Вкладки: классификация, методика изготовления. Препарирование полости под вкладку.

Классификация искусственных коронок. Принципы препарирования зубов под искусственные коронки. Режущие и абразивные инструменты для препарирования зубов под искусственные коронки.

Ортопедическая стоматология – раздел общей стоматологии, посвященный диагностике, профилактике и лечению аномалий, приобретенных дефектов, повреждений и деформаций органов жевательно-речевого аппарата.

Задачей ортопедической стоматологии является восстановление дефектов зубов, зубных рядов, челюстных костей и мягких тканей лица с помощью различных протезов.

Дефекты зубов – кариозная полость или полное разрушение коронки при сохраненном корне. Для восстановления дефектов зубов применяются следующие конструкции:

Вкладки

Искусственные коронки

Штифтовые культевые вкладки или штифтовые зубы (сейчас – редко)

Дефекты зубных рядов – отсутствие одного, нескольких или всех зубов в зубном ряду.

Для восстановления дефектов зубных рядов используют следующие протезы:

Мостовидные протезы (съемные и несъемные)

Съемные бюгельные протезы

Съемные пластиночные протезы (полные и частичные)

Выбор метода восстановления зуба зависит от степени его разрушения. Степень разрушения коронки зуба показывает ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушений (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6 или больше, то есть при разрушении поверхности больше, чем на 55% с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладок. При индексе 0,6-0,8 показано применение искусственных коронок, когда индекс больше 0,8 – показано изготовление штифтовых конструкций.

Недостатки пломбирования:

Изменение объема пломб – появление щели между пломбой и стенкой зуба – рецидив кариеса

Непрочность пломбировачных материалов – быстрое изнашивание пломбы

Трудно восстановить режущий край и межзубные контакты

Вкладка – протез, который восстанавливает анатомическую форму зуба, заполняя дефект в его коронке. То есть это пломба, изготовленная не в полости рта, а в зуботехнической лаборатории.

В зависимости от формы вкладки называются: инлей, онлэй, оверлэй и пинлэй (примеры на рисунке).

При протезировании зубов вкладками соблюдаются следующие этапы:

1. обезболивание

2. препарирование полости под вкладку. При препарировании полости под вкладку необходимо соблюдать следующие принципы:

Обеспечение механической фиксации вкладки (ретенционные пункты, углубления)

Наличие условий для свободного введения и выведения восковой модели и собственно вкладки

Сохранение максимальной толщины стенок (или перекрытие стенок)

Таким образом, требования к сформированной полости следующие:

Ящикообразная форма, отвесные стенки, плоское дно

Имеются дополнительные углубления для штифтов

Глубина полости достаточна для фиксации вкладки (не менее 1 мм в дентине)

Фальц или перекрытие тонких стенок.

Препарирование полости под вкладку:

I – удаление пораженной эмали и дентина в пределах здоровой ткани – профилактическое расширение полости за счет фиссур (которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса) – сами бугорки и перемычки, их соединяющие, иссекаются только в случае их поражения кариесом (т.к. иссечение их ослабляет коронку зуба) = борами! – отделка стенок, создание скосов при поможи абразивных головок различных размеров.

Дно должно быть плоским, без наклона (наклон допусти только в сторону очень прочной стенки).

II – сепарация контактной поверхности зуба (плоскость среза строго параллельна оси зуба) – фрмирование полости фиссурным бором (нижний край полости – на уровне или ниже десневого края для предотвращения развития вторичного кариеса) – формирование дополнительной полости на жевательной поверхности (для предупреждения смещения вкладки в сторону соседнего зуба). При поражении обеих контактных поверхностей: сепарация с двух сторон и формирование полостей – соединение их путем иссечения жевательной борозды. Для того, чтобы избежать раскола зуба, стачивают слой эмали по жевательной поверхности – вкладка с накладкой.

III – при отсутствии соседнего зуба – формируют полость в виде треугольника с основанием к шейке. При наличии соседнего зуба – полость в виде куба с дополнительной площадкой на небной поверхности в виде ласточкина хвоста. При поражении обеих контактных поверхностей сформированные полости соединяют бороздой через слепую ямку.

IV – учитывать особенности режущего края (тонкий – малопригоден для формирования как основной полости, так и фиксирующих площадок – их: только на небной поверхности зуба в средней ее трети; широкий – у пожилых людей и при повышенной истираемости твердых тканей – можно использовать для формирования полости, при этом не повреждается небная поверхность). После формирования полости тонким бором просверливают вертикальные каналы для штифтов).

V – полость формируется в виде эллипса, овала с выпуклым (!) дном. Также в боковых углах можно создать каналы для штифтов.

3. Изготовление вкладки:

А. Прямой способ (полости 1 и 5 класса)

Смазываем полость вазелином

Вводим в полость воск, моделируем окклюзионную поверхность (как из пломбы)

Выводим вкладку из полости (штифтами из проволоки толщиной 0,8-1,0 мм – вводим в размягченный воск – зажимаем пинцетом. Штифт укрепляется так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением выведения. После застывания воска – выведение).

Ставим временную пломбу

Отдаем вкладку технику, который заменяет воск на металл

Б. Непрямой способ (полости 2, 3, 4 класса)

Смазываем полость

Получаем оттиск (двойной), отдаем технику

Ставим временную пломбу

Техник делает модель

На модели изготавливает вкладку из воска, затем заменяет ее на металл, фарфор или пластмассу

4. Припасовка и фиксация. Врач удаляет временную пломбу, фиксирует вкладку на СИЦ или композит двойного отверждения.

Припасовка: вкладка хорошо удерживается в зубе и без цемента; проверка окклюзионных контактов в центральной окклюзии и при движении нижней челюсти; на контактных поверхностях – плотное прилегание к соседнему зубу; проверка прилегания в области десневого края.

Фиксация: очистить и обезжирить эфиром, высушить воздухом, зафиксировать на СИЦ или композит двойного отверждения.

Кроме того, сейчас очень популярно изготовление вкладки методом фрезерования в одно посещение (CEREC, ProCAD) – фарфоровые вкладки

Препарирование полости

Считывание параметров полости с помощью цифрового датчика

Моделирование вкладки на компьютере

Вытачивание (фрезерование) вкладки из заготовки

Фиксация на композит двойного отверждения.

Достоинства вкладок:

Высокая цветостабильность

Прочность

Качественное восстановление контактных пунктов и углов коронок

Недостатки вкладок:

Длительность изготовления

Высокая стоимость (особенно фарфоровых, металлокерамических или CEREC)

Не всегда можно придать полости необходимую форму (например, при глубоком кариесе).

Классификация кариозных полостей по Жулеву Е.Н. (1989)

Первый класс - полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках и расположенные на жевательных поверхностях премоляров и моляров.
Второй класс - полости, возникающие в фиссурах и ямках передних зубов.
Третий класс - полости, локализующиеся на контактных поверхностях передних или боковых зубов.
Четвертый класс - полости, расположенные в придесневой части зуба (пришеечные).
Пятый класс - комбинированные полости, захватывающие боковые стенки и жевательную поверхность боковых зубов (премоляров и моляров) или боковые поверхности и режущий край передних зубов.

Классификация дефектов зубов по Е. Н. Жулеву:
I-V - пять классов полостей ;
а, б - подклассы V класса

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК

1. Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно выводиться.
2. При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводится профилактическое расширение.
3. Дно и стенки полости должны быть устойчивыми к жевательному давлению.
4. При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные пункты.
5. Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления.
6. Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.

РЕЖУЩИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ

Боры:
стальными, твердосплавные, с алмазным покрытием.
Стандартные стальные боры могут эффективно резать только дентин и только при небольших скоростях вращения.
Твердосплавные боры обладают высокой режущей способностью, могут выдерживать большие тепловые перегрузки и эффективно срезать эмаль, дентин, амальгаму, композиты и другие материалы на достаточно больших скоростях, в том числе и на турбинных бормашинах.

Боры из карбида вольфрама

Критерии выбора алмазных боров:
1. Материал, используемый для покрытия рабочей части (натуральный или синтетический алмаз).
2. Толщина покрытия.
3. Форма рабочей части.
4. Форма и диаметр хвостовика.
5. Соотношение «цена/качество».

Притупление алмазных режущих кромок

Различные конфигурации рабочей части (головки) алмазных боров

Бор “TDA” (ф. “SS White”)

Толщина связующего слоя у одноразовых алмазных боров:
а – многоразовые алмазные инструменты;
б – одноразовые алмазные инструменты)

Система нумерации боров по ISO

А - материал, из которого изготовлена рабочая часть .
310-350 - марка стали (обычные стальные боры имеют обозначение 310);
500 - карбид вольфрама;
806 - алмаз (крепление кристаллов гальваническое);
613 - 695 - различные абразивные материалы (корунд, силикон, керамика и др.);
Б - информация о хвостовике.
31 -для турбинного наконечника (d = 1,60 мм);
10 - для прямого наконечника (d = 2,35 мм);
12 - для прямого зуботехнического наконечника (d = 3,00 мм);
20 -для углового наконечника (d = 2,35 мм);
В - информация об общей длине бора ;
Г - форма рабочей части ;
Д - тип режущей рабочей части.

Цветовое кодирование зернистости алмазных боров

ISO	Цветовой код	Зернистость	Средний размер зерна, мкм	Назначение боров
544	Черный	Сверхгрубая	180	Для быстрого удаления тканей зуба
534	Зеленый	Грубая	135	Для быстрого удаления тканей зуба
524	Нет	Нормальная	100-120	Универсальные
514	Красный	Тонкая	50	Для финирования тканей зуба после обработки
504	Желтый	Сверхтонкая	30	Для шлифования вкладок из композита
494	Белый	Ультратонкая	15	Для окончательного полирования композитной вкладки

Цветовая маркировка твердосплавных (карбид-вольфрамовых) боров

Различные виды

Различные виды
алмазных режущих
инструментов (боров)
для препарирования
твердых тканей зубов
(минимальный набор):
а – конический;
б – торпедовидный;
в – цилиндрический;
г – чечевидный

Маркировочные боры

Маркировочные боры

Бор “Торнадо” (ф. “SS White”)

Профилактика местных осложнений в процессе препарирования

Профилактика гипертермии;
Профилактика высушивания;
Профилактика вибрации;
Профилактика микробной инвазии.

Основные проблемные зоны препарирования зубов

Препарирование зубов, поражённых кариесом

Обезболивание;
Профессиональная гигиена полости рта;
Определение цвета зуба по шкале расцветок, если в дальнейшем планируется создание декоративного покрытия протеза ;
Раскрытие кариозной полости;
Расширение кариозной полости (профилактическое расширение);
Некрэктомия.

Ошибки при создании наружного контура кариозной полости II класса

Визуальный контроль размера иссечения апроксимальной (медиальной) стенки
(по Гутнеру Я.И.,1964)

Оптимальное соотношение боковых стенок кариозной полости II класса и поверхности зуба (Хельвиг Э. и соавт, 1999)

Аппарат Prepometer (ф. “Hager Werken”, Германия) и схема принципа работы

Виды микропротезов:

Виды микропротезов:
а - inlay, расположен внутри коронки;
б - onlay, применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности коронки зуба;
в - overlay, охватывает боковые стенки коронки зуба;
г - pinlay, вкладка-протез, имеющая штифт.

Оверлей для премоляра верхней челюсти

Границы будущей конструкции очерчены карандашом.

Нанесение в мезиальном и дистальном отделах фиссуры полостей глубиной 0.8 мм.

Соединение полостей по центральной фиссуре. Формирование маркировочной борозды на язычном бугорке зуба.

Завершена обработка половины окклюзионной поверхности.

Препарирование окклюзионной поверхности закончено.

Нанесение маркировочных борозд на язычной поверхности.
Начало препарирования оральной поверхности и создания пришеечного уступа.

Сошлифовывание оставшихся тканей язычной стороны зуба.

Нанесены апроксимальные борозды.
Препарирование закончено.

Нанесение маркировочных борозд.

Препарирование моляра
верхней челюсти под вкладку 7/8

Осевое препарирование щечной и апроксимальных поверхностей.

Препарирование окклюзионной поверхности.

Препарирование мезиальной ретенционной борозды.

Вестибулярная и щечная ретенционные борозды.

Создание вестибулярного скоса мезиального щечного бугорка.

Препарирование клыка верхней челюсти под вкладку типа оверлей

Маркировочная борозда нанесена на небную поверхность.

Препарирована половина небной поверхности.

Препарирование язычной поверхности завершено.

Нанесение маркировочных борозд и препарирование дистальной половины язычной поверхности.

Осевое препарирование завершено и определены границы его на апроксимальных поверхностях.

Нанесены ретенционные борозды.

Окончательный результат препарирования.
На опорном плече создано небольшое отверстие для штифта.

Подготовка центрального резца верхней челюсти под пинлей

а - подготовка резцовых и пришеечных уступов;
б - отверстия для пинов препарированы на глубину 2 мм.

Пинлей как опорный элемент мостовидного протеза:
а - дополнительные отверстия были созданы в пришеечной и апроксимальной областях, что усилило сопротивляемость конструкции нёбному сдвигу;
б - мостовидный протез.

Шинирующая

Шинирующая
конструкция:
а - рабочая гипсовая модель;
б - шина, состоящая из шести спаянных пинлеев, фиксирована на протезном ложе;
в - конечный результат. Обратите внимание на интактные апроксимальные поверхности.

Подготовка под пинлей с апроксимальным скосом.

Подготовка под пинлей с апроксимальной бороздой.

Влияние наклона наружных стенок полости на устойчивость вкладки:
Р - давление на край вкладки , R - радиус окружности, равный расстоянию между верхним левым краем и нижним правым углом полости.
Треугольник, закрашенный оранжевым цветом, обозначает сектор, в пределах которою стенка полости обеспечивает устойчивость вкладки; наклон стенки, выходящий за пределы этого сектора, снижает устойчивость.

Влияние формы соединения дна и стенок полости на устойчивость вкладки:
a - обеспечение устойчивости вкладки при четко обозначенном угле: жевательное давление (Р) распределяется вдоль дна полости (Р1) и на твердые ткани зуба под вкладкой (Р2);
б - меньшая устойчивость вкладки при закругленном переходе дна в стенки полости: жевательное давление (Р) распределяется как на подлежащие ткани (Р2), так и трансформируется в растяжение, смещающее протез (Р1).

Формирование полости при глубоком кариесе:
а - сокращение глубины полости с помощью цемента;
б - создание дополнительных углублений по краям дна полости;
в - подготовка дна вогнутой формы с круговой ступенькой;
г - формирование плоского дна из цемента при неравномерном поражении кариесом.

Срезание эмалевых призм по краю полости (фальц).
Оптимальный угол скоса в полости, захватывающей жевательную и боковую поверхности зуба (а - г), обозначен как a1г1; скошенные эмалевые призмы имеют надежную опору на дентине.
Неблагоприятные условия показаны в полостях б - г и в - г, где скосы в1 и б1 выражены слабо, а эмалевые призмы имеют подрытый край (б1) или они истончены и малоустойчивы к давлению (в1).

Формирование полостей на контактных поверхностях:
a - полость на контактной поверхности, б - полость с дополнительной фиксирующей площадкой на небной поверхности;
в - полость в виде "ласточкиного хвоста".

Формирование полости на контактной поверхности при отсутствии рядом стоящего зуба:
а - полость при разрушении контактной и небной стенок;
б - полость при одновременном разрушении губной , контактной и небной стенок.

Плоскостной срез на контактной поверхности:
a - положение сепарационного диска и слой удаляемых твердых тканей при создании плоскостного среза;
б - экономное удаление тканей зуба при использовании плоскостного среза по Chaput (вверху) и формирование полости обычным способом без плоскостною среза (внизу).

Полость на контактной поверхности:
а - дно полости в форме ступеньки;
б - дополнительная площадка, выходящая на жевательную поверхность.

Формирование пришеечной полости:
а - выпуклое дно и развернутые мезиальная и дистальная стенки полости;
б - параллельные придесневая и окклюзионная стенки.

Особенности формирования пришеечной полости:
а - фиксация вкладки усиливается с помощью парапульпарных штифтов;
б, в - стенки полости, обращенная к режущему краю и жевательной поверхности, повторяет линию экватора зуба.

Формирование полости при разрушении угла коронки передних зубов:
а - полость с частичным сохранением передней стенки (слева) и внешний вид зуба после наложения вкладки (справа);
б - дополнительная фиксация вкладки с помощью штифтов при тонком режущем крае;
в - ступенеобразная полость с дополнительной фиксацией вкладки штифтом;
г - полость на зубе с широким режущим краем (слева) и вкладка с двумя штифтами (справа).

Формирование

Формирование
полости при
разрушении угла
коронки передних
зубов:
а - вкладка с перемычкой при сохранившейся средней части режущею края;
б - седлообразное соединение апроксимальных полостей вкладкой в виде полукоронки с парапульпарным штифтом.

Этапы препарирования полости типа МО

Этапы подготовки зуба под вкладку типа онлей

Препарирована центральная борозда.

Обработка апроксимальных поверхностей.

На опорный и защитный бугорки нанесены маркировочные борозды.

В области опорного бугорка формируется пришеечный уступ, который располагают приблизительно на уровне экватора зуба.

На пришеечном уступе сформирован скос под углом 45º. Острые углы и края закруглены.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕТЕНЦИОННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

В целях увеличения устойчивости микропротеза в крупных коронках или депульпированных зубах часто используются дополнительные ретенционные элементы.

Полость по Кнаппу - срез с замком

Полость по Gillett и Jiving

Полукоронка с замком по Le Huche

Замок по Le Huche на моляре

Полость крестообразной формы

Полость по MacBoyle

**ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТАНДАРТНЫМИ КЕРАМИЧЕСКИМИ ВКЛАДКАМИ CERANA (ф. “NORDISKA DENTAL”)**

Набор состоит из трёх упаковок со стандартными керамическими вкладками: большими, средними и малыми.
Для препарирования используются три алмазных бора, соответствующих размерам вкладок , и два алмазных бора для шлифования вкладок во время коррекции окклюзионных взаимоотношений.
В набор входит специальный пинцет, которым удерживается вкладка во время её проверки и фиксации в полости зуба.
Дополнительно в наборе имеются кислота для протравки, адгезивная система, аппликаторы, низкомодульный композит или адгезивная систем двойного отверждения - Twinlook cement (Heraeus Kulzer) или Nexus (Kerr).

Набор стандартных керамических вкладок, боры для препарирования

Препарирование полости обычным и стандартным бором из набора

Отпрепарированная кариозная полость

Внесение текучего композита

Стандартная вкладка в упаковке

Внесение вкладки в полость, полимеризация

Шлифование и полирование вкладки

Дополнительная вкладка

Окончательный результат

Препарирование полости по II классу

Внесение вкладки

Окончательный результат

СИСТЕМА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПО В.А.КЛЕМИНУ

Используется набор шаблонов с отверстиями, соответствующими контурам стандартных заготовок вкладок.

1 – коронка зуба,

1 – коронка зуба,
2 – кариозный дефект,
3 – границы предполагаемого вмешательства,
4 – металлический шаблон,
5 – отверстие, соответствующее форме сформированной полости и стандартной вкладке,
6 – прорезь для фиксации шаблона,
7 – термомасса,
8 – сформированная кариозная полость,
9 – стандартная металлическая вкладка,
10 – сформированная окклюзионная поверхность вкладки,
11 – фиксирующий цемент.

Ультразвуковая система Sonicsys

Ультразвуковая система Sonicsys (Vivadent, Schaan, Лихтенштейн, и KaVo America, Biberach, Германия) представлена двумя наборами инструментов:
набор “micro” для препарирования небольших полостей, набор “approx” для стандартного препарирования краёв полостей II класса по Блеку.

Инструменты “Sonicsys approx” представлены 3 размерами; каждый инструмент отличается по ширине от соседнего на 0,5 мм

Для каждого инструмента - соответствующая керамическая вкладка, которую можно приспособить к полостям, отличающимся по размерам

Осциллирующие насадки GA1 (слева) и G1 (справа) с односторонним алмазным покрытием.
Вверху - вид сбоку (латеральной поверхности).
Внизу - общий вид рабочей поверхности

Пример препарирования полости насадкой GA1

Апроксимальные полости после препарирования с помощью насадок GA1 и G1. Вид окклюзионных (слева) и апроксимальных (справа) поверхностей

В 1886 году Land впервые в зубопротезировании использовал керамический материал для изготовления жакетной коронки , обжигаемой на платиновой фольге. В последние 15 лет вкладки и накладки были приняты восторженно, однако интерес к ним уменьшился после многочисленных переломов протезов , фиксированных цинкофосфатным цементом, а также в результате разработки Таggaret техники литья с выгорающим воском.

Таким образом, первые вкладки и накладки из керамики изготавливались еще 100 лет назад. Фактически они предшествовали золотым вкладкам, но были забыты на многие десятилетия. Наряду с развитием точных огнеупорных культевых масс, методов протравливания эмали и керамики, силанизации адгезивных полимеров, а также с развитием стеклоиономерных цементов и новых керамических масс было реабилитировано и клиническое применение керамических вкладок и накладок, отличающихся высокой стабильностью и эстетичностью.

Если вернуться к главе о технике послойного моделирования керамики, можно убедиться, насколько интересно изучать срезы естественных зубов. Мы собираем срезы и фото зубов, чтобы попытаться имитировать природу, С помощью этих срезов, представляющих собой богатый учебный материал, нам удалось разработать технику послойного нанесения керамики, основанную на принципе использования насыщенных цветовых тонов в центре зуба и менее насыщенных — на поверхности. Эту же технику можно применять при изготовлении керамических вкладок и накладок. Для нас эта работа является большой страстью.

Когда видишь эти небольшие реставрации в полости рта , поражает их мимикрия сходство формы и цвета (в данном случае с естественными зубами). Отсутствие металла придает реставрации эстетичность и уменьшает проблему метамерии. Все это относится и к новому поколению усиленной керамики без металлического или алюминиевого каркаса. Чтобы добиться успеха при изготовлении вкладок, необходимо умело манипулировать различными нюансами и цветами. Вкладка, выполненная только с помощью резцовой массы, будет неестественно смотреться в полости рта. Взаимное влияние формы и цвета необходимо.

Препарирование зуба под керамическую вкладку. В отличие от препарирования под золотую вкладку, когда осевые стенки должны быть как можно более параллельными, стенки под керамическую вкладку должны быть более открытыми (А). Плотное прилегание вкладки при является является самым важным критерием, так как она фиксируется адгезивным способом. Поэтому технику препарирования зубов следует модифицировать.

(А) Границы препарирования с полукруглым желобком.
(В) Дно полости зуба следует закруглить, острых углов не должно быть.Круговой желобок лучше всего оформлять шарообразным диском.
(С). Этот же лобок увеличивает протравливаемую поверхность эмали и способствует лучшему сцеплению. Кроме того, такая форма препарирования обеспечивает мимикрию керамики и эмали, что особенно важно при изготовлении краев вкладки из прозрачной керамики. Срез естественного зуба. (В) полукруглый желобок в зубной эмали (А).

Общие требования к препарированию зубов под керамические вкладки и накладки
В отличие от препарирования зубов под золотые вкладки или накладки при изготовлении керамических вкладок не требуется препарировать, параллельные и симметричные стенки. Вкладка не должна во время примерки и установки подвергаться большому трению; силанизация и адгезивные средства фиксации обеспечивают достаточное сцепление. Пришеечные границы препарирования не должны иметь ни скосов, ни желобков, а лишь небольшое углубление, созданное шаровидным бором. С помощью этого углубления расширяют прротравливаемую эмалевую поверкность. Конечно, при препарировании не должно быть поднутрений, а на дне полости зуба - прямых углов.

Обработка рабочей модели
После обычной обработки слепка и изготовления модели с помощью системы Pindex мы освобождаем (при необходимости) границы препарирования. Восковым карандашом отмечаем края и покрываем полость вкладки лаком сепаратором цвета слоновой кости. На этой первой модели проводится примерка вкладки после обжига, а также оцениваются окклюзия и контактные точки. С этой модели мы изготавливаем дубликат-модель из паковочной массы, которая отличается высокой точностью и прочностью. Огнеупорную модель препарированных зубов создаем с помощью системы Рindeх, используя огнеупорные штифты Optec, которые выдерживают обжиг, не деформируясь. Их можно использовать и при конденсации керамики, так как тогда культи можно легко удерживать с помощью пинцета. Огнеупорные культи распиливаются, и границы препарирования, если необходимо, шлифуются. Паковочная масса Соsтоtech (GС) имеет белый цвет, что очень важно так как при оценке вкладки после обжига можно сразу заметить любые нарушения цвета. Паковочная масса другого цвета могла бы повлиять на конечный результат и стать возможным источником ошибок.

Границы препарирования отмечена фломастером. Полость вкладки покрыта двумя слоями сепарационного лака цвета слоновой кости.
Огнеупорная модель культи препарированного зуба изготовлена с помощью Рindeх-системы. Мы использовали огнеупорные штифты из набора Орtес.
Огнеупорным фломастером на культе препарированного зуба отмечаются границы препарирования полости вкладки. Это очень наглядно, особенно при последующих обжигах керамики.

Термическая обработка паковочной массы
Перед использованием паковочную массу следует подвергнуть термической обработке: вначале — просушиванию в муфельной печи при 700° С в течение часа. После обработки модели препарированных зубов извлекаются из печи, так как выход газов (особенно аммония) снижает срок службы керамической печи. На воздухе их опять охлаждают, затем с помощью огнеупорного карандаша отмечают края вкладки с целью их выделения для последующих обжигов керамики. На втором этапе, в заключение термической обработки, мы проводим обжиг. Модель отдельной культи ставится в печь для обжига керамики под вакуумом при 700° С, температура повышается до 1000° С (55° С в мин) и выдерживается 5 мин. Все протезы , обжигаемые на огнеупорных культях, подвергаются нескольким обжигам. Невозможно изготовить вкладку, ограничившись одним единственным обжигом. При попытке одноразового обжига слишком большого количества нанесенной керамики неизбежны это ее отколы. Поэтому мы проводим моделирование и обжиг в несколько этапов.

Первый обжиг. Прозрачная масса Т4 наносится на всю культю, заходя за ее края. Эту массу надо тщательно конденсировать.
А: прозрачная масса Т4,
В: прозрачная масса, нанесенная через край.

Моделирование вкладок средних размеров

Первый обжиг: в процессе этого обжига обеспечивается сцепление между керамикой и паковочной массой. Мы наносим на всю культю прозрачную массу Т4, заходя немного за края с целью усиления углов препарирования и обеспечения защитного слоя для последующих этапов моделирования керамики, так как обычно керамика слишком быстро высыхает. Слой прозрачной керамики должен быть тонким. Не следует наносить слишком большое количество массы в углах полости. Для гарантии хорошего уплотнения керамику сильно конденсируют. Затем вкладка сушится перед обжигом примерно 10 мин по программе, напоминающей бисквитный обжиг. После обжига прозрачный слой керамики практически не должен быть виден. Не должно быть ни трещин, ни отколов керамики.

Второй обжиг: обжиг интенсивных масс. При этом обжиге наносится первый слой керамики, являющийся в технике послойного нанесения самым насыщенным в цветовом плане и самым глубоко расположенным. После увлажнения культи дистиллированной водой наносим оранжевую керамическую массу на дно полости, чтобы имитировать цвет пульпы зуба. Эта масса хорошо оттеняет зуб. Выбор оранжевого цвета зависит от возраста пациента. Для всех зубов пациентов среднего и пожилого возраста мы используем оранжево-коричневый цвет ID4; для зубов молодых оранжевый ID3, напоминающий цвет соломы. Толщина оранжевой массы зависит от глубины полости зуба. Чем глубже полость, тем больше мы наносим интенсивной оранжевой массы; чем мельче полость, тем меньше оранжевого цвета мы используем. Верхние участки полости зуба мы покрываем маскирующей дентиновой массой (дентин-опакер,); все края полости — прозрачной массой Т4 средней толщины, но на этом этапе масса не должна заходить за края полости. Благодаря прозрачной массе Т4 на краях полости зуба должен быть обеспечен оптимальный цветовой переход от керамики к зубной эмали.

Моделирование вкладки проводится в один этап. Здесь же создаются различные цветовые нюансы зуба. По принципу нанесения керамики от интенсивных масс в центре к самым светлым по краям, размещается несколько слоев дентиновой массы. Фиссуры моделируются шпателем в еще пластичной керамической массе.
А: блестящие участки.
В: опаловые участки,
С: перламутровые участки.
D: бугорковые выступы из опаковых дентиновых масс.

Корректурный обжиг. Во время этого обжига завершается моделирование формы вкладки, устраняются недостатки, заполняются трещины, сужаются фиссуры. Эти исправления осуществляются с помощью желтоватых, перламутровых, опаловых, резцовых масс.
А: коррекция с помощью опаковых дентиновых масс.
В: коррекция опаловых участков,
С: коррекция с использованием дентиновых прозрачных масс.
D: формирование перламутровых оттенков.

Тема занятия: "Лечение патологии твёрдых тканей коронок зубов вкладками (продолжение)". Принципы препарирования полостей при полостях типа (МОД). Зоны ретенции вкладок; Парапульпарные каналы и штифты. Косвенный метод изготовления вкладок. Получение двойного "уточнённого" слепка с парапульпарными штифтами.

Цель занятия: изучить принципы препарирования полостей под вкладку, зоны ретенции вкладок.

Структура практического тематического занятия

	Обеспечение занятия
практического занятия	техническое	учебные пособия,	проведения
	оснащение	средства контроля
1. Инструктаж преподавателя
		таблицы, ЛДС
2. Контроль исходных знаний		Контрольные вопросы

1. Решение ситуационных		Ситуационные
учебных задач		учебные задачи
4. Теоретический разбор темы
	Кресло стома-	Фантомы головы,
5. Самостоятельная рабо-	тологическое,	слепочные материалы
та студентов. Препарирование	инструментарий,
на фантоме головы полостей
под вкладки. Моделирование
6. Подведение итогов
7. Контроль результатов усвоения

8. Задание на дом

Вопросы для повторения

Понятия "оттиск", "модель".

Классификация оттискных масс.

Классификация Блэка.

Вопросы для контроля знаний по теме занятия

Принципы препарирования полостей при полостях типа МОД.

Зоны ретенции вкладок.

Парапульпарные каналы и штифты.

Косвенный метод изготовления вкладок.

Получение двойного "уточненного" слепка с парапульпарными штифтами.

Вкладками называют небольшие протезы (микропротезы), посредством которых замещают дефекты твердых тканей зубов, таким образом восстанавливая их анатомическую форму и функцию, или используют как опорную часть мостовидного протеза.

Перед изготовлением вкладки необходимо тщательно обследовать кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для получения более четких данных о топографии пульпарной полости и ее взаимоотношения с дефектом коронки следует получить рентгеновский снимок зуба.

При приёме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по величине и направлению силы жевательного давления. Направление их меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и пищевого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности зуба вкладки вызывают в нем и в стенках полости напряжения сжатия или растяжения (в полостях типа МО, ОД).

При полостях I класса по Блэку в вертикально стоящем зубе и сформированной лункообразной полости сила, направленная вертикально, вызывает деформацию - сжатие тканей дна полости. Силы, направленные с двух сторон под углом, трансформируются стенками полости, в которых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стенках это может привести к их облому.

Если ось зуба наклонена, то силы R и А вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого, следует сделать дополнительную полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки. Если величина ИРОПЗ от 0,2 до 0,6, показано лечение жевательных зубов литыми вкладками из металла со следующими особенностями. При локализации полостей типа О и значении индекса 0,2 на премолярах и 0,2-0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц. Если величина ИРОПЗ 0,3 на премолярах и 0,4-0,5 на молярах, осуществляют окклюзионное покрытие скатов бугорков. При значении ИРОПЗ 0,3-0,6 на премолярах и 0,6 на молярах производят перекрытие всей окклюзионной поверхности и бугорков. При смещении полости к язычной либо вестибулярной поверхности необходимо покрытие литой вкладкой области соответствующего бугорка. На молярах при ИРОПЗ 0,2-0,4 следует покрывать скаты бугорков. При ИРОПЗ 0,5-0,6 - полностью перекрывать бугорки. В конструкцию вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты. При локализации полостей типа МОД и величине ИРОПЗ 0,3-0,6 на премолярах и 0,5-0,6 на молярах необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверхность с бугорками. При одонтопрепарировании под вкладку необходимо хорошо знать границы, в которых уверенно можно иссекать твердые ткани коронки зуба, не опасаясь вскрытия полости зуба: у верхних центральных резцов на 2,0±0,3 мм, у боковых резцов на 1,6±0,2 мм, у клыков на 1,8±0,3 мм, у нижних центральных резцов не более чем на 1,3±0,2 мм, у нижних боковых резцов на 1,6±0,3 мм.

Следующее важное правило при формировании полостей МО, МОД -создание взаимопараллельных стенок полости, образующих с её дном прямые углы. В тех случаях, когда показана дополнительная фиксация вкладки, в зависимости от клинических условий применяют готовые штифты, и также отлитые одновременно со штифтовыми вкладками. В качестве готовых штифтов используют платиновые крампоны, извлеченные из фарфоровых зубов, или проволоку из золотоплатинового сплава. Концы штифтов вводят в заданные канальцы и закрепляют воском. Затем моделируют вкладку. Выводят вместе с вкладкой. С целью лучшего укрепления в формовочной массе и предотвращения смещения штифта участки, входящие » канальцы, перед формовкой очищают от воска. Целесообразно применение стандартных пластмассовых штифтов, которые отливают одновременно с вкладкой. Для этого подбирают штифты из беззольной пластмассы, соответствующие диаметру и длине канальцев. Штифты закрепляют разогретым воском, затем приступают к моделированию вкладки. В депульпированных зубах для дополнительной фиксации вкладки используют штифт, введённый в корневой канал. Вкладки с корневым штифтом изготавливаются тем же методом, что и культевые штифтовые вкладки.

Непрямой способ. Все этапы подготовки полости такие же, как и при прямом способе. Затем с зуба и подготовленной в нем полости делают точный оттиск при помощи кольца, наполненного термопластической или силиконовой массой. Диаметр кольца должен соответствовать диаметру зуба. Для создания хороших контактных пунктов при моделировке вкладок И придания зубу формы, подобной форме соседних зубов, нужна общая рабочая модель. Когда кольцо с оттискной массой еще находится на зубе, получают слепок всего зубного ряда. После введения слепка в соответствующее гнездо помещают кольцо с отпечатком подготовленного для вкладки зуба,приступают к изготовлению рабочей комбинированной модели с зубом из цемента или медной амальгамы. Амальгаму замешивают как для пломбы, вводят в оттиск зуба в кольце и моделируют столбик - "корень" конической формы с четкими гранями, длиной до 2 см. После этого общий I цепок погружают в воду и отливают модель из гипса. Таким образом, на модели все зубы будут гипсовые, зуб, подготовленный для вкладки, - металлический, для удобства работы его можно извлекать из общей модели. Hi воска или пластмассы моделируется вкладка на металлическом зубе, пнем она извлекается и отливается. Изготовление вкладки косвенным способом значительно легче, чем моделировка в полости рта. Непрямой способ требует от врача меньшей затраты времени. Современные технологии с использованием силиконовых материалов позволяют в настоящее время отказаться от получения слепков по кольцу.

Рис. 4. Площадь поражения патологическим процессом окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)

Индекс глубины разрушения коронки зуба (ИГРКЗ) (Е. Н. Терещен-

На основании клинических наблюдений Е. Н. Терещенко предложила выбирать метод лечения с учетом ИГРКЗ и ИРОПЗ, который определяется после препарирования кариозной полости (табл. 1).

			Таблица 1
Метод лечения твердых тканей коронки зуба с учетом ИГРКЗ и ИРОПЗ


			0,7 и более
			0,7 и более
		Пломба/вкладка	Пломба/вкладка
	Пломба/вкладка	Пломба/вкладка	Вкладка/коронка
	Пломба/вкладка	Вкладка/коронка

Показания и противопоказания к применению вкладок

Показания к применению эстетических реставраций (вкладок):

1. Кариозные полости всех классов по Блэку.

2. Восстановление поврежденных твердых тканей зуба вследствие травмы, гипоплазии эмали, клиновидных дефектов, кариеса.

3. Восстановление жевательной поверхности при стирании зубов.

4. Замена обширных дефектных пломб, часто сочетающихся с рецидивирующим кариесом.

Противопоказания к применению эстетических реставраций (вкладок):

1. Поверхности зубов труднодоступны для формирования полостей под вкладки.

2. Небольшие кариозные полости (ИРОПЗ ≤ 0,5; ИГРКЗ ≤ 0,5).

3. Зубы с неполноценной хрупкой эмалью.

4. Циркулярный кариес.

5. Системный кариес, тяжелые формы кариеса (по G. Nikiforuk).

6. Полости МОD в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом.

7. Неудовлетворительная гигиена полости рта.

8. Бруксизм, вредные привычки.

9. Невозможность создать сухое операционное поле, вследствие глубокого сублингвального препарирования.

10. Депульпированые зубы из-за ослабленной структуры твердых тканей.

Принципы формирования полости под вкладку

При формировании полости предварительно следует сделать электроодонтодиагностику (ЭОД), рентгеновский снимок, изучить топографию пульповой камеры и толщину надпульпарного слоя.

Препарирование производится согласно основным принципам : под обезболиванием, с водным охлаждением, на высоких скоростях, прерывисто, острыми отцентрированными дентальными вращающимися инструментами. Также соблюдаются принципы атравматического восстановительного лечения (АВЛ) согласно требованиям ВОЗ, принятым в 1994 г.

С внедрением в современную стоматологическую практику новых технологий и материалов (Н. Г. Аболмасов и соавт., 2000) появилась возможность, в некоторых случаях, не проводить профилактическое расширение полости для формирования ее под вкладку: у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса; у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами; в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться непосредственно дефектом. При этом исключается необходимость в иссечении интактных тканей зуба. Выравнивание стенок от поднутрений, подпилов и неровностей производится порцией композиционного материала с последующим формированием полости под вкладку непосредственно в композите (Н. М. Полонейчик., Е. Н. Терещенко, 2002)

При формировании полости необходимо:

– создать условия для надежной фиксации вкладки;

– обеспечить возможность введения вкладки в полость;

– предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба.

Правила препарирования:

– необходимо исключить скос эмали;

– редукция (снятие тканей, толщина препарирования) окклюзионной поверхности должна составлять не менее 1,5–2,0 мм, что обусловлено физическими свойствами конструкционных материалов эстетических вкладок;

– редукция вертикальной стенки должна быть не менее 2,0 мм.

При формировании полостей необходимо учитывать зоны безопасности - участки в твердых тканях коронок зубов, которые можно препарировать (и в которых можно создавать полости для вкладок) без большого риска повреждения пульпы зубов.Зоны безопасности были определеныR. Boisson на основании выявленной закономерности строения твердых тканей и пульпы нормально развитых зубов одной и той же функциональной группы. Зоны безопасности по R. Boisson являются только ориентиром, поэтому всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности подготавливаемого к протезированию зуба. В некоторых случаях при достаточной толщине твердых тканей зуба и после оценки топографии пульпы с помощью соответствующего рентгеновского снимка можно проводить препарирование зуба в некоторых частях опасных зон (табл. 2).

Таблица 2

Толщина крыши полости жевательных зубов (по Б. С. Клюеву), мм

бугорки от середины переднезадней ф иссуры до полости

4,21 ±

4,97 ±

3,99 ±

4,59 ±

3,94 ±

3,85 ±

4,31 ±

4,17 ±

3,90 ±

4,23 ±

3,58 ±

4,15 ±

4,37 ±

4,48 ±

4,55 ±

4,35 ±

4,01 ±

4,58 ±

3,85 ±

4,28 ±

4,05 ±

4,02 ±

3,78 ±

4,60 ±

3,82 ±

4,53 ±

4,42 ±

4,21 ±

Ф ОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ ПОД ЭСТЕТИЧЕСКУЮ ВКЛАДКУ

Основным принципом создания полости по Блэку является придание ей ящикообразной формы.

Отступление от правила создания плоского дна в ящикообразной полости можно допустить при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия рога пульпы. Для соблюдения принципа АВЛ неровности дна можно скорректировать стеклоиономерным цементом либо композиционным материалом, что исключит травмирующий пульпу прогиб надпульпарного дентина под жевательным давлением.

Линии и грани углов должны быть закруглены во избежание концентрации стресса как реставрации, так и тканей зуба, тем самым исключается возможность скола и трещин.

Стенки полости должны быть параллельны. С увеличением глубины полости допускается рост дивергенции стенок от 4 до 6° . Чем отвеснее и выше стенки, тем больше сила трения, удерживающая вкладку от смещения.

При формировании полостей следует учитывать зоны безопасности, в которых можно создавать полости для вкладок без большого риска повреждения пульпы зуба. Зоны безопасности являются только ориентиром, поэтому всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности подготавливаемого к протезированию зуба. В некоторых случаях, при достаточной толщине твердых тканей зуба и после оценки топографии пульпы с помощью соответствующего рентгеновского снимка, можно проводить препарирование зуба в определенных частях опасных зон.

Наиболее узкое (тонкое) место на окклюзионной поверхности реставрации должно быть не менее 1,5–2,0 мм.

Перешеек на окклюзионной поверхности зуба должен быть как минимум 1,5 мм в ширину, чтобы предотвратить трещину вкладки (рис. 5).

а А

Рис. 5. Препарирование под MO

В эстетическую вкладку на первый премоляр

верхней челюсти:

а - все углы закруглены; б - перешеек не менее 1,5 мм

Оптимальным считается вариант, при котором десневой край вкладки находится на эмали.

Не должно быть поднутрений, которые мешают введению и выведению реставрации (все поднутрения выравниваются реставрационным материалом).

Дно полости должно быть гладким и плоским. Если кариозный процесс захватывает 2 /3 и более расстояния от фиссуры до вершины бугра, рекомендуется перекрывать бугор (рис. 6,А). Если есть необходимость перекрытия

бугров, они должны быть срезаны на 1,5–2,0 мм (рис. 6). Необходимо убирать язычный и щечный край препарируемой полости в местах контакта с соседними зубами и антагонистами. Учитываются контакты во множественной межбугорковой проекции во время движения нижней челюсти.

Вертикальные стенки также должны препарироваться на достаточную ширину, минимум на 2,0 мм, для обеспечения необходимой толщины реставрации (рис. 6).

Рис. 6. Препарирование зуба 1.6 под вкладку MOD (по H. T. Shillingburg): А - редукция для перекрытия бугров; В - края эмали

Расстояние между аппроксимальными стенками реставрации и соседнего зуба не должно быть меньше 0,5 мм. Этот промежуток обеспечит в дальнейшем адекватный доступ к краям оттиска, а при прямом методе - более качественную шлифовку и полировку аппроксимальной поверхности.

Не следует сохранять межзубной контакт с соседним зубом на самой границе создаваемой полости. В этом случае трудность формирования гладкой аппроксимальной поверхности вкладки и нивелировка ее со стенками зуба создают благоприятные условия для рецидива кариеса. По тем же соображениям каждую полость, возникшую на аппроксимальной поверхности, рекомендуется выводить на жевательную поверхность, т. к. недостаточно прочная крыша над полостью может разрушиться под влиянием жевательного давления. Выведение полости на жевательную поверхность, помимо облегчения доступа и обозрения операционного поля, необходимо для того, чтобы предупредить возникновение вторичного кариеса (рис. 7–8).











Рис. 7. Препарирование аппроксимальной					Рис. 8. Препарирование аппроксимальной
полости (нанесение ретенционных борозд)

Следовательно, в процессе препарирования полости под вкладку нужно учитывать:

– топографию кариозного процесса;

– максимально щадящее препарирование с последующим укреплением ослабленных стенок пломбировочными материалами;

– показания ЭОД;

– рентгенодиагностику.

С ОЗДАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ ВКЛАДКИ К ЖЕВАТЕЛЬНОМУ ДАВЛЕНИЮ

Жевательное давление, развиваемое мышцами в процессе пережевывания, в области моляров составляет 50–80 кг, ему может противостоять только надежно зафиксированная вкладка, правильно сформированное дно полости и прочные стенки зуба, удерживающие вкладку.

Жевательное давление имеет горизонтальное и вертикальное направления, противостоять которому вкладка может только в том случае, если воспринимать давление будет горизонтальная площадка, ступенька на дне полости или давление будет передаваться на жевательную поверхность оставшихся прочных стенок зуба. Отсутствие таких элементов полости при вертикальных нагрузках может привести к излишнему внедрению вкладки в полость, что обычно сопровождается болевой реакцией со стороны пульпы, либо смещением вкладки, и, как следствие, нарушением фиксации, либо раскалыванием зуба (когда вкладка является «клином»).

Вторым основным элементом жевания является перетирание пищи, когда создается жевательное давление в трансверзальном направлении, образующееся от толчков антагонирующих бугров. Именно поэтому наблюдается отлом ослабленной стенки вместе с бугром, что чаще всего бывает у премоляров, когда отлом может пойти в косом направлении и закончиться глубоко под десной, значительно снижая возможность последующей реставрации зуба.

Недостаточно устойчивые стенки, подвергающиеся воздействию боковых жевательных сил, должны быть сошлифованы либо укорочены с после-