Тромбоцитопения является наиболее распространенным нарушением, наблюдаемым у собак и кошек. Преобладание тромбоцитопении (менее 200000 тромбоцитов/мл), по данным, полученным в колледже ветеринарной медицины при Государственном университете Северной Каролины, составляет примерно 5% у собак и 2% (по неопубликованным данным с 1990 по 1996 гг.) у кошек. В проведенном исследовании этиологическая классификация тромбоцитопении собак выявила 5% случаев идеопатического иммуноопосредованного заболевания, 13% — неоплазии, 23% — инфекционных и воспалительных заболеваний и 59% смешанных причин. Аналогичным образом этиологическая классификация тромбоцитопении кошек выявила 2% случаев идиопатического иммуноопосредованного заболевания, 20% — неоплазии, 29% — инфекционных заболеваний, 7% сердечно-сосудистой патологии, 22% — заболевания с многочисленными этиологическими признаками и 20% — заболеваний по неизвестным причинам.

В центре внимания данной статьи находится тромбоцитопения, вызываемая воспалительными нарушениями, в том числе инфекционными и идеопатическими иммуно-опосредованными заболеваниями. Первичная иммуно-опосредованная тромбоцитопения, также называемая идеопатической тромбоцитопенической пурпурой (ITP), считается вторичным проявлением неопознанных причин. Поэтому необходимо тщательно искать инфекционные причины и исключить их перед постановкой диагноза ITP.

Механизм тромбоцитопении

Тромбоцитопения может быть вызвана уменьшением образования или уменьшением количества имеющихся тромбоцитов вследствие увеличения их использования, разрушения или изоляции. Хотя механизмы тромбоцитопении могут быть многофакторными и меняются в ходе заболевания, обычно господствует какой-либо один механизм. Знание этого механизма, особенно в обстановке инфекционных заболеваний, облегчает контроль за состоянием пациента и выбор диагностических анализов. Уменьшение образования тромбоцитов имеет место при подавлении или разрушении мегакариоцитов, миелофтизных заболеваний и идеопатических или вторичных иммуноопосредованных нарушений. Уменьшение количества тромбоцитов происходит в результате увеличения их использования (диссеминированная внутрисосудистая коагуляция или потеря крови), их усиленного разрушения (иммуноопосредованные механизмы, эндотоксины, вирусы) или увеличения их изоляции (селезенка, печень и легкие). Изоляция тромбоцитов обычно бывает временной.

В большинстве случаев иммуноопосредованная тромбоцитопения собак и кошек возникает вследствие инфекционных факторов, неоплазии, переливаний крови и лекарственной терапии. Следует иметь в виду, что ITPвстречается редко и может быть диагностирована только после того, как остальные причины тромбоцитопении будут исключены.

Клиническая оценка пациента с тромбоцитопенией

Для непосредственного контроля за пациентом необходимы тщательное физикальное обследование и полная история болезни, в том числе правильный выбор диагностических анализов и режимов лечения. Тромбоцитопения не всегда вызывается кровотечением. У большинства пациентов с тромбоцитопенией не бывает открытых кровотечений. Для них скорее характерны сонливость, слабость, лихорадка или клинические признаки, относящиеся к основной причине тромбоцитопении. Заболевание часто впервые определяется по обычному клиническому анализу крови (СВС).
Наиболее распространенными данными, обнаруживаемыми при физическом обследовании и специфическими для тромбоцитопенической коагулопатии, являются петехиальные или экхимозные кровотечения на слизистых оболочках или на коже. Другие клинические признаки включают носовое кровотечение, гематурию, диарею с кровью, геморрагическую рвоту и кишечное кровотечение. Возможность клинических кровотечений увеличивается, поскольку численность тромбоцитов падает ниже 50,000/мл. Спонтанные кровотечения встречаются редко, пока численность тромбоцитов не падает ниже 30,000 /мл. Возникновение кровотечений также зависит от быстроты уменьшения численности тромбоцитов, целостности сосудов и возникновения травм.

Спленомегалия и гепатомегалия являются характерными чертами изоляции тромбоцитов (гипотония, шок, гипотермия и наличие в крови эндотоксинов) или фагоцитоза тромбоцитов (иммуноопосредованные нарушения). Чаще всего ITP встречается у чистопородных сук среднего возраста. Имеются сообщения о преобладании ITP у кокер спаниелей, немецких овчарок, пуделей и староанглийских овчарок. Однако поступают сообщения о случаях ITP у кобелей в возрасте от 8 до 15 лет и собак смешанных пород.

Подобно анемии, тромбоцитопения является не специфическим заболеванием, нарушением, обнаруживающимся лабораторными анализами, поэтому важно произвести тщательный опрос владельца относительно приема лекарств, воздействия токсинов и предшествующих заболеваний. Без этих данных тромбоцитопения, вызванная лекарственными препаратами, токсинами и предыдущими инфекциями, может быть по ошибке отнесена к ITP.

Диагностический подход к инфекционной или иммуно-опосредованной тромбоцитопении

Затем произведите оценку размера тромбоцитов. Появление больших тромбоцитов часто связано с их повышенным образованием и реакцией костного мозга, выраженной в увеличении числа мегакариоцитов. Тромбоциты нормальных или малых размеров часто связаны с острыми нарушениями, до наступления реакции костного мозга или нарушениями при отсутствии реакции, такими, как апластическая анемия или некоторые формы ITP.

Для определения причин тромбоцитопении, которые не становятся ясными в ходе обычного клинического обследования, необходимо произвести аспирацию костного мозга (цитологическое исследование) или глубокую биопсию (гистопатологическое исследование). Тромбоцитонения не является противопоказанием для биопсии костного мозга. Фактически последняя может стать единственным способом постановки диагноза или прогноза. У пациентов с тромбоцитопенией редко бывают гемостатические осложнения, вызываемые биопсией костного мозга. Однако необходимо правильно выбирать участок для биопсии, например, проксимальный участок плечевой кости, где легко можно остановить кровотечение с помощью тугой повязки и где отсутствует мышечная масса. При наличии у пациента кровотечения, перед тем как делать биопсию костного мозга, рассмотрите возможность переливания крови. Увеличение численности и незрелости мегакариоцитов является показателем регенеративной реакции, в то время как уменьшение числа мегакариоцитов показывает реакцию невосприимчивости костного мозга на уменьшение количества тромбоцитов (реакция костного мозга должна наблюдаться спустя 3-5 дней после случая острой тромбоцитопении).

Обязательно нужно изучить историю болезни, данные физикального осмотра и основные лабораторные анализы для выбора следующего логического шага по диагностике заболевания. Культивирование крови должно производиться у животных, которые являются тяжелобольными или подверженных риску иммунной системы. Увеличение органов (лимфатические узлы, печень, селезенка), образование экссудата или выпота должны навести на мысль о цитологическом или гистопатологическом анализе. При подозрении на наличие вирусных или риккетсиозных заболеваний на серологические исследования следует представить парные пробы сыворотки крови.

У каждого пациента с тромбоцитопенией нужно получить совокупность параметров коагуляции - протромбин (РТ), активированное частичное тромбопластиновое время (АРТТ) и продукты расщепления фибрина (FDPs), чтобы узнать, имеются ли, кроме тромбоцитопении, другие гемостатические нарушения, такие как изнурительная коагулопатия, которая часто имеет место при генерализованном сепсисе, васкулите и остром гемолизе. Заметное увеличение FDPs и удлинение РТ и АРТТ помогают отличить тромбоцитопению, вызываемую диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, от тромбоцитопении (обычно в слабой форме), вызываемой кровотечением (фактор дефицита или токсичность, вызванная зоокумарином). Параметры коагуляции также играют важную роль при контроле за лечением гепарином при диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Дополнительные анализы, на которые оказывает влияние тромбоцитопения, включают время кровотечения из слизистых оболочек (продолжительное), ретракцию сгустка (слабая) и, возможно, активированное время свертывания крови (ACT, время увеличено).

Анализы, используемые для подтверждения иммуно-опосредованного компонента (идеопатического или вторичного), включают тесты на антитромбоцитные антитела, тесты на антимегакариоцитные антитела, анализ фактора 3 тромбоцитов, тест на антиядерные антитела и тест Кумбса (Feldmanetal., 1988) . Диагностика ITPявляется сложной проблемой, поскольку ни один из тестов или клинических данных не является специфическим. Диагностическими критериями, помимо основных признаков, являются тяжелая тромбоцитопения (менее 50 000 тромбоцитов/мкл), микротромбоцитоз, увеличение численности мегакариоцитов в костном мозге, обнаружение антитромбоцитных антител и реакция на иммуносупрессивную глюкокортикоидную терапию. Конечный диагноз, однако, ставится путем исключения всех остальных этиологий для развития тромбоцитопении.

Инфекционные этиологии, вызывающие тромбоцитопению

В добавление к клиническим признакам и истории болезни отличительные признаки инфекционных заболеваний, вызываемых тромбоцитопенией, зависят от географического положения и тяжести тромбоцитопении. Так, в США бабезиоз, эрлихиоз, лихорадка Скалистых гор наиболее распространены в южных штатах, в то время как гистоплазмоз в основном встречается в долинах главных рек. Тяжелая тромбоцитопения наблюдается чаще всего в сопровождении ITP и генерализованного сепсиса. Тромбоцитопения при эрлихиозе бывает более тяжелой, чем при ПЛСГ, и обычно опускается до 1 000 тромбоцитов/мкл. Ehrlichiaplatys, единственный тромбоцит-специфический возбудитель, вызывает тяжелую циклическую тромбоцитопению собак, но в Соединенных Штатах это обычно не связано с заболеванием. Таким образом, заболевание Ehrlichiaplatys свидетельствует о наличии других возбудителей, таких как Ehrlichiacanis, Е. equiили Babesiacanis.

Серология или ПЦР-амплификация ДНК бактерий при их наличии могут быть единственной возможностью подтверждения конкретного диагноза, поскольку эти возбудители редко наблюдаются в мазках крови (Е. canis, Е. equi, Е. platys) и их трудно культивировать. Цитозооноз, который можно спутать с кольцевой формой гема-бартонеллеза, обычно бывает фатальным у домашних кошек, но подтверждение его можно получить при помощи гистопатологии. Диагноз бабезиоза также можно получить при помощи гистопатологии. К сожалению, для Н. felisи Н. canis не имеется серологии, и в гистопатологии отсутствуют патогномоничные поражения. Поэтому подтверждение на гемабартонеллез следует тщательно исследовать по мазкам крови. Роль других хронических патогенов в крови, таких как Bartonellahenselaeи Rochalimaeafelis, в качестве причины инфекционной тромбоцитопении у кошек ждут своего выяснения.

Модифицированные живые вирус-вакцины (например, вакцина чумы собак) способны вызывать слабой или тяжелой степени тромбоцитопению по прошествии 1-21 дня после вакцинации. Элективная хирургия, в том числе подрезание ушей, удаление матки и одного или обоих яичников и кастрация не рекомендуются во время данного периода после вакцинации.

Инфекционные заболевания могут обладать иммуно-логическим компонентом; поэтому их можно спутать с иммуноопосредованными заболеваниями. Имеются сообщения об образовании антиэритроцитных антител (реакция Кумбса) при гемобартонеллезе, эрлихиозе, бабезиозе и бактериальном эндокардите. Поэтому необходимо провести полное обсследование, прежде чем исключать инфекцию в качестве причины тромбоцитопении.

Лечение

Цель лечения состоит в остановке любого кровотечения, прекращении разрушения тромбоцитов и лечении основного заболевания. Терапия может состоять в сочетании следующих методов: переливание свежезаготовленной цельной крови или крови, богатой тромбоцитами, для мгновенной остановки кровотечения; винкристин (Онковин, Lilly) , одна доза, равная 0,010-0,025 мг/кг в/в, для увеличения численности тромбоцитов; антикоагулянтная терапия для управления диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией; желудочно-кишечные защитные средства для остановки или предупреждения кишечного кровотечения; глюкокортикоидная терапия для предупреждения разрушения тромбоцитов; поддерживающее лечение при шоке и лекарственная терапия от конкретного возбудителя для борьбы с основным заболеванием (см. таблицу 1). По возможности избегайте препаратов, вызывающих супрессию костного мозга и связанных с иммуноопосредованным разрушением тромбоцитов. Переливания крови также не поощряются (длятся в течение нескольких часов), поскольку они не могут замедлить ускоренное разрушение тромбоцитов, переливается неправильное число тромбоцитов, а также возникают аллоантитела. Винкристин показан, только если другие виды лечения не помогли и если в костном мозге присутствует достаточное число мегакариоцитов.

Таблица 1. Инфекционные причины тромбоцитопении собак и кошек
Категории заболеваний 1	Вид	Механизм	Диагностические тесты 2	Лечение 2
Вирусные
Чума собак 3	С	U	Серология, изоляция вируса	Поддерживающее
Герпесвирусная инфекция собак	C	V	Серология, изоляция вируса	Поддерживающее
Парвовирусная инфекция собак	C	C	Серология, изоляция вируса, фекальная ЕМ	Поддерживающее
Инфекционный гепатит собак	C	U, V	Серология, изоляция вируса	Поддерживающее
Вирус иммунодефицита кошек	F	P	Серология	Поддерживающее
Инфекционный перитонит кошек (коронавирус)	F	U, V	Серология,гистопатология	Поддерживающее
Вирус лейкемии кошек	F	P	Серология, изоляция вируса	Поддерживающее
Панлейкопения кошек (парвовирус)	F	P	Серология, изоляция вируса	Поддерживающее
Риккетсиозные
Эрлихиоз	С	D, Р, S	Серология, исследование мазка крови	Тетрациклин (22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 14 дней) или доксициклин (5-10 мг/кг перорально через каждые 12-24 часа в течение 10 дней)
Гемобартонеллез	С, F	D, S	Исследование мазка крови	Тетрациклин (для собак - 40 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 2 недель; для кошек - 22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в течение 2-3 недель) ± переливание крови ± глюкокортикоиды
Пятнистая лихорадка Скалистых гор	С	V	Серология	Тетрациклин (22 мг/кг перорально через каждые 8 часов в те­чение 14 дней) или доксициклин (10-20 мг/кг перорально через каждые 12 часов в течение 14 дней)
Бактериальные
Бактериемия или септицемия	С, F	D, U, V	Культивирование крови, мочи или органов	Поддерживающее лечение и соответствующие антибактериальные препараты
Лептоспироз	С, F	D, U, V	Микроскопия мочи в темном поле, культура, серология	Пенициллин G(25 000-40 000 ед. в/м или в/в через каждые 12 часов в течение 2 недель), а затем стрептомицин (15 мг/кг в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель)
Сальмонеллез	С, F	D, U, V	Жидкая и тканевая культура	Хлорамфеникол (для собак 25-50 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 6-8 часов; для кошек 50 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 12 часов или триметоприм-сульфонамиды (15-30 мг/кг п/о, п/к или в/в через каждые 12 часов или амоксициллин (20-25 мг/кг в/в, в/м, п/к или п/о через каждые 8 часов)
Протозойные
Бабезиоз	С 4	U, S	Серология, исследование маз­ка крови,гистопатология	5 6 Диминазенаацетурат (3,5 мг/кг в/м од­на инъекция) или фенамидина изетионат (15 мг/кг п/к через каждые 12 часов в течение 2 дней) или имидокарб дипропионат (2-6 мг/кг в/м или п/к одна инъекция)
Бартонеллез	С	D	Серология, культивир. крови	Неясно установлена
Цитозооноз	F	U.S	Мазок крови, гистопатология	Поддерживающее; почти всегда исход фатальный. Парвакон (10-30 мг/кг в/м или п/к через каждые 24 часа в течение 2-3 дней) или тиацетарсамид (0,1 мг/кг в/в через каждые 12 часов в течение 2 дней)
Лейшманиаз	С	U	Цитология, гистопатология	6 Меглюмина антимонат (100 мг/кг в/в или п/к через каждые 24 часа в течение 3-4 недель) или натрия стибоглюконат (30-50 мг/кг в/в или п/к через каждые 24 часа в течение 3-4 недель)
Возвратный боррелиоз	С	D	Мазок крови, серология, культивирование	Доксициклин (5 мг/кг через каждые 12 часов в течение 14дней)
Токсоплазмоз	С, F	U	Цитология, гистопатология, серология	Клиндамицин (для собак - (10-20 мг/кг п/о или в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель; для кошек - 12.5-25 мг/кг п/о или в/м через каждые 12 часов в течение 2 недель)
Нематодозы
Дирофиляриоз Dirofilaria immitis	С	D, U, V	Тест Нотта, тест на фильтрацию, серология, рентгенология	Тиацетарсамид (2,2 мг/кг в/в через каждые 12 часов в тече­ние 2 дней) или меларзомин (2,5 мг/кг в/м через каждые 24 часа в течение 2 дней), а затем ивермектин 4 недели (0,05 мг/кг п/о однократно)
Грибковые
Диссеминированный кандидоз	С, F	U	Культивирование, гистопатология	Кетоконазол (для собак - 5-11 мг/кг п/о через каждые 12 часов в течение 4 недель; для кошек - 50-100-25 мг [всего] п/о через каждые 12-24 часа в течение 4 недель)
Гистоплазмоз	С, F	U	Цитология, гистопатология	Кетоконазол (для собак или кошек - 10-15 мг/кг п/о через каждые 12 часов в течение 4-6 месяцев; для кошек 50 мг [всего] п/о через каждые 24 часа в течение 4-6 месяцев) или амфотерицин В (0,25-0,5 мг/кг в/в через каждые 48 ча­сов в течение 4 недель; кумулятивная доза для собак - 5-10 мг/кг и для кошек 4-8 мг/кг)
1 Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция и лекарственная терапия может вызвать тромбоцитопению у животных с другими инфекционными заболеваниями. 2 Имеет отношение к работам Грина СЕ Инфекционные заболевания у собак и кошек и Брейтшвердта ЭБ Инфекционная тромбоцитопения собак. CompandContEduc10:1177,1988 для получения болве подробных данных по диагностическим тестам и лечению; см. также раздел 4 данного издения. 3 Инфекция или после вакцинации модифицированной живой вирус-вакциной. 4 Бабезиоз не встречается у кошек в Соединенных Штатах. 5 Ни один препарат не бывает полностью эффективным при В. Gibsonr, В. Cam’sможет раагировать на поддерживающее лечение. 6 Свяжитесь с Центрами по контролю за заболеваниями и их предупреждению (CDC), Атланта, Джорджия. С - canis(собак), F- felis(кошек), ЕМ (электронная микроскопия), D- destruction(разрушение), Р - уменьшение выработки, S- sequestration(изоляция), U- увеличение использования, V - vasculardamage(повреждения сосудов).

Общий подход к пациенту с ITPсостоит вначале из приема иммуносупрессивных доз глюкокортикоидов: преднизона или преднизолона (1-3 мг/кг перорально через каждые 12 часов) или дексаметазона (0,1-0,6 мг/кг перорально или в/в через каждые 24 часа). Если численность тромбоцитов нормализуется менее чем за неделю, уменьшайте дозу глюкокортикоидов в течение 1-3 месяцев до 0,5-1 мг/кг через каждые 48 часов. Если численность тромбоцитов остается низкой, необходимо добавить азатиоприн (Имуран, Glaxo-Wellcome) в дозе 2 мг/кг перорально через каждые 24 часа, циклофосфамид (Цитоксан, Bristol-MyersSquibbOncology) ,1,5-2,5 мг/кг перорально или в/в через каждые 24 часа в течение 4 дней каждую неделю, или винкристин, 0,02 мг/кг в/в 1 раз в неделю согласно режиму лечения. При нормализации численности тромбоцитов в течение 1-2 недель необходимо отменить винкристин или циклофосфамид, но продолжить уменьшать дозу глюкокортикоидов или азатиоприна еще в течение 1-2 месяцев. Важное значение имеет частая проверка численности тромбоцитов, чтобы правильно выбрать препараты, их дозировку для осуществления контроля над тромбоцитопенией и в то же время во избежание неблагоприятных побочных эффектов от деятельности препаратов. Длительное поддерживающее лечение азатиоприном через день может рассматриваться в качестве альтернативного средства к лечению глюкокортикоидами во избежание тяжелых побочных эффектов от передозировки последними. Лечение даназолом (Данокрин, SanofiWinthrop) ,5-10 мг/кг перорально через каждые 12 часов, оказалось успешным в сочетании с иммуно-супрессивными дозами преднизона. В упорных случаях тромбоцитопении следует подумать о спленэктомии.

Статью прочитало 1,777 владельцев животных

Тромбоцитопения – это низкий уровень тромбоцитов. Тромбоциты продуцируются в костном мозге. Их основной задачей является остановка кровотечения (гемостаз). Данное заболевание встречается у любой породы и в любом возрасте. Это довольно частое заболевание, исследования показали, что до 5% собак, поступающих в ветеринарные клиники, имеют низкое количество тромбоцитов. Тромбоциты отвечают за свертываемость крови, они прикрепляются к месту повреждения кровеносного сосуда и друг к другу, тем самым, создавая пробку и предотвращая кровопотери. Поэтому низкий показатель тромбоцитов ставит под угрозу способность организма вашей собаки контролировать кровотечение, что может привести к синякам и чрезмерному кровотечению.

К сожалению, симптомы низкого уровня тромбоцитов обычно не проявляются, пока их уровень не упадет до опасного. Если у вашей собаки проявляются нижеприведенные симптомы, то необходимо срочно обратиться за ветеринарной помощью.

Симптомы при низком уровне тромбоцитов следующие:

• кровоподтеки
• тяжелая или продолжительная кровопотеря
• лихорадка
• сонливость
• шум в сердце
• кровь в моче
• чрезмерный кашель
• чрезмерный насморк
• внезапный коллапс (резкая слабость, вызванная резким падением артериального давления).

Типы

Низкое количество тромбоцитов может быть первичным (самостоятельным заболеванием) или вторичным (следствием другого заболевания).

Причины

• тяжелая кровопотеря или кровоизлияние
• разрушение тромбоцитов внутри организма в результате инфекции
• нарушение производства тромбоцитов костным мозгом
• лейкемия
• лимфома
• анемия.

Диагностика низкого уровня тромбоцитов у собак

Низкий уровень тромбоцитов легко диагностируется по результатам полного анализа крови простым подсчетом их количества, также проверяется наличие аномалий в количестве красных и белых кровяных телец, а также гемоглобина. Здоровые собаки имеют количество тромбоцитов между 175 000-500 000 тромбоцитов на микролитр крови, и все, что ниже этого уровня, диагностируется как тромбоцитопения .

Ветеринар будет учитывать историю болезни вашей собаки, а также информацию о любой травме, связанной с кровотечением, которая может быть причиной низкого уровня тромбоцитов. Также может быть проведен анализ на свертываемость крови вашей собаки.

Иногда необходимо взять на анализ костный мозг. В более тяжелых случаях для полного диагноза может потребоваться рентген и ультразвук.

Лечение

В случае низкого количества тромбоцитов, являющегося симптомом более серьезного основного заболевания, такого как лейкемия или лимфома, будет лечиться именно основное заболевание. В случае низкого количества тромбоцитов, являющегося самостоятельным заболеванием, будет лечиться именно низкий уровень тромбоцитов, возможно, путем переливания крови.

Восстановительный период

В случаях лейкоза и лимфомы очень сложно дать общий прогноз, каждый случай индивидуален. При всех остальных диагнозах прогноз обычно очень хороший и у вашей собаки большие шансы на восстановление нужного уровня тромбоцитов и полное выздоровление. В любом случае очень важно исключить возможность получения вашим питомцем ран, царапин или травм, которые могут привести к кровоизлиянию во время лечения. В зависимости от тяжести случая, ваш ветеринар может посоветовать вам, ограничить активность вашей собаки или перевести ее на более мягкую пищу, чтобы избежать кровотечения десен. Вам могут потребоваться дополнительные приемы у ветеринара, чтобы контролировать уровень тромбоцитов в крови вашей собаки.

Стоимость лечения

Стоимость лечения зависит от тяжести заболевания, от того первичное это или вторичное заболевание. Если вторичное, то стоимость лечения сильно зависит от лечения основного заболевания.

Словосочетание «система кроветворения» обычно вызывает ассоциации с красными кровяными тельцами, эритроцитами. Меж тем, кровь – сложнейшая, жидкая (!) соединительная ткань, функции которой не ограничены одним только переносом кислорода. Одной из самых важных ее задач является защита организма от кровотечений. Отвечают за это тромбоциты. Когда их количество снижается до неприемлемого уровня, возникает тромбоцитопения.

Важно! Тромбоцитопенией называется не болезнь, а патологическое состояние. Возникает оно не как самостоятельное заболевание, а как следствие уже имеющихся у животного тяжелых нарушений работы кроветворной системы.

Тромбоциты также называются «кровяными пластинками». Когда кровеносный сосуд разрезан или порван, они собираются в этом месте и формируют тромб , препятствующий вытеканию крови из организма . Соответственно, когда тромбоцитов мало, все может закончиться очень печально. В частности, животное может умереть от любого кровотечения. Что вызывает тромбоцитопению?

Патология может встречаться вследствие:

• В случаях, когда костный мозг по каким-то причинам стал синтезировать меньше тромбоцитов.

• При патологиях крови, сопровождаемых повышенной свертываемостью (тромбоциты постоянно тратятся на образование тромбов).

• Деструкция тромбоцитов иммунной системой.

• Секвестрация (исключение, удаление) тромбоцитов из общего кровотока.

Чтобы стало понятнее, предлагаем ознакомиться с нижеприведенной таблицей, в которой рассмотрены основные патологии, а также их причины.

Читайте также: Меланома - злокачественная опухоль у собак

Клинические признаки и диагностика

Животное с тромбоцитопенией редко демонстрирует «наглядные» клинические симптомы, которые можно однозначно связать с низкими количествами тромбоцитов в крови. «Классические» симптомы тромбоцитопении включают:

• Апатия .

• Потеря аппетита .

• Слабость .

• Маленькие точечные кровоподтеки , называемые «петехии». Обычно они во множестве появляются на видимых слизистых оболочках, особенно в ротовой полости.

• В области паха и живота иногда появляются «массивные» гематомы , причем их обнаружению не предшествуют ни травмы, ни удары и т.д, поражения возникают внезапно и без видимых причин.

• У больных животных часто и обильно кровоточат десны .

• Кровотечения из носа (в тяжелых случаях – по нескольку раз в день).

• Бледные слизистые оболочки.

• Возможны желудочно-кишечные кровотечения (хронические). Их наличие определяется по черноватому калу (мелена).

• Могут появляться обильные кровоизлияния в глазах питомца.

• Любая царапина долго и обильно кровоточит . Тромбоцитопения у кошек и собак должна дифференцироваться от гемофилии: при низком уровне тромбоцитов кровотечение, пусть с трудом, но все же может прекращаться самопроизвольно. При гемофилии такого не бывает.

Петехии на видимых слизистых оболочках, в ротовой полости собаки (фото ниже).

Таким образом, симптомы весьма расплывчаты и нехарактерны, поставить точный диагноз на основании одних только клинических признаков невозможно. Это очень важно в тех случаях, когда заболевание, к примеру, вызвано отравлением. Требуется проведение полного медицинского осмотра, так как с его помощью можно выяснить, нет ли у животного иных болезней, которые могли способствовать развитию
тромбоцитопении.

Читайте также: Понос у щенка в 4 месяца: причины, диагностика, лечение

Ключевая роль в постановке диагноза принадлежит проведению полного анализа крови . В его ходе ветеринар выясняет, сколько же тромбоцитов содержится в крови животного, и сравнивает полученные результаты с нормой. Выполняется также проба на свертываемость, наглядно показывающая время формирования тромба. Результаты также сравниваются с нормальными показателями, физиологичными для исследуемого вида животных.

О терапии

Лечение тромбоцитопении зависит от первопричин , а также запущенности случая и общего самочувствия больного питомца. В случаях, когда уровень кровяных пластинок критически низок, и животное в любой момент может погибнуть от внутреннего спонтанного кровотечения, рекомендуется проведение переливания крови. При инфекционных заболеваниях прописываются антибиотики широкого спектра действия. Если в ходе обследования была выявлена аутоиммунная тромбоцитопения, животному назначают кортикостероиды и прочие супрессоры иммунной системы.

Иммунные тромбоцитопении у собаки

Ж.Л.ПЕЛЛЕРА,

Ж.М.ЛЕРСОН

Иммунные тромбоцитопении собак сложны с точки зрения диагностики и лечения. Какое место занимают они среди тромбоцитопении у собаки? Какими основными методами диагностики и лечения мы располагаем? Каков прогноз при этом заболевании? На все эти вопросы в статье и библиографической ссылке есть ответы.

Тромбоциты играют важнейшую роль в гемостазе. Их реакция на незначительные поражения кровеносных сосудов -главная составляющая первичного гемостаза. Тромбоциты предупреждают также распространение вторичной геморрагии при травмах капилляров. Первичный дефицит гемостаза может быть вызван дисфункцией тромбоцитов или снижением их количества. Клинически это проявляется спонтанными генерализованными геморрагиями кожного покрова или слизистых.

Иммунные тромбоцитопении (ИТП) являются одной из причин приобретенного дефицита первичного гемостаза у кошек и собак. Несмотря на то, что их вызывают различные причины, большинство тромбоцитопении иммунной природы имеют общие механизмы патогенеза:

Повышенный уровень антител, фиксирующихся на тромбоцитах;

Увеличение деструкции тромбоцитов мононуклеарными фагоцитами;

Значительное уменьшение средней продолжительности жизни тромбоцитов в крови.

Тромбоцитопения развивается у больных, если система мононуклеарных фагоцитов разрушает тромбоциты, на которых фиксированы антитела. Это существенно ограничивает среднюю продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов, что может превысить способность костного мозга компенсировать дефицит увеличением их продуцирования.

ИТП у собак являются вызовом с точки зрения диагностики и терапии. Клиническая диагностика основана на хорошем понимании механизмов патогенеза.

Большая часть исследований в отношении патогенеза ИТП была выполнена на человеке. Учитывая, что ИТП у собак имеют большое клиническое сходство с таковыми у человека, представляется возможным переносить результаты исследований на этот вид животных.

После рассмотрения вопросов этиологии и патогенеза данного заболевания, мы охарактеризуем основные элементы клинической картины, далее будет дана подробная информация о методах диагностического исследования, которыми мы располагаем в настоящее время. И, наконец, 8 заключение мы остановимся на основных способах лечения и прогнозе.

ЭТИОЛОГИЯ

Многие нарушения могут быть причиной развития тромбоцитопении неиммунной природы. Следовательно, ИТП должна быть подтверждена наличием:

Аутоантител к тромбоцитам (приложение 1);

Антител против опухолевых или чужеродных антигенов, ассоциированных с мембраной тромбоцитов, которые также могут вызвать их деструкцию.

ИТП могут быть первичными или вторичными. Первичные ИТП - это спонтанно возникающие заболевания, тогда как вторичные ИТП могут быть спровоцированы другими заболеваниями. Дифференцировать первичную и вторичную ИТП на основе клинической картины зачастую очень трудно.

Первичная иммунная тромбоцитопения

Первичная ИТП у человека может проявляться в форме двух отличающихся друг от друга клинических синдромов:

ИТП острая (ювенильная);

ИТП хроническая (взрослая);

Различия в клинике, возможно, отражают разные механизмы патогенеза.

У собак в основном ИТП сходны с хроническими ИТП человека. Острое течение заболевания встречается редко и носит транзиторный характер.

Острая тромбоцитопения

Острые ИТП, возникающие после вакцинации у собак, были описаны в литературе (приложение 2). Их патогенез близок предложенному для острой ИТП у детей. Экспериментально легкую транзиторную ИТП можно вызвать путем иммунизации живыми вакцинами против болезни чумы и гепатита Рубарта (Jones Bev, 1984). Клинически тромбоцитопении наблюдали после вакцинации различными живыми противовирусными вакцинами, но причинно-следственной взаимосвязи установлено не было (Dodds W.J., 1983; McNuIti J.R, Rudd R.G., 1985). Неизвестно, идет ли речь о первичной тромбоцитопении, действительно ли она иммунной природы.

Хроническая тромбоцитопения

Первичная хроническая ИТП у человека, также называемая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, - истинное аутоиммунное заболевание. Пациенты, пораженные этой формой заболевания, имеют персистирующую или возвратную тромбоцитопению. Часто она протекает тяжело, ослабляет организм и не поддается лечению (Bussel J.B., 1990; Karpatkin S., 1980). У человека была показана генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Индивиды - носители аллеля DRw2 (система гистосовместимости HLA), имеют риск развития ИТП в десять раз больше по сравнению с теми, кто носителем гена не является.

На собаках таких генетических исследований не проводили. Семейная предрасположенность наблюдалась во многих группах собак с тесной генетической связью (Dodds W.J., 1983). Такая генетическая предрасположенность могла бы объяснить роль породы в факторах предрасположенности у собак.

Вторичная иммунная тромбоцитопения

Разрушение тромбоцитов антителами может быть следствием многочисленных сопутствующих заболеваний (Bloom J.C.. BlackmerS.A. etal., 1985).

Антитромбоц и тарные аутоантитела Концентрации антитромбоцитарных аугоантител и комплемента были подробно изучены у людей с первичными хроническими ИТП. Концентрация антитромбоцитарных IgG у большинства пациентов возрастает и имеет обратную корреляцию с количеством тромбоцитов. Не было выявлено корреляции с количественными изменениями сывороточных IgM, IgA или комплемента. Разделение различных мембранных компонентов позволило лучше охарактеризовать антитромбоцитарные аутоантитела. У большей части людей, подверженных ИТП, в крови присутствуют антитела, направленные против мембранных гликопротеинов (группы llb/llla и группы tb/IX), в то время как антитела против мембранных фосфолипидов встречаются редко. Приложение 1

Если на мембране тромбоцитов происходит фиксация циркулирующих в крови комплексов антитело-антиген, то это может вызвать деструкцию тромбоцитов (Dodds W.J., 1983; Halliwel R.E.W. &CormanN.T, 1989; HelfandS.C, 1988; Handagama P. & Feldman B.F., 1988; Helfand S.C., Couto C.G. et al.r 1985). Этот процесс прерывается спонтанно после элиминации инородных антигенов или иммунных комплексов, инициирующих лизис тромбоцитов (Bloom J.С, Thiem PA. et al., 1988; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973). В редких случаях тромбоцитопения может перси-

Острая иммунная тромбоцитопения у детей Острая иммунная тромбоцитопения вызывает у детей умеренное клиническое проявление заболевания с незначительными геморрэгиями. Спонтанная ремиссия чаще всего происходит через шесть месяцев с момента его возникновения. Острая тромбоцитопения имеет все признаки и критерии аутоиммунного заболевания. Она часто развивается через 15 дней после инфекционного вирусного заболевания или вакцинации. Некоторые авторы полагают, что деструкция тромбоцитов возникает при фиксации на них тромбоцитах вирусов или циркулирующих комплексов антиген-антитело. Спонтанная ремиссия наступит при исчезновении циркулирующих иммунных комплексов. Приложение 2.

стировать, несмотря на элиминацию агентаинициатора (Handfgama P & Feldman B.F., 1988). Часто причинноследственная связь не может быть четко установлена.

Клинически ИТП у собак тесно связана с гематопоэтическими неоплазиями (Dodds W.J., 1983; Jain N.C. & Swidzer J.W., 1981). У многих собак с неоплазией ИТП прерывалась с ремиссией новообразования (Helfand S.C., 1988). Экспериментально длительное введение предельно высоких доз солей золота или цефалоспоринов приводило к развитию вторичной ИТП у собак, но она быстро исчезала при прекращении введения указанных препаратов (Bloom J.C., BlackmerS.A. etal., 1985).

Клиническая ассоциация ИТП у собак с различными аутоиммунными заболеваниями (например, системная красная волчанка или некоторые аутоиммунные гемолитические анемии) часто была аргументом для объяснения персистенции не идентифицированного общего этиотропного аутоиммунного фактора. ИТП может быть следствием адгезии на мембране тромбоцитов неспецифических циркулирующих иммунных комплексов (Campbell K.L, Wright-George J. & Green C.E., 1984; Jackson M.L & Kruth S.A., 1985; Pellerin J.L., Chabane L, 1994).

ПАТОГЕНЕЗ

Тромбоцитопения может быть обусловлена дефицитом тромбоцитопоэза, связанным с мегакариоцами, или снижением средней продолжительности жизни тромбоцитов (приложение 3). За редким исключением ИТП у собак характеризуются скорее сокращением средней продолжительности жизни тромбоцитов, чем дефицитом тромбоцитопоэза.

Патогенез «классического» заболевания

Антителозависимый фагоцитоз тромбоцитов является основным механизмом патогенеза ИТП, Концентрация антитромбоцитарных антител, как правило, повышена у больных людей и собак (приложение 4).

Тромбоциты крови крайне уязвимы к действию антитромбоцитарных антител. Макрофаги несут на себе рецепторы, на которых фиксируются Fc-фрагменты иммуноглобулинов. Это первый этап фагоцитоза, в который включаются многие элементы,

Селезенка является основным органом, вызывающим деструкцию тромбоцитов. Она также основной источник антитромбоцитарных антител. Уровень деструкции тромбоцитов селезенкой у человека, пораженного ИТП, часто в 10 раз превышает физиологическую норму (рис. 1 и 2) (Karpatkin S., 1980). Система мононуклеарных фагоцитов селезенки поглощает антигены фагоцитированных тромбоцитов. Фагоцитирующие мононуклеары затем поставляют эти антигены В-лимфоцитам, что усиливает реакцию (AhnY.S. & Harrington W.J., 1980; Halliwell R.E.W. & Gorman NT., 1989; Jain N.C. & Swidzer J.W., 1981).

Поскольку и другие органы обладают развитой системой мононуклеарных фагоцитов, они также могут разрушать

Кинетика нормальных тромбоцитов Тромбоциты продуцируются путем деления мегакариоцитов костного мозга. Затем они поступают в кровеносную систему. Продукция тромбоцитов, называемая тромбоцитопоэзом, поддерживает количество циркулирующих тромбоцитов на уровне, значительно превышающим нормальные потребности гемостаза в норме (рис. 1). Гематологи в ветеринарии установили, что нормальным у собак является содержание тромобоцитов в крови в пределах от200000до500000/мл. Спонтанные геморрагии при уровне тромбоцитов, превышающем 50000/мл, наблюдаются редко. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов у собак составляет 6 - 8 дней. Старые тромбоциты фагоцитируются тканевыми макрофагами, в частности, в селезенке. Приблизительно треть популяции периферических тромбоцитов секвестрируется в сосудистой системе селезенки и может быть быстро мобилизована. В данном случае речь идет в основном о молодых тромбоцитах (мегатромбоциты). Тромбоциты играют очень важную роль в воспалительном процессе. Приложение 3.

тромбоциты. Это относится к печени (PanzerS., NiessnerH., 1986; Wilkins R.J., Hurvits A.L & Dodds-Ufin W.J.. 1973).

Костный мозг здоровой собаки реагирует на усиление деструкции тромбоцитов увеличением количества и объема мегакариоцитов. При избыточном разрушении тромбоцитов их образование у человека может превысить нормальный уровень в пять раз {рис. 1 и 2) (Bussel J.B., 1990; Karpatkin S., 1980). Образующиеся клетки в основном поступают в систему кровообращения в виде крупных мегатромбоцитов (Feldman B.F.,1989; Tomazon K.J. & Feldman B.F., 1985). Нарастание числа циркулирующих мегатромбоцитов протекает почти параллельно с усилением тромбоцитопоэза (Karpatkin С. 1980). Мегатромбоциты с функциональной точки зрения более эффективны, чем взрослые тромбоциты (Bussei J.B., 1990; Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Feldman B.F.,1989; Tomazon K.J. & Feldman B.F., 1985). Понятие функциональной эффективности кровяных пластинок позволяет объяснить расхождение между теоретическим уровнем и величинами, начиная с которых на практике наблюдаются кровотечения. Молодые тромбоциты богаты гранулами, которые высвобождаются в больших количествах при периферических нарушениях целостности сосудов. Они гораздо более активны, чем старые, присутствующие большей частью при прогрессирующих центральных тромбоцитопениях (JonghO., 1993).

У людей при ИТП средняя продолжительность жизни тромбоцитов обратно пропорциональна концентрации антитромбоцитарных аутоантител (Panzer S., Niessner H., 1986). Средняя продолжительность жизни тромбоцитов у здорового человека составляет 6 - 8 дней. У больного ИТП этот период меньше одного дня.

Нарушение функционирования тромбоцитов В эксперименте антитромбоцитарные антитела вызывают нарушение функционирований тромбоцитов. Моноклональные антитела, специфичные к гликопротеину llb/llla мембраны тромбоцитов, значительно подавляют функционирование последних у собак как in vitro, так и in vivo. Аналогичную картину отмечают у крупного рогатого скота и лошадей. Сыворотка собак, больных ИТП, также подавляет функционирование тромбоцитов in vitro, что свидетельствует об ингибирующем эффекте присутствующих в ней антитромбоцитарных аутоантител. Первичный гемостаз может быть серьезно подавлен одновременным нарушением функциональной активности и разрушением тромбоцитов. Тем не менее, степень дисфункции тромбоцитов у собак не имеет четкой связи с выраженностью клинического проявления. При ИТП циркулирующие в крови тромбоциты обладают нормальной и даже повышенной гемостатической функцией, вероятно, за счет увеличения популяции мегатромбоцитов. Вариации в показателях тромбоцитопении при выяснении причины развития спонтанного кровотечения отражают степень изменения функционального равновесия между увеличением активности мегатромбоцитов и степенью угнетения тромбоцитов, связанных с антителами. Иногда имеет место расхождение между клинической картиной заболевания и объективными показателями анализа крови. Классический контроль на кровотечение ориентирован на количественное содержание тромбоцитов ниже 50000/мкл. Эта оценка может быть использована, но должна подвергаться критическому анализу в зависимости отданных патогенеза с учетом всех нюансов клинического обследования животного. Нередко приходится констатировать отсутствие каких-либо клинических признаков у собаки с количественным содержанием тромбоцитов в крови от 10000 до 50000/мл. Приложение 4.

Рисунок 1. Гематопоэз и деструкция тромбоцитов у здоровой собаки.

Рисунок 2. Гематопоэз и деструкция тромбоцитов у собаки с ИТП.

Компенсированный лизис тромбоцитов

Деструкция тромбоцитов аутоантителами не всегда является причиной выраженной тромбоцитопении. Усиленный тромбоцитопоэз может поддерживать достаточное число циркулирующих тромбоцитов.

Это состояние называют компенсированным тромболизом (Karpatkin С, 1980)- Пациенты с компенсированным тромболизом имеют умеренно выраженную тромбоцитопению без спонтанной геморрагии.

Иммунная деструкция тромбоцитов подтверждается гиперплазией мегакариоцитов, увеличением количества циркулирующих мегатромбоцитов и антитромбоцитарных персистирующих антител. Компенсированный тромболиз имеет субклиническое течение.

Нарушение тромбопоэза

В целом ИТП стимулирует выраженный тромбопоэз.

Тем не менее, антитромбоцитарные антитела часто вступают в перекрестные реакции с мегакариоцитами. Не следует отказываться от предположения о наличии ИТП, если выявлена гипоплазия мегакариоцитарной линии при исследовании костного мозга. Основные причины дефицита тромбоцитопоэза (снижение продуцирования тромбоцитов) отражены в приложении 5.

Снижение тромбоцитопоэза свидетельствует о поражении мегакариоцитов аутоантителами (Bussel J.B., 1990; Jain N.C.&SwitzerJ.W., 1981; Joshi B.C. & Jain N.C., 1976; Heffand S.C., CoutoC.G. etal., 1985]. Сопряженные поражения одно-

временно тромбоцитов и мегакариоцитов провоцируют выраженную тромбоцитопению (увеличение разрушения тромбоцитов и уменьшение тромбопоэтического ответа).

У собак с ИТП в костном мозге часто преобладают незрелые мегакариоциты (GreeneC.E., Scoggin J. etal., 1982: WrUiams D.A. & Maggio-Price L, 1984}. Обычно отмечают такие их дегенеративные изменения, как кариолизис, вакуолизацию цитоплазмы и уменьшение грануляций. Это говорит о поражениях, вызванных аутоантителами (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989; Helfand S.C.. 1988; Jochi B.C. & Jain N.C., 1976). Глубокая гипоплазия мегакариоцитов очень редко встречается у собак. Она ассоциируется с повышенной смертностью (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989; Murtaugh R.J. & Jacobs R.M. 1985; Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные эпидемиологических исследований

ИТП чаще встречается у взрослых собак. Клинически заболевание появ-

Таблица 1. Метод определения времени кровотечения.

ляется в основном в возрасте шести лет, хотя собаки могут быть поражены в любой период жизни (Jackson M.L. & Kruth S.A., 1985; Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Wilkins R.J., Hurtvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973; Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984).

Неоднократно признавалась предрасположенность к ИТП у животных таких пород, как пудель, кокер-спаниель и бобтейл (Grindem C.B., Breitchwerdt E.B. etal., 1991;DoddsW.J., 1983; Jain N.C. & SwitzerJ.W., 1981). Болеют собаки обоих полов, хотя заболевание чаще бывает у самок (Breitchwerdt E.B. et al., 1991; Jackson M.L. & Kruth S.A., 1985).

ИТП не часто встречается у собак, что уточнялось в университетской клинике. За период 6 лет количество собак, поступивших по поводу тромбоцитопении (с уровнем тромбоцитов ниже 200000 тромбоцитов/мкл), составило 5%. Среди них ИТП выявлена лишь у 5%, то есть у 0,25 % всех обследованных животных (Grindem C.B., Breitchwerdt E.B. etal., 1991).

70% собак подверженных ИТП, страдают тяжелой тромбоцитоленией (менее 50 000 тромбоцитов/мкл). Именно у таких животных обычно и ставят диагноз (Grindem СВ., Breitchwerdt E.B. et al., 1991).

Клинические признаки

У собак ИТП проявляется в форме спонтанного синдрома геморрагии (пурпуры), возникающей рано, как кажется у совсем здорового животного. При опросе владельца можно установить наличие предшествующих небольших повторяющихся транзиторных кровотечений. Незначительные травмы или рутинная хирургическая операция также могут вызвать неожиданное кровотечение (приложение 6).

Кожные кровоподтеки возникают чаще всего в точках нажатия, в области грудной клетки или живота, то есть там, где возрастает гидростатическое давление в капиллярах. Петехии (точечные кровоизлияния) и экхимозы (обширные кровоизлияния) одновременно наиболее часто локализуются на слизистых и видны невооруженным глазом. Геморрагии (кровоизлияния) слизистой повоцируют кровоточение в области десен и вульвы, а также эпистаксис (носовое кровотечение), мелену и гемату

Таблица 2. Основные принципы дополнительного исследования при подозрении на заболевание.

Клиническое предположение	Дополнительные исследований
Инфекционные заболевания	Серологическое исследование на эрлихиоз (при соответавующей эпидемиологической ситуации)
Аутоиммунная гемолитическая анемия(АГА)	Прямой тест Кумбса (при сопутствующей гемолитической анемии)
Системная красная волчанка (СКВ)	Антинуклеарные антитела (предположение СКВ каждый раз, когда ИТП сопутствует АГА)
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция	Время свертывания продукты распада фибрина
Микроангиопатии	Мазки крови (шизоциты, фрагменты тромбоцитов)

рию (Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas М.С., 1982; Jackson M.L & KrutchSA, 1985).

Субклиническая тромбоцитопения может быть обнаружена при рутинном анализе крови (Breitschwerdt E.B., 1988; Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Jain N".C. & Switzer J.W., 1981; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973). Дефицит первичного гемостаза, вызванного тромбоцитопенией, провоцирует капиллярное кровотечение. Петехии на коже и слизистых могут трансформироваться в широкие и плоские экхимозы.

Неспецифические клинические симптомы, ассоциирующиеся с ИТП, часто включают летаргию, слабость, анорексию и бледность слизистых оболочек (MackinA., 1995).

Развитие заболевания

Собаки, пораженные ИТП, часто остаются клинически стабильными, несмотря на тяжелую тромбоцитопению (Feldman B.F., 1989). Следует заметить, что выраженная тромбоцитопения может рассматриваться как серьезное и потенциально смертельное заболевание.

Обширное желудочно-кишечное кровотечение является самой частой причиной смерти собак с ИТП (Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984). Обычно гастроинтестинальные и урогенитальные геморрагии вызывают регенеративную анемию. Хроническая кровопотеря может завершиться арегенеративной анемией в связи с истощением костного мозга (Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; JochiB.C. &JainN.C, 1976).

Последствия тромбоцитопении зависят от места и степени геморрагии. Некоторые области особенно уязвимы (глаз, мозг). Для этих участков допустимы лишь минимальные кровотечения. Геморрагия сетчатки глаза может спровоцировать слепоту, часто обратимую после лечения (Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. &Dodds-l_afinW.J., 1973; Williams D.A. & Maggio-Price L,

1984). Внутричерепная геморрагия является самой частой причиной смерти людей, пораженных ИТП (Bussel J.B., 1990; Karpatkin S., 1980). По-видимому, она редко встречается у собак (Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973).

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования

Подсчет количества и определение объема тромбоцитов

Подсчет тромбоцитов необходим каждый раз, когда клиническая картина указывает на первичный дефицит гемостаза. На практике количество тромбоцитов быстро определяется при микроскопии окрашенного мазка крови классическим паноптическим методом (приложение 7).

1. Обычное гематологическое исследование позволяет предположить сокращение средней продолжительности жизни тромбоцитов.

Изолированная тромбоцитопения с пропорциональным увеличением циркулирующих мегатромбоцитов свидетельствует в большей степени о сокращении средней продолжительности жизни трмбоцитов, чем о дефиците тромбоцитопоэза (Sulivan PS. Manning K.L. & McDonald T.P., 1995).

У собаки с тромбоцитопенией мегатромбоцитоз (средний объем тромбоцитов > 12 fl) является хорошим признаком адаптивной реакции костного мозга с нормальной или гиперпластической популяцией мегакариоцитов.

Объем тромбоцитов в среднем меньше 12 fl у собак с тромбоцитопенией не позволяет сделать обнадеживающий прогноз в отношении адаптивной реакции костного мозга.

Микротромбоцитоз, по-видимому, довольно специфический индикатор ИТП у

Причины первичного дефицита гемостаза Тромбоцитопения Дефицит тромбоцитопоэза Снижение среднего периода жизни тромбоцитов в крови Тромбоцитопения или функциональный дефицит тромбоцитов Врожденные заболевания Болезнь Виллебранда-Юргенса (Von Willebranda) (ангиогемофилия) другие наследственные тромбоцитопатии Системные заболевания Болезни печени Панкреатит Эрлихиоз Диспротеинемия Миелопролиферативные синдромы Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция Дисфункция тромбоцитов медикаментозного происхождения Нестероидные противовоспалительные препараты Фенотиазины Декстраны Алкалоиды vinca Дисфункция тромбоцитов, вызванная антителами. Васкулярные нарушения Сосудистые нарушения (васкулиты), изредка вызывают дефициты, которые клинически проявляются у собак первичными гемостазами. Приложение 8.

собак, вто время как макротромбоцитоз свидетельствует об активном тромбоци-Tono33e(NorternJ. &Tvedten H.W., 1992). Рутинный клинический анализ крови также дает возможность сделать предположение о дефиците тромбопоэза. Количество циркулирующих мегатромбоцитов снижается или они отсутствуют у пациентов с дефицитом мегакариоцитов. Предшественники лейкоцитов или эритроцитов часто повреждаются при нарушении мегакариоцитоа. Тромбоцитопения, вызванная дефицитом мегакариоцитов, часто сопровождается лейкопенией и арегенеративной анемией (Feldman B.F., 1989; Hadagama P. & FeldmanB.F., 1988).

2. Автоматизированный анализ крови позволяет провести более точный подсчет числа тромбоцитов и их размера. Забор крови осуществляют в пробирки с антикоагулянтом EDTA с помощью атравматической пункции вены. Обработку материала осуществляют очень быстро. Эти предосторожности минимизируют неудобства, связанные с феноменом агрегации тромбоцитов.

При несопоставимости с клиническими симптомами рекомендуется повторно произвести подсчет тромбоцитов: довольно часто наблюдается неточный показатель их количества. При исследовании мазка крови мегатромбоциты в поле микроскопа видны как крупные клетки с диаметром, равным или превосходящим таковой у эритроцитов.

Оценка гемостаза

Легкая или умеренная не осложненная тромбоцитопения редко провоцирует спонтанные геморрагии. Возникновение геморрагии при количестве тромбоцитов более 50 000/мкл свидетельствует о существенных изменениях первичного и вторичного гемостаза (Bussel J.B.. 1990; KarpatkinS., 1980).

Первичный гемостаз

На практике первичный гемостаз может быть оценен по времени кровотечения слизистой рта (Forsythe L.T. & Willis S.E., 1989; Jergens A.E., Turrentine M.A., 1987) или ушной раковины (табл. 1). У собаки с тромбоцитопенией и количеством тромбоцитов, превышающим 100 000/мкл, обычное время нормального кровотечения составляет менее пяти минут (Feldman B.F., 1989; Jergens A.E., Turrentine M.A., 1987; SlichterS.J., 1990). У животных с легкой тромбоцитопенией более продолжительное время кровотечения может свидетельствовать о дефиците функции тромбоцитов (Feldman B.F., 1989). Подозрение на дисфункцию тромбоцитов у собак с умеренной или выраженной тромбоцитопенией подтвердить гораздо сложнее (Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas М.С., 1982; Jergens A.E., Turrentine M.A., 198; SlichterS.J., 1990).

Потенциальные причины первичного дефицита гемостаза описаны в приложении 8.

Причины сокращения периода средней продолжительности жизни тромбоцитов Секвестрация Секвестрация тромбоцитов в селезенке Заворот селезенки Неоплазия селезенки Васкупярная опухоль Гемангиома или гемангиоэндотелиома Избыточные коагулопатии Диссеминированнаиинтраваскулярная коагуляция -эндотелиома -васкулит -синдром гемолитической анемии Разрушение Иммунологическое ИТП первичная или вторичная Несовместимое переливание Не иммунологическое Фрагментация тромбоцитов при прохождении через фибрин или из-за неопластической микроваскуляризации Кровотечение Потеря тромбоцитов из-за кровотечения (как правило, вызывает легкую тромбоцитопению) Приложение 10.

Вторичный гемостаз

У большинства пациентов с тромбоцитопенией вторичный гемостаз предшествует появлению выраженной персистирующей геморрагии (Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973). Такие локальные геморрагии (обширные гематомы, гемартрозы, гемоторакс или гемоперитонит) свидетельствуют об одновременном дефиците вторичного гемостаза (Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Green C.E., 1981; Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985).

Вторичный гемостаз может быть оценен по протромбиновому времени и времени активации тромбопластина, либо на практике по времени коагуляции (Cristal M.A. & Cotter S.M., 1992; Green С.Е., 1981; Jain N.C. & Switzer J.W., 1981;

Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985). Небольшие количества мембранных фосфолипидов тромбоцитов необходимы для активации времени коагуляции. Достаточное количество мембранного фосфолипида легко получить, если количество тромбоцитов превышает 10 000/мкл (Feldman В.F.,Thomason K.J. & Jain N.C., 1988; Green С.Е., 1981; Halliwell R.E.W. & Gorman NT., 1989; Karpatkin S., 1980).

У собак нормальное время коагуляции составляет менее двух минут (измеряется время, необходимое для свертывания цельной крови в стеклянной пробирке, содержащей контактный активатор). Более длительное время коагуляции указывает на дефицит вторичного гемостаза или на очень выраженную тромбоцитопению.

Потенциальные причины дефицита вторичного гемостаза приведены в приложении 9.

Миелограмма

Цитологическое исследование аспиратов костного мозга показано каждый раз, когда гематологические данные свидетельствуют о дефиците тромбоцитопоэза. Тяжелая тромбоцитопения, даже если она побуждает к соблюдению осторожности, не является противопоказанием к аспирации костного мозга (Williams D.A. & Maggio-Pris, 1984).

Аспираты костного мозга здоровой собаки содержат обычно от одного до трех мегакариоцитов в поле зрения в случае микроскопии при слабом увеличении (х100) (Jochi B.C. & Jain N.C, 1976).

У большей части животных с дефицитом тромбоцитопоэза наблюдаются генерализованные поражения мозга. Гипоплазия мегакариоцитов без аномалий предшественников миелоидного и эритроидного ряда свидетельствует о специфической деструкции мегакариоцитов, вызываемой антителами (Feldman B.F.Jhomason KJ. & Jain N.C., 1988; Helfand S.C., 1988; Helfand S.C., Couto C.G., 1985; JainN.C. & Swidzer J.W., 1981; Murtauch R.G. & Jacob R.M., 1985).

Исследование костного мозга при аспирации не показано, если результаты гематологического анализа позволяют сделать вывод о наличии активного тромбоцитопоэза. Аспирация костного мозга у пациентов, страдающих тромбоцитопенией на фоне избыточной циркуляции мегатромбоцитов, подтверждает наличие компенсаторной мегакариоцитарной гиперплазии (Berchtold P & McMilan R; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983; Jochi B.C. & Jain N.C., 1976).

Возможные причины снижения средней продолжительности жизни тромбоцитов приведены в приложении 10.

Дифференциальная диагностика

Клиническое исследование и рутинные диагностические тесты позволяют выявить основные причины сокращения продолжительности жизни тромбоцитов.

Спленомегалия, ассоциированная с тромбоцитопенией, может указать на секвестрацию тромбоцитов в селезенке (Davenport D.J., Bretschwerdt E.B. &Cara Costas M.C., 1982; Helfand S.C., 1988; Helfand S.C., Couto C.G., 1985; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983; Okeefe D.A. & Couto C.G. 1988)

Тромбоцитопения, вызванная избыточной активацией тромбоцитов, часто сопровождается гемолитической анемией и многочисленными аномалиями гемостаза.

Неоплазии сокращают среднюю продолжительность жизни тромбоцитов посредством различных механизмов иммунной или иной природы. Тщательный поиск скрытых неоплазии методом пальпации, рентгенографического и эхографического исследований грудной клетки и брюшной полости необходим у пожилых собак с тромбоцитопенией (Helfand S.C., 1988; Okeefe D.A. & Couto C.G. 1988).

Острая и тяжелая потеря крови обычно приводит к легкой и транзиторной тромбоцитопении. Потеря тромбоцитов при геморрагии обычно не велика по сравнению с общим пулом циркулирующих тромбоцитов (Feldman B.F., 1989; Helfand S.C., 1988; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983). Ассоциация выраженной тромбоцитопении и потеря крови чаще указывают на вторичную геморрагию с тромбоцитопенией, а не на вторичную тромбоцитопению с геморрагией.

Основные дополнительные исследования с учетом клинического предположения суммированы в таблице 2.

Постановка окончательного диагноза

Вначале диагноз ставят методом исключения (Dawis W.M., 1984). Диагноз на ИТП ставят пациенту с умеренной или выраженной тромбоцитопенией при увеличении тромбоцитопоэза, а не по признаку множественной гемостатической аномалии или секвестрации, фагоцитоза или деструкции тромбоцитов (Jochi B.C. & Jain N.C., 1976). Подтверждение предположительного диагноза на ИТП требует обнаружения антитромбоцитарных антител. Выявление этих антител в рутинной диагностике невозможно (приложение 11).

В настоящее время диагностическая оценка тестов для выявления антитромбоцитарных антител дискутируется. Следовательно, результаты тестов не могут служить единственной основой для принятия клинического решения. Кроме того, подтверждение наличия антитромбоцитарных антител не позволяет дифференцировать первичную ИТП от вторичной.

Минимальные диагностические исследования собаки с тромбоцитопенией приведены в приложении 12.

Вторичная тромбоцитопения иммунного происхождения

Клинический диагноз на вторичную ИТП первоначально может основываться на ассоциации с другими болезнями.

У собак вторичная ИТП сопутствует многим заболеваниям, а также применению различных лекарственных препаратов. Она встречается реже, чем у человека (Jackson M.L & Krutch S.A., 1985; DoddsW.J., 1983; Jain N.C.&SwitherJ.W., 1981). Данные анамнеза и диагностического исследования могут указывать на потенциальную причину вторичной ИТП: недавняя вакцинация или прием лекарственных препаратов, воспаление, инфекции, иммунный или неопластический процессы.

Прямые и непрямые методы определения антитромбоцитарных антител Для обнаружения и подсчета сывороточных антитромбоцитарных антител у человека было разработано много методов. Многие из них были модифицированы и адаптированы для применения у собак. Непрямым стандартным методом оценки сывороточных антитромбоцитарных антител у собак долгое время использовали для учета высвобождения тромбоцитарного фактора 3. Обнаружение циркулирующих антител, непрямые методы (рис. 3). Применяют непрямые методы определения уровня антитромбоцитарных антител в сыворотке крови собак. Они могут заменить тест на содержание тромбоцитарного фактора 3. Речь идет об иммунофлюоресцентном методе ELISA или о радиоиммунологическом тесте. Сыворотку для хранения или транспортировки можно заморозить. Достаточно небольшое ее количество (1 мл). Чувствительность сывороточных тестов для выявления ИТП довольно широко варьируется (от 28 до 88%) в зависимости от метода и критериев оценки. Несмотря на используемый метод, у значительного процента собак с ИТП отмечают низкую концентрацию сывороточных антитромбоцитарных антител. Аналогичное явление отмечают и у людей с ИТП. Концентрации антител не коррелируют тесно с количеством тромбоцитов. На самом деле, у пациентов с тяжелым течением заболевания тромбоциты способны активно фиксировать на своей поверхности большую часть циркулирующих антител. Обнаружение фиксирующихся антител (прямой метод). До настоящего времени непрямой метод в постановке диагноза был единственным. Последние достижения в технологии диагностики сделали возможным прямой метод выявления и определения количества антител, фиксирующихся на тромбоцитах. Количество антител (в частности иммуноглобулинов G), фиксирующихся на тромбоцитах человека, обратно пропорциональны количеству тромбоцитов.. Многие методы определения количественного содержания фиксирующихся на поверхности тромбоцитов собак антител основаны на использовании различных иммунологических маркеров. Вероятно, наиболее перспективным из них является прямой метод ELISA. Этот метод позволяет выявить 11 собак из 32. Тем не менее: Для его проведения требуются свежие, недавно полученные тромбоциты, что исключает возможность их хранения и транспортировки; Оценка методов для измерения антител, фиксирующихся на тромбоцитах собак, не была проведена, и результаты теста требуют более тщательной выверки; Прямой метод в постановке диагноза не осуществим в период криза заболевания, так как в данном случае слишком мало тромбоцитов у пациента. Это основная проблема в постановке диагноза. Обнаружение антител, фиксирующихся на мегакариоцитах, позволяет непрямым методом определять антитела, фиксирующиеся на тромбоцитах. Более высокие уровни антител, фиксирующихся на мегакариоцитах, были обнаружены при использовании метода иммунофлюоресценции у собак с ИТП. Teст прямой иммунофлюоресценции на мегакариоцитах при обычном исследовании костного мозга может быть удобным в клинической практике для обнаружения антител, фиксирующихся на тромбоцитах. Однако метод иммунофлюоресценции применительно к костному мозгу не прошел клиническую оценку. При выраженной гипоплазии мегакариоцитов проведение анализа не представляется возможным. Приложение 11.

* Полный анамнез Вакцинации, болезни, недавний прием лекарственных препаратов. Поездка в регионы, эндемически небпагополучные поэрлихиозу, гиаоплазмозу или дирофилариозу. * Клиническое обследование Локализация кровотечений Кожные: в местах нажатия, грудная клетка и живот. Слизистые: ротовой и носовой полостей, урогенитального тракта. Зрительного аппарата: полное офтальмологическое обследование, включая сетчатку глаза. Сопутствующие заболевания Пальпация брюшной стеки при спленомегалии или неоплазии. Лабораторные исследования Мазок крови для быстрого подсчета количеава тромбоцитов и мегатромбоцитов, а также профиль лейкоцитов и/или эритроцитов. Остальной клинический анализ крови Полный биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, гликемия и т.д.) Анализ мочи Антитромбоцитарные антитела Определение содержания всех антитромбоцитарных антител при помощи доступного для этих целей теаа. Не следует затягивать с лечением в ожидании результатов исследования. Приложение 12

Вторичная ИТП исчезает самопроизвольно после устранения причины ее возникновения. Например, тромбоцитопения, вызванная лекарством, исчезает обычно через две недели после прерывания его назначения (Bloom J.C., Blackmer S.A. et al., 1985; Bloom J.C.. Lewis H.B., 1987; Daawenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Cara Costas M.C. 1982; Handagama R & Feldman B.F., 1988; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-LafinW.J., 1973). Успешное устранение инфекционного или неопластического заболеваний может также привести к выздоровлению от вторичной ИТП. Рецидив тромбоцитопении после повторного назначения лечения (вакцина или лекарство) подтверждает существование вторичной ИТП (Bloom J.C., Blackmer S.A. et al., 1985; Bloom J.C., Lewis H.B., 1987; Handagama P. & Feldman B.F, 1988). Тем не менее, новый добровольный прием лекарственного препарата с целью диагностики ИТП подтверждает этот синдром редко.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Главной целью лечения собак, пораженных ИТП, является восстановление первичного гемостаза для обеспечения элиминации спонтанных геморрагии и посттравматического спонтанного кровотечения. Следовательно, изначально задачей является поддержание достаточного уровня тромбоцитов в крови (>50 000 тромбоцитов/мкл) (Dodds W.J., 1983; Feldman B.F, Handagama P. & Lubberink A.A.M.E., 1985; Karpatkin S., 1980). Полная нормализация уровня тромбоцитов (>200000 тромбоцитов/мкл) - долгосрочная цель. Тем не менее, дорогостоящие или опасные методы лечения не показаны при адекватном уровне тромбоцитов, который обеспечивает гемостаз (Dodds W.J., 1983; Feldman В,R. 1989).

Тромбоцитопения уменьшается при лечении, которое направлено на увеличение средней продолжительности жизни циркулирующих в крови тромбоцитов путем снижения количества антител, фиксированных на тромбоцитах и/или путем ограничения деструкции тромбоцитов через систему мононуклеарных фагоцитов (Karpatkin S., 1980). Несмотря на возможное транизторное увеличение количества тромбоцитов путем гемотрансфузии, тромбоцитопения обычно очень быстро рецидивирует. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов донора часто сильно снижается у пациента с ИТП (Dodds W.J., 1983; Thomason K.J. & Feldman В.F.. 1985).

Пути терапевтического подхода

Терапевтический подход к собаке зависит от двух основных моментов:

Степень тромбоцитопении,

Тяжесть ассоциированных клинических симптомов.

Тяжелая тромбоцитопения

Выраженная тромбоцитопения (ниже 10000 тромбоцитов/мкл) в сочетании с тяжелой геморрагической анемией,

Рисунок 3.

внутриглазной и/или внутричерепной геморрагиями требует проведения агрессивной индуктивной терапии (приложение 13).

Поддерживающее лечение

Многие собаки, подверженные ИТП, при первом осмотре имеют стертую клиническую картину: у них наблюдают слабо выраженную спонтанную геморрагию, несмотря на довольно тяжелую тромбоцитопению(10000-50000 тромбоцитов/мкл) (Grindem C.B., Breitschwerdt E.B. et al., 1991; Feldman B.F., 1989). Количество тромбоцитов обычно возрастает через неделю после начала проведения стандартного лечения на основе перорального введения глюкокортикостероидов (Bussel J.B., 1990;Jain N.C. &Switzer J.W., 1981; Karpatkin S., 1980; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985; Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984). Индукция тромбопоэза и контролирование ремиссии с помощью одного лишь стандартного поддерживающего лечения возможны лишь в отношении стабилизированных пациентов (приложение 14).

Лечение случаев, резистентных к стандартной терапии

Примерно у 20% пациентовлюдей, пораженных хронической ИТП, тяжелая тромбоцитопения персистирует, несмотря на стандартное лечение. Такие пациенты часто также резистентны и к более агрессивной терапии (Karpatkin S., 1980).

Несмотря на то, что подобного рода лечение клинически не оценивали на аналогичной категории собак, терапевтический подход в ветеринарии для животных с подобной патологией, главным образом, заимствован из медицины (приложение 15).

Особенности

Неукоснительное следование стандартному методу лечения заболевания возможно лишь в редких случаях. Лечение следует адаптировать к каждому конкретному животному в зависимости от его клинического состояния, случайных заболеваний, реакции на лечение, толерантности к медикаментам, а также возможностей владельца. Такое индивидуальное применения лечения требует очень хорошего знания положительных и отрицательных сторон разных методов. Главным является проведение регулярного гематологического контроля пациента.

Кортикостероиды

Кортикостероиды - краеугольный камень лечения ИТП. Главный эффект кортикостероидов - это медикаментозная спленэктомия с блокадой функционирования мононуклеарных фагоцитов (Ann Y.S. & Harrington W.J., 1980; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983; MullerE., 1992).

Иммунодепрессанты

Основным механизмом действия большей части иммунодепрессантов яв-

Схема срочного терапевтического Глюкокортикостероиды Внутривенно: дексаметазон: 0,2 мг/кг (1 доза) Перорально: преднизон: 2-4 мг/кг/сугки Алкалоиды Внутривенно: винкристин: 0,02 мг/кг (однократно), Гемотрансфузия Свежая цельная кровь (20 мл/кг) Свежая плазма, обогащенная тромбоцитами (10 мл/кг). Количество тромбоцитов следует определять до гемотрансфузии, через небольшой промежуток времени и приблизительно через два часа после ее проведения. Повторная гемотрансфузия не требуется, если количество тромбоцитов падает через два часа после ее проведения. Особое условие для пациентов, не поддающихся лечению Несколько способов агрессивной терапии: Спленэктомия (идеально сразу же после гемотрансфузии) Трансфузия тромбоцитов, загруженных алкалоидом Vinca Внутривенное введение гамма-глобулинов (у человека) Плазмаферез Приложение 13.

ляется сокращение продукции антитромбоцитарных антител плазмоцитами. Функционирование системы фагоцитирующих мононуклеаров лишь слегка угнетено (Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983; Pedersen N.C., 1983). Таким образом, иммунодепрессанты и кортикостероиды продлевают среднюю продолжительность жизни тромбоцитов двумя различными, но взаимодополняющими путями.

Сочетание двух терапевтических агентов показано для собак с ИТП:

Если они не дают клинического улучшения при монотерапии кортикостероидами;

Если побочные эффекты кортикостероидов делают их применение неприемлемым.

Дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов могут быть постепенно снижены с тем, чтобы минимизировать их побочное действие, но обеспечить контроль тромбоцитопении.

Циклофосфамид

Циклофосфамид является сильным иммунодепрессантом {Pedersen N.C., 1983). Люди с ИТП реагируют на пероральный прием циклофосфамида через один - два месяца (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983). Реакция собаки может быть более быстрой.

Азатиоприн

Несмотря на то, что азатиоприн часто обеспечивает восстановление достаточного количества тромбоцитов у человека, полная ремиссия наступает редко. Реакция на лечение азатиоприном у человека в большинстве случаев запаздыает (3-6 месяцев) (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983). У собаки клиническая реакция проявляется быстрее (Feldman B.F., 1989). Обычно собаки более толерантны к азатиоприну по сравнению с циклофосфамидом. Следовательно, азатиоприн предпочитают использовать для поддерживающей терапии при ИТП у этого вида животных.

Андрогены

Даназол - синтетический андроген с ограниченным потенциалом маскулинизации (Ahn Y.S., Harrinston W.J., Simon S.R. & coll. 1983; Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987; Miller E., 1992). Этот терапевтический агент вызывает ремиссию у больного человека с ИТП, несмотря на наличие антитромбоцитарных антител. Его воздействие основано на уменьшении числа рецепторов для Fc-фрагментов иммуноглобулинов на поверхности макрофагов. Он также конкурирует с кортикостероидами за фиксацию на глобулинах. Все это приводит к увеличению биологической активности нефиксированных кортикостероидов. Следовательно, сочетание с даназолом позволяет значительно снизить эффективную терапевтическую дозу кортикостероидов (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Ahn Y.S., Harrinston W.J., Simon S.R. & coll. 1983; Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987).

Даназол хорошо переносится собаками при пероральном его назначении и редко вызывает побочные эффекты (Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987). Он показан всем собакам, у которых стандартная кортикостероидная терапия провоцирует выраженные побочные эффекты. Возможно, стоимость лечения является лимитирующим фактором (крупные собаки).

У человека даназол вызывает стойкую ремиссию у многих пациентов с ИТП.

Реакция на препарат медленная (развивается от одного до трех месяцев). Даназол хорошо переносится даже при длительном (два-три года) курсе лечения (Roseler B.J.E. & Mason K.V., 1994}. Возможна гепатотоксичность, которая редко проявляется у человека, а у собак вообще не наблюдалась. На фоне препарата иногда появляется избыточный вес (анаболический эффект).

Схема поддерживающей терапии Преднизон или преднизолон Индукция: 2-4 мг/кг/сутки перорально до адекватного повышения уровня тромбоцитов (приблизительно 2-4 недели). Поддерживающая терапия: половина терапевтической дозы каждые две четыре недели, если количество тромбоцитов остается адекватным. Более быстрое снижение, если появляются осложнений при проведении кортикостероидной терапии. Поддерживающая терапевтическая доза 0,5-1 мг/кг ежедневно обычно хорошо переносится Альтернатива: дексаметазон: 0,3 мг/кг/день перорально (доза индукции). Иммунодепрессанты Добавляются, если один преднизолон является неэффективным или плохо переносимым Азатиоприн: 2 мг/кг/сутки перорально Затем постепенное снижение терпевтической дозы в последующие дни. Циклофосфамид: 50 мг/м: перорально в течение первых четырех дней недели, как правило, в основном в течение одной или двух недель- Максимально от четырех до пяти месяцев. Следует регулярно проводить подсчет лейкоцитов, чтобы избежать вторичных инфекций. Следить за эффективностью лечения Осуществлять контроль количества тромбоцитов каждые две недели в течение первых двух месяцев, затем через одну или две недели после каждого снижения терапевтической дозы препаратов. Для пациентов при наступлении полной ремиссии проверять количество тромбоцитов каждые три месяца. Приложение 14.

Алкалоиды из малого барвинка (Vinca minor)

Алкалоиды, экстрагированные из малого барвинка, являются слабыми иммунодепрессантами. Они воздействуют на систему мононуклеарных фагоцитов и ингибируют как гуморальный, так и клеточный иммунитет. Препараты положительно влияют на тромбоцитопоэз, стимулируют продукцию тромбоцитов из мегакариоцитов (Harrington W.J., Ahn Y.S. ByrnerJ.J.&coll., 1983; HelfandS.C, Jain N.C. &PaulM., 1984; Wolf A.M., 1983),

Винкристин - алкалоид барвинка, который часто применяют собакам. При внутривенной инъекции он быстро (в течение двух или трех дней) повышает концентрацию тромбоцитов (Golden D.L. & Langston V.C., 1988; Pedrsen N.C., 1983; Wolf A.M., 1983), Однократная внутривенная инъекция винкристина рекомендуется для неотложного лечения собак с ИТП. Этот алкалоид при параваскулярном введении дает выраженный токсический эффект. Кроме того, поддерживающая терапевтическая доза может вызвать периферическую нейропатию. Она обратима как у человека (Golden D.L. & Langston V.C., 1988; Harrington W.J., Ahn Y.S, Byrner J.J. & coll., 1983], так и у собаки (Hamilton Т.Д., Cook J.R., BraundK.G. & coll., 1991).

Все это приводит к необходимости введения винкристина однократно, что обычно хорошо переносится (Ahn Y.S. & Harrington W.J.. 1980; Harrington W.J.. Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983).

Сплензктмия

Приоритетным способом лечения для большей части людей, подверженных хронической ИТП. является спленэктомия. В целом ремиссия протекает более эффективно, чем после применения консервативной терапии. Концентрация циркулирующих тромбоцитов в крови часто повышается буквально через несколько часов. Максимальное увеличение достигается спустя одну или две недели. После этой процедуры в 60-80% случаев у пациентов с ИТП достаточное количество циркулирующих тромбоцитов поддерживается без оказания дополнительного лечения (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Bussel J.B.. 1990; Karpatkin S., 1980). У пациентов, нуждающихся в дополнительном лечении после спленэктомии, отмечают увеличение эффективности терапии. Следовательно, спленэктомию при прогрессировании хронической ИТП у человека рекомендуют на ранних стадиях заболевания {Bussel J.B., 1990; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983, Karpatkin S., 1980].

Трансфузия тромбоцитов

Трансфузия тромбоцитов немедленно повышает концентрацию тромбоцитов у пациента в критическом состоянии. Од-

Показания для пациентов, плохо поддающихся лечению Даназол (данатрол) Индукция 5 мг/кг перорально два раза в день в сочетании с преднизоном. Может потребоваться 3-5 месяцев для достижения терапевтического эффекта. Поддерживающая терапия Сначала снизить дозу преднизона до минимальной поддерживающей, Затем постепенно снижать дозу даназола до минимальной поддерживающей. Отслеживать количественное содержание ферментов печени (щелочной фосфатазы и аланинаминотранферазы) каждый месяц. Если уровень ферментов печени растет, необходимо тестировать функцию органа (холестаз). Спленэктомия Гепарин Следовало бы испытать на собаке после первых обнадеживающих результатов лечения ИТП у человека. Приложение 15.

нако средняя продолжительность жизни тромбоцитов, полученных от донора, у пациента с ИТП часто снижена до нескольких часов (Davenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Dodds W.J., 1983; Slichter S.J., 1990). Следовательно, переливание тромбоцитов является слабо эффективным, временным и дорогостоящим методом лечения.

У собак трансфузия тромбоцитов может быть показана лишь в критических случаях. Начальное переливание тромбоцитов может быть выполнено с целью оценки эффективности данного метода лечения. В последующем трансфузии показаны лишь в случае увеличения количества тромбоцитов после первичного переливания (Crystal M.A. & Cotter S.M., 1992; Davenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Сага Costas M.С, 1982).

Внутривенное введение гамма-глобулинов

Лечение, проводимое с внутривенным введением гамма-глобулинов, было предложено у человека для неотложных ИТП, либо при неэффективности классических способов консервативной терапии. Однократная внутривенная инъекция гамма-глобулинов вызывает временное увеличение концентрации тромбоцитов у большей части пациентов, находящихся в критическом состоянии. Многократные инъекции поддерживают их концентрацию у многих людей, не поддающихся классическому лечению (BusselJ.B., 1990;HarringstonW.J., 1986; Karpatkin S., 1980). Осложнения при этом минимальны, но стоимость такого способа терапии очень высока.

Подобный способ лечения не описан в литературе по отношению к собаке.

Плазмаферез

Плазмаферез - это дорогостоящая и технически трудно выполнимая процедура, что делает ее малодоступной в ветеринарии.

Гепарин

Подкожное ежедневное введение очень малых доз гепарина (1250 М.Е.) позволяет существенно снизить кровотечение, вызванное дефицитом тромбоцитов у больных с тромбоцитопенической пурпурой иммунной природы. Гепарин оказывает прямой стимулирующий эффект на образование тромбоцитов.

Этот подход в настоящее время строго лимитирован в оказании терапевтической помощи больному человеку и должен быть тестирован для лечения больных собак (организация клинических рондомизированных испытаний с соответствующей оценкой полученных результатов).

ПРОГНОЗ

Острое течение ИТП является потенциально фатальным заболеванием. Ретроспективное исследование первичной ИТП у собак показало, что смертность в начальный период превышала 25%. Основными причинами смерти являются острые гастроинтестинальные геморрагии (Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984}.

Быстрое начало агрессивной терапии может увеличить процент выживаемости (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989). Многие собаки, перенесшие острое течение ИТП, впоследствии полностью выздоравливали и не нуждались в длительной консервативной терапии (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989, Jans H.E., Armstrong P.J. & Price G.S., 1990). Рецидивирующие тромбоцитопении после длительной, казалось бы полной клинической ремиссии, наблюдаются довольно часто (Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Halliwell R.E.W. & Gorman NT., 1989; Dodds W.J., 1983). Кроме того, консервативная кориткостероидная терапия в сочетании с иммунодепрессантом или без него, должна постепенно снижаться на протяжении трех месяцев до минимума. Подсчет тромбоцитов следует проводить один раз в одну или две недели после каждого снижения терапевтической дозы препарата.

У клинически здоровых пациентов следует продолжать проведение контроля количества тромбоцитов один раз в месяц в течение, по меньшей мере, шести месяцев,

Падение концентрации тромбоцитов в сыворотке крови всегда предшествует рецидиву клинических симптомов.

Хроническая ИТП, требующая продолжительного медикаментозного лечения, развивается приблизительно у 25% собак.

Недопустимые осложнения у пациентов с хроническим течением ИТП, которые не поддаются лечению, являются одним из основных аргументов для применения эвтаназии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИТП у собак характеризуется тромбоцитопенией (от умеренной до выраженной), увеличением концентрации антитромбоцитарных антител, уменьшением средней продолжительности жизни циркулирующих в крови тромбоцитов вследствие ускоренной их деструкции макрофагами селезенки и печени.

Она проявляется дефицитом первичного гемостаза со спонтанными петехиями, экхимозами, а также геморрагиями кожного и слизистого покровов.

Несмотря на то, что заболевание часто переносится удовлетворительно, оно с точки зрения прогноза всегда должно рассматриваться как опасное для жизни пациента. Это вызов одновременно как в плане диагностики, так и терапии.

Поэтому необходимо разбираться в механизмах патогенеза, ответственных за появление клинических признаков.

Учитывая механизмы патогенеза и роль иммунологических нарушений, на сегодняшний день в терапевтическом арсенале врача прежде всего находятся кортикостероиды и даназол, а при резистентности к кортикостероидам иммунодепрессанты. В случае необходимости оказания срочной помощи улучшения можно добиться, прибегнув хирургическому вмешательству (спленэктомии).

В настоящее время гепарин является обнадеживающим средством для лечения человека. Он также может быть использован для оказания терапевтической помощи собаке.

Основные положения

ИТП могут быть первичными и вторичными. Вторичные ИТП являются следствием различных заболеваний.

ИТП у собак чаще связаны с сокращением средней продолжительности жизни тромбоцитов, а не с дефицитом тромбоцитопоэза.

Селезенка является основным органом, где происходит деструкция тромбоцитов.

В среднем, клинические признаки ИТП появляются у животных с шести лет. Такие породы как пудель, кокер спаниель и староанглийская овчарка многократно упоминались, как наиболее предрасположенные к заболеванию ИТП.

Появление геморрагии при количестве тромбоцитов, превышающем 50 000/мкл, может свидетельствовать о глубоком изменении первичного и вторичного гемостаза и делает необходимым проведение более полных диагностических исследований.

Пункционная биопсия костного мозга не показана, если данные исследования крови свидетельствует об активном тромбоцитопоэзе.

Диагноз ИТП ставят на основании умеренной или выраженной тромбоцитопении при увеличении громбоциюпоэза и отсутствии отчетливых признаков, свидетельствующих о множественной гемостатической аномалии или секвестрации, а также в случае деструкции тромбоцитов.

Кортикостероиды - краеугольный камень в лечении ИТП. Косервативное лечение, основанное на применении кортикостероидов с иммунодепрессантами или без них, требует постепенного снижения их терпевтической дозы.

Длительность терапевтического курса минимально три месяца.

Тромбоцитопения (Thrombocytopenia) , тромбопения – уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови. Тромбоцитопения проявляется понижением свёртываемости крови и появлением кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Наблюдается при инфекционной анемии лошадей, кровопятнистой болезни, стахиботритоксикозе, лучевой болезни, при отравлениях.

Этиология. Встречается врождённая и приобретённая тромбоцитопения. Причинами врожденной тромбоцитопении служат неблагоприятные этиологические факторы, действующие на организм беременного животного (вирусный гепатит, неонатальные инфекции, микотоксины, радиация), врождённые лейкемии, грануломатоз.

Причинами приобретённой тромбоцитопении служат иммунный фактор, сопровождаемый выработкой антител к тромбоцитам.

Механизм образования антител различный. В частности – гетероиммунный, обусловленный первичным нарушением антигенной структуры тромбоцитов вирусом, токсическим веществом или другим выступающим в роли гаптена, агентом. Или аутоиммунный механизм, при котором из-за срыва толерантности лимфоидной системы лимфоциты начинают вырабатывать антитела к своим исходно неизменённым тромбоцитам. При аутоиммунной этиологии болезни образовавшийся иммуноглобулин G фиксируется на тромбоцитах, что приводит к их быстрому разрушению в ретикулоэндотелиальной системе. На этом основании в медицине выделяется аутоиммунная тромбоцитопения.

Патогенез. Можно предположить, что дефицит тромбоцитов в крови сопровождается снижением содержания тромбоцитарного тромбопластина, других факторов свёртывания крови, плохим образованием тромбоцитарной пробки, что приводит к увеличению длительности кровотечения и появлению кровоподтёков (экхолозов) в местах небольших травм. Кроме того, недостаток в крови тромбоцитов ведёт к нарушению питания эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, нарушению их проницаемости.

Симптомы . Характерными признаками болезни являются кровоизлияния в кожу, кровоточивость дёсен, кровотечение из носа. Реже отмечается кровотечение из желудочно-кишечного тракта, мочевых органов, лёгких. Кроме того, наблюдается анемия слизистых оболочек, слабость, быстрая утомляемость, тахикардия.

Лабораторно определяют уменьшение в крови количества тромбоцитов – до 10-17тыс/мкл (в норме не менее 100тыс/мкл), гемоглобина до 40г/л (в норме не менее 80г/л), эритроцитов до 1-3млн/мкл (в норме не менее 5млн/мкл). Увеличивается время ретракции кровяного сгустка (самопроизвольное отделение сыворотки крови от её сгустка) задерживается скорость свёртывания крови. У здоровых животных время частичной ретракции кровяного сгустка при температуре 37°С составляет 1-3 часа, полной 12-24 часа. Скорость свёртывания крови составляет (мин): крупный рогатый скот – 5-6; овцы – 8-10; лошади – 8-10; свиньи – 10-15; собаки – 8-10.

Патологоморфологические изменения не характерны. Отмечается некоторое увеличение селезёнки, геморрагии в слизистой оболочке ротовой полости, кишечника.

Диагностические критерии . Кровоточивость, тромбоцитопения, понижение ретракции кровяного сгустка. Имеют ввиду гиповитаминозы С, К, гемолитическую анемию, острые инфекционные болезни с явлением септицемии.

Лечение. Показаны глюкокортикостероиды (преднизолон 0,1-1,0мг/кг массы тела внутрь в течение 7-10 суток), внутривенно 5% раствор аскорбиновой кислоты 1-5мг/кг, 10% раствор кальция глюконата крупным животным 20-30мг/кг, собакам –60-70мг/кг; внутримышечно викасол 1% раствор 0,15-0,20мг/кг один раз в сутки в течение 3-5 суток. После 7-суточного перерыва назначают внутрь аскорбиновую кислоту лошадям и крс 2-8мг/кг, собакам 2-20мг/кг.

Для местной остановки кровотечения используют тампонаду, фибриновую губку, сухой тромбин, лист подорожника.

Профилактика . Не допускают спаривание животных с наследственной предрасположенностью к тромбоцитопении, предупреждают токсикозы, инфекционные болезни. С профилактической целью рекомендовано применение настойки травы тысячелистника или крапивы двудомной (см. профилактическая фитотерапия гемофилии А).