Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического больного с дефектами твердых тканей зубов на кафедре ортопедической стоматологии. Iii. стандарты при лечении и образцы заполнения медицинской карты стоматологического больного п

Медицинская карта стоматологического больного

Такой документ содержит всю необходимую информацию о пациенте, состоянии его зубов, прикуса, методов лечения, видов заболеваний, так же как и медицинская книжка . В карту также вносятся показания рентгеновских снимков.

Это специальный документ нового образца. Каждая стоматологическая клиника должна выписывать такую карту для каждого пациента. Администратор заполняет личные данные клиента, а стоматолог делает соответствующие записи в самой карточке.

Форма медицинской карты стоматологического больного

Законодательство РФ установило определенную форму 043у для карты стоматологического пациента. Все остальные виды записей признаются неофициальными, не имеющими юридической силы.

Выписка из медицинской карты стоматологического больного

Чтобы получить такую выписку, потребуется посетить стоматологическую клинику, написать заявку, оформить запрос. Затем потребуется время, необходимое для оформления документа. А, если выписка вам необходима срочно? Нет времени на ожидание? Мы готовы вам помочь.

У нас можно купить выписку из медицинской карты, медицинскую карту стационарного больного . Мы сделаем это быстро, документ будет подлинным, вы сможете предъявить его в любое учреждение.

Медицинская карта стоматологического больного купить

Мы предлагаем купить карту стоматологического больного. Такая карта будет иметь все степени защиты, подписана реальными докторами. Ее можно предъявить в любое лечебное учреждение. При наличии такого вида карты вы сможете продолжать начатое ранее лечение.

Заполнение медицинской карты стоматологического больного

Заполнять такой документ имеет право только лечебное учреждение, оказывающее услуги стоматологического характера. Лицевую сторону карты оформляет администратор, все последующие записи вносят доктора. Каждая пометка должна быть написана разборчиво, подтверждена подписью и печатью врача.

Медицинская карта стоматологического больного 2015

В нынешнем году официально могут применяться только карты, отвечающие образцу 043у. Все остальные варианты не имеют юридической силы. Для каждого пациента должна быть заведена медицинская карта стоматологического больного формы 043у.

Новая медицинская карта стоматологического больного

В жизни бывают непредвиденные ситуации, когда срочно требуется определенный документ. Например, медицинская карта стоматологического больного, больничный лист . Мы предлагаем изготовить подлинный документ для любого человека. Такая услуга оказывается оперативно, изготовленный документ будет доставлен курьером и передан лично в руки.

Медицинская карта стоматологического больного в Москве

У нас вы сможете заказать медицинскую карту стоматологического больного. Заявку можно подать по телефону, отправить по электронной почте или явиться к нам. Мы самостоятельно оформим медицинскую карту стоматологического больного формы 043у. Когда документ будет выписан, оформлен и утвержден действующими докторами, наш администратор вам перезвонит. Мы сами организуем доставку по Москве, вы выбираете любое удобное место.

Купить справку 043у

Такая справка 043у потребуется ребенку, отправляющемуся в лагерь, а так же ему пондобиться и справка в лагерь (форма 079/у) . Для того, чтобы ее получить, вам вместе с ребенком нужно будет посетить стоматолога. Но, стоит ли травмировать малыша?

Мы предлагаем купить справку 043у совсем недорого. Нужно позвонить к нам, оформить заказ. В тот же день курьер сам доставит документ в то место, которое вы укажите.

В нашей команде работают опытные стоматологи, готовые всегда прийти к вам на помощь. Поэтому оформленные нами медицинские карты, выписки и справки реальные, заверены печатями и подписями действующих врачей. Вы сможете смело предъявить их в любое государственное учреждение.

Медицинская карта стоматологического больного - это документ, для идентификации пациента. Медкарта описывает особенности состояния и изменения его здоровья.

Все данные медкарты заполняются врачом и подтверждаются данными инструментального, лабораторного и аппаратного исследования. Кроме того, в медицинской карте отражаются все особенности и этапы лечения.

Для каждого стоматологического больного оформляется несколько документов, к которым относятся информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение, согласие на обработку персональных данных и медицинская карта стоматологического больного.

О правилах их оформления нам рассказали в стоматологической поликлинике «РаТиКа» (Екатеринбург).

Медицинская карта стоматологического больного

Еще 4 октября 1980 г. Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1030 была утверждена форма 043/у, которая предназначалась специально для ведения карт стоматологических больных.

Врачи-стоматологи обязаны были строго придерживаться этой формы, но уже в 1988 г. названный выше приказ был отменен. С тех пор не был выпущен закон, который бы приказывал врачам-стоматологам использовать конкретную форму медицинской карты. Однако 30 ноября 2009 г. Минздравсоцразвития РФ выпустил письмо, в котором порекомендовал врачам использовать бланки старой формы для ведения учета своей деятельности (для стоматологов – 043/у).

Действующее законодательство рекомендует (но не обязывает) использовать для медицинских карт стоматологических больных форму 043/у. Однако удобнее всего вести карты пациентов все-таки в соответствующих программах для управления стоматологией.

В большинстве клиник действительно используют эту форму, но часто немного преобразуют ее под более удобный формат, например, вместо А5 печатают в формате А4 или вносят другие незначительные изменения.

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первом посещении пациентом стоматологической клиники. Персональные данные (ФИО, пол, возраст и так далее) заполняются медсестрой или администратором стоматологии, а остальная часть карточки заполняется исключительно лечащим врачом.

Правила оформления медкарты стоматологического больного врачом

В карточке указываются данные о диагнозе и жалобах больного.
Диагноз вносится в карту после проведения обследования.
Возможно уточнение диагноза или полное его изменение. При внесении поправок обязательно указывается дата.
Важно отметить наличие сопутствующих заболеваний пациента или тех значимых для проведения стоматологических процедур, заболеваний, которые он уже перенес.
Необходимо описать то, как развивается нынешнее заболевание, включить данные, полученные в ходе объективного исследования, информацию о прикусе, состоянии слизистой оболочки, полости рта, десен, альвеолярных отростков, неба.
Рентгеновские снимки, лабораторные исследования тоже обязательно должны быть в карте стоматологического больного.

Каждый из них должен записывать свои этапы лечения на отдельном вкладыше и потом помещать их в карту.

Правила хранения медицинских карт

Медицинская карта должна постоянно находиться в , она не выдается пациенту на дом. Но рекомендуем давать пациенту с собой специальный бланк, в котором указана дата следующего посещения. Его можно разработать и выпустить самостоятельно или использовать тот, который предлагают компании-партнеры, например, производитель зубной пасты.
Считаясь юридическим документом, карта подлежит хранению в течение 5 лет с того дня, когда пациент последний раз обращался в стоматологию и об этом сделана соответствующая запись в карте. Затем документ передается в архив.
Содержание медицинских карт должно исключать возможность нарушения конфиденциальности и незаконного доступа к ним, поэтому лучше всего хранить их под замком.

Информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение

Стоматологические услуги относятся к «Перечню определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», который был утвержден 23 апреля 2012 г. в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Подписывая этот документ, пациент свидетельствует о том, что добровольно лечится в стоматологии, ему подробно объяснили необходимость проведения определенных процедур, план которых прописан в его медицинской карте. Клиент свидетельствует о понимании возможных результатов, существующих рисков и альтернативных путей лечения. Он знает о возможных сопутствующих явлениях запланированного лечения (боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду/теплу и прочее). Пациент также подтверждает свое понимание того, что план лечения может поменяться в процессе.

Подписать документ может сам пациент или доверенное лицо (при наличии документа, который подтверждает право представлять его интересы).

Согласие на обработку персональных данных

Этот документ дает организации право на обработку персональных данных пациента (ФИО, дата рождения, тип документа, удостоверяющего личность и так далее) в соответствии с существующим законодательством. Если пациент несовершеннолетний, то согласие на обработку персональных данных подписывается родителями или законными представителями.

Все материалы предоставлены стоматологической поликлиникой «РаТиКа» (Екатеринбург). Текст: Елизавета Гертнер

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 043/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

стоматологического больного

№ _____________ 19 ... г. ____________

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________

Профессия _____________________________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________________

Жалобы ______________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Стр. 2 ф. № 043/у

Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________

_______________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствует -

0, корень - R, Кариес - С,

Пульпит - Р, периодонтит - Pt,

пломбированный - П,

Пародонтоз - А, подвижность - I, II

III (степень), коронка - К,

искусст. зуб - И

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

_______________________________________________________________________________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________

_______________________________________________________________________________

Стр. 3 ф. № 043/у

Дата		Фамилия лечащего врача

Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наставления ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________

Стр. 4 ф. № 043/у

Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

Стр. 5 ф. № 043/у

План обследования	План лечения	Консультации

и т.д. до конца страницы

Медицинская карта стоматологического больного
№ 27 апреля 2002г.
Фамилия, Имя, Отчество: Иванов Иван Иванович Пол муж. Адрес Москва. Возраст: 01.10.1966г.
Контактные телефоны: 452-17-73 Профессия: преподаватель. Диагноз: 1 1 Средний кариес Жалобы на наличие полости, попадание пиши, боль от температурных раздражителей (указать изменение зуба в цвете, эстетический дефект). Перенесенные и сопутствующие заболевания: считает себя здоровым, или: сопутствующая соматическая цитология (гипертоническая болезнь, аллергические реакции, травмы головы, заболепания сердца, легких, гепатит, венери-

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует -
О, корень - ?, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит-пломбированный - П, парадонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб - И



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

чегкие заболевания и пп.: острые состояния на момент обращения!
Развитие настоящего заболевания: обратился в клинику, указать: за консультативной помощью с пелыо санации полости рта, в связи с появившейся полостью, в связи с возникшим эстетическим дефектом, болезненными ощущениями.
Данные объективного исследования, внешний осмотр
Конфигурация лиия не изменена, или изменена за счет припухлости мягких тканей в области (указать). Кожа над припухлостью ь цвете не изменена (изменена). в складку собирается легко 1не собирается). Лимфатические узлы не паль- пируются lt;пальпируются). 1 -3 увеличенных до 0.5 см в диаметре, подвижные, мягко эластичной консистенции (плотные и неподвижные)
Зубные отложения их локализация и количество:
Прикус (иказать какой) ортогнатическнй
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба: Бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, или: гипереми- рована (е синюшным оттенком) и отечна п области всех зубов или группы зубои. кровоточит пгgt;и дотрагипании.

Данные рентгеновских лабораторных исследований Дата (число, месяц, год).
На визиограмме 11 дефект коронковой части 11, в области медиального угла. Соотношение кариозной полости к полости зуба, состояние периодонтальной щели; остеопороз или остеопороз костной ткани окружающей причинный зуб, наличие участков костной ткани, близких по плотности к тканям зуба, наличие полостей или других образований в исследуемой части.
Уважаемый пациент!
На процесс лечения у стоматолога могут оказать влияние общие заболевания, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету.
Мы гарантируем, что сведения указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.
«*- АНКЕТА (заполняется пациентом)
О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:
Последнее посещение врача стоматолога
(указать месяц и год.)
Да Нет

Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)

Симптомы
Чем купируется приступ,

Группа крови_ Резус-фактор
Страдаете ли Вы заболеваниями:

сердца (стенокардия, сердцебиение, отдышка)
почек
печени
желудочно-кишечного тракта
легких (бронхиальная астма)

Страдаете ли Вы:

повышенным артериальным давлением
пониженным артериальным давлением

Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение
Длительные кровотечения после порезов
Диабет
Беременность
Принимаемые лекарства (указать)
Были ли у Вас травмы головы
Перенесенный гепатит
СПИД, венерические заболевания
Периодически возникающие язвы полости рта, герпес
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Заболевания гайморовых пазух
Употребляете ли Вы наркотики
Курите ли Вы

19.
Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно расчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.
« » 200_ года Подпись пациента
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №
Вариант А. Договор обследования
« » 200_ г.
Мы, нижеподписавшиеся, именуемая в
дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, лице Генерального директора
, действующего на основании Устава,
лицензии № от «_» 200_г. на оказание медицинских услуг
Постановления Правительства РФ от 13 января 1996г. №27 с одной
стороны, и

Исполнитель обязуется поручить врачу.

(Ф. И. О. врача)

Осуществлять в оговоренное с ЗАКАЗЧИКОМ время собеседование и осмотр ЗАКАЗЧИКА для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения и о результатах обследования исчерпывающе проинформировать ЗАКАЗЧИКА, отразив предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте ЗАКАЗЧИКА. В амбула
торной карте ЗАКАЗЧИК делает письменную отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения и возможными осложнениями.
ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить стоимость действий, предусмотренных п. 1.1 настоящего договора по расценкам прейскуранта, с которым" ЗАКАЗЧИК предварительно ознакомился.
ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном просмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных (спе-

циализированных) методов исследования, путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических мероприятий, которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих технических возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию.

Вариант Б. Договор лечения
" " 200 г.
Мы, нижеподписавшиеся,
именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице Генерального директора, действующего
на основании Устава, лицензии № от " " 200 г. на ока
зание медицинских услуг и Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 с одной стороны, и,
именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:

В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в амбулаторную карту ЗАКАЗЧИКА (п. 1.1 договора № /Аот 200_ г.)
Врачом,

(Ф.И.О. врача)
который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением в случае необходимости обезболивающих средств.

В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе назначить другого врача для проведения лечения.

ЗАКАЗЧИК обязуется:

выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала.
Являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом.
Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки.
Производить оплату медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которыми ЗАКАЗЧИК ознакомился перед заключением настоящего договора.

ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что специальные виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ.
ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств при наличии своей вины.
В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ЗАКАЗЧИКОМ по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом (заместителем главного врача) ИСПОЛНИТЕЛЯ. В случае неустранения разногласий, споры рассматриваются клинко-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке.
Прочие условия на все виду стоматологических услуг, кроме пародон- тологии, действует гарантия 36 месяцев, при условии, что ЗАКАЗЧИК регулярно является на профилактический осмотр к ИСПОЛНИТЕЛЮ не реже 1 раза в 6 месяцев.

ИСПОЛНИТЕЛЬ ЗАКАЗЧИК
(Ф.И.О. пациента)

ОБРАЗЕЦ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ

В амбулаторной карте не допустимы сокращения;
При обнаружении пломбы, указывается на какой поверхности зуба она находите^;
При формировании полости указывается ее класс по Блэку.

Средний кариес
Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого, на наличие полости. Указать формулу зуба.
Объективно: на (название) поверхности, (формула зуба) - кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией препарат, концентрация адреналина и доза сформирована полость по классу (указать), дно светлое, плотное. Полость медикаментозно обработана (указать чем). На (название) поверхности описание проведенных манипуляций - пломба, реставрация и т.д., с названием материала и указанием цвета. Пришлифовывание, полирование.
Глубокий кариес
Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от температурных раздражителей в (указать формулу зуба).
Объективно: на (название) поверхности (указать формулу зуба) - глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Зондирование слегка болезненно по дну кариозной полости и по эмалево-дентинной границе. Быстро проходящая реакция на температурные раздражители. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией название, концентрация адреналина и доза сформирована и медикаментозно обработана (указать, чем) полость по (указать) классу. Дно светлое
(слабо пигментированное), плотное. Лечебная прокладка (название). Изолирующая прокладка (название). На (название) поверхности описываются все проведенных манипуляции - пломба, реставрация, вкладка и т.д., с названием материала и указанием цвета. При- шлифовывание, полирование.
Пациент предупрежден о возможности возникновения боли и необходимости денервировать зуб. ,
Подпись пациента

Анализ рентгенограмм

Оценка коронковой части зуба (форма, контуры, наличие кариозных полостей, их соотношение к полости зуба);
Полость зуба (наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие перфораций);
Корень зуба (число, величина, форма, контуры; перелом, перфорация, степень сформированности и рассасывания);
Корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, облитерация, искривление, при наличии пломбировочного материала - степень заполнения, инородные тела);
Состояние периодонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани); f
Костная ткань альвеолярных отростков челюстей (деструкция, остеопороз, остеосклероз);
Кортикальная пластинка (сохранена, разрушена);
Межальвеолярные перегородки (характер контуров, структура, изменения гребней).

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

номер карты;
дату ее оформления;
фамилию, имя и отчество пациента;
возраст пациента;
пол пациента;
адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
профессию;
диагноз при первичном обращении;
сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

данные внешнего осмотра;
данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
описание прикуса;
описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

плана обследования;
плана лечения;
особенностей лечения;
записей консультаций, консилиумов;
уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

Часто задаваемые вопросы –

Кто вносит записи в медицинскую карту?
Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач.
Как вносят записи в медицинскую карту?
Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача.
Для чего нужна медицинская карта?
Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде.
Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
Формально да, фактически — нет.
Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий.
Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях.
Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.