наиболее важных критериев оценки тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводиться врачами, которые имеют опыт ведения пациентов с этой патологией.

Основные медикаментозные препараты при синдроме гиперстимуляции яичников - это средства, способствующие возмещению ОЦК (объем циркулирующей крови). Они необходимы в целях снижения степени сгущения крови и поддержания почечной фильтрации. Вводятся они внутривенно капельно. Проведение терапии начинается сбалансированными кристаллоидными растворами в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, трисоля, йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор хлорида натрия.

Выбор кристаллоидных растворов осуществляется в соответствии с показателями баланса электролитов в крови. При этом клиническим ориентиром их достаточности являются контроль показателей гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных функции почек.

После инфузии кристаллоидов при гиперстимуляции яичников тяжелых степеней назначаются коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенз, Волювен, Волюкам, Рефортан. Они длительно сохраняются в кровеносном русле, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенки сосудов, доставки кислорода в ткани, уменьшению воспалительной реакции, активации иммунитета и т. д.

Кроме того, назначаются нефракционированные и низкомолекулярные виды гепарина (Фраксипарин, Дальтепарин и др.) в целях профилактики формирования тромбов, иммуноглобулины и антибактериальные препараты - для профилактики вторичной инфекции, спазмолитики и парацетамол в целях уменьшения болей в животе и т. д.

При наличии прогрессирующего напряженного асцита и связанных с ним нарушений общего состояния, дыхания, сердечной деятельности производится эвакуация жидкости из брюшной полости посредством абдоминальной или трансвагинальной пункции. Критическая степень патологии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Как избежать развития патологического состояния

В настоящее время единый подход в предупреждении развития осложнений пока не разработан. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное определение ранних и поздних факторов риска у конкретной пациентки. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников состоит в:

уменьшении дозировок гонадотропных гормонов, особенно при введении стартовой дозы;
отказе от использования овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
использовании карбеголина (Достинекс) как мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа в день применения препарата, запускающего овуляцию или/и после переноса в полость матки эмбриона;
более позднем начале применения гонадотропных гормонов или раннем введении хорионического гонадотропина, что способствует сокращению времени стимуляции;
проведении аспирации доступных фолликулов;
применении прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека в целях поддержания лютеиновой фазы.

Эта патология, связанная, преимущественно, с развитием вспомогательных технологий репродукции, является относительно новой. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, представляющим собой опасность не только для здоровья, но и жизни женщины. Методы лечения носят, в основном, посиндромный и симптоматический характер. В связи с этим их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматологов и тщательной разработки принципов профилактических мер.

Когда женщина не может зачать естественным путем, она решается на экстракорпоральное оплодотворение. Одним из этапов протоколов является стимуляция фолликул на выработку яйцеклеток, которая в ряде случаев имеет и негативные последствия. Чтобы психологически подготовиться к процедуре ЭКО, следует знать, что такое гиперстимуляция яичников, и чем она опасна.

Механизм овуляции

Чтобы произошло зачатие, сперматозоид должен встретиться с половозрелой яйцеклеткой. За ее выработку отвечает фолликула, но активна она только в определенные дни менструального цикла. У здоровой женщины механизм функционирует четко, как запрограммировано природой.

Стоит системе дать сбой, и фолликулы резко сокращают выработку яйцеклеток либо дают слабый (недозрелый) материал. Начинаются проблемы с зачатием. В данной ситуации женщине назначаются стимулирующие препараты (например, «Достинекс»), которые должны улучшить качество овуляции. В результате чего фолликулы начинают просто «фонтанировать» биологическим материалом.

Синдром гиперстимуляции яичников при беременности - это ответная реакция организма на вмешательство в природные процессы.

Гиперовуляция - это явление, когда начинается выработка гораздо большего количества яйцеклеток в одном цикле, чем было заложено природой. Это повышает шансы на зачатие. Выявить симптомы гиперовуляции не сложно – появляются боли внизу живота и увеличивается половое влечение.

Повышается базальная температура, за которой пациентка должна следить ежедневно. Изменяется консистенция слизи, выделяемой из шейки матки. Подтверждениями предположительной овуляции станут специальный тест и УЗИ-диагностика.

Степени ГСЯ

Гиперактивность яичников не проходит для пациентки бесследно, ведь было насильственное вторжение в систему. Она должна понять, что воздействие гормональными препаратами при ЭКО дает толчок не только выработке яйцеклеток. Наблюдается и побочный эффект – производство эстрадиола. Данный гормон негативно влияет на здоровье пациентки, провоцируя развитие гиперстимуляции.

Под воздействием препаратов разовьется большое количество яйцеклеток, но влияние гормонотерапии отразиться и на других аспектам, ухудшив самочувствие женщины.

Исследования показывают, что гипера при эко сопровождается сгущением крови, истончением сосудов и плохим выведением жидкости из организма. Такое состояние считается патологическим, но у каждой женщины он проявляется по-разному. При этом имеет значение степень тяжести и этап, на котором проявился синдром.

Разновидности патологии

Ранний наблюдается сразу же после овуляции. Если беременность не наступит, в положенный срок начнутся месячные и синдром пойдет на спад. Поздний проявляется через 2-3 месяца после того, когда наступила беременность после гиперстимуляции яичников. Проявляется он тяжело и с трудом поддается лечению.

Гиперстимуляция яичников при беременности после эко имеет 3 степени тяжести, и каждая из них может дать осложнения.

Степени тяжести ГСЯ. В легкой форме ухудшение самочувствия не всегда заметно – лишь незначительная отечность живота и некоторый дискомфорт. Средняя степень проявляет себя сильными болями в животе и большими отеками из-за скопившейся в брюшине жидкости. Состояние беременной ухудшается, у нее появляются тошнота и рвота. При тяжелой форме боли в животе становятся достаточно резкими. Появляются слабость, одышка, падает давление (даже если у женщины раньше была гипертония).

Наблюдаться гся может как после извлечения яйцеклеток, так и после переноса эмбрионов. Поэтому женщина на всех этапах ЭКО должна следить за своим состоянием.

Стадии ЭКО

Добившись с помощью стимуляторов повышенной овуляции, проводят забор созревших яйцеклеток, прибегая к пункции яичников. При этом делают проколы стенок влагалища. Их количество зависит от числа зрелых фолликул, из которых производят забор материала. Все это приводит к повреждению кровеносных сосудов, образованию гематом и кровяных сгустков.

Признаки гиперстимуляции яичников после пункции проявляются кровянистыми выделениями, скоплением жидкости в брюшине, спазмами внизу живота или колюще-режущими болями. Пункция асцитической жидкости при гиперстимуляции яичников может вызвать вздутие живота, что не только вызывает дискомфорт, но и имеет серьезные последствия в случае несвоевременной помощи.

В такой ситуации не допускается делать подсадку эмбрионов, не устранив проблемы. Если же на этом этапе женщина чувствовала себя относительно нормально, протокол продолжают. Но может развиться гиперстимуляция яичников после переноса эмбрионов, когда женщина уже будет беременной.

Что такое гипера после подсадки? У некоторых женщин начинаются после переноса эмбрионов, мешая им нормально закрепиться в матке. Даже если беременность наступила, то симптомы гиперстимуляции яичников после переноса эмбрионов скоро проявятся.

Степень тяжести будет зависеть от индивидуальных особенностей организма самой женщины (иными словами – от ответной реакции ее системы). Но даже легкая форма иногда имеет серьезные последствия гиперстимуляции яичников при эко.

Чем опасна гиперстимуляция яичников при эко? В брюшной полости может скопиться до 20 л жидкости, что спровоцирует развитие асцита. Жидкость иногда проникает и в грудную полость, что затрудняет дыхание. Из-за сгущения крови развивается дисфункция почек. Могут разорваться увеличившиеся в объеме яичники. ГСЯ часто становится причиной внематочной беременности.

Даже у молодой женщины сверховуляция приводит к преждевременному старению яичников, нарушая тем самым безвозвратно гормональный баланс. При этом гиперстимуляция может не только осложнить ход беременности, но и стать причиной выкидышей и развития патологий у малыша. Мамы, у кого была гиперстимуляция, сложнее перестраиваются после родов и даже могут быть проблемы с лактацией.

Лечение

Не стоит оставлять на потом лечение синдрома гиперстимуляции яичников при эко, принимая меры при первых же признаках, так как процесс развивается достаточно быстро.

Как лечить гиперстимуляцию яичников? Среднюю и тяжелую формы лучше лечить в стационаре под постоянным наблюдением медиков. Понадобятся капельницы с введением различных препаратов, обеспечивающих нормальную функцию всех органов, исключающих развитие тромбоэмболии, снижающих проницаемость сосудов. Так, «Волювен» могут капать на протяжении нескольких недель.

При большой отечности клинические рекомендации нацелены на удаление жидкости из брюшной полости посредством хирургического вмешательства. При проблемах с яичниками возможно их удаление. В особо тяжелых случаях придется прибегнуть к гемодиализу и антибиотикам.

В легкой форме можно проводить лечение гиперстимуляции яичников в домашних условиях. Здесь рекомендации сводятся к соблюдению нормального ритма жизни. Вводится специальная диета при гиперстимуляции яичников и прием жидкости исключительно по графику.

В большинстве случаев прогноз сгя утешителен, если лечение начнется своевременно. Но лучше знать, как избежать гиперстимуляции яичников при эко, чтобы не было нежелательных последствий.

Профилактика. Снизить или отменить овуляторную дозу некоторых препаратов. Не торопиться с переносом эмбрионов, передвинув протокол на следующий менструальный цикл. Не допускать образования кист в период овуляции. Все остальные действия будут зависеть от самой женщины, ее образа жизни и здоровья.

Гиперстимуляция яичников при эко – это серьезная проблема, которая может стать преградой для вынашивания малыша. Но, тем не менее, ГСЯ – еще не повод отказываться от возможности стать мамой. Если наступает гиперстимуляция, ее необходимо вовремя устранить.